Anda di halaman 1dari 1

FORMAT PENILAIAN

LOMBA KEBERSIHAN RUANGAN


RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN KABUPATEN TEBO

HARI/TANGGAL :
RUANGAN :

SKOR
NO KRITERIAN PENILAIAN TOTAL
1 2 3 4
A Kebersihan
1) Ruangan bebas dari debu
2) Ruangan bebas dari binatang (Kecoa, Kucing, dll)
3) Ruangan bebas dari sampah
4) Ruangan bebas dari sampah
5) Depan ruangan / Halaman dalam kondisi bersih
6) Tidak ada jemuran disekitar ruangan
7) Kamar mandi dalam kondisi bersih
8) Ruangan bebas dari bau khas
9) Untuk ruangan yang ada wastafel, wastafel bebas lumut
dan karat (Jika ruangan ada wastafel)
B Penataan Ruangan
1) Lemari APD tersusun rapi sesuai urutan (Kepala Kaki)
2) Status pasien tidak berserakan di nurse station, tetapi
didalam lemari
3) Penyusunan obat pasien sesuai pada tempatnya
4) Penyusunan alat-alat medis sesuai
5) Handrub terpasang disetiap pintu perawatan ada tertulis
tanggal pemasangan dan tanggal expire
6) Handwash terpasang disetiap wastafel (Jika Ada)

C Limbah
1) Pemilahan sampah infeksius dan non infeksius
2) Isi tempat sampah dan safety box tidak boleh sampai
melimpah
3) Tidak ditemukan needle yang terbuang

JUMLAH SKOR

NILAI = JUMLAH SKOR x 1,39 atau 1,56

Untuk ruangan yang dinilai semua item (18 item) Untuk ruangan yang dinilai 16 item
NILAI = .. x 1,39 NILAI = .. x 1,56

=. =.

Anda mungkin juga menyukai