Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : No. KTP : No. Paspor : Alamat : Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan kuasa kepada: Nama : No. KTP : No. Paspor : Alamat : Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA untuk melakukan pengurusan visa kunjungan sementara ke Jepang di Kedutaan Besar Jepang yang beralamatkan di Jalan MH Thamrin No.24, Menteng, Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10350. Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
