NOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 0 3 2 4 1 4 0 0 8

Nomor NAMA SEKOLAH : SD NEGERI 1 MARGOSARI

Pendaftaran STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT : Jl. KYAI SUROPADAN
KELURAHAN : MARGOSARI
....................... KECAMATAN : PATEBON
KABUPATEN : KENDAL
PROPINSI : JAWA TENGAH

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

A. KETERANGAN ANAK
1. Nama lengkap : .................................................................................................
2. Nama Panggilan : .................................................................................................
3. Jenis Kelamin : .................................................................................................
4. Tanggal dan tempat lahir : .................................................................................................
5. Agama / Kewarganegaraan : ............................................ / ..................................................
6. Anak Nomor ke / Jumlah Saudara Kandung : .......................................... / ....................................................
7. Bahasa Sehari-hari : .................................................................................................
8. Berat Badan/ Tinggi Badan/Gol.Darah : .....................Kg; ....................... Cm; ....................................
9. Alamat tempat tinggal, telepon : Rt .............. Rw .............., ......................................................
B. ORANG TUA WALI
10. Nama / Umur : - Ayah Kandung : ........................................................./ ................................................
- Ibu Kandung : ......................................................../ ..................................................
11. Pendidikan tertinggi / Pekerjaan :
- Ayah Kandung : ......................................................../ ..................................................
- Ibu Kandung : ......................................................../ ..................................................
12. Nama Wali Murid ( Jika Ada ) : ............................................................................................................
C. ASAL MULA ANAK
13. Masuk sekolah ini sebagai : Murid baru Kelas I / Pindahan *)
14. Asal anak : Rumah Tangga / Taman Kanak-kanak ( TK )................................................
: Tahun ................ Nomor STTB : ..................................................................
15. Pindahan dari : Nama Sekolah ................................... Tanggal................... dari kelas ..........
16. Diterima di sekolah ini : Tanggal........................... di kelas ..................................................................
.........................., .......................2016
Orang Tua/ Wali

.........................................................
Diterima/ Di Tolak
Alasan : ..............................................................................................
Kepala Sekolah

PADINO, S.Pd.
NIP.195807171978021002
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI *)
SISWA SEKOLAH DASAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Orang Tua / Wali *) :
2. Pekerjaan Orang Tua/ Wali *) :
3. Alamat Orang Tua / Wali *) :
4. Agama :
5. Nama Siswa :
6. Jenis Kelamin :
7. Diterima di kelas :
8. Hubungan keluarga dengan calon siswa :

MENYATAKAN

Bahwa saya selaku orang tua/ wali siswa bernama................................................................................................

Kelas............................ Sekolah Dasar...........................................................................................................................
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa diatas menaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyata
Mandala, termasuk Pakain Seragam Sekolah, OSIS dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah
2. Siswa tersebut akan mengikuti pendidikan agama .........................................................................................
3. Tidak berkerabatan siswa tersebut diatas menerima sanksi, antara lain :
Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
Dikembalikan kepada saya :
Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga siswa tersebut tidak menaati
ketetuan yang ditetapkan oleh sekolah
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

.........................., .......................2016
Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/ Wali

.........................................................

*) Coret Yang Tidak Perlu