Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN NEFROLITOTOMI
(POST OP) DI RUANG MENUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr.R. GOETENG TAROENADIBRATA

PURBALINGA

Disusun Oleh :

ANDRI RAHMAT GUMILAR

15.074

AKADEMI PERAWATAN SERULINGMAS MAOS CILACAP

TAHUN 2016 2017


I. IDENTITAS DIRI KLIEN Tanggal pengkajian (18/7/2017)
Nama : Tn.M
Umur : 74 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pedagan rt 04 / rw 08, Purbalingga
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD (sekolah dasar )
Pekerjaan : Buruh tani
Lama bekerja : Seumur hidup
Tgl.masuk RS : 21-06-2016
No.Cm : 593414
Dx.Medis : Batu Ginjal (Nefrolitiasis)

II. RIWAYAT PENYAKIT


1. Keluhan Utama Post OP
Pasien mengatakan nyeri dibagian perut
2. Keluhan Tambahan Post OP
Pasien mengatakan lemas, mata buram kiri dan kanan, telinga keluar air
kiri dan kanan
3. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dari IGD, dengan diagnosa medis batu ginjal, masuk di
Ruang Menur denga keluhan nyeri pada punggung dan pasien tidak
sengaja meminum cairan pembersih lantai sehingga pasien dibawa ke
IGD, dan dirawat diruang menur. TD : 140/80 mmHg,
Nadi : 76 x/menit, RR : 23 x/menit, Suhu : 37 C
4. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit Harapan Ibu satu bulan
yang lalu karena asam lambung dan batu ginjal
5. Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit TBC dan DM
III. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1. Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan sangat penting , karena bisa melakukan
pekerjaan dan aktivitas, jika pasien sakit segera di bawa kerumah sakit.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3xsehari, tidak teratur, makan
gorengan setiap pagi, siang hari sayur-sayuran, tahu tempe
malam hari, minum 5 gelas sehari, air putih dan teh.
Selama sakit : Pasien mengatakan makan nasi sisa porsi, sayur sisa
porsi, minum 8 gelas sehari, jenis air putih post op
3. Pola Eliminasi

a. BAB
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari, warna kuning
kecoklatan, bentuk keras padat, konstipasi
Selama sakit : Pasien mengatakan belum BAB setelah Op
b. BAK
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK 3x sehari, warna putih
kekuningan, bau khas
Selama sakit : Pasien mengatakan BAK lancar terpasang kateter,
warna pekat kuning, bau khas

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4


1. Makan dan Minum V
2. Mandi V
3. Toileting V
4. Berpakaian V
5. Mobilitas di tempat tidur V
6. Berpindah V
7. Ambulasi / ROM V

0 : Mandiri, 1 : Alat bantu, 2 : Dibantu orang lain, 3 : Dibantu orang la


in dan alat, 4 : Bergantung total

Kesimpulan : Dari data diatas disimpulkan bahwa pola aktivitas dan latihan
pasien sepenuhnya di bantu orang lain/keluarga.
5. Pola Persepsi Sensasi dan Kognitif
Sebelum sakit : Penglihatan buram kanan dan kiri, pendengaran, perabaan,
penciuman, dan pengecap tidak ada gangguan
Selama sakit : Penglihatan buram kanan dan kiri, pendengaran, perabaan,
penciuman, dan pengecap tidak ada gangguan
6. Pola Istrirahat dan Tidur
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidur pkul 11.00 WIB, lama tidur 7-8 jam
sehari, pasien kadang tidur siang, malam hari sering
terbangun karena nyeri diperut sampai kejang
Selama Sakit : Pasien mengatakan dirumah sakit sering tidur, karena tidak
ada aktivitas, malam hari tidur 8 jam, malam hari juga sering
terbangun karena haus
7. Pola Konsep Diri dan Persepsi Diri
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sangat peduli terhadap kesehatannya,
dan kondisi tubuh harus selalu sehat
Selama Sakit : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah
dan bisa bekerja lagi
8. Pola Hubungan Pasien
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan hubungan pasien dan keluarga baik
dengan tetangga dan masyarakat juga baik
Selama Sakit : pasien mengatakan hanya berinterksi dengan keluarga yang
menungguinya dan dengan sodara yang mengunjunginya
dirumah sakit
9. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan baik-baik saja
Selama sakit : Pasien mengatakan sudah tidak memikirkan itu karena
sudah tua
10. Pola Management Koping Stress danToleransi
Sebeleum sakit :Pasien mengatakan tidak terlalu cemas dan bisa menghadapi
siap di OP dan dirawat setelah OP dirumah sakit
Selama sakit : Pasien mengatakan biasa saja, karena sudah siap sebelum
menghadapi Op, wajah psien santai dan sering tertawa
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit : Ibadah klien tidak terganggu,beribadah berjamaah dimasjid
Selama sakit : pasien mengatakan ibadah terganggu, beribadah dikasur,
tidak seperti biasanya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran Umum : Cukup
2. Kesadaran : ComposMentis
GCS : E4M6V5=15
3. Tanda tanda vital
a. TD : 140/80 mmHg
b. Nadi : 76 x/menit
c. Respiratory Rate : 23 x/menit
d. Suhu : 37 C
4. BB / TB
BB : 49 kg
TB : 160 cm
V. PENGKAJIAN FISIK
1. Kepala
Bentuk : Normochepal, tidak terdapat benjolan, tidak ada
luka
Rambut : Pendek 1cm beruban, kulit rambut bersih agak
sedikit berminyak
2. Mata
Simetris, Fungsi penglihatan buram , konjungtiva ananemis
3. Wajah
Bentuk agak oval, tidak ada luka, simetris, sedikit berminyak
4. Hidung
Simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada pembengkakan, bersih, tidak ada
pollip
5. Mulut dan Gigi
Mukosa mulut bersih dan lembab, keadaan gigi banyak yang tanggal
dibagian depan, lidah bersih warna merah muda
6. Telinga
Fungsi pendengaran baik, kedua telinga keluar serumen cair, tidak ada luka
dan kelainan, simetris
7. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan limfe, tidak ada lesi
8. Thorax
Inspeksi : Dada simetris, terlihat ictus cordis (Jantung), pengembangan dada
simetris(Paru), RR : 28 x/menit, tidak ada luka dan benjolan,
warna kulit sawo matang
Palpasi : Teraba ictus cordis pada costa ke 5(jantung),vocal fremitus dada
paru kanan dan kiri sama(paru), tidak ada benjolan

Perkusi : tidak ada pembesaran jantung, suara paru sonor kanan kiri (paru)
Auskultasi: irama jantung teratur, tidak gallop dan murmur, suara nafas
vesicular(paru)
9. Abdomen
Inspeksi : Ada bekas luka op.nefrolitotomi diabdomen kuadran 7, perut
cembung, warna kulit abdomen sawo matang
Auskultasi : Bising usus 18x/menit
Perkusi : Terdengar suara abdomen timpani
Palpasi : Distensi abdomen, nyeri tekan pada abdomen kanan kuadran 7
karena ada luka post op nefrolitotomi
10. Ektremitas
Atas : teraba hangat, terpasang IVFD RL 24 tpm dextra, tidak ada lesi dan
kecacatan, kekuatan otot 5/5
Bawah : tidak ada oedema dan kecacatan, tidak ada luka dan jejas,kekuatan
otot 5/5
11. Genetalia
Tampak bersih, terpasang kateter, warna lebih hitam dari kulit lainnya
12. Kulit/integument
Warna kulit sawo matang, kulit lembab agak kering, keriput, turgor kulit
<2 second
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang Tanggal 18/07/2017 // jam 15:17 WIB
Laboratorium
# HEMATOLOGI

Paket darah rutin Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin L 11,2 g/dL 13,2-17,3


Leukosit H 14,6 10^3/Ul 3,8-10,6
Hematokrit L 32 % 40-52
Eritrosit L 3,7 10^6/Ul 4,4-5,9
Trombosit 305 10^3/Ul 150-440
MCH 30 Pg 26-34
MCHC 35 g/dL 32-36
MCV 87 fL 80-100
DIFF COUNT
Eusinofil 3 % 1-3
Basophil 0 % 0-1
Netrofil segmen H 81 % 50-70
Limfosit L7 % 25-70
Monosit H9 % 2-8

# KIMIA KLINIK Tanggal 17/07/2017 // jam 09:35 WIB


Natrium 139,0 mmol/L 135,0-147,0
Kalium 3,7 mmol/L 3,5-5,5
Klorida H 106,0 mmol/L 95,0-100,0

# GULA DARAH SEWAKTU L 79,0 mg/dL 100-150


Ureum H 57,5 mg/dL 10-50
Kreatinin 1,05 mg/dL 05-1,1
Albumin 4,2 mg/dL 3,4-4,8

# SERO IMUNOLOGI
HBsAg -/Negatif
# RADIOLOGI Tanggal 17?07/2017 // Jam 08:52 WIB
EKG : Interpretation
Normal Sinus Rhythm
Posiblle left atrial enlargement
Orderline ECG
Rontgen :-
USG : Tanggal 17/7/2017
- Hepar : Bentuk , Ukuran ; Echoparenkim normal, tak tampak nodul, V
porta, V Hepatica, baik, IHBD, EHBD, baik.
- Lien : Bentuk, ukuran ; echoparenkim ormal, tak tampak nodul
- VF : Sorciluition obn, tak tampak batu.
- Ren.Kanan : Bentuk, Ukuran ; echoparenkim normal, tampak batu uurn
10,1 mm, SPC tak melebar pada CDFI flow baik,
- Ren.Kiri : Bentuk, Ukuran ; echoparenkim normal, tapak batu kecil
kecil ukuran 4,1 mm, tampak kista ukuraan 10,7 mm, SC tak melebar,
pada CDFI flow baik.
- VV : Dinding menebal, kurang rata, tak tampak batu, tak tampak
pembesaran prostat.
Kesimpulan :
1. Nefrolhitiasis bilateral, ukuran batu di Ren,Dextra 10,1 mm,
ukuran batu di Ren.Sinistra 4,1 mm
2. Kista di Ren.Sinistra, ukurab kista 10,7 mm
3. Cytitis,tak tampak BPH
4. Hepar, Lien, VF, Pancreas baik

# LAIN-LAIN Tanggal 18/07/2017


Laporan OP : macam OP : Extended pyelo lytotomi
Tanggal OP : 18/07/2017
Waktu OP : 08:00 WIB
Ahli bedah : dr. Fajar Nugraha Yuniarso,Sp.V
Ahli anestesi: dr. Awal Sp.A dan Ali S
Asisten : Baruno
Jenis OP : OP.Besar nefrolitotomi
Jenis anestesi: Anestesi Total
# THERAPI MEDIS
IVFD RL (Ringer Laktat) : 24 tpm
Injeksi ranitidine 2x1 50 mg
Injeksi ketorolac 2x1 30 mg
Injeksi ceftriaxone 2x1 1gr dan Antasid 3x1 C
# TRANSFUSI : -
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM


1. DS : Pasien mengatakan nyeri pada Insisi pembedahan Nyeri akut
perut bagian kanan pada luka OP
P : Nyeri pada saat bergerak dan
mau tidur
Q : Nyeri terasa perih
R : Nyeri dibagian abdomen
kanan kuadran 7
S : Skala nyeri 8
T : Setelah operasi sampai
sekarang hilang timbul
DO: Ekspresi pasien meringis
menahan nyeri, tampak lupa pos
Op.
TD = 140/80 mmHg, S = 37 C
RR = 23 x/menit , N = 76x/menit

2. DS : Pasien mengatakan sudah Invasi kuman pada Risiko infeksi


dilakukan operasi pada ginjalnya luka operasi
dan luka tidak bersih
DO: imobilisasi, terpaang
drain/kateter, terdapat luka
operasi dibalut kassa halus,
cairan keluar banyak warna
merah

3. DS : Pasien mengatakan ad bekas luka Interupsi mekanis Kerusakan integritas


operasi dibagian perut sebela pada kulit/jaringan jaringan kulit
kanan
DO : terdapat luka bekas operasi
dibagian abdomen kuadran 7 dan
dijahit masih basah
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan insisi pembedahan ditandai dengan pasien


mengatakan nyeri pada perut sebelah kanan pada luka operasi nefrolitotomi.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan invasi kuman pada luka operasi ditandai dengan
terdapat luka bekas operasi ditandai dengan dengan terdapat luka bekas operasi.

3. Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan interupsi mekanis pada


kuliat/jaringan ditandai dengan terdapat luka operasi dibagian abdomen kuadran 7
dan dijahit.
INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI TINDAKAN


KEPERAWATAN (NIC) RASIONAL
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan lokasi, 1. Agar lebih
keperawatan selama 3 x 24 jam karakteristik, efektif
diharapkan kontrol nyeri dapat kualitas, dan pengobatannya
teratasi dengan kriteria hasil : keparahan nyeri setelah tahu
Kontrol nyeri sebelum lokasinya
NO INDIKATOR IR ER mengobati
1. Mengenai 3 2
kapan nyeri 2. Cek adanya 2. Agar tidak ada
terjadi riwayat alergi penambahan
2. Menggunakan 3 2 obat gangguan
analgesik
yang 3. Pilih analgesik 3.Agar cepat
direkomendas atau kombinasi memberikan
ikan analgesik yang efek terapeutik
3. Melaporkan 3 2 sesuai ketika yang efektif
nyeri yang lebih dari satu
terkontrol diberikan
Ket :
1. Tidak pernah menunjukkan 4. Berikan 1. Ajarkan teknik
2. Jarang menunjukkan kebutuhan relaksasi dan
3. Kadang-kadang menunjukkan kenyaman dan distraksi untuk
4. Sering menunjukkan aktifitas lain menurunkan
5. Secara konsisten menunjukkan yang dapat atau
membantu mengontrol
relaksasi untuk nyeri
memfasilitasi
penurunan nyeri

5. Susun harapan 2. Agar


yang positif pemberian
mengenai analgesik lebih
keefektifan tersusun
analgesik untuk
mengoptimalkan
respon pasien

6. Kolaborasikan 3. Dengan
dengan dokter berkolaborasi
apakah obat, masalah nyeri
dosis, rute yang diderita
pemberian, atau dapat cepat
perubahan terkontrol
interval
dibutuhkan, buat
rekomendasi
khusus
berdasarkan
prinsip
analgesik

7. Ajarkan tentang 4. Agar klien


penggunaan dapat
analgesik mengontrol
strategi untuk nyeri secara
menurunkan mandiri
efek samping
dan harapan
terkait dengan
keterlibatan
dalam keputusan
pengurangan
nyeri

2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Sediakan 1. Untuk


kenyamanan keperawatan selama 3 x 24 jam lingkungan yang tujuannya
diharapkan gangguan kenyamanan tidak pasien
dapat teratasi dengan kriteria hasil mengancam beristirahat
: dengan tenang
NO INDIKATOR IR ER
1. Kontrol 2 4
terhadap 2. Tunjukan 2. Untuk
gejala ketenangan mendapatkan
2. Relaksasi 2 4 ketenangan
otot 3. Tawarkan pasien 3. Agar pasien
3. Posisi yang 2 4 untuk tetap tetap nyaman
nyaman berada dalam
Ket : dilingkungan posisinya
1. Sangat terganggu baru selama
2. Banyak terganggu interaksi awal
3. Cukup terganggu dengan yang lain
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
4. Fasilitasi untuk 4. Agar
mempertahanka keselamatan
n kebiasaan tidur klien dapat
pasien terjaga

5. Dukung 5. Agar
keluarga untuk kesembuhan
menyediakan klien dapat
barang pribadi diatasi
yang digunakan kesembuhannya
pasien atau dengan cepat
untuk
kesenangan

6. Dengarkan 6. Untuk meberi


ketakutan solusi kepada
keluarga pasien pasien

7. Diskusikan 7. Masalah klien


situasi khusus agar cepat
atau individu teratasi
yang
mengancam
pasien atau
keluarga
3. Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor 1.Untuk
mobilitas fisik keperawatan selama 3 x 24 jam peralatan traksi mengetahui
diharapkan masalah pergerakan terhadap peralatan traksi
dapat teratasi dengan kriteria hasil: pengguanaan yang digunakan
yang sesuai
NO INDIKATOR IR ER
1. Keseimbangan 1 3 2. Balikkan tubuh 2.Agar pasien
2. Cara berjalan 1 2 pasien sesuai tidak luka
3. Gerakan otot 2 3 dengan kondisi
4. Gerakan sendi 2 3 kulit
Ket : 3. Tinggikan 3.Agar pasien
1. Sangat terganggu kepala tempat merasa rileks
2. Banyak terganggu tidur
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu 4. Sangga dalam 4. Agar pasien
5. Tidak terganggu sandaran yang merasa rileks
sesuai

5. Dorong pasien 5.Agar pasien


untuk terlihat mampu
dalam perubahan mengikuti
sisi intruksi dalam
perubahan
posisi

6. Tinggikan 6.Agar bagian


bagian tubuh tubuh yang
yang terkena terkena dampak
dampak bisa lemas tidak
kaku

7. Berikan obat 7.Untuk


dengan tepat mengurangi
kondisi yang
sedang terjadi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA HARI/TGL/JA INTERVENSI EVALUASI PARA


O KEPERAWATA M RESPON F
N
1. Nyeri akut Selasa Melatih pasien Ds : pasien
21-06-2016 relaksasi dan mengataka
Jam 08:30 wib distraksi dan n nyeri sat
mendampinginy menelan
a Do : pasien
terlihat
mematuhi
insstruksi
melatih
relaksasi
Jam 09:30 wib dan
distraksi
Monitor hasil
latihan Ds : pasien
mengataka
n nyeri
menelan
masih
belum
teratasi

Jam 10:00 wib Memberikan Do : pasien


injeksi intra terlihat
selang pucat

Ds : -
Do : injeksi
masuk ke
IV intra
selang

2. Gangguan Rabu Melatih pasien Ds : pasien


kenyamanan 22-06-2016 untuk nyaman mengataka
Jam 09:00 wib dan n ingin
mendampingi beristirahat
tidur
dengan
nyaman
Do : pasien
mematuhi
Jam 09:30 wib istirahat
Memberikan melatih
pendidikan kenyamana
kesehatan n
tentang
pentignya Ds : pasien
istirahat bagi mengataka
tubuh n ingin
meningkat
akaan
kesehatann
ya
Do : pasien
terlihat
mengerti
dan
melaksana
kanya

3. Nyeri akut Kamis Melatih pasien Ds : pasien


23-06-2016 tehnik relaksasi mengataka
Jam 09:00 wib dan distraksi dan n nyeri saat
mendampingi menelan
kembali sudah
menurun

Jam 09:30 wib Monitor hasil Do : pasien


latihan terlihat
mematuhi
instruksi
melatih
relaksasi
dan
distraksi

Ds : pasien
mengatakan
nyeri menelan
masih bisa di
tahan

Jam 10:00 wib Memberika Do : pasien


injeksi intra terlihat
selang meringis
saat akan
menelan
makanan
Ds : -

4. Gangguan Jam 11.00 wib Melatih pasien Do : injeksi


kenyamanan untuk nyaman masuk ke
kembali IV intra
selang
Ds : pasien
mengataka
n sudah
bisa
nyaman
sedikit-
sedikit

Jam 11:30 wib Memotivasi Do : pasien


psien untuk terlihat
melakukannya mematuhi
kembali di instruksi
rumah melatih
kenyamana
n fisik

Ds : pasien
mengataka
n bersedia
dan
melakukan
nya
Do : pasien
terlihat
mengerti
atas
motivasi
yang telah
di berikan
5. Hambatan Jam 13:00 Melatih pasien Ds : pasien
mobilitas fisik wib untuk berjalan mengatakan
masih kaku
punggung dan
pinggangnya
Do : pasien terlihat
mematuhi
insruktur
melatih
mobilitas

Memotivasi pasiien Ds : pasien


Jam 13:30 untuk mecoba mengatakan
wib kembali sehari akan berusaha
sekali Do : pasien terlihat
mematuhi
atas motivasi
yang telah di
berikannya

CATATAN PERKEMBANGAN

NO DIAGNOSA TANGG CATATAN PERKEMBANGAN PARA


. KEPERAWAT AL F
AN
1. Neyeri akut 21-06- S : pasien mengatakan nyeri
2016 belum menurun

O : -pasien terlihat gelisah


-pasien terlihat pucat

A:
N INDIKATOR I E A
O R R
1. Mengenali 3 2 1
kapan nyeri
terjadi
2. Menggunaka 3 2 1
n analgesic
yang di
rekomendasik
an
3. Melaporkan 4 2 1
nyeri yang
terkontrol
Ket :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten
menunjukkan

P : lanjutkan intervensi
4. berikan kebutuhan
kenyamanan dan aktifitas
lain dapat membantu
relaksasi untuk memfasilitasi
penurunan nyeri
7. Ajarkan tentang
pengguanaan analgesik,
strategi untuk menurunkan
efek samping harapan terkait
dengan keterlibatan dalam
keputusan pengurangan
nyeri

2. Gangguan 22-06- S : pasien mengatakan gangguan


kenyamanan 2016 kenyamanan sudah menurun

O : pasien terlibat menghabiskan


makanannya porsi dan tidur
selama 6 jam
A:
N INDIKATO I E A
O R R R
1. Kontrol 2 4 4
terhadap
gejala
2. Relaksasi 2 4 5
otot
3. Posisi yang 2 4 5
nyaman
Ket :
1. Sangat terganggu
2. Bayak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

P : lanjutkan intervensi
4. fasilitasi untuk
mempertahankan tidur
5. Dukung keluarga untuk
meyediakan barang pribadi
yang digunakan pasien atau
untuk kesenangan
3. Hambatan 23-06- S : pasien mengatakan hambatan
mobilitas fisik 2016 mobilitas fisik sudah mulai
menurun

O : pasien terlihat berjalan sendiri


ke toilet

A:
N INDIKATO I E A
O R R R
1. Keseimbang 1 3 1
an
2. Cara 1 2 1
berjalan
3. Gerakan 2 3 2
otot
4. Gerakan 2 3 3
sendi
Ket :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor peralatan traksi
terhadap pengurangan yang
sesuai
5.Dorong pasien terlibat dalam
perubahan posisi