\DAFTAR PERTANYAAN SURVEIOR UNTUK BAB I

No Daftar pertanyaan Kunci Jawaban Jawaban

Perencanaan Puskesmas (1.1)
1 Jenis-jenis pelayanan apa saja Pelayanan UKM:.., 1.1.1. 1
yang ada di Puskesmas ini Pelayanan UKP:
2 Apa yang menjadi dasar Dasar kami menentukan
menentukan/memprioritaskan jenis-jenis pelayanan
jenis-jenis pelayanan yang adalah analisisi
disediakan kebutuhan masyarakat,
dengan memperhatikan
data demografi, data
penyakit, data
epidemiologi, dan
masukan dari
masyarakat yang kami
peroleh melalui survey
masyarakat desa,
musyawarah masyarakat
desa, musrenbang, dan
survey-survei lain yang
kami lakukan, misalnya
survey kebutuhan
pelanggan, survey
sasaran, focus group
discussion bersama
dengan tokoh
masyarakat, masukan
dari lintas sector, dan
survey kepuasan
3 Bagaiman puskesmas melakukan Sosialisasi dan 1.1.1. 2
sosialisasi/ pemberian informasi penyampaian informasi
kepada masyarakat tentang kepada masyarakat kami
jenis-jenis pelayanan yang lakukan dengan cara
disediakan
4 Apakah sudah dilakukan evaluasi Evaluasi sudah kami 1.1.1. 2
terhadap penyampaian lakukan dengan cara,
informasi kepada masyarakat dan sudah kami tindak
dan bagaimana tindak lanjutnya lanjuti dalam
bentuk
5 Bagaimana proses perencanaan Perencanaan puskesmas 1.1.1. 5
di Puskesmas ini terdiri dari perencanaan
lima tahunan, RUK, dan
RPK. Kami membentuk
tim PTP untuk menyusun
perencanaan puskesmas.
Perencanaan puskesmas

6 Bagaimana puskesmas
melakukan analisis kebutuhan
masyarakat
kami susun berdasar
rencana strategis Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota, visi,
misi, tupoksi, dan tata
nilai yang kami sepakati
bersama, dan
berdasarkan analisisi
kebutuhan masyarakat
Analisisi kebutuhan 1.1.1. 1 no 2
masyarakat dilakukan 1.1.1. 4
oleh tim PTP pada bulan
Januari, dengan
memperhatikan data
demografi, data
penyakit, data
epidemiologi, dan
masukan dari
masyarakat yang kami
peroleh melalui survey
masyarakat desa,
musyawarah masyarakat
desa, musrenbang, dan
survey-survei lain yang
kami lakukan, misalnya
survey kebutuhan
pelanggan, survey
sasaran, focus group
discussion bersama
dengan tokoh
masyarakat, masukan
dari lintas sector, dan
survey kepuasan. Hasil
analisis ini kami
lokakaryakan pada bulan
awal bulan Februari
sebagai dasar bagi setiap
penanggung
jawab/coordinator UKM
dan penanggung jawab
UKP untuk menyusun
rencana usulan kegiatan.
Hasil analisis ini juga
kami gunakan untuk
mereview rencana
pelaksanaan kegiatan
yang kami susun pada

7 Upaya-upaya apa saja yang
saudara lakuan untuk menjalin
komunikasi dengan masyarakat
8 Siapa saja yang terlibat dalam
proses penyusunan
perencanaan puskesmas
9 Bagaimana saudara
awal bulan Januari,
untuk menyesuaikan
dengan kebutuhan
masyarakat.
Komunikasi dengan 1.1.1. 3
masyarakat kami lakukan
dengan cara timbal balik.
Kami menyampaikan
informasi kepada
masyarakat melalui
pertemuan-pertemuan
baik di kecamatan,
desa/kelurahan bahkan
kadang-kadang sampai
RT/RW. Kami juga
memanfaatkan web
untuk menyampaikan
informasi kepada
masyarakat. Untuk
memperoleh masukan
dari masyarakat kami
menggunakan sms hot
line, masyarakat juga
dapat menelpon
langsung di no:,
mengadakan FGD,
melakukan survey untuk
memperoleh masukan
ttg kebutuhan dan
harapan masyarakat
serta survey kepuasan.
Kami juga mengadakan
lokakarya baik dengan
masyarakat maupun
lintas sector untuk
memperoleh masukan
terhadap kinerja
pelayanan kami
Draft rencana baik 1.1.1. 5
perencanaan lima
tahunan, RUK, dan RPK
disusun oleh tim PTP.
Draft tersebut kami
bahas dalam lokmin
lintas program dan lintas
sector.
Pada tim PTP dan pada 1.1.1. 6
 menyelaraskan perencanaan
yang saudara susun dengan visi,
misi, tupoksi, tata nilai
10 Bagaimana saudara
menyelaraskan perencanaan
puskesmas dengan renstra dinas
kesehatan
: Pengembangan dan inovasi apa
saja yang dilakukan di
Puskesmas ini
saat lokmin penyusunan
perencanaan puskesmas
kepala puskesmas
menjelaskan tentang
visi, misi, tupoksi, dan
tata nilai yang berlaku di
puskesmas untuk
dijadikan sebagai dasar
dalam penyusunan
rencana. Program
kegiatan yang kami
susun kami sesuaikan
dengan visi, misi, dan
tugas pokok fungsi
puskesmas, dan
pelaksanaannya harus
sesuai dengan tata nilai
yang sudah kami
sepakati bersama
Kami mengundang dinas 1.1.1. 6
kesehatan untuk KRITERIA : 1.1.4. . .
paparan tentang renstra
dinas pada waktu
lokakarya penyusunan
perencanaan di
Puskesmas. Tim PTP
dalam menyusun draft
rencana juga mengacu
pada renstra dinas
kesehatan
Pengembangan dan 1.1.3. 1
inovasi kami upayakan
berdasarkan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat maupun
masukan dan keluhan
masyarakat. Contoh
pengembangan/inovasi
yang kami lakukan
adalah:
Inovasi dan perbaikan
juga kami lakukan
melalui upaya perbaikan
berkesinambungan pada
tiap-tiap unit pelayanan
melalui proses PDCA,
sehingga terjadi
 perbaikan prosedur kerja
maupun penggunaan
tehnologi (sederhana),
seperti contohnya:.
12 Bagaimana cara-cara monitoring Monitoring kami lakukan 1.1.5. 1
dalam peneyelenggaraan dengan cara. 2
pelayanan di puskesmas baik Dalam melakukan 3
UKM maupun UKP. Indikator- monitoring kami
indikator apa saja yang menggunakan indicator-
digunakan ? indikator
13 Pernahkan dilakukan review dan Pada bulan (April) kami 1.1.5. 4.
revisi terhadap rencana yang lakukan review terhadap
disusun RPK yang kami susun
berdasar hasil analisis
kebutuhan masyarakat
yang kami lakukan pada
bulan (Februari) da nada
revisi yang kami lakukan
pada RPK tersebut.
Akses (1.2)
14 Bagaimana koordinasi dan Koordinasi dan
komunikasi dilakukan di komunikasi ke dalam
Puskesmas ? kami lakukan dengan
cara.
15 Bagaimana saudara Kesepakatan kegiatan
menyepakati jadual pelaksanaan kami lakukan dengan
kegiatan baik UKM maupun UKP cara..
16 Upaya-upaya apa saja yang Umpan balik/keluhan
saudara lakukan untuk kami peroleh melalui:
menerima keluhan dan umpan .kotak saran, survey
balik dari masyarakat kepuasan, sms hot-
line..dsb
17 Apakah sudah dilakukan anlisis, Masukan, keluhan kami
dan bagaimana hasil serta tindak analisisis.ini hasil-
lanjutnya hanilnya, kami
lakukan PDCA, dan .ini
tindak lanjut yang sudah
kami lakukan..dan kami
juga sudah melakukan
evaluasi terhadao tindak
lanjut yang kami
lakukan.
18 Apakah sudah dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap akses
akses masyarakat terhadap masyarakat terhadap
pelayanan/informasi, maupun pelayanan UKM dan UKP
akses untuk menyampaikan sudah kami lakukan pada
keluhan di Puakesmas dan bulan, ini hasil-
 bagaimana tindak lanjutnya
Evaluasi (1.3)
19 Bagaimana proses penilaian
kinerja dilakukan di puskesmas
ini
20 Bagaimana hasilnya, dan
bagaimana tindak lanjutnya
BAB II
Tata Kelola Sarana Puskesmas
(2.1)
1 Apakah puskesmas mempunyai
ijin operasional
2 Bagaimana puskesmas
mengupayakan penataan
ruangan agar memenuhi
kebutuhan pelayanan ?
3 Bagaimana puskesmas
mengakomodasi pengguna yang
memerlukan kebutuhan khusus,
misalnya usia lanjut, anak-anak,
dan orang dengan difable,
maupun kendala
bahasa/budaya?
4 Pernahkah dilakukan evaluasi
ketersediaan sarana dan
prasarana puskesmas
5 Bagaimana proses pemeliharaan
hasilnya, dan sudah kami
tindak lanjuti.
Penilaian kinerja kami
lakukan baik tiap bulan,
tribulan,semester, dan
tahunan dengan
menggunakan indicator-
indikator kinerja yang
meliputi indicator kinerja
manajerial, indiaktor
kinejra UKM, dan
indicator kinerja UKP
sebagaimana sudah kami
tetapkan dalam surat
keputusan tentang
indicator kinerja dan
profil indicator masing-
masing
(ditunjukkan hasil-hasil
monitoring dan evaluasi
kinerja, analisis, dan
tindak lanjutnya)
Ada (menunjukkan ijin
operasional)
Kami melakukan evaluasi
terhadap penataan dan
kebutuhan ruang pada
rapat lokmin tanggal..,
dan sudah kami tindak
lanjuti, antara lain..
Kami sudah lakukan
identifikasi pelanggan
kami yang memerlukan
kebutuhan khusus
antara lain, dan
sudah kami tindak lanjuti
dengan cara
Sudah kami lakukan, dan
hasil-hasilnya adalah
dan sudah kami tindak
lanjuti.
Penanggung jawab
 sarana dan prasarana
puskesmas, adakah penanggung
jawabnya, adakah jadual
pemeliharaannya, bagaiman
pelaksanaan, dan bagaimana
monitoring dan tindak lanjutnya
6 Bagaimana puskesmas
mengupayakan ketersediaan
peralatan baik medis dan non
medis
7 Bagaimana pemeliharaan
peralatan medis maupun non
medis dilakukan di puskesmas
8 Bagaimana saudara melakukan
monitoring fungsi peralatan
medis dan non medis
9 Bagaimana kalibrasi peralatan di
puskesmas
10 Adakah peralatan yang
memerlukan ijin
Ketenagaan Puskesmas (2.2)
11 Apakah kepala puskesmas
adalah tenaga kesehatan, apa
persyaratannya, dan bagaimana
pemenuhannya
pemeliharaan sarana
dan prasarana adalah..
Jadual pemeliharaan
ada, (tunjukkan), bukti
pelaksanaan..,bukti
monitoring.
Kami sudah lakukan
analisis ketersediaan
alat, kami sudah susun
ASPAK, untuk
kekurangan alat kami
sudah mengajukan
usulan ke dinas
kesehatan..dst
Penanggung jawab
pemeliharaan kami
adalah.., jadual
kegiatan pemeliharaan
dan kalibrasi, bukti-
bukti
pemeliharaan..dan
tindak lanjutnya..
Kami mempunyai jadual
untuk memeriksa fungsi
peralatan tiap., ini
buktinya. Untuk
peralatan tertentu
(radiologi, lab, misalnya)
dilakukan uji fungsi
olehdan ini bukti uji
fungsinya.
Ini daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi, ini
jadual rencana kalibrasi,
dan ini bukti-buktinya
Ini daftar peralatan yang
memerlukan ijin, dan ini
bukti-bukti perijinannya
Kepala puskesmas kami
adalah tenaga kesehatan
(bisa dokter, perawat,
bidan, dan tenaga
kesehatan lain),
persyaratan ada dalam
pola ketenagaan,
dan..sudah sesuai

12 Apakah sudah dilakukan analisis
kebutuhan tenaga ?adakah pola
ketenagaan, dan apakah sudah
dilakukan analisis dan pemetaan
kompetensi, dan bagaimana
tindak lanjutnya
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
(2.3)
13 Adakah struktur organisasi
puskesmas
14 Apakah pernah dilakukan
review, dan bagaimana tindak
lanjutnya
15 Bagaimana alur komunikasi dan Koordinasi dan
koordinasi dilakukan di
puskesmas ini
16 Adakah uraian tugas ?
Bagaimaan saudara melakukan
sosialisasi uraian tugas ?
Bagaimana saudara memonitor
dan mengecaluasipelaksanaan
uraian tugas ?
17 Apakah dilakukan orientasi bagi Orientasi kami lakukan
karyawan baru ? Bagaimana
prosesnya ? Adakah kerangka
acuannya dan bagaimana bukti
pelaksanaannya
18 Upaya apa saja yang dilakukan
untuk meningkatkan kompetensi kompetensi kami
?bagaimana peluang untuk
meningkatkan kompetensi di
dengan persyaratan..
Kami sudah melakukan
analisis kebutuhan
tenaga, ini hasilnya
dalam bentuk pola
ketenagaan. Analisis
kompetensi sudah kami
lakukan, dan ini hasil dan
tindak lanjutnya
Struktur organisasi ada
(tunjukkan) ditetapkan
dengan surat
keputusan
Review kami lakukan
tiap..tahun sekali, ini
hasilnya dan ini tindak
lanjutnya
komunikasi kami lakukan
dengan caraini alur
dan prosedurnya
Uraian tugas ada untuk
tiap karyawan, sosialisasi
kami lakukan dengan
cara memanggil tiap
karyawan untuk
memahami pada wkatu
penyerahan uraian
tugas. Monitoring dan
evaluasi pelaksanaan
uraian tugas kami
lakukan dengan
cara.dan hasil serta
tindak lanjutnya
adalah.
untuk akryawan baru
meliputi orientasi umum
dan orientasi khusus, ini
kerangka acuannya dan
ini bukti pelaksanaanny
Upaya peningaktan
lakukan dengan cara
Informasi tentang
 Puskesmas ini ? Bagaimana
karyawan mendapatkan
informasi tentang adanya
kesempatan untuk
meningkatkan kompetensi ?
19 Apa visi, misi, tujuan dan tata
nilai yang berlaku di puskesmas
ini (kalau sudah dipaparkan
dalam presentasi, tidak perlu
ditanyakan lagi, keculai untuk
cross chek apakah sosialisasi
sudah dilakukan, perhatikan
karyawan tidak perlu hafal,
persilahkan untuk melihat
catatan)
20 Bagaimana cara sosialisasi visi,
miti, tujuan dan tata nilai
tersebut
21 Apakah visi, misi, tujuan dan
tata nilai pernah direview,
bagaimana mekanismenya, dan
bagaimana hasilnya ?
22 Bagaimana melakukan
monitoring kinerja puskesmas
23 Bagaimana melakukan
monitoring akuntabilitas para
penanggung jawab dan
pelaksana ?
24 Bagaimana para penanggung
jawab memperoleh umpan balik
dari pelaksana ?
25 Bagaimana koordinasi dan
komunikasi lintas program
(komunikasi dan koordinasi
internal) dan lintas sector
dilakukan ?
26 Apakah peran masing-masing
lintas program dan lintas sector
pada kegiatan puskesmas sudah
diidentikasi
27 Apakah sudah dilakukan evaluasi Sudah kami lakukan
seminar dan pelatihan
kami sampaikan kepada
karyawan dengan
cara..
Visimisi., tujuan.,
tata nilai,,,,,,
Kami sosialisasikan
dengan cara..
Kami lakukan review
tiap.tahun sekali. Ini
hasil dan tindak
lanjutnya
Monitoring dan
penelusuran kinerja
kami lakukan dengan
cara, ini hasil dan
tindak lanjutnya
Monitoring akuntabiltas
para penanggung jawab
kami lakukan dengan
caraini hasilnya
Umpan balik dari
pelaksana kami lakukan
melalui rapat
penanggung jawab
dengan pelaksana..
Koordinasi dan
komunikasi internal kami
lakukan dengan
cara,sedangkan lintas
sector kami lakukan
dengan cara..
Peran masing-masing
sudah kami identifikasi,
ini hasil identifikasinya
 terhadap peran mereka masing- evaluasi peran pada awal
masing dan bagaimana hasil dan tahun, ini hasil dan
tindak lanjutnya tindak lanjutnya
28 Apakah sudah dilakukan kajian Kajian dampak
dampak pelayanan puskesmas pelayanan dan
terhadap lingkungan, apakah identifikasi risiko sudah
register risiko baik risiko yang kami lakukan, ini bukti
terkait dengan kondisi fasilitas, register risikonya
penyelenggaraan UKM, maupun
UKP sudah disusun ?
29 Pernahkah terjadi kejadian tidak KTD (tidak) pernah
diharapkan maupun insiden terjadi, .dan ini
dalam penyelenggaraan tindak lanjutnya
pelayaan ? Bagaimana tindak
lanjutnya
30 Apakah sudah dilakukan Jejaring dan jaringan
identifikasi jaringan dan jejaring
yang ada di puskesmas
puskesmas ? Bagaimana proses kami adalah., ini jadual
pembinaan dan bagaimana pembinaan, dan ini bukti
tindak lanjut dan evaluasinya ? pelaksanaan dan tindak
lanjutnya
31 Bagaimana keterlibatan para Para penanggung jawab
penanggung jawab/coordinator berperan mulai dan
dalam pengelolaan keuangan perencanaan dan
puskesmas ? monitoring penggunaan
anggaran sesuai dengan
tanggung jawab masing-
masing
32 Bagaimana proses pengelolaan Penanggung jawab
keuangan di puskesmas ini, keuangan kami
adakah penanggung adalah..untuk BOK,
jawabnya..dst .untuk BPJS.dst
Proses pengelolaan
keuangan (jelaskan)
33 Apakah dilakukan identifikasi Ini hasil identifikasi data
data dan informasi yang harus dan informasi yang
disediakan ? Bagaimana proses dibutuhkan. Proses
pengelolaan data dan informasi pengelolaan data dan
di puskesmas ini (tanyakan mulai informasi kami lakukan
dari pengumpulan, dengan cara
penyimpanan, pencarian Penanggung jawab data
kembali, distribusi dan dan informasi adalah
pemanfaatan)
Hak dan kewajiban pengguna
(2.4)
34 Apa saja hak dan kewajiban Hak dan kewajiban
pelanggan puskesmas ? pelanggan kami susun
 Referensi apa yang digunakan ? berdasar UU No 36
Bagaimana sosialisasinya tahun 2009 tentang
Kesehatan, kami
sosialisasikan dengan
cara
35 Bagaimana upaya untuk Dalam pemberian
memenuhi hak-hak pelanggan pelayanan kami
berupaya untuk
memenuhi hak-hak
pelanggan baik dalam
penyelenggaraan UKM
maupun UKP
36 Adakah peraturan internal, dan Peraturan internal sudah
bagaimana proses kami susun secara
penyusunannya ? bersama melalui
lokakarya..,
dokumennya ada, dan
sudah kami
sosialisasikan pada
tanggal..
Kontrak Pihak Ketiga (2.5)
37 Adakah kontrak dengan pihak Kami mempunyai
ketiga ? Apakah dalam dokumen perjanjian kerjasama
kontrak jelas ukuran kinerja dengan.untuk
pihak ketiga ? Bagaimana pelayanan.PKSnya
monitoring dan evaluasi kinerja dapat dilihat,.., dengan
pihak ketiga, mana hasilnya, dan indicator kinerja yang
apa tindak lanjutnya diharapkan dari pihak
ketiga adalah.,
semuanya tercantum
dalam dokumen kontrak