Anda di halaman 1dari 2

Medan, 25 September 2017

Yth. Sekretaris Jendral Mahkamah Konstitusi RI


Di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : IWANDY SAGALA
Tempat/Tanggal lahir : Medan, 12 Februari 1993
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pendidikan : Sarjana Pendidikan Teknik Elektro, Universitas Negeri Medan
Jabatan yang dilamar : Penyusun Kerjasama Pelatihan
Alamat Domisili : Jalan Pembangunan No. 3 LK. IV
Kelurahan Tanjung Gusta, Kecamatan Medan Helvetia

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil di lingkungan Mahkamah Konstitusi Tahun Anggaran 2017. Sebagai bahan pertimbangan,
berikut disampaikan hal hal sebagai berikut :
1. Unggah surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. Ditujukan Kepada Sekretaris Jendral Mahkamah
Konstitusi RI di Jakarta dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam (asli)
2. Unggah Fotokopi Surat Keterangan telah melakukan Rekaman Kependudukan
3. Unggah Ijazah S1 (asli)
4. Unggah Transkip Nilai S1 (asli)
5. Unggah Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6000 dan ditandatangani dengan pena
bertinta hitam (asli)
6. Unggah Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 (asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Mahkamah Konstitusi RI Tahun
Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Iwandy Sagala
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : IWANDY SAGALA
Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 12 Februari 1993
Nomor KTP/Identitas : 1271032102930001
Pendidikan : Sarjana Pendidikan Teknik Elektro, Universitas Negeri Medan
Jabatan yang dilamar : Penyusun Kerjasama Pelatihan
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jalan Pembangunan No. 3 LK. IV
Kelurahan Tanjung Gusta, Kecamatan Medan Helvetia

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :


1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit
TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat obatan terlarang atau sejenisnya
(Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari rumah sakit Pemerintah setempat yang masih
berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/
kelulusan saya pada seleksi CPNS Mahkamah Konstitusi RI Tahun Anggaran 2017. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Medan, 25 September 2017


Yang membuat pernyataan

( Iwandy Sagala)