PORTOFOLIO KASUS

GAGAL JANTUNG

Oleh :

dr. Akhmad Miftakhuddin

Pendamping :

dr.

RSUD AJIBARANG

1
 PORTOFOLIO

Topik : Gagal Jantung CHF

Tanggal (kasus) : 17 OKTOBER 2017 Presenter :
Tanggal presentasi Pendamping :

Obyektif presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Seorang Laki-laki usia 63 tahun, datang dengan keluhan sesak napas yang
memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Tujuan : diagnosis dan penatalaksanaan
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan Email Pos
membahas: diskusi
Data pasien: Nama: Ny .W No registrasi: 059567
Nama klinik: RSUD Telp: - MASUK : 17 OKTOBER
AJIBARANG 2017
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Gagal jantung kongestif
2. Riwayat Pengobatan: pasien rutin melakukan pengobatan di poli dalam rsud ajibarang
3. Riwayat kesehatan: hipertensi (+) riwayat CHF (+) riwayat asma (+)
4. Riwayat keluarga: -
5. Riwayat pekerjaan: Swasta

Daftar Pustaka:
1. Abraham WT dan Krum H. Heart failure: a practical approach to treatment. McGraw-
Hill, 2007.
2. American College of Cardiology and the American Heart Association. ACC/AHA
guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult.
American College of Cardiology and the American Heart Association, 2005.
3. Crawford MH, et al. Current diagnosis and treatment in cardiology, 2nd edition.
McGraw-Hill, 2007.
4. Hosenpud JD. Congestive heart failure: 3rd edition. Lippincott William and Wilkins,
2007.

2
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis gagal jantung
2. Tatalaksana farmakologis dan nonfarmakologis gagal jantung

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

1. Subjektif:
Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Sesak dirasakan sudah sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit, terutama
pada saat sedang beraktivitas seperti berjalan jauh, namun kemudian membaik dengan
beristirahat atau duduk. Namun sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien
mengeluhkan sesak nafasnya makin bertambah berat, bahkan pada saat istirahat dan
duduk, sesak tidak bertambah baik. Saat ini pasien hanya dapat duduk tegak, tidak dapat
tidur karena sesaknya, saat berbaringpun harus diganjal 3 bantal, supaya sesak tidak
bertambah berat.
Pasien diketahui menderita penyakit CHF sebelumnya,Pasien rutin control di poli dalam
rsud ajibrang.
2. Objektif:
Pada pemeriksaan fisik menunjukkan kesadaran compos mentis, Keadaan Umum Pasien
tampak sakit berat dan sangat sesak dengan pernapasan 36x/menit. Tampak penggunaan
otot-otot bantu napas, yaitu sternocleidomastoideus, napas cuping hidung, serta terdapat
retraksi suprasternal. Tekanan darah pasien 170/90, dengan frekuensi nadi dan suhu
tubuh masih dalam batas normal. JVP meningkat 5+4. Pada pemeriksaan paru didapatkan
adanya ronki basah halus di kedua basal paru , Abdomen dalam batas normal, dan pada
kaki terdapat pitting edema di kedua kaki,tidak didapatkan hepatomegali
Pada pasien dilakukan pemeriksaan penunjang berupa rontgen thorax PA, darah perifer
lengkap, ureum kreatinin, gula darah sewaktu, profil lipid. Dari hasil rontgen toraks PA
didapatkan adanya pembesaran jantung dengan CTR > 50 %. Dari pemeriksaan darah
perifer lengkap, SGOT, SGPT, gula darah sewaktu, ureum, dan kreatinin dan profil lipid
masih dalam batas normal. Pemeriksaan EKG didapatkan hasil LVH
3. Assessment:
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan,
pasien didiagnosis dengan gagal jantung functional class IV berdasarkan klasifikasi

3
 NYHA.
Pembesaran jantung kiri dan kanan diduga karena volume overload yang meningkat
akibat hipertensi lama sehingga beban jantung kiri meningkat diawali dengan
pembesaran ventrikel dan atrium kiri, menyebabkan hipertensi pulmonal, kemudian
diikuti dengan pembesaran jantung kanan.
Hipertensi pulmonal menyebabkan pasien merasa sesak dan batuk terutama saat
berbaring, karena pada saat berbaring venous return meningkat, tekanan hidrostatik
paru meningkat sehingga menyebabkan cairan intravaskuler keluar ke jaringan
interstisial dan menurunkan kapasitas vital paru. rhonki +/+ (transudasi ke
alveolar paru), Sesak ,RR = 36x/mnt

4. Plan:
Tatalaksana gagal jantung merupakan tata laksana yang harus diterapkan secara
komprehensif dengan tujuan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien.
Berdasarkan guideline yang dikeluarkan oleh American College of Cardiology dan
American Heart Association, yang membagi berdasarkan tahap-tahap terjadinya gagal
jantung, pasien ini termasuk dalam kategori C, atau pasien dengan kelainan struktur
jantung, yaitu kardiomegali yang disertai gejala gagal jantung, berupa sesak napas dan
kelelahan saat beraktivitas.
Pada pasien gagal jantung kategori C, ACC/AHA merekomendasikan terapi farmakologi
rutin berupa diuretik untuk retensi cairan, ACE-inhibitor, dan beta-blocker. Pada pasien
terdapat retensi cairan yang cukup berat dan telah diberikan diuretik yaitu furosemid per
drip, serta dilakukan restriksi cairan, pemasangan kateter, dan pemantauan balans cairan
negatif 500 cc/hari. Pada pasien juga telah diberikan ACE-inhibitor yaitu captopril.
Namun demikian, pada pasien belum diberikan beta-blocker berupa metoprolol atau
carvedilol sesuai rekomendasi dari ACC/AHA.
Selain tatalaksana farmakologis, ACC/AHA juga merekomendasikan tatalaksana invasif
pada penderita gagal jantung kategori C, yaitu biventricular pacing dan implantable
defibrillator. Kedua jenis tatalaksana invasif ini dinilai belum mampu laksana dengan
mempertimbangkan berbagai faktor, baik dari sarana kesehatan maupun ekonomi pasien.
Selain itu, belum diketahui apakah kedua tatalaksana invasif ini bisa diterapkan pada
pasien karena belum dilakukannya ekokardiografi yang merupakan gold standard
pemeriksaan penunjang untuk gagal jantung.
4
Selain tatalaksana bagi gagal jantung, perlu juga dipikirkan apakah terdapat faktor-faktor
yang mempresipitasi terjadinya dekompensasi jantung pada pasien, seperti terapi yang
tidak adekuat, hipertensi tidak terkontrol, aritmia jantung, overload cairan, infeksi paru,
stres psikologis dan emosional, penyakit penyerta lain, serta ada/tidaknya konsumsi obat-
obatan yang dapat memperberat gagal jantung. Faktor presipitasi ini harus ditangani
seiring dengan tatalaksana gagal jantung yang diberikan. Pada pasien, disimpulkan
bahwa faktor presipitasi yang menyebabkan dekompensasi jantung saat ini adalah
multifaktorial, antara lain kurangnya tatalaksana yang adekuat karena pasien kontrol
namun tidak teratur serta belum mendapat edukasi yang cukup mengenai pentingnya diet
rendah garam dan restriksi cairan, overload cairan, anemia, serta kemungkinan adanya
infeksi yang ditunjukkan oleh peningkatan jumlah leukosit.
Pada pasien ini juga terjadi edema paru yang ditunjukkan oleh klinis pasien yakni adanya
ronki basah halus pada kedua basal paru nya. Pada pasien dengan edema paru,
dikhawatirkan terjadi komplikasi berupa gagal napas tipe I. Untuk penegakan diagnosis
gagal napas, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang berupa analisa gas darah, yang
belum tersedia di rumah sakit ini. Hasil analisa gas darah dapat digunakan untuk
menentukan tipe gagal napas dan terapi yang perlu diberikan. Tatalaksana gagal napas,
seperti pemasangan ventilator mekanik dapat dilakukan pada keadaan berat.