Anda di halaman 1dari 39

PENDAHULUAN

Bronkopneumonia adalah radang paru-paru yang mengenai satu atau beberapa


lobus paru-paru yang ditandai dengan adanya bercak-bercak infiltrat yang disebabkan
oleh bakteri, virus, jamur dan sebagian kecil disebabkan oleh benda asing (aspirasi,
radiasi dll).1
Bronkopneumonia lebih sering dijumpai pada anak kecil dan bayi. Berdasarkan
data WHO, infeksi saluran nafas akut bagian bawah pada tahun 2000 menyebabkan
2,1 juta kematian anak di bawah umur 5 tahun. Menurut WHO kejadian pneumonia
di Indonesia pada balita diperkirakan antara 10%-20% per tahun. Secara teoritis
diperkirakan bahwa 10% dari penderita pneumonia akan meninggal bila tidak diberi
pengobatan. Bila hal ini benar maka diperkirakan tanpa pemberian pengobatan akan
didapat 250.000 kematian balita akibat pneumonia setiap tahunnya.2,3
Pneumonia secara umum memiliki faktor resiko seperti tidak mendapat imunisasi
yang lengkap, ASI tidak adekuat, sering terpajan polusi seperti asap rokok, adanya
penyakit paru seperti asma, pasien dengan malnutrisi, pasien dengan imunosupresi
dan imunodefisiensi.4
Diagnosis bronkopneumonia di rumah sakit ditegakkan berdasarkan gejala klinis
dengan didukung pemeriksaan laboratorium dan penunjang medis lainnya. Gejala
klinis yang khas dari pneumonia yaitu: Batuk, demam dan sesak napas. Pemeriksaan
laboratorium didapatkan leukositosis.5
Komplikasi pada anak meliputi empiema, perikarditis, pneumotoraks,atau infeksi
ektrapulmoner seperti meningtis purulenta. Prognosis bergantung pada cepat atau
lambatnya penanganan yang dilakukan.1
Diare akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan
konsistensi cair dan berlangsung kurang dari 1 minggu. RISKESDAS 2007
melaporkan bahwa diare merupakan penyebab kematian pada 42% bayi dan 25,2%
pada anak usia 1-4 tahun.6

1
Menurut World Gastroenterology Organization global guidelines 2005, etiologi
diare akut dibagi atas empat penyebab yaitu bakteri, virus, parasit, dan non infeksi.
Cara penularan diare melalui faecal-oral yaitu melalui makanan atau minuman yang
tercemar kuman atau kontak langsung dengan tangan penderita atau tidak langsung
melalui lalat. Fator risiko terjadinya diare yaitu faktor perilaku dan lingkungan.6
Infeksi usus menimbulkan gejala gastrointestinal yaitu diare, muntah, dan nyeri
perut, serta gejala lain bila terjadi komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi
neurologik. Gejala yang paling berat jika kehilangan banyak cairan yang banyak
maka akan menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik, dan hipovolemia.7
Infeksi pneumonia pada anak juga dapat mempengaruhi saluran pencernaan
berupa diare, dan juga dapat mempengaruhi organ lain. Lebih dari 50% anak yang
menderita pneumonia yang didapat dari masyarakat (community-acquired
pneumonia) dengan etiologi legionella, akan mengalami diare. Pneumonia yang
disebabkan oleh bakteremia hanya 24% yang menderita diare.7
Menurut DEPKES RI (2011), prinsip tatalaksana diare pada balita adalah
LINTAS Diare (Lima Langkah Tuntaskan Diare), yang didukung oleh Ikatan Dokter
Anak Indonesia dengan rekomendasi WHO.8
Dengan penggantian Cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan
terapi antimikroba jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik
dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal.9

2
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : By. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Lahir Pada tanggal : 22/02/2017
Usia : 4 bulan
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Suku Bangsa : Kaili
Nama Ayah : Tn. A : 28 tahun
Pekerjaan : Buruh bangunan
Pendidikan : SMP
Nama Ibu : Ny. IPS usia : 27 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Pangeran hidayah
Tanggal masuk ruangan /jam : 29-06-2017
Tanggal keluar ruangan /jam : 04-07-2017
Jumlah hari perawatan : 6 hari
Ruangan perawatan : Nuri bawah
Diagnosis : Bronchopneumonia + Diare akut dehidrasi
ringan sedang
Anamnesis diberikan oleh : Kedua orang tua pasien

3
Family Tree :

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Sesak dan BAB cair

Riwayat penyakit sekarang:


Seorang anak perempuan umur 4 bulan diantar oleh kedua orang tuanya ke RSU
Anutapura Palu dengan keluhan sesak sejak 2 hari dan tidak bisa tidur serta gelisah
sejak semalam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien mengalami batuk tidak
berlendir, yang lama kelamaan menjadi berlendir kemudian memberat dan menjadi
sesak. Batuk dirasakan sejak 2 minggu lalu. Ada demam (+) sejak 7 hari, sifat panas
naik turun, demam tidak disertai dengan menggigil, maupun kejang. muntah (+)
beberapa kali isi air susu ibu dan lendir, nafsu makan berkurang, BAB cair (+) sejak
kemarin dengan frekuensi > 10x, darah (-), warna BAB kuning, BAK (+) lancar.
BAK biasa.

Riwayat penyakit sebelumnya:


Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini sebelumnya.

4
Anamnesis antenatal dan riwayat persalinan:
Riwayat kehamilan ibu yakni G3P3A0 dengan riwayat Ante Natal Care (ANC)
yang rutin. Riwayat sakit saat hamil tidak ada. Pasien merupakan anak ke-3 dari 3
bersaudara. Bayi lahir spontan di Pustu Lere ditolong bidan. bayi lahir langsung
menangis. Berat badan lahir 2700 gram dengan panjang badan lahir 48 cm.

Penyakit yang Sudah Pernah dialami:


Morbili :-
Varicella :-
Pertusis :-
Diare :-
Cacing :-
Batuk/Pilek : Sudah Pernah

Kepandaian/Kemampuan Bayi:
Tengkurap : usia 3 bulan
Duduk : belum bisa
Merangkak : belum bisa
Berdiri : belum bisa
Berjalan : belum bisa
Tertawa : usia 3 bulan
Berceloteh : belum bisa
Memanggil papa mama : belum bisa
Berbicara beberapa kata : belum bisa

Anamnesis Makanan:
Anak minum ASI (air susu ibu) sejak lahir sampai sekarang.

5
Riwayat Imunisasi Dasar :

Riwayat penyakit dalam keluarga:


Ibu kandung dan kakak pasien sudah batuk 1 minggu dan belum berobat.

Anamnesis kebiasaan, lingkungan dan sosial:


- Pasien tinggal serumah dengan kedua orang tua kandung beserta kakek dan nenek
dari ayah.
- Kakek pasien merupakan perokok aktif dan sering menggendong pasien
- Lingkungan rumah merupakan lingkungan padat penduduk.
- Kurangnya sarana kebersihan (MCK) di lingkungan tempat tinggal, sehingga
kadang tetangga pasien menumpang BAB di toilet pasien.
- Di sekitar rumah pasien, tidak ada yang mengalami BAB encer seperti yang di
keluhkan pasien.

6
C. PEMERIKSAAN FISIK
(Tanggal: 29 Juni 2017)

Berat badan : 4,3 kg

Panjang badan : 57 cm

Status gizi : Gizi Baik

BB/U
persentil (-2) (-3)
underweight

7
TB/U
persentil (-2) (-3)
stunted

TB/U
Persentil (-1) (-2)
Gizi Baik

Keadaan umum : Sakit Sedang


Kesadaran : Compos Mentis
Suhu : 39,7o C
Sianosis : (-)

8
Keadaan Mental : baik
Anemia : (-/-)
Ikterus : (-/-)
Respirasi : 58 kali / menit Kejang : (-)
Nadi : 120 kali / menit reguler Type : (-)
Tensi :- Lamanya : (-)

Kulit : Warna : Putih Turgor : Baik


Efloresensi :- Tonus: Baik
Pigmentasi :- Oedema: (-)
Jaringan parut : -
Lapisan lemak : -
Lain-lain :-

Kepala
- Bentuk : Normocephal
- Ubun-ubun besar : Tertutup
- Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

- Mata :
Exophtalmus / Enophtalmus : (-/-)
Tekanan bola mata : Tidak dilakukan Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemia -/- Fundus : tidak dilakukan
Sklera : Ikterik -/- Visus : tidak dilakukan
Refleks Kornea : Tidak dilakukan
Pupil : Isokor, RCL (+/+) RCTL (+/+)
Telinga : Othore (-)

9
Hidung : Rhinore (-) pernapasan cuping hidung (+)
Mulut :
Bibir : Kering (+) kebiruan (-) Selaput mulut : Stomatitis (-)
Lidah : Kotor (-) Gusi : Perdarahan (-)
Gigi : Normal Bau napas : (-)
Tenggorokan : hyperemia (-) Tonsil : T1 /T1 hiperemis (-)
Pharynx: hyperemia (-)
Leher Trachea : Letak ditengah
Kelenjar : Pembesaran parotis (-/-)
Kaku kuduk : tidak ada
Lain-lain : pembesaran Tiroid (-/-)

Thorax Bentuk : Simetris bilateral


Rachitis rosary : - xiphosternum : -
Ruang intercostals : - Harrions groove: -
Precordial bulging: - pernafasan paradoxal : -
Lain-lain :- Retraksi : -
Paru-paru
- Inspeksi : Simetris bilateral, retraksi (+), massa (-)
- Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-)
- Perkusi : Sonor (+) diseluruh lapang paru,
- Auskultasi : Bunyi vesikular (+), Ronkhi (+), Wheezing (-)
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak Nampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, linea midklavikularis
sinistra
- Perkusi : Batas jantung dalam keadaan normal
- Auskultasi : BJ I/II murni reguler, Bising (-),

10
Suara tambahan (-)

Abdomen
- Inspeksi : Kesan datar, massa (-), distensi (-), sikatriks (-)
- Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal.
- Perkusi : Tympani seluruh region abdomen (+), shifting
dullness (-)
- Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-) turgor kulit lambat
Massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Genital : dbn (+), fimosis (-), parafimosis (-)
Kelenjar : Tidak ada pembesaran

Anggota gerak :
- Ekstremitas atas : Akral hangat (+/+),edema (-/-)
- Ekstremitas bawah : Akral hangat (+/+),edema (-/-)

Tulang-belulang : Tidak ada kelainan


Otot-otot : Eutrofi (+)
Reflex reflex : Fisiologi (+), patologis (-)

11
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium: Darah lengkap (29 Juni 2017)

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

WBC 20,8 10,0-26,0 103/ l

RBC 4.84 4,00-6,00 106/l

HGB 12,2 13,5-19,5 g/dl

HCT 37,5 44,0-64,0 %

MCV 78 100-112 fL

MCH 25,3 30-38 pg

MCHC 32,6 32-36 g/dL

PLT 725 200-400 103/l

DERAJAT DEHIDRASI MENURUT WHO


Penilaian A B C
keadaan umum Baik, sadar *gelisah, rewel *lesu, lunglai
atau tidak sadar
Mata Normal Cekung Sangat cekung
dan kering
Air mata Ada Tidak ada Kering
Mulut dan lidah Basah Kering Sangat kering
Rasa haus Minum biasa tidak *haus, ingin *malas minum
haus minum banyak atau tidak bisa
minum
Periksa: turgor Baik *kembali lambat *kembali sangat
kulit lambat

12
Hasil Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan/ Dehidrasi berat
pemeriksaan sedang
Bila ada 1 tanda * Bila ada 1 tanda
ditambah 1 atau * ditambah 1 atau
lebih tanda lain lebih tanda lain
Derajat dehidrasi : dehidrasi ringan sedang

E. RESUME
Seorang anak perempuan umur 4 bulan diantar oleh kedua orang tuanya ke RSU
Anutapura Palu dengan keluhan sesak sejak 2 hari dan tidak bisa tidur serta gelisah
sejak semalam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien mengalami batuk tidak
berlendir, yang lama kelamaan menjadi berlendir kemudian memberat dan menjadi
sesak. Batuk dirasakan sejak 2 minggu lalu. Ada demam (+) sejak 7 hari, sifat panas
naik turun, demam tidak disertai dengan menggigil, maupun kejang. muntah (+)
beberapa kali isi air susu ibu dan lendir, nafsu makan berkurang, BAB cair (+) sejak
kemarin dengan frekuensi > 10x, darah (-), warna BAB kuning, BAK (+) lancar.
Keadaan umum anak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, Tanda vital suhu
axila 39,80, respirasi 58 kali/menit nadi 120 kali/menit, status gizi yaitu gizi baik.
Pemeriksaan terdapat pernapasan cuping hidung (+), retraksi (+), bronkovesicular
+/+, Ronkhi (+/+). Hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap dalam batas
normal. WBC: 20,8, RBC: 4,84, HGB: 12,2, HCT: 37,5, PLT: 725. Derajat dehidrasi:
dehidrasi ringan sedang

F. DIAGNOSIS KERJA
- Bronchopneumonia
- Diare akut dehidrasi ringan sedang

13
G. TERAPI
- O2 1-2 lpm
- IVFD asering 20 tpm
- IVFD KDN 1 15 tpm
- Inj cefotaxime 100 mg/8 jam/iv
- Inj gentamicin 20 mg/24 jam/iv
- Inj dexamethasone 2 mg/ 8 jam/iv
- Inj. Santagesic 50 mg/6 jam/iv
- Zinc 10 mg 1 dd 1 tab
- Oralit 75 cc/KgBB pada 3 jam pertama
- Nebulizer combivent + pulmicort + Nacl 0,9% 5 cc/8 jam

H. ANJURAN
- Pemeriksaan Foto Thorax AP
- Pemeriksaan elektrolit
- Pemeriksaan feses

14
FOLLOW UP

Follow up tanggal 30 juni 2017 (perawatan hari ke-2)


S : - Demam (+) naik turun , Batuk (+), Sesak napas (+), Muntah (-), BAB cair 3
kali, BAK biasa
O:
- Keadaan umum : sakit sedang
- Tanda vital : S=370C, N=120x/m, P= 59 x/m
- Kulit : Warna putih, efloresensi (-), ruam (-)
- Kepala-Leher :
Bentuk : normocephal
Rambut : warna hitam tidak mudah dicabut
Mata : pupil bulat isokor (+/+), RCL (+/+), RCTL (+/+), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterus (-/-)
Telinga : nyeri (-), sekret (-) otorrhea (-)
Hidung : rinorrhea (-), epistaksis (-), pernapasan cuping hidung (+)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-) lidah kotor (-), tonsil T1/T1, faring
hiperemis
Leher : tiroid ikut gerakan menelan (+), pembesaran KGB (-)
- Thorax :
Inspeksi : simetris bilateral (+), retraksi (+)
Palpasi : massa (-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : Bronchovesikuler (+/+), ronchi (+/+), wheezing (-/-)
- Jantung : dalam batas normal
- Abdomen :
Inspeksi : kesan datar, jejas (-)
Auskultasi : peristaltik usus (+) kesan normal

15
Perkusi : timpani ke empat kuadran abdomen
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), Hepatomegaly (-), splenomegaly (-),
massa/penonjolan (-)
- Ekstremitas :
Atas : akral hangat (+), edema (-)
Bawah : akral hangat (+), edema (-)
Penilaian A B C
keadaan umum Baik, sadar *gelisah, rewel *lesu, lunglai atau
tidak sadar
Mata Normal Cekung Sangat cekung dan
kering
Air mata Ada Tidak ada Kering
Mulut dan lidah Basah Kering Sangat kering
Rasa haus Minum biasa tidak *haus, ingin minum *malas minum atau
haus banyak tidak bisa minum
Periksa: turgor kulit Baik *kembali lambat *kembali sangat
lambat
Hasil pemeriksaan Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan/ Dehidrasi berat
sedang
Bila ada 1 tanda * Bila ada 1 tanda *
ditambah 1 atau lebih ditambah 1 atau
tanda lain lebih tanda lain
Dehidrasi ringan sedang
A : - Bronchopneumonia

- Diare akut tanpa dehidrasi

P:
- O2 1-2 lpm
- IVFD KDN 1 25 tpm
- Inj cefotaxime 100 mg/8 jam/iv
- Inj gentamicin 20 mg/24 jam/iv

16
- Inj dexamethasone 2 mg/ 8 jam/iv
- Inj. Santagesic 50 mg/6 jam/iv
- Zinc 10 mg 1 dd 1 tab
- Oralit 50 ml tiap kali BAB
- Nebulizer 1 resp combivent + 1 resp pulmicort + Nacl 0,9% 5 cc/8 jam

Follow up tanggal 1 juli 2017 (perawatan hari ke-3)


S : - Demam (+), Batuk (+), Sesak napas (+) Muntah (-), BAK lancar, BAB cair
(+) 1 kali ampas (+)
O:
- Keadaan umum : sakit sedang
- Tanda vital : S=37,70C, N=124x/m, P= 52 x/m
- Kulit : Warna putih, efloresensi (-), ruam (-)
- Kepala-Leher :
Bentuk : normocephal
Rambut : warna hitam tidak mudah dicabut
Mata : pupil bulat isokor (+/+), RCL (+/+), RCTL (+/+), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterus (-/-)
Telinga : nyeri (-), sekret (-) otorrhea (-)
Hidung : rinorrhea (-), epistaksis (-), pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-) lidah kotor (-), tonsil T1/T1, faring
hiperemis
Leher : tiroid ikut gerakan menelan (+), pembesaran KGB (-)
- Thorax :
Inspeksi : simetris bilateral (+), retraksi (-)
Palpasi : vokal fremitus (SDN), massa (-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : Bronchovesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)

17
- Jantung : dalam batas normal
- Abdomen :
Inspeksi : kesan datar, jejas (-)
Auskultasi : peristaltik usus (+) kesan normal
Perkusi : timpani ke empat kuadran abdomen
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), Hepatomegaly (-), splenomegaly (-),
massa/penonjolan (-)
- Ekstremitas :
Atas : akral hangat (+), edema (-)
Bawah : akral hangat (+), edema (-)
Penilaian A B C
keadaan umum Baik, sadar *gelisah, rewel *lesu, lunglai atau
tidak sadar
Mata Normal Cekung Sangat cekung dan
kering
Air mata Ada Tidak ada Kering
Mulut dan lidah Basah Kering Sangat kering
Rasa haus Minum biasa tidak *haus, ingin minum *malas minum atau
haus banyak tidak bisa minum
Periksa: turgor kulit Baik *kembali lambat *kembali sangat
lambat
Hasil pemeriksaan Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan/ Dehidrasi berat
sedang
Bila ada 1 tanda * Bila ada 1 tanda *
ditambah 1 atau lebih ditambah 1 atau
tanda lain lebih tanda lain
Derajat dehidrasi: Tanpa dehidrasi

A : Bronchopneumonia

Diare akut tanpa dehidrasi

18
P:
- Diit asi pelan-pelan
- O2 nasal 1 lpm
- IVFD KDN 1 25 tpm
- Inj anbacim 200 mg/8 jam/iv
- Inj dexamethasone 2 mg/ 8 jam/iv
- Inj. Santagesic 50 mg/6 jam/iv
- Oralit 50 ml tiap kali BAB
- Zinc 10 mg 1 dd 1 tab
- Nebulizer 1 resp combivent + 1 resp pulmicort + Nacl 0,9% 5 cc/8 jam

Follow up tanggal 2 juli 2017 (perawatan hari ke-4)


S : - Demam (-), Batuk (+) berkurang , Sesak napas (-), Muntah (-), BAK lancar,
BAB (+) biasa
O:
- Keadaan umum : sakit sedang
- Tanda vital : S=37,10C, N=128x/m, P= 47 x/m
- Kulit : Warna putih, efloresensi (-), ruam (-)
- Kepala-Leher :
Bentuk : normocephal
Rambut : warna hitam tidak mudah dicabut
Mata : pupil bulat isokor (+/+), RCL (+/+), RCTL (+/+), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterus (-/-)
Telinga : nyeri (-), sekret (-) otorrhea (-)
Hidung : rinorrhea (-), epistaksis (-), pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-) lidah kotor (-), tonsil T1/T1, faring
hiperemis
Leher : tiroid ikut gerakan menelan (+), pembesaran KGB (-)

19
- Thorax :
Inspeksi : simetris bilateral (+), retraksi (-)
Palpasi : vokal fremitus (SDN), massa (-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : Bronchovesikuler (+/+), ronchi (+/+), wheezing (-/-)
- Jantung : dalam batas normal
- Abdomen :
Inspeksi : kesan datar, jejas (-)
Auskultasi : peristaltik usus (+) kesan normal
Perkusi : timpani ke empat kuadran abdomen
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), Hepatomegaly (-), splenomegaly (-),
massa/penonjolan (-)
- Ekstremitas :
Atas : akral hangat (+), edema (-)
Bawah : akral hangat (+), edema (-)
A : - bronchopneumonia

- Diare akut tanpa dehidrasi

P:

- Diit asi pelan-pelan


- O2 nasal 1 lpm
- IVFD KDN 1 25 tpm
- Inj anbacim 200 mg/8 jam/iv
- Inj dexamethasone 2 mg/ 8 jam/iv
- Inj. Santagesic 50 mg/6 jam/iv
- Zinc 10 mg 1 dd 1 tab
- Nebulizer 1 resp combivent + 1 resp pulmicort + Nacl 0,9% 5 cc/8 jam

20
Follow up tanggal 3 juli 2017 (perawatan hari ke-5)
S : - Demam (-), Batuk sekali-sekali, Sesak napas (-),Muntah (-), BAK (+) lancar,
BAB (+) biasa
O:
- Keadaan umum : sakit sedang
- Tanda vital : S=36,50C, N=132x/m, P= 40 x/m
- Kulit : Warna putih, efloresensi (-), ruam (-)
- Kepala-Leher :
Bentuk : normocephal
Rambut : warna hitam tidak mudah dicabut
Mata : pupil bulat isokor (+/+), RCL (+/+), RCTL (+/+), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterus (-/-)
Telinga : nyeri (-), sekret (-) otorrhea (-)
Hidung : rinorrhea (-), epistaksis (-), pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-) lidah kotor (-), tonsil T1/T1, faring
hiperemis
Leher : tiroid ikut gerakan menelan (+), pembesaran KGB (-)
- Thorax :
Inspeksi : simetris bilateral (+), retraksi (-)
Palpasi : vokal fremitus (SDN), massa (-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : Bronchovesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
- Jantung : dalam batas normal
- Abdomen :
Inspeksi : kesan datar, jejas (-)
Auskultasi : peristaltik usus (+) kesan normal
Perkusi : timpani ke empat kuadran abdomen

21
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), Hepatomegaly (-), splenomegaly (-),
massa/penonjolan (-)
- Ekstremitas :
Atas : akral hangat (+), edema (-)
Bawah : akral hangat (+), edema (-)
A : - Bronchopneumonia

- Diare akut tanpa dehidrasi

P:

- Diit asi
- IVFD KDN 1 16 tpm
- Inj anbacim 200 mg/8 jam/iv
- Inj dexamethasone 2 mg/ 8 jam/iv
- Inj. Santagesic 50 mg/6 jam/iv
- Zinc 10 mg 1 dd 1 tab

Follow up tanggal 4 juli 2017 (perawatan hari ke-6)


S : - Demam (-), Batuk sekali-sekali , Sesak napas (-),Muntah (-), BAK (+)
lancar, BAB (+) biasa
O:
- Keadaan umum : sakit sedang
- Tanda vital : S=36,60C, N=134x/m, P= 39 x/m
- Kulit : Warna putih, efloresensi (-), ruam (-)
- Kepala-Leher :
Bentuk : normocephal
Rambut : warna hitam tidak mudah dicabut

22
Mata : pupil bulat isokor (+/+), RCL (+/+), RCTL (+/+), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterus (-/-)
Telinga : nyeri (-), sekret (-) otorrhea (-)
Hidung : rinorrhea (-), epistaksis (-), pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-) lidah kotor (-), tonsil T1/T1, faring
hiperemis
Leher : tiroid ikut gerakan menelan (+), pembesaran KGB (-)
- Thorax :
Inspeksi : simetris bilateral (+), retraksi (-)
Palpasi : vokal fremitus (SDN), massa (-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : Bronchovesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
- Jantung : dalam batas normal
- Abdomen :
Inspeksi : kesan datar, jejas (-)
Auskultasi : peristaltik usus (+) kesan normal
Perkusi : timpani ke empat kuadran abdomen
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), Hepatomegaly (-), splenomegaly (-),
massa/penonjolan (-)
- Ekstremitas :
Atas : akral hangat (+), edema (-)
Bawah : akral hangat (+), edema (-)
A : - bronchopneumonia

P:

- Diit asi
- Cefixime 15 mg/ 2 dd 1 pulv
- Zinc 10 mg 1 dd 1 tab

23
BAB III

DISKUSI KASUS

Diagnosis Bronkopneumonia (BP) dan diare akut dehidrasi ringan sedang pada
kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan
penunjang.
Seorang anak perempuan umur 4 bulan diantar oleh kedua orang tuanya ke RSU
Anutapura Palu dengan keluhan sesak sejak 2 hari dan tidak bisa tidur serta gelisah
sejak semalam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien mengalami batuk tidak
berlendir, yang lama kelamaan menjadi berlendir kemudian memberat dan menjadi
sesak. Batuk dirasakan sejak 2 minggu lalu. Ada demam (+) sejak 7 hari, sifat panas
naik turun, demam tidak disertai dengan menggigil, maupun kejang. muntah (+)
beberapa kali isi air susu ibu dan lendir, nafsu makan berkurang, BAB cair (+) sejak
kemarin dengan frekuensi > 10x, darah (-), warna BAB kuning, BAK (+) lancar.
Keadaan umum anak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, Tanda vital suhu axila
39,80, respirasi 58 kali/menit nadi 120 kali/menit, status gizi yaitu gizi baik.
Pemeriksaan terdapat pernapasan cuping hidung (+), retraksi (+), bronkovesicular
+/+, Ronkhi (+/+). Hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap dalam batas
normal. WBC: 20,8, RBC: 4,84, HGB: 12,2, HCT: 37,5, PLT: 725. Derajat dehidrasi:
dehidrasi ringan sedang
Bronkopneumonia adalah radang paru-paru yang mengenai satu atau beberapa
lobus paru-paru yang ditandai dengan adanya bercak-bercak infiltrat yang disebabkan
oleh bakteri, virus, jamur dan dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain (aspirasi,
radiasi dll).1
Pneumonia khususnya bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran
nafas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak dan
mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah, dispneu,
pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung dan sianosis di
sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal penyakit, anak

24
akan mendapat batuk setalah beberapa hari, di mana pada awalnya berupa batuk
kering kemudian menjadi produktif. 10,11
Diagnosis ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut :
1. Sesak nafas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada.
2. Demam
3. Ronki basah halus-sedang nyaring (crackles)
4. Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrate difus
5. Leukositosis
Pada kasus ini didapatkan adanya keluhan sesak sejak 2 hari yang disertai batuk
berlendir sejak 2 minggu lalu, pasien juga mengeluh demam sejak 7 hari yang lalu,
sifat panasnya naik turun. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pernapasan cuping
hidung (+), retraksi (+), Ronkhi (+/+).

Berikut ini adalah daftar etiologi pneumonia pada anak berdasarkan kelompok
umur.1

Usia Etiologi yang sering Etiologi yang jarang


Lahir-20 hari Bakteri Bakteri
E.Coli Bakteri Anaerob
Streptoccous Hemolitikus Streptoccous Group D
Grup B Haemophillus Influenzae
Streptoccous Pneumoniae

Virus
Cytomegalovirus
Herpes Simpleks

25
3 minggu - 3 bulan Bakteri Bakteri
Chlamydia Trachomatis Bordetella Pertussis
Streptoccous Pneumoniae H.Influenza Tipe B
Virus S. Aureus
Adenovirus
Virus Influenza
Virus Paraiinfluenza
4 bulan 5 tahun Bakteri Bakteri
Chlamydia Pneumonia H. Influenza
Mycoplasma Pneumoniae Moraxella Chataralis
Streptococcus Pneumoniae S. Aureus

Virus Virus
Adenovirus Varicella- Zooster
Virus Influenza
Virus Parainflueza
Rhinovirus

5 Tahun ke atas Bakteri Virus


Chlamydia Pneumoniae Adenovirus
Mycoplasma Pneumoniae Epstein-Barr
Streptococus Pneumoniae Rhinovirus
Parainfluenza Virus
Influenza Virus

Pada kasus ini bronkopneumonia terjadi kemungkinan disebabkan oleh virus atau
jamur dilihat dari pemeriksaan laboratorium darah lengkap leukositnya dalam kisaran
normal. Pada kasus pneumonia yang disebabkan oleh virus dan jamur umumnya
ditemukan leukosit dalam batas normal atau sedikit meningkat. Akan tetapi, kasus

26
yang disebabkan oleh bakteri akan didapatkan leukositosis yang berkisar antara
15.000-40000/mm3dengan predominan PMN.

Berikut adalah tabel klasifikasi pneumonia, pneumonia berat, dan pneumonia


sangat berat berdasarkan manifestasi pada system pernapasan menurut WHO:
Tabel.1 pneumonia pada Bayi Kurang dari 2 bulan

Klasifikasi Manifestasi Klinis


pneumonia berat retraksi dinding dada atau tachypnea

pneumonia sangat berat - retraksi dinding dada atau


tachypnea
- tidak dapat menyusu/makan
- kejang, letargi, tidak sadar
- demam suhu tubuh yang rendah
- pernapasan tidak teratur

Tabel.2 Pneumonia pada Bayi Usia 2 Bulan sampai 5 tahun

Klasifikasi Manifestasi Klinis


pneumonia ringan tachypnea

Pneumonia berat Retraksi dinding dada

pneumonia sangat berat - retraksi dinding dada


- tachypnea
- tidak dapat menyusu/makan
- kejang, letargi, tidak sadar
- Malnutrisi

27
bukan pneumonia - Batuk biasa
- Tiada tarikan/retraksi
- Tidak ada takipneu

Tabel.3 Kriteria Nafas Cepat Sesuai Golongan Umur

Umur anak Kriteria bernafas cepat


<2 bulan frekuensi napas : 60 kali per menit atau
lebih
2 sampai 12 bulan frekuensi nafas : 50 kali per menit
12 bulan sampai 5 tahun frekuensi nafas : 40 kali per menit

Pada kasus ini, anak berusia 4 bulan dengan frekuensi nafas 58 kali per menit
termasuk nafas cepat (takipnea) dan didapatkan retraksi dinding dada sehingga
dikategorikan sebagai pneumonia berat

Tata laksana umum12


Pasien dengan saturasi oksigen 92% pada saat bernapas dengan udara kamar harus
diberikan terapi oksigen dengan kanul nasal, head box, atau sungkup untuk
mempertahankan saturasi oksigen >92%
- Pada pneumonia berat atau asupan per oral kurang, diberikan cairan intervena dan
dilakukan balans cairan ketat.
- Fisioterapi dada tidak bermanfaat dan tidak direkomendasikan untuk anak dengan
pneumonia
- Antipiretik dan analgetik dapat diberikan untuk menjaga kenyamanan pasien dan
mengontrol batuk
- Nebulisasi dengan 2 agonis dan/atau NaCl dapat diberikan untuk memperbaiki
mucocilillary clearance

28
- Pasien yang mendapatkan terapi oksigen harus diobsevasi setidaknya setiap 4 jam
sekali termasuk pemeriksaan saturasi oksigen

Pemberian antibiotic
- Amoksisilin merupakan pilihan pertama untuk antibiotic oral pada anak <5 tahun
karena efektif melawan sebagian besar pathogen yang menyebabkan pneumonia
pada anak, ditoleransi dengan baik, dan murah. Alternatifnya adalah co-
amoxiclav, ceflacor, eritromisin, claritromisin, dan azitromisin.
- M. pneumonia lebih sering terjadi pada anak yang lebih tua maka antibiotic
makrolid diberikan sebagai pilihan pertama secara empiris pada anak 5 tahun
- Makrolid diberikan jika M. pneumoniae atau C. pneumonia dicurigai sebagai
penyebab
- Amoksisilin diberikan sebagai pilihan pertama jika S. pneumonia dangat mugnkin
sebagai penyebab
- Jika s. aureus dicurigai sebagai penyab, diberikan makrolid atau kombinasi
flucloxacillin dengan amoksisilin
- Antibiotic intravena diberikan pada pasien pneumonia yang tidak dapat menerima
obat per oral (missal karena muntah) atau termasuk dalam derajat pneumonia
berat
- Antibiotik intravena yang dianjurkan adalah ampisilin dan kloramfenikol, co-
amoxiclav, ceftriaxone, cefuroxime, dan cefotaxime
- Pemberian antibiotic oral harus dipertimbangkan jika terdapat perbaikan setelah
mendapat antibiotik intravena.

29
Penananganan bronchopneumonia pada pasien ini yaitu diberikan oksigen untuk
mengatasi sesak napas yang dialami. Dilakukan pemasangan jalur intravena dan
diberikan KDN 1 dan Asering untuk memenuhi kebutuhan cairan dan mencegah
bertambahnya sesak serta sebagai jalur pemberian obat. Obat antibiotik yang
diberikan yaitu cefotaxime 100 mg/8 jam/iv, gentamicin 20 mg/24 jam/iv. Nebulizer
1 resp combivent + 1 resp pulmicort + Nacl 0,9% 5 cc/8 jam untuk memperbaiki
mucocilillary clearance dan Santagesic 50 mg/6 jam/iv sebagai antipiretik.
Komplikasi biasanya sebagai hasil langsung dari penyebaran bakteri dalam
rongga thorax (seperti efusi pleura, empiema dan perikarditis) atau penyebaran secara
hematologi. Meningitis, artritis supuratif, dan osteomielitis adalah komplikasi yang
jarang dari penyebaran infeksi hematologi. Komplikasi pada anak meliputi otitis
media akut, empiema, perikarditis, pneumotoraks atau infeksi ektrapulmoner seperti
meningtis purulenta. Empiema merupakan komplikasi tersering yang terjadi pada
pneumonia bakteri.10,11 Pada pasien ini tidak terdapat komplikasi karena diberi
pengobatan tepat dan member respon terhadap terapi

30
Diare akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan
konsistensi cair dan berlangsung kurang dari 1 minggu.12
Pada pasien ini didapatkan keluhan BAB cair (+) dengan frekuensi > 10x, ampas
(+), darah (-), warna BAB kuning sehingga didiagnosa diare akut
Mekanisme dasar timbulnya diare pada anak yaitu, akibat gangguan absorbsi,
gangguan sekresi dan gangguan motilitas.13
1. Gangguan absorbsi atau diare osmotik
Ada bahan makanan yang tidak diserap, menyebabkan bahan intraluminal pada
usus halus bersifat hipotonis dan menyebabkan hiperosmolaritas. Karena perbedaan
tekanan osmosis antara lumen usus dan darah, air akan mengalir ke arah lumen
jejenum sehingga air akan terkumpul dalam lumen usus. Natrium akan mengikuti air
masuk ke dalam lumen. Cairan ini akan di absorbsi sebagian, tetapi ada bahan yang
tidak diserap seperti Mg, glukose, sukrose, laktose, maltose di ileum dan melebihi
kemampuan absorbsi kolon sehingga terjadi diare.
2. Gangguan sekresi atau diare sekretorik
Karena ada bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin bakteri
sehingga meningkatkan konsentrasi intrasel cAMP, cGMP atau Ca++ akan
mengaktifkan protein kinase. Pengaktifan ini menyebabkan fosforilasi membran
protein mengakibatkan perubahan saluran ion, sehingga Cl- keluar, kemudian terjadi
pompa natrium, sehingga natrium masuk ke dalam lumen usus bersama Cl-
3. Motilitas usus
Perubahan motilitas usus mempunyai pengaruh terhadap absorbsi, penurunan
motilitas usus dapan mengakibatkan bakteri berkembang lebih banyak sehingga
menyebabkan diare.

Manifestasi klinis awalnya anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan


meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada kemudian timbul diare. Tinja
makin cair, mungkin mengandung darah dan atau lendir, warna berubah menjadi
kehijau-hijauan karena tercampur empedu. Anus akan lecet karena frekuensi defekasi

31
yang sering. Gejala muntah dapat terjadi sebelum dan sesudah diare. Bila penderita
telah banyak kehilangan air dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi. Berat badan
turun, bayi ubun-ubun cekung, tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut
dan bibir kering.14
Manifestasi klinis pada kasus ini yaitu BAB cair (+) dengan frekuensi > 10x,
ampas (+), darah (-), warna BAB kuning. Pasien juga ada muntah. Pasien juga
menunjukkan gejala-gejala dehidrasi yaitu mata cekung, turgor kulit berkurang,
mukosa dan bibir kering.
Derajat Dehidrasi Menurut Who
Penilaian A B C
keadaan umum Baik, sadar *gelisah, rewel *lesu, lunglai atau
tidak sadar
Mata Normal Cekung Sangat cekung dan
kering
Air mata Ada Tidak ada Kering
Mulut dan lidah Basah Kering Sangat kering
Rasa haus Minum biasa tidak *haus, ingin minum *malas minum atau
haus banyak tidak bisa minum
Periksa: turgor kulit Baik *kembali lambat *kembali sangat
lambat
Hasil pemeriksaan Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan/ Dehidrasi berat
sedang
Bila ada 1 tanda * Bila ada 1 tanda *
ditambah 1 atau lebih ditambah 1 atau
tanda lain lebih tanda lain
Derajat dehidrasi : dehidrasi ringan sedang

Gejala Khas Diare Akut oleh Berbagai Penyebab

Gejala Klinik Rotavirus Shigella Salmonella ETEC EIEC Kolera

Masa tunas 17-72 jam 24-48 6-72 jam 6-72 jam 6-72 jam 48-72 jam
jam

32
Panas + ++ ++ - ++ -
Mual muntah Sering Jarang Sering - - Sering
Nyeri perut Tenesmus Tenesmu Tenesmus - Tenesmus Kramp
s kramp kolik kramp
Nyeri kepala - + + - - -
Lamanya sakit 5-7 hari > 7hari 3-7 hari 2-3 hari Variasi 3 hari
Sifat tinja

Volume Sedang Sedikit Sedikit Banyak Sedikit Banyak


Frekuensi 5-10x/ hari >10x/ Sering Sering Sering Terus
hari menerus
Konsistensi Cair Lembek Lembek Cair Lembek Cair
Darah - Sering Kadang - + -
Bau Langu Busuk + - Amis khas
Warna Kuning Merah Kehijauan Tak Merah- Seperti air
hijau hijau berwarna hijau cucian
beras
Leukosit - + + - - -
Lain-lain Anorexia Kejang Sepsis Meteorismu Infeksi
s sistemik

Pada kasus ini, kemungkinan diare yang terjadi adalah akibat rotavirus. Hal ini
dengan mengamati anamnesis pasien, dimana pasien mengalami demam, muntah,
BAB cair, konsistensi feses cair, tidak ada darah, warna feses kuning, frekuensi BAB
>10 kali sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan muntah beberapa kali.

Lima pilar penatalaksanaan diare LINTAS DIARE (Lima Langkah Tuntaskan


Diare) merupakan salah satu strategi dalam pengendalian penyakit diare di Indonesia
yang direkomendasikan oleh WHO/UNICEF dan IDAI, sejak tahun 2008. Lima pilar
tersebut adalah: (7)
1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru

33
a. Dosis oralit bagi penderita diare tanpa dehidrasi :
Umur < 1 tahun : diberi 50 100 ml tiap kali BAB
Umur > 1 tahun : diberi 100 200 ml tiap kali BAB
b. Dosis oralit bagi penderita diare derajat dehidrasi ringan-sedang :
Dosis oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama 75 ml/ kg bb dan selanjutnya
dilanjutkan dengan pemberian oralit seperti diare tanpa dehidrasi.
c. Derajat dehidrasi berat
Penderita diare yang tidak dapat minum harus segera dirujuk ke Puskesmas
atau Rumah sakit untuk diinfus.

2. Zink diberikan selama 10 hari berturut-turut


Zink merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam tubuh. Zink
dapat menghambat enzim INOS (Inducible Nitric Oxide Synthase), dimana
ekskresi enzim ini meningkat selama diare dan mengakibatkan hipersekresi epitel
usus. Zink juga berperan dalam epitelisasi dinding usus yang mengalami
kerusakan morfologi dan fungsi selama kejadian diare.
Pemberian zink selama diare terbukti mampu mengurangi lama dan tingkat
keparahan diare, mengurangi frekuensi buang air besar, mengurangi volume tinja,
serta menurunkan kekambuhan kejadian diare 3 bulan berikutnya.
Dosis pemberian zink :
Umur < 6 bulan : tablet (10 mg) per hari selama 10 hari
Umur > 6 bulan : 1 tablet (20 mg) per hari selama 10 hari

3. ASI dan makanan tetap diteruskan


Pemberian makanan selama diare bertujuan untuk memberikan gizi pada
penderita terutama pada anak agar tetap kuat dan tumbuh serta mencegah
berkurangnya berat badan. Anak yang masih minum ASI harus lebih sering diberi
ASI. Anak yang minumsusu formula juga diberikan lebih sering dari biasanya. Anak
usia 6 bulan atau lebih termasuk bayi yang telahmendapatkan makanan padat harus

34
diberikan makanan yang mudah dicerna dan diberikan sedikit lebih sedikit dan lebih
sering. Setelah diare berhenti, pemberian makanan ekstra diteruskan selama 2 minggu
untuk membantu pemulihan berat badan.

4. Antibiotik selektif
Antibiotika tidak boleh digunakan secara rutin karena kecilnya kejadian diare
pada balita yang disebabkan oleh bakteri. Antibiotika hanya bermanfaat pada
penderita diare dengan darah (sebagian besar karena shigellosis), suspek kolera.
Obat-obatan anti diare juga tidak boleh diberikan pada anak yang menderita diare
karena terbukti tidak bermanfaat. Obat anti muntah tidak dianjurkan kecuali muntah
berat. Obat-obatan ini tidak mencegah dehidrasi ataupun meningkatkan status gizi
anak,bahkan sebagian besar menimbulkan efek samping yang berbahaya dan bisa
berakibat fatal. Obat antiprotozoa digunakan bila terbukti diare disebabkan oleh
parasit (amoeba, giardia).

5. Pemberian nasihat kepada orang tua.


Ibu atau pengasuh yang berhubungan erat dengan balita harus diberi nasehat
tentang :
a. Cara memberikan cairan dan obat di rumah
b. Kapan harus membawa kembali balita ke petugas kesehatan bila :
- Diare lebih sering
- Muntah berulang
- Sangat haus
- Makan/minum sedikit
- Timbul demam
- Tinja berdarah
- Tidak membaik dalam 3 hari.

35
Pada kasus didapatkan skor dehidrasi 10 sehingga derajat dehidrasi ringan-sedang
maka penatalaksanaan menurut teori:

Pengobatan diare pada pasien ini yaitu pemberian oralit 75 ml/KgBB/ yang
dihabiskan dalam 3 jam pertama kemudian dilanjutkan pemberian 50 ml tiap kali
BAB. Pemberian zinc Umur < 6 bulan 10 mg per hari selama 10 hari.
Komplikasi yang dapat terjadi pada diare akut adalah gangguan elektrolit seperti:
hipernatremia, hiponatremia, hiperkalemia, hipokalemia, dan kejang. Adanya
karbonat yang hilang menyebabkan pernapasan kussmaull. Kehilangan cairan dalam
jumlah yang besar dapat berujung pada kematian. Prognosis diare dapat ditentukan
oleh derajat dehidrasi, sehingga penatalaksanaannya sesuai dengan ketepatan cara

36
pemberian rehidrasi. Apabila penanganan yang diberikan tepat dan sesegera mungkin,
maka dapat mencegah komplikasi dari diare tersebut.15
Pada pasien tidak terdapat komplikasi, dan pasien dipulangkan dalam keadaan
umum pasien sudah membaik, tanda-tanda vital baik. Pada pemeriksaan fisik tidak di
dapatkan kelainan.

37
DAFTAR PUSTAKA

1. Rahajoe, N. N., Supriyatno, B., Setyanto, D. B. 2013. Buku Ajar Respirologi


Anak Edisi Pertama. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia
2. Departemen Kesehatan RI. 2002.Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi
Saluran Pernafasan Akut untuk Penanggulangan Pneumonia pada Balita. Jakarta.
3. Feldman, William. 2000. Evidence-Based Pediatrics, Pneumonia and
Bronchiolitis. University of Toronto: Canada.
4. Pudjiadi, A. H. et al. 2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia
5. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Buku Bagan Manajemen
Terpadu Balita Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia
6. Soebagyo, 2008. Diare Akut pada Anak. Surakarta : Universitas Sebelas Maret
Press.
7. Lung E, Acute Diarrheal Disease. In: Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH,
nd
editors. Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. 2 edition. New
York: Lange Medical Books, 2009
8. Tatalaksana Penderita Diare. Available from
http://www.depkes.go.id/downloads/diare.pdf.
9. Cleveland KO, Gelfand MS, Goswami R. Diarrhea as a symptom in bacteremic
pneumococcal pneumonia.Infect Dis Clin Pract 2007.
10. Marcdante, K.J., Kliegman, R.M., Jenson. H.B., Behrman, R, Nelson ilmu
kesehatan anak. Edisi bahasa Indonesia, diterjemahkan, didapatkan dan diedit
oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2014
11. USU. Bronkopneumonia. Jurnal Universitas Sumatra Utara. 2011
12. Pudjiadi AH, et all. Pneumonia. Pedoman pelayanan medis ikatan dokter anak
Indonesia. 2009. Badan penerbit IDAI. p 250-255

38
13. IDAI. Buku Ajar Gastroenterologi hepatologi Jilid I.Jakarta; UKK-
Gastroenterologi-hepatologi IDAI : 2009.
14. Subagyo B & Santoso BN. 2012. Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Badan
Penerbit IDAI. Jakarta. Ed 1. Cetakan ke-3. Hal ; 87-135.
15. Departemen Kesehatan RI, Buku Ajar Diare, Departemen Kesehatan RI, Jakarta,
2011.

39