PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I
Jl. Mayjend Bambang Sugeng No. 24 Wonosobo, Telp. (0286) 321897
Kelurahan Pagerkukuh, Kecamatan Wonosobo, Kabupaten Wonosobo
Kode Pos. 56314

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I

NOMOR : Y/ VII/ SK/ 14/ 032
TENTANG
PELAYANAN KLINIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I

Menimbang : a. bahwa untuk memperoleh outcome klinis yang

optimal maka pelaksanaan pelayanan harus dipandu
dengan standard pelayanan yang berlaku di
puskesmas, sesuai dengan kemampuan puskesmas
dengan referensi yang jelas ;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Pelayanan klinis ;
Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang
Kesehatan ;
b. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas ;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
290/Menkes/PER/III/2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran ;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
5/Menkes/PER/2014 tentang Panduan Praktik Klinis
Dokter di Fasyankes Primer ;
e. Peraturan Daerah Nomor 9/Perda/Kab/2009 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan Kabupaten
Wonosobo;
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
WONOSOBO I TENTANG PELAYANAN KLINIS.
KESATU : Menentukan Jenis-jenis dan Jadwal Pelayanan di
Puskesmas sebagaimana terlampir dalam keputusan
ini.
KEDUA : Menentukan dan menyusun Alur Pelayanan Pasien
di Puskesmas sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini.
KETIGA : Menentukan daftar tarif pelayanan di Puskesmas
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEEMPAT : Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan
berdasarkan SPO Pelayanan Klinis.
KELIMA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan, dan apabila terdapat kekeliruan dalam
surat keputusan ini maka akan diadakan perbaikan
seperlunya.

Ditetapkan di : Wonosobo,

Pada Tanggal : 10 Desember 2014

Kepala UPTD Puskesmas Wonosobo I

dr.Lilis Handayani U.

NIP: 19690310 200212 2 003

 Lampiran SK No : ..........................
Tentang : Pelayanan klinis
Halaman : ..........................

1. Jenis-Jenis Pelayanan :

A. RAWAT JALAN
- BP Umum : Setiap hari
kerja
- BP Gigi : Senin-Kamis
- Poli Kia : Setiap hari
kerja
- Poli KB : :
a. Suntik/pil/kondom : Setiap hari
kerja
b. Implant/IUD : Selasa &
Kamis
- Poli MTBS : Setiap hari
kerja
- Imunisasi : Rabu
- Laboratorium : Setiap hari
kerja
- Pojok gizi : Selasa &
Kamis
- Klinik IMS : Rabu
- Pemeriksaan IVA : Rabu
- Klinik Lansia : Setiap hari
kerja*
*klinik Lansia dilaksanakan di Puskesmas Kalianget

B. Pelayanan Persalinan 24 Jam

Layanan Poli BP Umum:

- Pemeriksaan dan pengobatan oleh Dokter Umum, Pemeriksaan Kesehatan
(Surat Keterangan Sehat), Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji,
Pengobatan Penyakit TBC, Pelayanan Tindakan/Kegawatdaruratan tingkat
dasar, Rujukan ke Fasilitas Tingkat lanjut.

Layanan BP Gigi:
- Pemeriksaan dan pengobatan oleh Dokter Gigi, Penambalan Gigi, Tindakan
Pencabutan Gigi, Scalling.
- Pelayanan gigi dengan tindakan dalam satu hari maksimal 30 pasien.

Layanan Poli KIA:

- Pemeriksaan ANC pada ibu hamil normal & resiko tinggi, Penatalaksanaan ibu
hamil resiko tinggi ,perawatan Nifas normal, rujukan kasus resiko tinggi ke
Fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. PemeriksaanPemeriksaan Calon
Pengantin & Suntik TT

Layanan Poli KB :
- Konseling dan pelayanan KB Pil, Suntik, Implant dan IUD.

Layanan MTBS :
- Pemeriksaan dan pengobatan Balita sakit, konseling gizi balita.

Layanan Imunisasi :
- Pelayanan Imunisasi dasar : BCG, Pentavalen (DPT, Hb, Hib), Polio, Campak.

Pemeriksaan Laboratorium :
- Hemoblobin
- Golongan Darah
- Gula Darah
 - Chlesterol
- Asam Urat
- Urin Rutin
- Tes Kehamilan (PP Test)
- IMS
- Pemeriksaan BTA (TBC)

Pojok Gizi :
- Konseling gizi pada pasien bayi/balita dengan Gizi kurang /buruk, pasien
dewasa dengan penyakit Hipertensi dan Diabetes Melitus

Klinik IMS :
- Pemeriksaan dan Pengobatan penyakit Infeksi Menular Seksual.

Pemeriksaan IVA
- Pemeriksaan untuk deteksi dini kanker leher Rahim dengan metoda Inspeksi
Visual Asam Asetat. Pemeriksaan IVA disarankan bagi Wanita Usia subur yang
sudah menikah atau pernah menikah minimal 3 tahun.

Klinik Lansia
- Pemeriksaan dan pengobatan bagi pasien yang berusia lebih dari 60 tahun

WAKTU LOKET PELAYANAN RAWAT JALAN

SENIN-KAMIS JUMAT SABTU
07.00-12.00 07.00-10.00 07.00-11.00

2. Alur Pelayanan Pasien

3. Daftar Tarif Pelayanan

TARIF
NO JENIS PELAYANAN
( Rp )
I PELAYANAN MEDIK, meliputi :

A. RAWAT JALAN
1. Pelayanan pemeriksaan kesehatan (kir dokter) (per sekali 10.000

pelayanan) 10.000
2. Pelayanan pemeriksaan fisik untuk calon pengantin (per 10.000
sekali pelayanan)
5.000
3. Pelayanan pemeriksaan kir calon jemaah haji
4. Pelayanan Pemeriksaan kir anak sekolah
B. PERSALINAN
1. Jasa tindakan persalinan normal (per sekali 500.000
pelayanan)/JAMPERSAL

C. TINDAKAN PELAYANAN MEDIK/PERAWATAN

1. Suntikan / Injeksi 2.500
2. Pembersihan Discharge 10.000
3. Pengambilan Serumen 12.500
4. Pengambilan benda asing telinga 15.000
5. Tampon telinga 10.000
6. Pengambilan benda asing hidung 15.000
7. Tampon hidung anterior 15.000
8. Tampon hidung posterior 45.000
9. Spalk kecil 8.000
10. Spalk Sedang 14.000
11. Spalk besar 25.000
12. Ganti balut kecil 5.000
13. Ganti balut sedang 6.000
14. Ganti balut besar 15.000
15. Tindik 8.000
16. Pasang kateter 10.000
17. Rangsel perban 7.000
18. Perawatan luka bakar kecil 5.000
19. Perawatan luka bakar sedang 10.000
20. Perawatan luka bakar besar 20.000
21. Pasang infus 5.000
22. Lavemen 5.000
23. Circumsisi/khitan 100.000
24. Insisi 15.000
25. Exterpasi tumor kecil/sedang 30.000
 26. Jahit luka
a. Kurang dari 6 jahitan 15.000
b. 6-10 jahitan 20.000
c. Diatas 10 jahitan 50.000
d. Heating aff 1-10 5.000
e. Heating aff 10-30 10.000

D. TINDAKAN MEDIK GIGI

10.000
1. Scalling gigi Rahang atas/bawah/Regio Gigi
20.000
2. Konservasi/Penambalan/Kunjungan
5.000
a. Sementara
10.000
b. Tetap satu lubang
12.500
c. Tetap dua lubang
7.500
d. Devitalisasi pulpa
e. Perawatan saraf 10.000
3. Extraksi / pencabutan gigi
a. Gigi susu tanpa injeksi
7.500
b. Gigi susu dengan injeksi
10.000
c. Gigi tetap tanpa penyulit/komplikasi
15.000
d. Gigi tetap dengan penyulit/komplikasi
20.000
e. Operasi gigi miring/impacted
75.000
f. Insisi abces dengan injeksi
15.000

E. TINDAKAN KHUSUS
1. One day care
50.000
2. Home care dalam wilayah kerja puskesmas
50.000
3. Pelayanan visum hidup
25.000
4. Pelayanan pemeriksaan luar jenazah
25.000
5. Oksigen konsentrator perjam
20.000
6. Oksigen konsentrator penambahan setiap 1 jam
5.000
7. Tabung oksigen perliter perjam
4.000
8. Bilas lambung
10.000
9. Pemeriksaan Kesehatan Haji
a. Perampuan Usia < 40 Tahun
109.500
b. Perempuan Usia 40-50 Tahun dan Usia >50 Tahun
319.500
masih Menstruasi
301.500
c. Perempuan Usia >50 Tahun sudah Menopouse
91.500
d. Laki-laki Usia <40 Tahun
301.500
e. Laki-laki Usia >40 Tahun

f.
10. Mobilisasi (per hari)
11. Pemberian obat perektal (per hari)
12. Perawatan tali pusat (per hari)
13. Vulva heygin (per hari)

12.000
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK :
22.000
 G. PELAYANAN KB :
a. KB Suntik
b. Pasang Susuk/ Implant 12.000
c. Bongkar Susuk/ Implant
50.000
d. Pasang IUD
50.000
e. Bongkar IUD
30.000

30.000

f.
1. Perawatan Jenazah termasuk memandikan (per sekali
pelayanan)
2. Sewa mobil Ambulan / mobil Pusat Kesehatan Keliling Tarif
Minimal sebesar Rp. 50.000,00 (Per sekali pelayanan)
Rp. 3.400,00 / Km, dengan rincian untuk sumber daya
manusia (JP), Mobil (JP), bahan bakar minyak (BHP)

PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

1. Suntik Keluarga Berencana

2. Medik Kecil (tindakan Implan)
3. Medik Kecil (tindakan IUD)