Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN C

PERMOHONAN / MEMBELI DAN MEMILIKI/ MENGGUNAKAN KENDERAAN


PENYATA PERBELANJAAN BULANAN

1. Pendapatan Bulanan : Gaji Pokok : RM


Elaun / Imbuhan tetap : RM
Pendapatan sewa rumah : RM
Pendapatn hasil kebun RM
Pendapatan Isteri bersih : RM
JUMLAH PENDAPATAN RM

2. (a) Perbelanjaan untuk diri sendiri/isteri dan 5 orang anak/tanggungan orang yang mana
4orang daripada mereka masih bersekolah:-

i) Sewa rumah : RM

ii) Bil. Api/Air : RM

iii) Makan Harian : RM

iv) Pakaian : RM

v) Dobi : RM

vi) Elaun Untuk Ibu Bapa : RM

vii) Elaun untuk adik beradik/lain-lain : RM

viii) Lain-lain ( Siaran tv berbayar/jalur lebar : RM

(b) Perbelanjaan atas 1 orang anak yang masih bersekolah:-


i) Yuran Sekolah : RM

ii) Buku dan lain-lain : RM

iii) Belanja Harian : RM

iv) Tambang Bas : RM

(c) Bayaran untuk Syarikat/Insuran Nyawa/Pejabat Pos/Tabung Haji:-


i) Bayaran Syarikat Ko-ops Polis : RM

ii) Bayaran Tabung Haji : RM

iii) Bayaran balik hutang lapuk (jika ada) : RM

iv) Bayaran bulanan untuk Insurans Nyawa (Angkasa) : RM

v) Lain2 bayaran (dlm slip gaji) : RM

1
(d) Bayaran kepada Barang-barang Di sewa beli:-
i) Rumah : RM

ii) Tanah : RM

iii) Radio/Radiogram : RM

iv) Set TV : RM

v) Kereta : RM

vi) Motosikal/Basikal : RM

vii) Dapur : RM

viii) Peti sejuk : RM

xi) Alat Perabot : RM

(e) Perbelanjaan untuk menyara kenderaan yang dipohon :-


i) Minyak : RM

ii) Belanja membaiki sebulan : RM

iii) Road Tax (Cukai Jalan sebulan) : RM

iv) Insuran Bulanan : RM

v) Lesen Kereta Sebulan : RM

vi) Bayaran tayar/tiub sebulan : RM

vii) Hal-hal lain (Penyaraan kereta yang digunakan) : RM

(f) Lain-lain perbelanjaan atau hutang (misalnya bayaran untuk menyara bekas isteri/anak
yang tidak tinggal bersama si pemohon:-
: RM TIADA

JUMLAH : RM

(g) Jumlah Pendapatan Bulanan : RM

BAKI : RM

Nota: Semua perkara hendaklah diisi perkataan "tiada" di sebelah perkara yang tidak berkenaan.

3. Laporan: Saya telah semak dan dapati butir-butir di atas adalah betul.

Tarikh: .......... ............................


Ketua Cawangan