Anda di halaman 1dari 5

PEMERNTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BETUNG KOTA
Alamat : Jalan Penghulu Ali Basir Lingkungan II Kelurahan Rimba Asam
Telepon No. 0711 893380

Betung, 10 Oktober 2012

Nomor : 400/ /X/2012 Kepada Yth


Sifat : Biasa Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Lembar Kab.Banyuasin
Perihal : Pemberitahuan Pasien Program C/q. Kabid Yankes
Indonesia Bebas Pasung di
Tempat

Dengan ini disampaikan laporan pelaksanaan Program Indonesia


Bebas Pasung yang dilaksanakan di Puskesmas Betung Kota , sebagai berikut :
Nama : Nilawati
Umur : 37 Tahun
Alamat : Desa Srikembang Rt.04 Kec. Betung Kab. Banyuasin
telah selesai dilaksanakan pengobatan Atas nama pasien tersebut mulai
tanggal 24 April 2012 s/d 24 September 2012,laporan terlampir.
Demikian untuk maklum

KUPT PUSKESMAS BETUNG KOTA

R I D U A N, SKM
NIP. 19670603 198812 1 001
DATA SEMENTARA PENDERITA KATARAK
CALON PESERTA OPERASI GRATIS
DALAM WILAYAH UPT PUSKESMAS BETUNG KOTA

No NAMA Umur Jenis Kelamin Alamat

KUPT PUSKESMAS BETUNG KOTA

R I D U A N, SKM
NIP. 19670603 198812 1 001
PEMERNTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BETUNG KOTA
Alamat : Jalan Penghulu Ali Basir Lingkungan II Kelurahan Rimba Asam
Telepon No. 0711 893380

SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :


NAMA :
ALAMAT :
AGAMA :
PEKERJAAN :
HUBUNGAN KELUARGA :

SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB DARI PASIEN:


NAMA :
UMUR :
ALAMAT :

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA MENYETUJUI ATAS TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN PADA
:ANAK/ISTRI/SUAMI/..............................SAYA (A/N...........................................) DAN TIDAK AKAN MENUNTUT
APABILA DIKEMUDIAN HARI TERJADI SESUATU ATAS AKIBAT DARI TINDAKAN INI.

DEMIKIANLAH PERNYATAAN INI SAYA BUAT DALAM KEADAAN SADAR TANPA PAKSAAN DARI PIHAK
MANAPUN

................................................
MENGETAHUI YANG MEMBUAT PERNYATAAN
SAKSI

(.................................) (..........................................)

SAKSI

(.................................)
DAFTAR PENERIMAAN OBAT HALOFERIDOL DECANOATE INJECTION
UNTUK PROGRAM INDONESIA BEBAS PASUNG

NAMA PUSKESMAS/FASKES :...............................................................................................................


ALAMAT :................................................................................................................
NO.TELEPON :...............................................................................................................
PENANGGUNG JAWAB :...............................................................................................................
BULAN :...............................................................................................................

TANDA
NAMA TANDA TANGAN
NO TANGGAL DOSIS TANGAN KET
PASIEN
PASIEN/KELUARGA PETUGAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS/FASKES

.......................................................
NIP.
FORMULIR PEMANTAUAN PENGGUNAAN
OBAT HALOPERIDOL DECANOATE INJ 50 MG/ML

Tingkat gejala Perbaikan gejala


No Nama umur Setelah bulan Setelah bulan Setelah bulan Efek samping ket
Dipasung Tdk dipasung
ke 1 ke 4 ke 12

Skala penilaian menurut CGI (Clinical Global Impression)


*) tingkat gejala: **) perbaikan gejala
0=tidak dinilai 4=sedang 0= tidak dinilai 4=tidak ada perbaikan
1= normal 5=sedang-berat 1=sangat bermakna 5=sedikit memburuk
2=normal ringan 6=berat 2=bermakna 6=memburuk
3=ringan 7=sangat berat 3=perbaikan minimal 7=sangat memburuk
Betung,.............................................
KUPT Puskesmas Betung Kota

RIDUAN.SKM
Nip. 19670603 198812 1001

Kolom *) dan **0 mohon diisi dengan angka sesuai skala CGI