Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MADIUN

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 131103011215Y000519

Puskesmas/Dokter Keluarga : JENANGAN Kode : 13110301
Kabupaten/Kota : KAB. PONOROGO Kode : 0182

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Bedah

Di RSU : RSUD HARDJONO PONOROGO

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : SINTO Umur : 73 Tahun 12-Dec-1942

No. Kartu BPJS : 0001339217572 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Unspecified abdominal hernia without obstruction or gangrene

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 22 December 2015

dr.Aditya Fajar

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SINTO

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)