1Keberadaan Satuan Lingkungan Setempat (SLS) di bawah desa/kelurahan

2Jumlah Satuan Lingkungan Setempat (SLS) di bawah desa/kelurahan (urutkan dari yang
terkecil)

3Topografi wilayah desa/kelurahan

4Keberadaan dan lokasi kantor kepala desa/lurah

5Ada wilayah desa/kelurahan yang berbatasan langsung dengan laut

6Pemanfaatan laut untuk perikanan tangkap (mencakup seluruh biota laut)

7Pemanfaatan laut untuk Perikanan budidaya (mencakup seluruh biota laut)

8Pemanfaatan laut untuk tambak garam

9Pemanfaatan laut untuk wisata bahari

10Pemanfaatan laut untuk transportasi umum

11Keberadaan tanaman mangrove (misalnya: bakau,api-api, pedada, tanjang, dll.) di

wilayah desa/kelurahan

12Lokasi wilayah desa/kelurahan terhadap hutan

13 Fungsi Hutan

14 Apakah ada warga desa/kelurahan yang sedang bekerja sebagai TKI di luar negeri?

15 Keberadaan agen (seseorang/sekelompok orang/perusahaan) pengerahan TKI ke luar

negeri di desa/kelurahan

16 Sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk

17 Jika sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk adalah pertanian, maka
jenis komoditi/subsektor:

18 Jenis permukaan jalan dari sentra produksi/lahan pertanian ke jalan utama desa

19 Jumlah keluarga pengguna listrik PLN

20 Jumlah keluarga pengguna listrik non-PLN

21 Jumlah keluarga tanpa listrik

22 Penerangan di jalan utama desa/kelurahan

23 Jenis penerangan di jalan utama desa/kelurahan

24 Bahan bakar untuk memasak yang digunakan oleh sebagian besar keluarga

25 Tempat buang air besar sebagian besar keluarga

26 Tempat buang sampah sebagian besar keluarga

27 Tempat penampungan sampah sementara (TPS)

28 Tempat/saluran pembuangan limbah cair/air kotor sebagian besar keluarga

29 Sumber air untuk minum sebagian besar keluarga berasal dari:

30 Sumber air untuk mandi/cuci sebagian besar keluarga berasal dari:

31 Keberadaan sungai

32 Keberadaan saluran irigasi

33 Keberadaan danau/waduk/situ/bendungan

34 Penggunaan sungai untuk mandi/cuci

35 Penggunaan saluran irigasi untuk mandi/cuci

36 Penggunaan danau/waduk/situ/bendungan untuk mandi/cuci

37 Penggunaan sungai untuk sumber air minum/memasak

38 Penggunaan saluran irigasi untuk sumber air minum/memasak

39 Penggunaan sungai untuk pengairan/irigasi lahan pertanian

40 Penggunaan saluran irigasi untuk pengairan/irigasi lahan pertanian

41 Penggunaan danau/waduk/situ/bendungan untuk pengairan/irigasi lahan pertanian

42 Penggunaan sungai untuk pariwisata (komersial)

43 Penggunaan saluran irigasi untuk pariwisata (komersial)

44 Penggunaan danau/waduk/situ/bendungan untuk pariwisata (komersial)

45 Penggunaan sungai untuk perikanan

46 Penggunaan saluran irigasi untuk perikanan

47 Penggunaan danau/waduk/situ/bendungan untuk perikanan

48 Penggunaan sungai untuk transportasi

49 Penggunaan danau/waduk/situ/bendungan untuk transportasi

50 Penggunaan sungai untuk pembangkit listrik

51 Penggunaan danau/waduk/situ/bendungan untuk Pembangkit listrik

52 Keberadaan permukiman di bantaran sungai

53 Jumlah lokasi permukiman di bantaran sungai

54 Perkiraan jumlah bangunan rumah permukiman di bantaran sungai

55 Perkiraan jumlah keluarga permukiman di bantaran sungai

56 Pembuangan limbah pabrik/industri/usaha ke sungai

57 Sumber limbah adalah dari pabrik/industri/usaha yang berlokasi di:

58 Wilayah desa/kelurahan dilalui Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)

59 Keberadaan permukiman kumuh

60 Jumlah lokasi permukiman kumuh

61 Perkiraan jumlah bangunan rumah permukiman kumuh

62 Perkiraan jumlah keluarga permukiman kumuh

63 Kejadian pencemaran lingkungan air

64 Sumber Pencemaran Air

65 Pengaduan warga ke aparat desa/kelurahan kejadian pencemaran air

66 Kejadian pencemaran lingkungan tanah

67 Sumber pencemaran tanah

68 Pengaduan warga ke aparat desa/kelurahan kejadian pencemaran tanah

69 Kejadian pencemaran lingkungan udara

70 Sumber pencemaran Udara

71 Pengaduan warga ke aparat desa/kelurahan kejadian pencemaran udara

72 Kebiasaan masyarakat membakar ladang/kebun di desa/kelurahan untuk proses usaha

pertanian selama setahun terakhir

73 Keberadaan lokasi penggalian Golongan C (misalnya: batu kali, pasir, kapur,

kaolin, pasir kuarsa, tanah liat, dll.) di desa/kelurahan

74 Tanah Longsor

75 Banjir

76 Banjir bandang

77 Gempa bumi

78 Tsunami

79 Gelombang pasang laut

80 Angin puyuh/puting beliung/topan

81 Gunung meletus

82 Kebakaran hutan

83 Kekeringan (lahan)

84 Sistem peringatan dini bencana alam

85 Sistem peringatan dini khusus tsunami

86 Perlengkapan keselamatan (perahu karet, tenda, persediaan masker, dll)

87 Jalur Evakuasi