Bab II

Yang harus disiapkan

1. Denah puskesmas
2. Daftar peralatan yang harus dikalibrasi
3. Profil kepegawaian kepala puskesmas
4. Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala puskesmas kesesuaian profil
kepegawaian kepala puskesmas dengan persyaratan
5. Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan dimasukan dalam file
kepegawaian
6. Stuktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan
kabupaten/kota
7. Uraian tugas kepala puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
8. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi kepala
puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
9. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
10. Kerangka acuan program orientasi
11. Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
12. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan yang dibahas
13. Bukti pendokumentasian pelaksana komunikasi internal
14. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
15. Pedoman pengelolaan keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia dipuskesmas,
misalnya BOK, JAMKESMAS, DSB)
16. Panduan pembukuan anggaran
17. Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses
pengelolaan keuangan
18. Pedoaman pengelolaan keuangan program dari dinas kesehatan kabupaten/ kota
19. SOP pengumpulan, penyimpanan dan retrieving (pencairan kembali) data
20. Bukti evaluasi dan tindak lanjut ( kinerja) pengelolaan data dan informasi
21. SK kepala puskesmas tentang penyelengaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan
pihak ketiga, SK penetapan pengelola kontrak kerja
22. Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
23. Dokumen kontrak /perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
 Kegiatan Yang Perlu Dilakukan Untuk Memenuhi Persyarataan

1. Evaluasi kondisi bagunan fisik puskesmas

2. Rapat untuk membahas penataan ruang agar dapaat memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
3. Pengaturan tata ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak dan
usia lanjut
4. Evaluasi terhadap kondisi prasarana puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan
5. Pelaksanaan pemeliharaan sesuai jadwal yang disusun
6. Monitoring pelaksanaan pemeliharaan
7. Monitoring fungsi prasarana yang ada
8. Tindak lanjut hasil monitoring
9. Evaluasi ketersediaan peralatan medis
10. Pelaksanaan pemeliharaaan peralatan medis dan non medis sesuai jadwal
11. Monitoring fingsi peralatan medis dan non medis
12. Tindak lanjut hasil monitoring
13. Pelaksanaan kalibrasi
14. Perizinan alat-alat yang memerlukan izin
15. Analisis kebutuhan tenaga
16. Tindak lanjut terhadap hasil analisis kebutuhan tenaga
17. Sosialisasi uraian tugas, penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru
18. Pertemuan untuk melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
19. Pertemuan untuk mereview(kajian) terhadap struktur organisasi puskesmas apakah sesuai
dengan kebutuhan pelayanan
20. Tindak lanjut hasil kajian struktur organisasi, yang dapat berupa usulan perubahan
struktur kepada dinas kesehatan kabupaten/kota, atau penambahan kepanitiaan atau tim
21. Persyaratan kompetensi kepala puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan yang merupakan bagian dari uraian tugas atau dituangkan dalam SK kepala
puskesmas
22. Rencana pengembangan kompetensi
23. Pengumpulan file kepegawaian oleh sekretariat
24. Evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap karyawan yang mengikuti pelatihan
25. Pelaksanaan kegiatan orientasi
26. SK/SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
27. Lokakarya mini umtuk membahas/menyepakati visi,misi,tujuan dan tata nilai puskesmas
28. Sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
29. Lokakarya untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan
30. Lokakarya dengan masyarakat dan pelanggan untuk memperoleh masukan tentang
kebutuhan masyarakat akan pelayanan puskesmas
31. Pengarahan kepala puskesmas kepada penanggung jawab, penarahan penanggungjawab
kepada pelaksana
32. Penilaian kinerja
33. Penilaian terhadap efektifitas struktur organisasi yang ada (dibahas pada waktu
melakukan review terhadap struktur organisasi)
34. Fasilitasi peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan, fasilitas pembagunan
berwawasan kesehatan
35. Sop pemberdayaan masyarakat. Sop SDM < MMD
36. Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang program dan kegiatan
puskesmas
37. Penilaian kinerja pertanggung jawab sebagai wujud akuntabilitas penanggung jawab
dalam melaksanakan tugas
38. Umpan balik dapat disampaikan secara lisan maupun tulisan. Penyampaian umpan balik
secara lisan dapat difasilitasi melalui pertemuan evaluasi kinerja dengan memberikan
kesempatan kepada pelaksana dan penanggungjawab untuk menyampaikan umpan balik.
39. Melalui mekanisme lokakarya ini dilakukan identifikasi pihak-pihak yang terkait (lintas
sektor maupun lintas program) dalam program UKM maupun UKP puskesmas dan peran
masing-masing.
40. Pelaksanaan minilokakarya sebagai ajang komunikasi dan koordinasi. Mekanisme lain
untuk komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan dengan memanfaatkan teknologi
informasi.
41. Evaluasi peran pihak terkait dalam penyelenggaraan upaya puskesmas (dapat dilakukan
pada saat rapat evaluasi kinerja tahunan).
42. Pelaksanaan komunikasi internal.
43. Pertemuan untuk melakukan kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan
dan tindak lanjut untuk meminimalkan atau / mencegah adanya resiko terhadap
lingkungan.
44. Pelaksanaan manajemen resiko dalam penyelenggaraan kegiatan puskesmas.
45. Pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian dampak negatif terhadap lingkungan.
46. Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada diwilayah kerja.
47. Penyusunan program pembinaan jaringan dan jejaringan fasilitas pelayanan kesehatan
(identifikasi jejaring dan jaringan dan penyusun program dilakukan dalam pertemuan
kepala puskesmas dengan penanggung jawab dan pelaksana dalam forum lokakarya
mini).
48. Pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring.
49. Evaluasi terhadap kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring dan tindak lanjutannya.
50. Minilokakarya perencanaan untuk penyusunan program dan anggaran yang diikuti oleh
penanggungjawab dan pelaksana keterlibatan penanggungjawab UKM dan UKP dalam
monitoring pencapaian kinerja dan penggunaan anggaran untuk pelaksanaan kegiatan
(baik dalam pertemuan monitoring maupun pertemuan dimasing-masing unit kerja)
keterlibatan penanggungjawab UKM dan UKP dalam evaluasi pencapaian kinerja dan
penggunaan anggaran.
51. Audit kinerja pengelola keuangan (pemeriksaan langsung oleh atasan langsung).
52. Audit penilaian kinerja keuangan.
53. Pelaksanaan pengelola keuangan dan penyusunan rencana anggaran puskesmas. Bukti
pemeriksaan / audit oleh kepala puskesmas terhadap pelaksanaan pengelolaan keuangan.
54. Audit dan tindak lanjut audit keuangan.
55. Pertemuan kepala puskesmas dan penanggungjawab untuk mengidentifikasi kebutuhan
data dan informasi.
56. Penanggungjawab program/upaya puskesmas dan penanggungjawab pelayanan dan
pelaksanaan kegiatan program.
57. Analisis data dan informasi.
58. Pelaksanaan pelaporan dan distribusi informasi.
59. Evaluasi dan tindak lanjut terhadap (kinerja) pengelolaan data.
60. Sosialisasi hak dan kewajiban masyarakat/sasaran/pasien kepada masyarakat, sasaran,
pasien, tokoh masyarakat, lintassektor, karyawan puskesmas.
61. Pertemuan penyusunan peraturan internal.
62. Proses pemilihan pihak ketiga dengan menggunakan kriteria yang jelas.
63. Monitoring kinerja pihak ketiga.
64. Tindak lanjut terhadap monitoring dan evaluasi pihak ketiga.
65. Inventarisasi sarana dan peralatan puskesmas.
66. Pelaksanaan program kerja.
67. Pelaksanaan program kerja kebersihan lingkungan puskesmas.
68. Pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan.
69. Pencatatan dan pelaporanbarang inventaris
 Dokumen Sebagai Regulasi

1. Bukti pelaksanaan pemeliharaan

2. Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
3. Bukti monitoring fungsi prasarana puskesmas
4. Bukti tindak lanjut monitoring
5. Ketersediaan peralatan medis dan non medis
6. Jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan
7. Kebijakan tentang persyaratan kompetensi kepala puskesmas
8. Uraian tugas kepala puskesmas
9. Kebijakan tentang persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
10. Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
11. SK kepala puskesmas tentang penetapan penanggung jawab UKM dan UKP puskesmas
12. Sebagai lampiran SK kepala puskesmas tentang penetapan penanggung jawab, diatur
alur petanggung jawab dan pelaporan, dan mekanisme pengarahan, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam struktur dan antara penanggung jawab dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP
13. Lampiran permenkes no 75/2014
14. SK kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi kepala
puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru
15. SK kepala puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
16. SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
17. SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas
18. SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas
19. Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan dan SOP pengarahan oleh kepala
puskesmas maupun oleh penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab. Bukti2 pelaksanaan pengarahan
20. Kebijakan dan SOP penilaian kinerja
21. SOP pencatatan dan pelaporan
22. Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan puskesmas, penanggung jawab dan
pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan pembagunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat (kewajiban ini juga harus dituangkan dalam uraian tugas),
SOP pelaksanaan SMD dan MMD
23. Kebijakan/SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang
penyelengaraan program dan kegiatan puskesmas
24. Kerangka acuan , SOP, intrumen tentang penilaian kinerja penanggung jawab program
dan penanggung jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas
25. Kebijakan kepala puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang dengan kriteria
kerja yang jelas
26. Kebijakan dan SOP tentang penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
penanggung jawab program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja
27. Kebijakan /SOP pembinaan, komunikasi dan kordinasi
28. SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut
29. Panduan (manual)mutu puskesmas, pedoman pelayanan puskesmas, pedoman/kerangka
acuan penyelegaraan UKM
30. Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing2 upaya puskesmas
31. Sop pelaksanaan kegiatan2 upaya puskesmas
32. Kebijakan, pedoman, dan SOP pengedalian dokumen dan SOP pengedalian rekaman
33. Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan dan SOP (panduan/pedoman
tata naskah)
34. Kebijakan kepala puskesmas tentang komunikasi internal. (komunikasi internal bisa
dilakukan melalui pertemuan/lokakarya mini/pengarahan, maupun pemanfaatan
teknologi informasi)
35. Sop komunikasi internal
36. Kebijakan kepala puskesmas tentang penerapan pengelolaan risiko akibat penyelegaraan
upaya puskesmas. Panduan manajemen risiko
37. Perencanaan program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,
jadwal dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan (perencanaan program
pembinaan bisa terintegrasi dengan kegiatan masing2 UKM dan UKM)
38. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
39. Pandaun penggunaan anggaran
40. Sop audit penilaian kinerja pengelola keuangan
41. SK penepatan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
42. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
43. SK kepala puskesmas tentang jenis data dan informasi yang perlu disediakan
dipuskesmas. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
44. Pengumpulan, penyimpanan, retrieving data
45. SOP analisis data
46. SOP pelaporan dan distribusi informasi
47. SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan puskesmas
48. Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan puskesmas untuk memberikan
pelayanan dengan memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna prosedur
pelayanan mencerminkan perhatian terhadap hak dak kewajiban pengguna ,isalnya hak
akan privasi , hak untuk dijaga kerahasiaan
49. SK kepala puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan dipuskesmas
50. Dokumentasi kontrak/PKS
51. Kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Intrumen monitoring dan evaluasi
dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga
52. SK dan uraian tugas dan tanggungnjawab pengelola barang
53. Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
54. SK penanggung jawab kebersihan lingkungan puskesmas. Program kerja kebersihan
lingkungan
55. SK penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan
 Rekam Implementasi Dan Bukti Lain Yang Perlu Disiapkan
1. Bukti analisis kebutuhan pendirian pkm
2. Bukti pertimbangan tata ruang daearah dalam pendirian puskesmas
3. Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
4. Bukti izin operasional pkm
5. Bangunan fisik pkm adalah bangunan permanen
6. Bangunan fisik pkm tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain
7. Hasil evaluasi terhadap bagunan fisik pkm dan tindak lanjutnya. Bangunan fisik pkm
memenuhi persyaratan lingkungan sehat
8. Tindak lanjut hasil pertemuan dengan mengatur penataan ruang dipuskesmas untuk
memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan
9. Bukti evaluasi dan tindak lanjut
10. Bukti evaluasi dan tindak lanjut
11. Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis
12. Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
13. Bukti pelaksanaan monitoring hasil monitoring
14. Bukti tindak lanjut
15. Jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi
16. Bukti izin peralatan
17. Bukti analisis kebutuhan tenaga
18. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut
19. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru
20. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
21. Bukti kajian terhadap struktur organisasi pkm
22. Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
23. Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di pkm yang update
24. Bukti pelaksanaan rencana pengembagan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan dsb)
25. Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan
26. Bukti pelaksanaan orientasi
27. Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan dan tata nilai
28. Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
29. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelegaraan program dan
pelayanan
30. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelegaraan program dan
pelayanan
31. Bukti pelaksanaan pengarahan
32. Bukti penilaian kinerja
33. Struktur organisasi pada tiap UKM dan unit2 pelayanan UKP dan bukti penilaian
efektifitas struktur yang ada
34. Bukti pencatatan dan pelaporan
35. Bukti pelaksanaan SMD, MMD
36. Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat dalam penyelengaraan upaya
puskesmas
37. Bukti pelaksanaan kinerja penanggung jawab dan tindak lanjutnya
38. Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja
39. Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak2 terkait
dalam penyelengaraan program dan kegiatan puskesmas
40. Bukti identifikasi peran masing2pihak terkait
41. Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya mini
42. Bukti evaluasi terhadap peran pihak terkait dalam upaya puskesmas
43. Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya
44. Hasil pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko, analisi risiko pencegahan risiko
45. Hasil kajian dan tidak lanjut terhadap gangguan /dampak negatif terhadap lingkungan
dan pencegahannya
46. Daftar jejaring dan jaringan puskesmas
47. Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
48. Rekam kegiatan evaluasi dan bukti tindak lanjut kegiatan pembinaan jejaring dan
jaringan
49. Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
50. Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan program dan anggaran.
Bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan penggunaan anggaran
51. Bukti pelaksanaan pembukuan
52. Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola keuangan
53. Hasil audit kinerja pengelola keuangan
54. Bukti pengelolaan keuangan bukti pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan olek
kepala pkm (yg juga menyatakan kesesuaian/ketidaksesuaian terhadap pandauan/standar)
55. Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan
56. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
57. Brosur, leaflet,poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/penguna
jasa pkm
58. Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban
pengguna
59. Pelaksanaan pelayanan memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna
60. Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan peraturan internal
karyawan mempertimbangankan visi,misi,tata nilai dan tujuan pkm
61. Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
62. Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga
63. Bukti tindak lanjut hasil monitoring
64. Daftar inventaris
65. Bukti pelaksanaan program pemeliharaan
66. Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan kebersihan lingkungan pkm
67. Bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan
68. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
 Daftar SK dalam BAB II
1. SK kepala puskesmas tentang penetapan penanggung jawab UKM dan UKP
puskesmas
2. SK kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi kepala
puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru
3. SK kepala puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
4. SK penepatan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
5. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
6. SK kepala puskesmas tentang jenis data dan informasi yang perlu disediakan
dipuskesmas. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
7. SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan puskesmas
8. SK kepala puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi
peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan
dipuskesmas
9. SK kepala puskesmas tentang penyelengaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan
pihak ketiga, SK penetapan pengelola kontrak kerja
10. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
11. SK penanggung jawab kebersihan lingkungan pkm. Program kerja kebersihan
lingkungan
12. SK penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan
13. SK kepala puskesmas tentang penetapan penanggung jawab UKM dan UKP
puskesmas
14. Sebagai lampiran SK kepala puskesmas tentang penetapan penanggung jawab, diatur
alur petanggung jawab dan pelaporan, dan mekanisme pengarahan, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam struktur dan antara penanggung jawab dengan
pelaksana, lengkapi dengan SOP
15. SK dan uraian tugas dan tanggungnjawab pengelola barang
 Bab I

Dokumen Sebagai Regulasi

No Dokumen Sebagai Regulasi Nama Yang Ada/ Tidak

Membuat/Tanggal
Penyerahan
1 SK Ka puskesmas tentang jenis pelayanan yang
disediakan
2 Ketentuan metoda dan media menjalin
komunikasi dengan masyarakat
3 Rencana lima tahunan (kalau BLUD : rencana
strategi bisnis)
RUK puskesmas (kalau BLUD : rencana bisnis
anggaran)
4 RPK Puskesmas
5 Ketentuan tentang mekanisme monitoring agar
dimuat dalam kebijakan kepala puskesmas
6 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
indikator prioritas untuk monitoring dan menilai
kinerja
7 Mekanisme (tata cara) untuk melakukan revisi
agar dimuat dalam kebijakan kepaala puskesmas
8 Ketetapan kepala puskesmas tentang jenis
pelayanan yang disediakan oleh puskesmas
9 Kebijakan yang memuat strategi komunikasi
dengan masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan
(misalnya SMS, Hot line Center, kotak saran)
10 SOP/kerangka acuan minilokakarya puskesmas
untuk koordinasi dan integrasi penyelengaraan
program dan penyelengaraan pelayanan
11 Ketentuan tata naskah dan pendokumentasian
dokumen dan rekam kegiatan
12 SOP/kerangka acuan pelaksanaan minilokakarya
dalam upaya koordinasi dalam pelaksanaan
program
13 Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib
administrasi dalam penyelengaraan pelayanan dan
administrasi manajemen, ketersediaan, SOP
tentang penyelengaraan program, SOP tentang
penyelegaraan pelayanan, SOP tertib adminitratif
14 SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
pengguna pelayanan, media komunikasi yang
disediakan untuk menyampaikan umpan balik
15 SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan
penanggung jawab
16 SK tentang indikator2 yang digunakan untuk
penilaian kinerja
17 Penetapan tahapan untuk mencapai target yang
 ditetapkan yang dituangkan dalam rencana
puskesmas rencana lima tahunan maupun rencana
tahunan dengan pentahapan yang jelas
18 Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk
perencanaan puskesmas

Bab I

Dokumen lain yang perlu disiapkan

No Dokumen lain yang perlu disiapkan Nama yang Ada /

membuat/tanggal belum
penyerahan
1 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster
2 Brosur, flyer, papan pemberitauan, poster, web, dsb
3 Proses survey, maupun pertemuan untuk
memperoleh masukan dari masyarakat dan
pembahasan dituangakn dalam SOP identifikasi
tanggapan masyarakat tentang mutu/kinerja
pelayanan
4 RUK dan RPK puskesmas merupakan rencana
terintegrasi
5 RUK dan RPK puskesmas merupakan rencana
terintegrasi dan rencana lima tahunan pencapaian
SPM puskesmas
6 Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
7 RUK yang memuat data dan analisis penilaian
kinerja
8 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada
dinas kesehatan kabupaten /kota

Bab I

Rekam Implementasi Dan Bukti Lain Yang Perlu Disiapkan

No Rekam implementasi dan bukti lain

yang perlu disiapkan
1 Bukti hasil analisi kebutuhan
masyarakatakan kesehatan dan
prioritas jenis pelayanan yang perlu
disediakan. Bukti notulen rapat
perencanaan puskesmas
2 Rekam kegiatan menjalin komunikasi
3 Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang
dikumpulkan melalui kegiatan survei
dan atau kegiatan lain
4 Notulen rapat penyusunan
 perencanaan puskesmas: keselarasan
rencana dengan informasi kebutuhan
harapan masyarakat, serta visi,misi
tupoksi puskesmas
5 Bukti2 adanya umpan balik
masyarakat (survey atau pertemuan)
6 Hasil identifikasi dan analisi umpan
balik masyarakat
7 Dokumen bukti respons terhadap
umpan balik masyarakat
8 Bukti pelaksanaan pertemuan pada
tingkat puskesmas maupun unit
pelayanan/UKM membahas
permasalahan dan proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA) hasil identifikasi
peluang perbaikan dan tindak
lanjutnya
9 Notulen rapat pada waktu kepala
puskesmas/penanggung jawab
UKM/UKP memberi pengarahan
kepada anak buah
10 Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat
berupa perubahan mekanisme kerja
dan/atau penggunaan tehnologi untuk
perbaikan mutu/kinerja pelayanan
11 Notulen rapat penyusunan
perencanaan puskesmas; keselarasa
rencana dengan informasi kebutuhan
harapan masyarakat, serta visi,misi,
tupoksi puskesmas
12 Bukti-bukti pelaksanaan monitoring
/supervisi oleh pemimpin puskesmas
dan penanggung jawab program
13 SK kepala dinas kesehatan
kabupaten/kota tentang indikator2
prioritas dalam pelayana kesehatan
dikabupaten/kota
14 Bukti pelaksanaan pertemuan
monitoring dan tindak lanjutnya
15 Revisi rencana berdasarkan hasil
monitoring revisi rencana, program
kegiatan, pelaksanaan program
berdasar hasil monitoring
16 Bukti2 adanya pemberitahuan /
sosialisasi kepada masyarakat /
pelanggan
17 Rekam bukti pemberian informasi
lintas program dan lintas sektor
tentang tujuan sasaran, tugas pokok,
fungsi, dan kegiatan puskesmas
18 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyampaian informasi
kepada masyarakat, sasaran program
,lintas program,lintas sector
19 Hasil evaluasi tentang akses terhadap
petugas yang melayani program, dan
akses terhadap puskesmas
20 Bukti tindak lanjut perbaikan akses
terhadap puskesmas
21 Bukti evaluasi ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan tindak lanjutnya
22 Bukti tindak lanjut dalam bentuk
perbaikan mekanisme kerja atau
penggunaan tehnologi
23 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses
24 Bukti adanya media komunikasi yang
disediakan dan rekam bukti adanya
komunikasi masyarakat / pengguna
pelayanan dengan pengelola dan / atau
pelaksana
25 Bukti upaya menyepakati jadaul baik
dalam pertemuan maupun
pemberitahuan misalnya lewat telpon
atau surat menyurat
26 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
27 Bukti pelaksanaan minilokakarya
lintas sector dan lintas program
28 Bukti pendokumentasian prosedur dan
pencatatan kegiatan
29 Bukti pelaksanaan kajian masalah dan
tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan
upaya perbaikan yang
berkesinambungan denga siklus
PDCA)
30 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
masalah-masalah yang petensial
terjadi dalam penyelengaraan
pelayanan
31 Bukti pelaksanaan monitoring
pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
puskesmas, serta tindak lanjutnya
32 Bukti pemberian informasi kepada
masyarkat kegiatan program dan
pelayanan puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten
33 Bukti2 perbaikan alur kerja dalam
pelaksanaan program dan pelayanan
puskesmas
34 Bukti pelaksanaan konsultasi
pelaksana dengan pananggung jawab
35 Hasil analisis dan rencana tindak
lanjut keluhan dan umpan balik
36 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan
dan umpan balik
37 Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan / umpan balik
38 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja
Bukti pelaksanaan perbaikan
berdasarkan evaluasi kinerja
39 Bukti pengumpulan data indikator
kinerja
40 Rencana lima tahunan, RUK dan RPK
dengan pentahapan indicator kinerja
yang jelas
41 Bukti pelaksanaan monitoring dan
penilaian kinerja, hasil dan tindak
lanjutnya
42 Hasil penilaian kinerja dan distribusi
hasil penilaian kinerja pada pihak-
pihak terkait
43 Hasil pembandingan data kinerja
terhadap standar dan kaji banding
dengan puskesmas lain, serta tindak
lanjutnya
44 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja
dalam bentuk upaya perbaikan