DINAS PENDIDIKAN
Jl. Pattimura No. 05 Telp. (0321) 861827, Fax. (0321) 861827
JOMBANG
Kode Pos 61418
Ttd
PANITIA
SURAT KESANGGUPAN
PESERTA WORKSHOP GURU PEMANDU/INTI
DI KELOMPOK KERJA GURU (KKG) SEKOLAH DASAR NEGERI
KABUPATEN JOMBANG
TAHUN 2016
1. N a m a : ....
2. Tempat/Tgl.Lahir : .
3. N I P : .
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
5. Jabatan : .
6. Unit Kerja : .....
7. Alamat Unit Kerja : .
8. No. Telp. Unit Kerja : .
9. Alamat Rumah : .
10. No. Telp/HP : ....
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada tekanan dan paksaan dari siapapun.
Jombang, 2016
Mengetahui:
Kepala Sekolah Peserta,
.
NIP. NIP.