SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Kamis tanggal sembilan bulan Februari tahun dua ribu tujuh belas, Saya yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NUPTK :
NRG :
Tempat Melaksanakan Tugas :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku guru madrasah bukan PNS yang menerima SK
Inpassing dari Kementerian Agama atau Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan,
melaksanakan aktif tugas mengajar sebagai guru di madrasah dan seluruh dokumen yang
terkait dengan pembayaran tunjangan profesi meliputi:
1. SK Inpassing
2. SKMT & SKBK
3. SK Pengangkatan TMT awal dan akhir
4. Jadwal Mengajar (basis SIMPATIKA)
5. Sertifikat Pendidik
6. Ijazah S-1/D-IV
7. NRG (form S26c1/S26c2/S26c3/s26e dari SIMPATIKA)
Telah Saya sampaikan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Garut dan
telah divalidasi oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Garut adalah benar
dan tidak ada manipulasi/rekayasa.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran
data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Garut , 09 Februari 2017

Materai 6000

Nama
Lengkap & TTD
 KOP SATUAN KERJA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Kamis tanggal sembilan bulan Februari tahun dua ribu tujuh belas, Saya yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
NIP :
Pangkat, Golongan :
Jabatan :
Tempat Melaksanakan Tugas :

Saya selaku Kepala Madrasah Negeri....................., dengan ini menyatakan bahwa nama-
nama yang tercantum sebagaimana terlampir BENAR secara aktif melaksanakan tugas
mengajar sebagai guru di madrasah negeri ............................ dan seluruh dokumen yang
terkait dengan pembayaran tunjangan profesi telah diserahkan dan divalidasi adalah benar dan
tidak ada manipulasi/rekayasa.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran
data pada masing-masing guru sebagaimana terlampir, Saya bersedia menanggung segala
konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Garut , 09 Februari 2017

Materai 6000

Nama
Lengkap, TTD & Stempel
NIP.