Anda di halaman 1dari 47

SURAT KEPUTUSAN

NOMOR : 011/SK-DIR/I/2017

TENTANG

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN


RUMAH SAKIT UMMI

DIREKTUR UTAMA RS UMMI BOGOR

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan


penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai dengan
perkembangan Rumah Sakit UMMI, perlu mengatur Tata
Naskah di lingkungan Rumah Sakit UMMI Bogor;

: b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a diatas


perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit
UMMI dengan Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
UMMI Bogor.

Mengingat : 1. Undang undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009


Tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
147/MENKES/PER/I/2010 Tentang Perijinan Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi RI No. 80 Tahun 2012 Tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
4. Keputusan Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan
Penanaman Modal Kota Bogor Nomor : 445.0034 BPPTPM.
XII/2016 Tentang Pemberian Izin Operasional Rumah Sakit
Umum Kelas C Kepada PT. Duta Graha Afiah;
5. Surat Keputusan Direktur Nomor : 001/SK-DIR/DGA/X/2016
Tentang Pembentukan dan Pemberlakuan Struktur Organisasi
RSIA UMMI Bogor;
6. Surat Keputusan Diektur PT. Dutagraha Afiah Nomor :
018/SK-DIR/DGA/XII/2016 Tentang Pengangakatan Direktur
Utama RS UMMI Bogor kepada Prof. Dr. Med. Ali Baziad, dr.
Sp.OG (K).

MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS UMMI
BOGOR TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMMI BOGOR.

PERTAMA : Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit UMMI


Bogor digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di
lingkungan Rumah Sakit UMMI Bogor;

Tata Naskah RS UMMI Bogor 1


KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila


dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal : 2 Januari 2017
Rumah Sakit UMMI

Prof. Dr. Med. Ali Baziad, dr. Sp.OG (K)


Direktur Utama

Tata Naskah RS UMMI Bogor 2


LAMPIRAN

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : 011/SK-DIR/I/2017

TENTANG

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN


RUMAH SAKIT UMMI

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit UMMI diperlukan dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit UMMI. Salah satu komponen penting
dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit UMMI adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan,
dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit UMMI sebagai salah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo,
stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit UMMI sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit UMMI secara berdaya
guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan
Rumah Sakit UMMI sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit
UMMI.

B. MAKSUD DAN TUJUAN


1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit UMMI dimaksudkan sebagai
acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit UMMI.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit UMMI bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan
tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit UMMI.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di Lingkungan Rumah Sakit UMMI;

Tata Naskah RS UMMI Bogor 3


2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit UMMI yang efisien
dan efektif;

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan, termasuk
jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata
naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari
kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit UMMI meliputi
pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk
penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan
oleh pejabat yang berwenang.

Tata Naskah RS UMMI Bogor 4


2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media
yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (tata
persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan
antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit UMMI, secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh
Rumah Sakit UMMI dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit UMMI.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang
pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada
jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan
sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

Tata Naskah RS UMMI Bogor 5


BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit UMMI terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
1) Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit UMMI adalah naskah yang berbentuk peraturan,
yang mengatur urusan RS UMMI untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan
baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan
menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit UMMI.

b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksanaan organisasi, program kerja dan
anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.

c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.

d. Surat Edaran Direktur;


Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.

e. Standar Prosedur Operasional;


Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.

f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek
yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
g. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk

Tata Naskah RS UMMI Bogor 6


menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah merupakan


petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu)
kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat diimplementasikan dengan baik dan benar,
diperlukan pengaturan melalui SPO.

2) Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.

c. Surat Tugas;
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
tugas yang harus dilakukan.

d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.

e. Surat Kuasa;

Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.

f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan,
dan sebagainya.

g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.

h. Memo internal;
Memo internal adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memo internal memuat hal yang bersifat

Tata Naskah RS UMMI Bogor 7


rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan
dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.

i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit UMMI.

j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan
tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan
barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran
folio.

m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan
pimpinan.

n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu
masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan
dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.

q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.

Tata Naskah RS UMMI Bogor 8


r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
Peraturan serta penutupan.

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit UMMI.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.

Penomoran Naskah Peraturan Direktur


01/ PER - DIR / I / 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan untuk jenis surat -


Singkatan Direktur

Nomor urut penerbitan surat

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.


e) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan
tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang.

3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;

Tata Naskah RS UMMI Bogor 9


(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan


disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
PERTAMA : KEDUA :dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda
tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat
yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Utama Rumah Sakit Ummi dan
sebelum ditandatangani oleh Direktur Utama dibubuhi paraf terlebih dahulu oleh
Direksi yang bertugas menyiapkan Peraturan tersebut. Paraf Direksi dibubuhkan
disebelah kiri/sebelum nama Direktur Utama penandatangan peraturan.
.

Tata Naskah RS UMMI Bogor 10


Format Naskah Peraturan Direktur

PERATURAN
NOMOR : ///...

TENTANG

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

DIREKTUR UTAMA RS UMMI BOGOR

Menimbang : a. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
b. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Mengingat : 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2.Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

PERTAMA : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

KEDUA : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

KETIGA : dst.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Rumah Sakit UMMI

Nama Jelas
Direktur Utama
Jl. Empang II No. 2 Bogor 16132 Phone. 0251-8341600 (Hunting) Fax. 0251-8341606
Website : www.rsummi.com E-mail : rsummi@rsummi.com

b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit UMMI
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris
di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.

Tata Naskah RS UMMI Bogor 11


Penomoran Surat Keputusan Direktur


01/ SK-DIR / I / 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan untuk jenis surat &


Singkatan Direktur

Nomor urut penerbitan surat


berdasarkan jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.


e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda
baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi
di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya : PERTAMA :, KEDUA : ,dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan
dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan ditandatangani oleh Direktur Utama Rumah Sakit Ummi dan
sebelum ditandatangani oleh Direktur Utama dibubuhi paraf terlebih dahulu oleh
Direksi yang bertugas menyiapkan surat keputusan tersebut. Paraf Direksi

Tata Naskah RS UMMI Bogor 12


dibubuhkan disebelah kiri/sebelum nama Direktur Utama penandatangan surat


keputusan dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

Format Naskah Surat Keputusan

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : ..

TENTANG

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

DIREKTUR UTAMA RS UMMI BOGOR

Menimbang : a. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
b. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Mengingat : 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2.Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

PERTAMA : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

KEDUA : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

KETIGA : dst.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Rumah Sakit UMMI

Nama Jelas
Direktur Utama
Jl. Empang II No. 2 Bogor 16132 Phone. 0251-8341600 (Hunting) Fax. 0251-8341606
Website : www.rsummi.com E-mail : rsummi@rsummi.com

Tata Naskah RS UMMI Bogor 13


c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit UMMI
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran surat instruksi
01/ INS - DIR / I / 2012

Tahun penerbitan surat


Bulan penerbitan surat

Singkatan untuk jenis surat &


Singkatan Direktur

Nomor urut penerbitan surat

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.


e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah kata
Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang
dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan
dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA,
KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan,
cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.

Tata Naskah RS UMMI Bogor 14


5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Utama Rumah Sakit Ummi dan
sebelum ditandatangani oleh Direktur Utama dibubuhi paraf terlebih dahulu oleh
Direksi yang bertugas menyiapkan Peraturan tersebut. Paraf Direksi dibubuhkan
disebelah kiri/sebelum nama Direktur Utama penandatangan instruksi.

Format Naskah Instruksi

INSTRUKSI DIREKTUR
NOMOR : ..
Ditetapkan di...
TENTANG
Pada tanggal
Direktur,
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

DIREKTUR UTAMA RS UMMI BOGOR

Menimbang : a. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
b. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
21
Mengingat : 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2.Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. dst.

MENGINTRUKSIKAN

Kepada : 1. xxxxxxxxxx
2. dst.

Untuk : xxxxxxxxxxxxx

PERTAMA : xxxxxxxxxxxxxxxx
KEDUA : dst.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Rumah Sakit UMMI

Nama Jelas
Direktur Utama
Jl. Empang II No. 2 Bogor 16132 Phone. 0251-8341600 (Hunting) Fax. 0251-8341606
Website : www.rsummi.com E-mail : rsummi@rsummi.com

d. Surat Edaran Direktur


Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit UMMI.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit UMMI, ditulis
dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.

Tata Naskah RS UMMI Bogor 15


Penomoran surat edaran


001 / SE - DIR / I / 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan untuk jenis surat- Singkatan Direktur

Nomor urut penerbitan surat

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) Stempel Rumah Sakit UMMI.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Utama Rumah Sakit Ummi dan
sebelum ditandatangani oleh Direktur Utama dibubuhi paraf terlebih dahulu oleh
Direksi yang bertugas menyiapkan Peraturan tersebut. Paraf Direksi dibubuhkan
disebelah kiri/sebelum nama Direktur Utama penandatangan Surat Edaran.

Tata Naskah RS UMMI Bogor 16


Format Naskah Surat Edaran

SURAT EDARAN
NOMOR : ///

TENTANG

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
Rumah Sakit UMMI

Nama Jelas
Direktur Utama

Jl. Empang II No. 2 Bogor 16132 Phone. 0251-8341600 (Hunting) Fax. 0251-8341606
Website : www.rsummi.com E-mail : rsummi@rsummi.com

e. Standar Prosedur operasional (SPO)


Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit UMMI serta alamat Rumah Sakit UMMI di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo
Rumah Sakit UMMI.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul.

Tata Naskah RS UMMI Bogor 17


Penomoran dokumen
05.10.XXX

Nomor urut SPO


Kode SPO admin/unit/panitia/komite yang
bersifat general
Kode SPO masing-masing unit

PENOMORAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)


Kode SPO General
01 : Admin
02 : Pelayanan Medis
03 : Keperawatan
04 : Penunjang Medis
05 : Rumah Tangga/Umum
06 : Panitia/Komite

Kode SPO Unit

01 : Admin 04 : Penunjang Medis


01.01.xxx : SDM 04.01.xxx : Farmasi
01.02.xxx : Keuangan 04.02.xxx : Radiologi
01.03.xxx : IT 04.03.xxx : Laboratorium
01.04.xxx : Marketing Eksternal 04.04.xxx : Rekam Medis
01.05.xxx : Pengadaan/Purchasing 04.05.xxx : Rehabilitasi Medik &
KTK
01.06.xxx : Marketing Internal (FO) 04.06.xxx : Ambulance
01.07.xxx : Customer Care 04.07.xxx : Medical Check Up
(MCU)
04.08.xxx : Bank Darah

02 : Pelayanan Medis 05 : Rumah


Tangga/Umum
02.01.xxx : Rawat Jalan 05.01.xxx : Gizi
02.02.xxx : Rawat Inap 05.02.xxx : Kesling
02.03.xxx : Kamar Operasi 05.03.xxx : Linen
02.04.xxx : Perinatologi 05.04.xxx : IPSRS
02.05.xxx : VK 05.05.xxx : Pam dan Yanum
02.06.xxx : NICU/PICU/ICU 05.06.xxx : Tata Graha / CS
02.07.xxx : HD 05.07.xxx : Kamar Jenazah
02.08.xxx : IGD 05.08.xxx : Driver
05.09.xxx : Logistik Umum
05.10.xxx : CSSD
05.10.xxx : Sekretariat

03 : Keperawatan 06 : Komite/Panitia
03.01.xxx : Keperawatan Umum 06.01.xxx : Komite Medik
03.02.xxx : Rawat Jalan 06.02.xxx : Komite Keperawatan
03.03.xxx : Rawat Inap 06.03.xxx : Panitia KPRS
03.04.xxx : KBBL 06.04.xxx : K3

Tata Naskah RS UMMI Bogor 18


(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.


(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur, dan instalasi terkait.

Petunjuk Pengisian Standar Prosedur Operasional adalah sebagai berikut :

1) Kotak Heading : masing-masing kotak (Logo Rumah Sakit dan alamat, Judul SPO,
No. Dokumen, No. Revisi, Halaman, Prosedur, Tanggal Terbit, Ditetapkan
Direktur) diisi sebagai berikut :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak
heading dapat hanya memuat : Kotak Logo Rumah Sakit, Judul SPO, No.
Dokumen, No. Revisi dan Halaman.
b) Kotak RS diisi dengan Logo RS dan alamat (font size : 9)
c) Judul SPO : diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya
d) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di RS
UMMI yang bersangkutan, yang dibuat simetris agar ada keseragaman, jika
SPO bersifat general (SPO untuk seluruh unit) No. Dokumen hanya ditulis
kode SPO general dan dilanjut dengan Nomor urut SPO.
Contoh : SPO Cuci Tangan masuk dalam SPO Pelayanan Medis maka
penomoran sebagai berikut : 02.xxx
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi.
Contoh : dokumen baru diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SPO tersebut . Misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5,
halaman terakhir : 5/5.
g) Penamaan SPO dijabarkan Standar Prosedur Operasional.
h) Tanggal Terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
i) Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan, nama Jelas dan Jabatan.

Tata Naskah RS UMMI Bogor 19


Format Naskah Standar Prosedur Operasional

JUDUL SPO
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Jl. Empang II No. 2 Bogor 05.10.xxx 0

Tanggal Terbit Ditetapkan,


Standar
Prosedur
Operasional
Nama Jelas
Direktur Utama
Pengertian Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tujuan Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Kebijakan Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Prosedur 1. Xxxxxxx
2. Xxxxxxxx
3. Xxxxxxxx
4. dst
Unit Terkait Xxxxxxxxxxxxxx

f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan Surat Perjanjian yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan Tentang;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat
dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian
atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan Pihak ke ..;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

Tata Naskah RS UMMI Bogor 20


Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
Nomor : ///

TENTANG

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

DIREKTUR UTAMA RS UMMI BOGOR

Pada hari xxxxx, Tanggal xxxxxxx, Bulan xxxxx dan Tahun


XXXX, bertempat di Xxxxx, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xx PIHAK ke I
2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxx PIHAK ke II

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxaskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
__________________________
Pasal Umum

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxx

PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI :
1. .. : (tandatangan).
2. : (tanda tangan).

Jl. Empang II No. 2 Bogor 16132 Phone. 0251-8341600 (Hunting) Fax. 0251-8341606
Website : www.rsummi.com E-mail : rsummi@rsummi.com

g. Pedoman/Panduan
Bentuk dan susunan naskah Pedoman/Panduan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari :
a) Tulisan pedoman dengan menggunakan huruf kapital dan dicantumkan di
tengah atas;
b) Rumusan judul pedoman yang ditulis secara simetris dengan huruf kapital.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari :
a) Pendahuluan, yang berisi latar belakang, maksud dan tujuan, sasaran, asas,
ruang lingkup, dan pengertian umum;
b) Materi pedoman;

Tata Naskah RS UMMI Bogor 21


c) Penutup, yang terdiri dai hal yang harus diperhatikan dan penjabaran lebih
lanjut.
3) Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari :
a) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dalam huruf capital
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
b) Tanda tangan
c) Nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital tanpa mencantumkan gelar.

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman/panduan sebagai
beriktu :
Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan
Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut. Bila
Direktur/Pimpinan RS diganti, peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS diganti,
peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman/panduan
tidak perlu diganti. Peraturan/Keputusan Direktur/pimpinan RS diganti bila
memang ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.
Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedoman/panduan wajib
mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
tersebut.
Walaupun format baku sistematika pedoman/panduan tidal ditetapkan, namun ada
sistematika yang lazim digunakan sebagai berikut :

Tata Naskah RS UMMI Bogor 22


Format Naskah Pedoman

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :

PEDOMAN
.

BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN
TUJUAN RS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN
KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. LAPORAN HARIAN
2. LAPORAN BULANAN
3. LAPORAN TAHUNAN

Tempat, Tgl ditebitkan


Ttd
Nama Lengkap
Nama Jabatan

Jl. Empang II No. 2 Bogor 16132 Phone. 0251-8341600 (Hunting) Fax. 0251-8341606
Website : www.rsummi.com E-mail : rsummi@rsummi.com

Tata Naskah RS UMMI Bogor 23


b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

PEDOMAN
.

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN


A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS


A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN


BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

Tempat, Tanggal diterbitkan


Ttd
Nama Lengkap
Nama Jabatan
Jl. Empang II No. 2 Bogor 16132 Phone. 0251-8341600 (Hunting) Fax. 0251-8341606
Website : www.rsummi.com E-mail : rsummi@rsummi.com

Tata Naskah RS UMMI Bogor 24


c. Format Panduan Pelayanan RS

PEDOMAN
.

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Tempat, Tgl ditebitkan


Ttd
Nama Lengkap
Nama Jabatan

Jl. Empang II No. 2 Bogor 16132 Phone. 0251-8341600 (Hunting) Fax. 0251-8341606
Website : www.rsummi.com E-mail : rsummi@rsummi.com

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat


a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit UMMI;
b) Tempat dan Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah
kiri; Penomoran naskah surat biasa
001/09/RSUMI/III/2011

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Rumah Sakit UMMI

Kode Direksi Penandatangan Surat

Nomor urut penerbitan surat

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

Tata Naskah RS UMMI Bogor 25


2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tanda tangan;
b) nama lengkap;
c) nama jabatan;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

Format Naskah Surat Biasa

Xxxxxx,
Nomor : xx/xx/xx/xx/xx
Lampiran : x (xxxx) xxxxx
Perihal : Xxxxxxxx

Kepada Yth.
Xxxx
Xxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Xxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxx,

Nama Jelas
Nama Jabatan

Tembusan :

Jl. Empang II No. 2 Bogor 16132 Phone. 0251-8341600 (Hunting) Fax. 0251-8341606
Website : www.rsummi.com E-mail : rsummi@rsummi.com

Tata Naskah RS UMMI Bogor 26


b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit UMMI.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di
tengah margin.

Penomoran surat keterangan


013/09/RSUMMI/KET/III/2011
Tahun Pembuatan Surat
Bulan Pembuatan Surat
Singkatan untuk Jenis Surat
Singkatan RS UMMI
Kode Direksi
Penandatangan Surat
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.

Tata Naskah RS UMMI Bogor 27


Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ..

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit


UMMI menerangkan bahwa :
Nama : Xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan: Xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Maksud
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Xxxxxxxxx,

Xxxxx,
Jabatan

NAMA JELAS

Jl. Empang II No. 2 Bogor 16132 Phone. 0251-8341600 (Hunting) Fax. 0251-8341606
Website : www.rsummi.com E-mail : rsummi@rsummi.com

c. Surat Tugas
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit UMMI.
b) Kata Surat Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat tugas.
Penomoran Surat Tugas
001/09/RSUMMI/ST/II/2013

Tahun pembuatan surat

Bulan pembuatan surat

Singkatan untuk jenis surat

Singkatan RS UMMI

Kode Direksi
Penandatangan surat
Nomor urut surat

Tata Naskah RS UMMI Bogor 28


2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di
bawah kata nama dan jabatan ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat tugas;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah
kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :


1) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugaskan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
2) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.

Format Naskah Surat Tugas

SURAT TUGAS
Nomor : 001/09/RSUMMI/ST/II/2013

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx :
Nama :
Jabatan :
Untuk xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Acara :
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxx

Xxxxx, tgl bulan tahun

Nama Jelas
Jabatan
Tembusan :

Jl. Empang II No. 2 Bogor 16132 Phone. 0251-8341600 (Hunting) Fax. 0251-8341606
Website : www.rsummi.com E-mail : rsummi@rsummi.com

Tata Naskah RS UMMI Bogor 29


d. Surat Permohonan Cuti


Bentuk dan susunan Surat Permohonan Cuti adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Pada bagian tengah berisi frasa Form Permohonan Cuti
2) Batang Tubuh
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama :
(2) NIK :
(3) Jabatan :
(4) Departemen :
(5) Alama selama cuti :
(6) No. Telepon :
(7) Alasan Cuti :
(8) Jumlah Cuti Tersisa :
(9) Jumlah Cuti Diambil :
(10) Mulai Cuti Diambil :
(11) Sisa Cuti Setelah Diambil :
(12) Periode Cuti :

3) Kaki
Pada bagian kaki berisi berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/izin .

Tata Naskah RS UMMI Bogor 30


Format Naskah Surat Cuti/Izin

Jl. Empang II No.2 Bogor


Tlp. 02518341600 (Hunting) Fax.0251-8341606
Email : rsummi@rsummi.com

FORM PERMOHONAN CUTI

Nama : ..
NIK : ..
Jabatan : ..
Department : ..
Alamat selama cuti: .
No. Telepon : ..
Alasan Cuti : ..
Jumlah Cuti Tersisa : ....Hari
Jumlah Cuti Diambil : Hari
Mulai Cuti Tangga : .. s/d
tanggal.
Sisa Cuti Setelah Diambil : Hari
Periode Cuti : Hari

Employee Dept.Head HRD

(..) (.) (.)


Tgl : / / Tgl : / / Tgl : / /

Rangkap 3 : 1. HRD 2. Dept.Head 3. Employee

Tata Naskah RS UMMI Bogor 31


e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit UMMI.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa
dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah
kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ...
Alamat : ...
Jabatan : ...
No. KTP :

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :


Nama : ...
Alamat : ...
Jabatan : ...
No. KTP :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa,

KHUSUS
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.
Xxxxxx,..

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,


Materai

Nama Jelas Nama Jelas

Jl. Empang II No. 2 Bogor 16132 Phone. 0251-8341600 (Hunting) Fax. 0251-8341606
Website : www.rsummi.com E-mail : rsummi@rsummi.com

Tata Naskah RS UMMI Bogor 32


f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit UMMI.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

Format Naskah Surat Undangan

Xxxxx,
Nomor : xx/xx/xx/xx
Lampiran: xxxxxxxx
Perihal :Xxxxxxxxxxxxxxx

Kepada Yth.
Xxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxx

Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :.
Acara :

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx

Xxxxxxx,

Nama Jelas
Jabatan

Jl. Empang II No. 2 Bogor 16132 Phone. 0251-8341600 (Hunting) Fax. 0251-8341606
Website : www.rsummi.com E-mail : rsummi@rsummi.com

Tata Naskah RS UMMI Bogor 33


g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.

Format Surat Panggilan

Xxxxx,
Nomor : xx/xx/xx/xx
Sifat : xxxxxxxxxx
Lampiran: xxxxxxxxxx
Perihal : Panggilan

Kepada Yth.
Xxxxxxxx

Dengan ini diminta kedatangan saudara di Kantor xxxxxxxx

Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :.

Menghadap
Kepada :
Alamat :

Untuk

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Demikian untuk dilaksanakan.


Nama Jabatan

Nama Jelas
Tembusan :
Jl. Empang II No. 2 Bogor 16132 Phone. 0251-8341600 (Hunting) Fax. 0251-8341606
Website : www.rsummi.com E-mail : rsummi@rsummi.com

Tata Naskah RS UMMI Bogor 34


h. Memo Internal
Bentuk dan susunan memo internal adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop memo internal terdiri atas logo Rumah Sakit UMMI;
b) Kata Memo Internal ditulis disebelah kanan dengan huruf Bold dan
digarisbawahi;
c) Nomor dicantumkan secara simetris dibawah kata Memo Internal
(13) Penomoran Memo Internal Direksi
001/09/IM/I/2012

Tahun penerbitan Memo Internal


Bulan penerbitan Memo Internal
Singkatan Memo Internal
Kode Direksi
Nomor urut penerbitan Memo Internal
Kode Direksi :
09 : Direktur Utama
08 : Wakil Direktur Utama
06 : Direktur Keuangan
05 : Direktur Umum
04 : Direktur Pelayanan

(14) Penomoran Memo Internal HRD


001/A1/IM/I/2013

Tahun penerbitan Memo Internal


Bulan penerbitan Memo Internal
Singkatan Memo Internal
Kode Memo Internal HRD
Nomor urut penerbitan Memo Internal

(15) Penomoran Memo Internal Marketing


001/MKT/IM/I/2013

Tahun penerbitan Memo Internal


Bulan penerbitan Memo Internal
Singkatan Memo Internal
Kode Memo Internal Marketing
Nomor urut penerbitan Memo Internal

(16) Penomoran Memo Internal Sekretariat


001/SKR/IM//I/2013

Tahun penerbitan Memo Internal


Bulan penerbitan Memo Internal
Singkatan Memo Internal
Kode Memo Internal Sekretariat
Nomor urut penerbitan Memo Internal

Tata Naskah RS UMMI Bogor 35


d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri dilanjutkan dengan kata Dari,


Tembusan dan Tanggal secara sejajar.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama lengkap,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama jabatan.

Format Naskah Memo Internal

Memo Internal
No. 001/09/IM/I/2013

Kepada Yth. Dari : Tembusan : Tanggal :


Xxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx 1 Januari 2013

v v v
Informasi Untuk diarsipkan Harap beri catatan dan kembalikan

v v v
Untuk diperhatikan Untuk disetujui Harap ditindaklanjuti

v v v
Instruksi Harap diberi umpan balik Harap dikonfirmasi

Perihal : Xxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxx,

Nama Jelas
Nama Jabatan

Jl. Empang II No. 2 Bogor 16132 Phone. 0251-8341600 (Hunting) Fax. 0251-8341606
Website : www.rsummi.com E-mail : rsummi@rsummi.com

Tata Naskah RS UMMI Bogor 36


i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit UMMI
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.

Format Naskah Pengumuman

PENGUMUMAN

TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxx

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Rumah Sakit UMMI

Nama Jelas
Jabatan

Jl. Empang II No. 2 Bogor 16132 Phone. 0251-8341600 (Hunting) Fax. 0251-8341606
Website : www.rsummi.com E-mail : rsummi@rsummi.com

Tata Naskah RS UMMI Bogor 37


j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital,
nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan
jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima
kasih.

Format Sampul Laporan

LAPORAN BULANAN FEBRUARI 2017


DEPARTEMEN UMUM

GAMBAR

RS UMMI Bogor
Jl. Empang II no.2 Bogor
Telp : (0251) 8341600
Fax : (0251) 8341606

Tata Naskah RS UMMI Bogor 38


k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit UMMI.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.

Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim. Hal yang
perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar
pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.

Tata Naskah RS UMMI Bogor 39


Format Surat Pengantar

Kepada Yth.
Mmmmmmm
SURAT PENGANTAR
NOMOR :

No. Jenis yang Banyaknya Keterangan


dikirim

Diterima tanggal .
Yang Menerima
Jabatan Jabatan

NAMA
NAMA JELAS JELAS

l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) No Disposisi
2) Sifat Disposisi : Rahasia/Penting/Segera/Biasa
3) Dari
4) Tanggal diterimanya surat;
5) Kepada
6) Perihal
7) Diteruskan kepada;
8) Instruksi/Informasi
9) Paraf atasan

Tata Naskah RS UMMI Bogor 40


Format Lembar Disposisi

LEMBAR DISPOSISI

NO :
Rahasia Penting Segera Biasa
Dari :
Diteruskan kepada :
Instruksi/Informasi :

m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit UMMI.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

Tata Naskah RS UMMI Bogor 41


Format Berita Acara

BERITA ACARA
001/09/RSUMMI/BA/IV/2017
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Pada hari ini tanggal xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx


Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Xxxxx,

PIHAK ke II PIHAK ke I
Nama Jabatan Nama Jabatan

Nama Jelas Nama Jelas

Jl. Empang II No. 2 Bogor 16132 Phone. 0251-8341600 (Hunting) Fax. 0251-8341606
Website : www.rsummi.com E-mail : rsummi@rsummi.com

n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian
singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang
ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan
merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.

Tata Naskah RS UMMI Bogor 42


3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.

Format Naskah Telaah Staf

TELAAHAN STAF

Kepada : ..
Dari : ..
Tanggal : ..
Nomor : ..
Sifat : ..
Lampiran: .
Sifat :
Perihal :

I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan Data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :

NAMA JABATAN

NAMA JELAS
Tembusan :

Jl. Empang II No. 2 Bogor 16132 Phone. 0251-8341600 (Hunting) Fax. 0251-8341606
Website : www.rsummi.com E-mail : rsummi@rsummi.com

o. Rekomendasi Rekomendasi terdiri atas :


1) Kepala
a) Tulisan Rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan Rekomendasi ;
c) Tulisan Tentang ;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.

Tata Naskah RS UMMI Bogor 43


Format Naskah Rekomendasi

REKOMENDASI
NOMOR :

TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
b. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx

Xxxxx,.
NAMA JABATAN

NAMA JELAS

Jl. Empang II No. 2 Bogor 16132 Phone. 0251-8341600 (Hunting) Fax. 0251-8341606
Website : www.rsummi.com E-mail : rsummi@rsummi.com

p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan Daftar Hadir ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;

Tata Naskah RS UMMI Bogor 44


Format Daftar Hadir


Pertemuan Internal

DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal :
Waktu :
Agenda :

No. Nama Jabatan/Unit Tanda Tangan


1. 1. 2.
2.
3. 3. 4.
4.
5. 5. 6.
6.
7. 7. 8.
8.
9. 9. 10.
10.
11. 11. 12.
12.

Jl. Empang II No. 2 Bogor 16132 Phone. 0251-8341600 (Hunting) Fax. 0251-8341606
Website : www.rsummi.com E-mail : rsummi@rsummi.com

Tata Naskah RS UMMI Bogor 45


Format Daftar Hadir


Pertemuan Eksternal

DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal :
Waktu :
Agenda :

No. Nama Instansi No. HP Tanda Tangan


1. 1. 2.
2.
3. 3. 4.
4.
5. 5. 6.
6.
7. 7. 8.
8.
9. 9. 10.
10.
11. 11. 12.
12.

Jl. Empang II No. 2 Bogor 16132 Phone. 0251-8341600 (Hunting) Fax. 0251-8341606
Website : www.rsummi.com E-mail : rsummi@rsummi.com

Tata Naskah RS UMMI Bogor 46


q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan Sertifikat Pelatihan
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

Tata Naskah RS UMMI Bogor 47