Lampiran 1

BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

Nomor Anggota : 7010040004902

Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
 BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !

Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Lampung Diterima tanggal : .
Melalui PC IAI Kab/Kota Bandar Lampung ( diisi oleh petugas PD IAI )
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut:

1. Nama lengkap, gelar : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

2. Tempat / tanggal lahir : Batangharjo, 15 September 1980

3. No. KTA IAI : 701. 0040. 004902

4. No. KTP : 1871071509800019

5. Alamat lengkap : JL. Ikan Kembung No. 59 A Teluk Betung Selatan Bandar Lampung
( sesuai KTP )
6. No. Handphone / Telepon : 081392 999911

7. Alamat Email : Sarangeo_one@yahoo.com

8. Tempat Praktek : Alamat Jadwal

1) JL. RE. Martadinata no. 150 Teluk Betung Ada, lampirkan

Selatan Bandar Lampung
2) Ada, lampirkan

3) Ada, lampirkan

9. No. STRA : 19800915/STRA-UII/2006/13769 Berlaku s/d: 15 / 09 / 2016

10. No. Sertifikat Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Berlaku s/d: 17 / 03 / 2018

11. No. Rekomendasi IAI : 025/R/IAI-LPG/V/2010 Tertanggal: 27 / 05 / 2010

12. PC IAI asal : PC IAI Bandar Lampung

Untuk keperluan Verifikasi data, berikut terlampir :

1) Scan KTP yang masih berlaku
2) Scan KTA IAI atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
3) Scan STRA yang masih berlaku
4) Scan REKOMENDASI terakhir yang diperoleh dari PC/PD IAI
5) Scan SIPA atau SIKA terakhir yang diperoleh
6) Scan SK Pengangkatan Pegawai bagi apoteker yang bekerja di Rumah Sakit, PBF dan Industri
7) Scan SERTIFIKAT KOMPETENSI yang telah habis atau akan habis masa berlakunya
8) Sertifikat asli SKP yang berkaitan dengan Kinerja Pembelajaran, Kinerja Pengabdian dan Kinerja
Pengembangan Ilmu
9) Fotokopi contoh Standar Prosedur Operasional (SPO) dan Patient Medication Record (PMR)
10) Rekapitulasi perolehan SKP

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih

Mengetahui, Bandar Lampung, 15 Juni 2015

PC IAI Kab / Kota Bandar Lampung Pemohon,

Stempel PC / Ttd Ttd

NAMA LENGKAP, Gelar Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN APRIL 2013

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : April 2013

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Senin 07:00 21:00 2 jam
2 Selasa 07:00 21:00
3 Rabu 07:00 21:00 4 jam
4 Kamis 07:00 21:00 2 jam
5 Jumat 07:00 21:00
6 Sabtu 07:00 21:00 5 jam
7 Minggu 07:00 21:00 6 jam
8 Senin 07:00 21:00
9 Selasa 07:00 21:00
10 Rabu 07:00 21:00 1 jam
11 Kamis 07:00 21:00 3 jam
12 Jumat 07:00 21:00
13 Sabtu 07:00 21:00 4 jam
14 Minggu 07:00 21:00 6 jam
15 Senin 07:00 21:00
16 Selasa 07:00 21:00
17 Rabu 07:00 21:00 3 jam
18 Kamis 07:00 21:00
19 Jumat 07:00 21:00
20 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
21 Minggu 07:00 21:00 6 jam
22 Senin 07:00 21:00 2 jam
23 Selasa 07:00 21:00
24 Rabu 07:00 21:00
25 Kamis 07:00 21:00 3 jam
26 Jumat 07:00 21:00
27 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
28 Minggu 07:00 21:00 6 jam
29 Senin 07:00 21:00
30 Selasa 07:00 21:00 2 jam

TOTAL 67 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN MEI 2013

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : Mei 2013

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Rabu 07:00 21:00 2 jam
2 Kamis 07:00 21:00
3 Jumat 07:00 21:00 1 jam
4 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
5 Minggu 07:00 21:00 6 jam
6 Senin 07:00 21:00
7 Selasa 07:00 21:00 3 jam
8 Rabu 07:00 21:00
9 Kamis 07:00 21:00 2 jam
10 Jumat 07:00 21:00
11 Sabtu 07:00 21:00 4 jam
12 Minggu 07:00 21:00 6 jam
13 Senin 07:00 21:00 2 jam
14 Selasa 07:00 21:00 3 jam
15 Rabu 07:00 21:00
16 Kamis 07:00 21:00
17 Jumat 07:00 21:00 2 jam
18 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
19 Minggu 07:00 21:00 5 jam
20 Senin 07:00 21:00
21 Selasa 07:00 21:00
22 Rabu 07:00 21:00 2 jam
23 Kamis 07:00 21:00
24 Jumat 07:00 21:00 3 jam
25 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
26 Minggu 07:00 21:00 6 jam
27 Senin 07:00 21:00
28 Selasa 07:00 21:00 2 jam
29 Rabu 07:00 21:00 2 jam
30 Kamis 07:00 21:00
31 Jumat 07:00 21:00 1 jam
TOTAL 70 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN JUNI 2013

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : Juni 2013

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Sabtu 07:00 21:00 4 jam
2 Minggu 07:00 21:00 6 jam
3 Senin 07:00 21:00
4 Selasa 07:00 21:00
5 Rabu 07:00 21:00 3 jam
6 Kamis 07:00 21:00
7 Jumat 07:00 21:00
8 Sabtu 07:00 21:00 4 jam
9 Minggu 07:00 21:00 4 jam
10 Senin 07:00 21:00
11 Selasa 07:00 21:00 2 jam
12 Rabu 07:00 21:00 3 jam
13 Kamis 07:00 21:00
14 Jumat 07:00 21:00
15 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
16 Minggu 07:00 21:00 6 jam
17 Senin 07:00 21:00
18 Selasa 07:00 21:00
19 Rabu 07:00 21:00
20 Kamis 07:00 21:00 2 jam
21 Jumat 07:00 21:00
22 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
23 Minggu 07:00 21:00 6 jam
24 Senin 07:00 21:00 2 jam
25 Selasa 07:00 21:00
26 Rabu 07:00 21:00 2 jam
27 Kamis 07:00 21:00 2 jam
28 Jumat 07:00 21:00
29 Sabtu 07:00 21:00 3 jam
30 Minggu 07:00 21:00 4 jam

TOTAL 65 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN JULI 2013

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : Juli 2013

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Senin 07:00 21:00 2 jam
2 Selasa 07:00 21:00
3 Rabu 07:00 21:00 1 jam
4 Kamis 07:00 21:00
5 Jumat 07:00 21:00 3 jam
6 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
7 Minggu 07:00 21:00 6 jam
8 Senin 07:00 21:00
9 Selasa 07:00 21:00
10 Rabu 07:00 21:00
11 Kamis 07:00 21:00 2 jam
12 Jumat 07:00 21:00
13 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
14 Minggu 07:00 21:00 6 jam
15 Senin 07:00 21:00
16 Selasa 07:00 21:00
17 Rabu 07:00 21:00 2 jam
18 Kamis 07:00 21:00 2 jam
19 Jumat 07:00 21:00
20 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
21 Minggu 07:00 21:00 5 jam
22 Senin 07:00 21:00
23 Selasa 07:00 21:00 1 jam
24 Rabu 07:00 21:00 2 jam
25 Kamis 07:00 21:00
26 Jumat 07:00 21:00 1 jam
27 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
28 Minggu 07:00 21:00 5 jam
29 Senin 07:00 21:00
30 Selasa 07:00 21:00
31 Rabu 07:00 21:00 2 jam

TOTAL 64 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN AGUSTUS 2013

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : Agustus 2013

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Kamis 07:00 21:00 2 jam
2 Jumat 07:00 21:00
3 Sabtu 07:00 21:00 4 jam
4 Minggu 07:00 21:00 6 jam
5 Senin 07:00 21:00
6 Selasa 07:00 21:00
7 Rabu 07:00 21:00 3 jam
8 Kamis 07:00 21:00
9 Jumat 07:00 21:00
10 Sabtu 07:00 21:00 4 jam
11 Minggu 07:00 21:00 4 jam
12 Senin 07:00 21:00
13 Selasa 07:00 21:00 2 jam
14 Rabu 07:00 21:00 1 jam
15 Kamis 07:00 21:00
16 Jumat 07:00 21:00
17 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
18 Minggu 07:00 21:00 6 jam
19 Senin 07:00 21:00 2 jam
20 Selasa 07:00 21:00
21 Rabu 07:00 21:00
22 Kamis 07:00 21:00 2 jam
23 Jumat 07:00 21:00
24 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
25 Minggu 07:00 21:00 6 jam
26 Senin 07:00 21:00 2 jam
27 Selasa 07:00 21:00
28 Rabu 07:00 21:00 1 jam
29 Kamis 07:00 21:00 2 jam
30 Jumat 07:00 21:00
31 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
TOTAL 65 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN SEPTEMBER 2013

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : September 2013

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Minggu 07:00 21:00 6 jam
2 Senin 07:00 21:00
3 Selasa 07:00 21:00 2 jam
4 Rabu 07:00 21:00 1 jam
5 Kamis 07:00 21:00
6 Jumat 07:00 21:00 2 jam
7 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
8 Minggu 07:00 21:00 5 jam
9 Senin 07:00 21:00
10 Selasa 07:00 21:00
11 Rabu 07:00 21:00 3 jam
12 Kamis 07:00 21:00
13 Jumat 07:00 21:00
14 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
15 Minggu 07:00 21:00 4 jam
16 Senin 07:00 21:00 2 jam
17 Selasa 07:00 21:00 1 jam
18 Rabu 07:00 21:00
19 Kamis 07:00 21:00
20 Jumat 07:00 21:00
21 Sabtu 07:00 21:00 5 jam
22 Minggu 07:00 21:00 6 jam
23 Senin 07:00 21:00
24 Selasa 07:00 21:00 2 jam
25 Rabu 07:00 21:00 1 jam
26 Kamis 07:00 21:00
27 Jumat 07:00 21:00
28 Sabtu 07:00 21:00 5 jam
29 Minggu 07:00 21:00 6 jam
30 Senin 07:00 21:00

TOTAL 63 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN OKTOBER 2013

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : Oktober 2013

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Selasa 07:00 21:00
2 Rabu 07:00 21:00
3 Kamis 07:00 21:00 4 jam
4 Jumat 07:00 21:00 6 jam
5 Sabtu 07:00 21:00
6 Minggu 07:00 21:00
7 Senin 07:00 21:00 3 jam
8 Selasa 07:00 21:00
9 Rabu 07:00 21:00
10 Kamis 07:00 21:00 4 jam
11 Jumat 07:00 21:00 4 jam
12 Sabtu 07:00 21:00
13 Minggu 07:00 21:00 2 jam
14 Senin 07:00 21:00 3 jam
15 Selasa 07:00 21:00
16 Rabu 07:00 21:00
17 Kamis 07:00 21:00 6 jam
18 Jumat 07:00 21:00 6 jam
19 Sabtu 07:00 21:00
20 Minggu 07:00 21:00
21 Senin 07:00 21:00
22 Selasa 07:00 21:00 2 jam
23 Rabu 07:00 21:00
24 Kamis 07:00 21:00 6 jam
25 Jumat 07:00 21:00 6 jam
26 Sabtu 07:00 21:00
27 Minggu 07:00 21:00
28 Senin 07:00 21:00 2 jam
29 Selasa 07:00 21:00 2 jam
30 Rabu 07:00 21:00
31 Kamis 07:00 21:00 6 jam
TOTAL 62 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN NOVEMBER 2013

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : November 2013

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Jumat 07:00 21:00
2 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
3 Minggu 07:00 21:00 6 jam
4 Senin 07:00 21:00
5 Selasa 07:00 21:00 1 jam
6 Rabu 07:00 21:00 3 jam
7 Kamis 07:00 21:00
8 Jumat 07:00 21:00
9 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
10 Minggu 07:00 21:00 5 jam
11 Senin 07:00 21:00
12 Selasa 07:00 21:00 2 jam
13 Rabu 07:00 21:00 3 jam
14 Kamis 07:00 21:00
15 Jumat 07:00 21:00 1 jam
16 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
17 Minggu 07:00 21:00 6 jam
18 Senin 07:00 21:00
19 Selasa 07:00 21:00 3 jam
20 Rabu 07:00 21:00
21 Kamis 07:00 21:00 2 jam
22 Jumat 07:00 21:00
23 Sabtu 07:00 21:00 4 jam
24 Minggu 07:00 21:00 6 jam
25 Senin 07:00 21:00
26 Selasa 07:00 21:00
27 Rabu 07:00 21:00 2 jam
28 Kamis 07:00 21:00 1 jam
29 Jumat 07:00 21:00 2 jam
30 Sabtu 07:00 21:00 5 jam

TOTAL 70 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN DESEMBER 2013

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : Desember 2013

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Minggu 07:00 21:00 4 jam
2 Senin 07:00 21:00
3 Selasa 07:00 21:00 1 jam
4 Rabu 07:00 21:00 3 jam
5 Kamis 07:00 21:00
6 Jumat 07:00 21:00 2 jam
7 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
8 Minggu 07:00 21:00 6 jam
9 Senin 07:00 21:00
10 Selasa 07:00 21:00 4 jam
11 Rabu 07:00 21:00
12 Kamis 07:00 21:00
13 Jumat 07:00 21:00 1 jam
14 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
15 Minggu 07:00 21:00 5 jam
16 Senin 07:00 21:00
17 Selasa 07:00 21:00
18 Rabu 07:00 21:00 3 jam
19 Kamis 07:00 21:00 2 jam
20 Jumat 07:00 21:00
21 Sabtu 07:00 21:00 5 jam
22 Minggu 07:00 21:00 4 jam
23 Senin 07:00 21:00
24 Selasa 07:00 21:00 3 jam
25 Rabu 07:00 21:00 1 jam
26 Kamis 07:00 21:00
27 Jumat 07:00 21:00
28 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
29 Minggu 07:00 21:00 2 jam
30 Senin 07:00 21:00 1 jam
31 Selasa 07:00 21:00 2 jam
TOTAL 67 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN JANUARI 2014

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : Januari 2014

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Rabu 07:00 21:00
2 Kamis 07:00 21:00
3 Jumat 07:00 21:00 1 jam
4 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
5 Minggu 07:00 21:00 3 jam
6 Senin 07:00 21:00
7 Selasa 07:00 21:00 3 jam
8 Rabu 07:00 21:00
9 Kamis 07:00 21:00
10 Jumat 07:00 21:00
11 Sabtu 07:00 21:00 4 jam
12 Minggu 07:00 21:00 6 jam
13 Senin 07:00 21:00 2 jam
14 Selasa 07:00 21:00 3 jam
15 Rabu 07:00 21:00
16 Kamis 07:00 21:00
17 Jumat 07:00 21:00 2 jam
18 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
19 Minggu 07:00 21:00 6 jam
20 Senin 07:00 21:00
21 Selasa 07:00 21:00
22 Rabu 07:00 21:00 2 jam
23 Kamis 07:00 21:00
24 Jumat 07:00 21:00
25 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
26 Minggu 07:00 21:00 6 jam
27 Senin 07:00 21:00
28 Selasa 07:00 21:00 2 jam
29 Rabu 07:00 21:00 2 jam
30 Kamis 07:00 21:00
31 Jumat 07:00 21:00 3 jam
TOTAL 60 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN FEBRUARI 2014

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : Februari 2014

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Sabtu 07:00 21:00 5 jam
2 Minggu 07:00 21:00
3 Senin 07:00 21:00 2 jam
4 Selasa 07:00 21:00 1 jam
5 Rabu 07:00 21:00
6 Kamis 07:00 21:00
7 Jumat 07:00 21:00 3 jam
8 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
9 Minggu 07:00 21:00 3 jam
10 Senin 07:00 21:00 2 jam
11 Selasa 07:00 21:00 2 jam
12 Rabu 07:00 21:00
13 Kamis 07:00 21:00 1 jam
14 Jumat 07:00 21:00
15 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
16 Minggu 07:00 21:00 6 jam
17 Senin 07:00 21:00
18 Selasa 07:00 21:00 2 jam
19 Rabu 07:00 21:00
20 Kamis 07:00 21:00
21 Jumat 07:00 21:00
22 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
23 Minggu 07:00 21:00 6 jam
24 Senin 07:00 21:00
25 Selasa 07:00 21:00 3 jam
26 Rabu 07:00 21:00
27 Kamis 07:00 21:00
28 Jumat 07:00 21:00 3 jam

TOTAL 57 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN MARET 2014

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : Maret 2014

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Sabtu 07:00 21:00 4 jam
2 Minggu 07:00 21:00 6 jam
3 Senin 07:00 21:00
4 Selasa 07:00 21:00
5 Rabu 07:00 21:00 3 jam
6 Kamis 07:00 21:00
7 Jumat 07:00 21:00
8 Sabtu 07:00 21:00 4 jam
9 Minggu 07:00 21:00 4 jam
10 Senin 07:00 21:00
11 Selasa 07:00 21:00 2 jam
12 Rabu 07:00 21:00 3 jam
13 Kamis 07:00 21:00
14 Jumat 07:00 21:00
15 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
16 Minggu 07:00 21:00 6 jam
17 Senin 07:00 21:00
18 Selasa 07:00 21:00
19 Rabu 07:00 21:00
20 Kamis 07:00 21:00 2 jam
21 Jumat 07:00 21:00
22 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
23 Minggu 07:00 21:00 6 jam
24 Senin 07:00 21:00
25 Selasa 07:00 21:00
26 Rabu 07:00 21:00 2 jam
27 Kamis 07:00 21:00 2 jam
28 Jumat 07:00 21:00
29 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
30 Minggu 07:00 21:00 5 jam
31 Senin 07:00 21:00
TOTAL 67 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN APRIL 2014

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : April 2014

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Selasa 07:00 21:00 3 jam
2 Rabu 07:00 21:00
3 Kamis 07:00 21:00 1 jam
4 Jumat 07:00 21:00
5 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
6 Minggu 07:00 21:00 5 jam
7 Senin 07:00 21:00
8 Selasa 07:00 21:00
9 Rabu 07:00 21:00
10 Kamis 07:00 21:00 3 jam
11 Jumat 07:00 21:00
12 Sabtu 07:00 21:00 5 jam
13 Minggu 07:00 21:00 5 jam
14 Senin 07:00 21:00 2 jam
15 Selasa 07:00 21:00
16 Rabu 07:00 21:00 2 jam
17 Kamis 07:00 21:00 1 jam
18 Jumat 07:00 21:00
19 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
20 Minggu 07:00 21:00 4 jam
21 Senin 07:00 21:00
22 Selasa 07:00 21:00 3 jam
23 Rabu 07:00 21:00 2 jam
24 Kamis 07:00 21:00 1 jam
25 Jumat 07:00 21:00 1 jam
26 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
27 Minggu 07:00 21:00 4 jam
28 Senin 07:00 21:00
29 Selasa 07:00 21:00 2 jam
30 Rabu 07:00 21:00

TOTAL 62 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN MEI 2014

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : Mei 2014

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Kamis 07:00 21:00
2 Jumat 07:00 21:00
3 Sabtu 07:00 21:00 4 jam
4 Minggu 07:00 21:00 6 jam
5 Senin 07:00 21:00
6 Selasa 07:00 21:00
7 Rabu 07:00 21:00 3 jam
8 Kamis 07:00 21:00
9 Jumat 07:00 21:00
10 Sabtu 07:00 21:00 4 jam
11 Minggu 07:00 21:00 4 jam
12 Senin 07:00 21:00
13 Selasa 07:00 21:00 2 jam
14 Rabu 07:00 21:00 3 jam
15 Kamis 07:00 21:00
16 Jumat 07:00 21:00
17 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
18 Minggu 07:00 21:00 6 jam
19 Senin 07:00 21:00
20 Selasa 07:00 21:00
21 Rabu 07:00 21:00
22 Kamis 07:00 21:00 2 jam
23 Jumat 07:00 21:00
24 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
25 Minggu 07:00 21:00 6 jam
26 Senin 07:00 21:00
27 Selasa 07:00 21:00
28 Rabu 07:00 21:00 2 jam
29 Kamis 07:00 21:00 2 jam
30 Jumat 07:00 21:00
31 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
TOTAL 62 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN JUNI 2014

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : Juni 2014

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Minggu 07:00 21:00 5 jam
2 Senin 07:00 21:00
3 Selasa 07:00 21:00 1 jam
4 Rabu 07:00 21:00 2 jam
5 Kamis 07:00 21:00
6 Jumat 07:00 21:00
7 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
8 Minggu 07:00 21:00 6 jam
9 Senin 07:00 21:00
10 Selasa 07:00 21:00
11 Rabu 07:00 21:00 1 jam
12 Kamis 07:00 21:00
13 Jumat 07:00 21:00 2 jam
14 Sabtu 07:00 21:00 5 jam
15 Minggu 07:00 21:00 5 jam
16 Senin 07:00 21:00 1 jam
17 Selasa 07:00 21:00 3 jam
18 Rabu 07:00 21:00 2 jam
19 Kamis 07:00 21:00
20 Jumat 07:00 21:00
21 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
22 Minggu 07:00 21:00 6 jam
23 Senin 07:00 21:00
24 Selasa 07:00 21:00 2 jam
25 Rabu 07:00 21:00 1 jam
26 Kamis 07:00 21:00
27 Jumat 07:00 21:00
28 Sabtu 07:00 21:00 5 jam
29 Minggu 07:00 21:00 4 jam
30 Senin 07:00 21:00

TOTAL 63 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN JULI 2014

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : Juli 2014

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Selasa 07:00 21:00
2 Rabu 07:00 21:00 3 jam
3 Kamis 07:00 21:00 1 jam
4 Jumat 07:00 21:00 2 jam
5 Sabtu 07:00 21:00 3 jam
6 Minggu 07:00 21:00 6 jam
7 Senin 07:00 21:00 1 jam
8 Selasa 07:00 21:00
9 Rabu 07:00 21:00
10 Kamis 07:00 21:00 2 jam
11 Jumat 07:00 21:00 1 jam
12 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
13 Minggu 07:00 21:00 4 jam
14 Senin 07:00 21:00 1 jam
15 Selasa 07:00 21:00
16 Rabu 07:00 21:00
17 Kamis 07:00 21:00 2 jam
18 Jumat 07:00 21:00
19 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
20 Minggu 07:00 21:00 6 jam
21 Senin 07:00 21:00
22 Selasa 07:00 21:00 2 jam
23 Rabu 07:00 21:00
24 Kamis 07:00 21:00
25 Jumat 07:00 21:00
26 Sabtu 07:00 21:00 5 jam
27 Minggu 07:00 21:00 4 jam
28 Senin 07:00 21:00
29 Selasa 07:00 21:00 1 jam
30 Rabu 07:00 21:00
31 Kamis 07:00 21:00 1 jam
TOTAL 57 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN AGUSTUS 2014

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : Agustus 2014

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Jumat 07:00 21:00
2 Sabtu 07:00 21:00
3 Minggu 07:00 21:00 4 jam
4 Senin 07:00 21:00 6 jam
5 Selasa 07:00 21:00
6 Rabu 07:00 21:00
7 Kamis 07:00 21:00 3 jam
8 Jumat 07:00 21:00
9 Sabtu 07:00 21:00
10 Minggu 07:00 21:00 4 jam
11 Senin 07:00 21:00 4 jam
12 Selasa 07:00 21:00
13 Rabu 07:00 21:00 2 jam
14 Kamis 07:00 21:00 3 jam
15 Jumat 07:00 21:00
16 Sabtu 07:00 21:00
17 Minggu 07:00 21:00 6 jam
18 Senin 07:00 21:00 6 jam
19 Selasa 07:00 21:00
20 Rabu 07:00 21:00
21 Kamis 07:00 21:00
22 Jumat 07:00 21:00 2 jam
23 Sabtu 07:00 21:00
24 Minggu 07:00 21:00 6 jam
25 Senin 07:00 21:00 6 jam
26 Selasa 07:00 21:00
27 Rabu 07:00 21:00
28 Kamis 07:00 21:00 2 jam
29 Jumat 07:00 21:00 2 jam
30 Sabtu 07:00 21:00
31 Minggu 07:00 21:00 6 jam
TOTAL 62 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN SEPTEMBER 2014

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : September 2014

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Senin 07:00 21:00 2 jam
2 Selasa 07:00 21:00
3 Rabu 07:00 21:00 1 jam
4 Kamis 07:00 21:00 1 jam
5 Jumat 07:00 21:00
6 Sabtu 07:00 21:00 5 jam
7 Minggu 07:00 21:00 5 jam
8 Senin 07:00 21:00
9 Selasa 07:00 21:00
10 Rabu 07:00 21:00 3 jam
11 Kamis 07:00 21:00 1 jam
12 Jumat 07:00 21:00
13 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
14 Minggu 07:00 21:00 4 jam
15 Senin 07:00 21:00
16 Selasa 07:00 21:00 1 jam
17 Rabu 07:00 21:00
18 Kamis 07:00 21:00
19 Jumat 07:00 21:00
20 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
21 Minggu 07:00 21:00 6 jam
22 Senin 07:00 21:00 2 jam
23 Selasa 07:00 21:00 3 jam
24 Rabu 07:00 21:00 1 jam
25 Kamis 07:00 21:00 1 jam
26 Jumat 07:00 21:00
27 Sabtu 07:00 21:00 5 jam
28 Minggu 07:00 21:00 6 jam
29 Senin 07:00 21:00 1 jam
30 Selasa 07:00 21:00 2 jam

TOTAL 62 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN OKTOBER 2014

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : Oktober 2014

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Rabu 07:00 21:00
2 Kamis 07:00 21:00 1 jam
3 Jumat 07:00 21:00
4 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
5 Minggu 07:00 21:00 5 jam
6 Senin 07:00 21:00
7 Selasa 07:00 21:00 3 jam
8 Rabu 07:00 21:00
9 Kamis 07:00 21:00
10 Jumat 07:00 21:00 2 jam
11 Sabtu 07:00 21:00 4 jam
12 Minggu 07:00 21:00 5 jam
13 Senin 07:00 21:00
14 Selasa 07:00 21:00 1 jam
15 Rabu 07:00 21:00
16 Kamis 07:00 21:00
17 Jumat 07:00 21:00
18 Sabtu 07:00 21:00 4 jam
19 Minggu 07:00 21:00 4 jam
20 Senin 07:00 21:00
21 Selasa 07:00 21:00
22 Rabu 07:00 21:00 2 jam
23 Kamis 07:00 21:00
24 Jumat 07:00 21:00 1 jam
25 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
26 Minggu 07:00 21:00 6 jam
27 Senin 07:00 21:00
28 Selasa 07:00 21:00 2 jam
29 Rabu 07:00 21:00
30 Kamis 07:00 21:00
31 Jumat 07:00 21:00 1 jam
TOTAL 53 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN NOVEMBER 2014

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : November 2014

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Sabtu 07:00 21:00 4 jam
2 Minggu 07:00 21:00 6 jam
3 Senin 07:00 21:00
4 Selasa 07:00 21:00
5 Rabu 07:00 21:00 3 jam
6 Kamis 07:00 21:00
7 Jumat 07:00 21:00
8 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
9 Minggu 07:00 21:00 4 jam
10 Senin 07:00 21:00
11 Selasa 07:00 21:00 2 jam
12 Rabu 07:00 21:00 3 jam
13 Kamis 07:00 21:00
14 Jumat 07:00 21:00 1 jam
15 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
16 Minggu 07:00 21:00 6 jam
17 Senin 07:00 21:00 2 jam
18 Selasa 07:00 21:00
19 Rabu 07:00 21:00
20 Kamis 07:00 21:00 2 jam
21 Jumat 07:00 21:00
22 Sabtu 07:00 21:00 5 jam
23 Minggu 07:00 21:00 3 jam
24 Senin 07:00 21:00
25 Selasa 07:00 21:00 2 jam
26 Rabu 07:00 21:00
27 Kamis 07:00 21:00
28 Jumat 07:00 21:00 1 jam
29 Sabtu 07:00 21:00 5 jam
30 Minggu 07:00 21:00 5 jam

TOTAL 66 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN DESEMBER 2014

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : Desember 2014

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Senin 07:00 21:00 1 jam
2 Selasa 07:00 21:00
3 Rabu 07:00 21:00 2 jam
4 Kamis 07:00 21:00 2 jam
5 Jumat 07:00 21:00
6 Sabtu 07:00 21:00 5 jam
7 Minggu 07:00 21:00 3 jam
8 Senin 07:00 21:00
9 Selasa 07:00 21:00
10 Rabu 07:00 21:00 2 jam
11 Kamis 07:00 21:00 1 jam
12 Jumat 07:00 21:00
13 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
14 Minggu 07:00 21:00 6 jam
15 Senin 07:00 21:00
16 Selasa 07:00 21:00
17 Rabu 07:00 21:00
18 Kamis 07:00 21:00 1 jam
19 Jumat 07:00 21:00
20 Sabtu 07:00 21:00 4 jam
21 Minggu 07:00 21:00
22 Senin 07:00 21:00 1 jam
23 Selasa 07:00 21:00
24 Rabu 07:00 21:00
25 Kamis 07:00 21:00
26 Jumat 07:00 21:00
27 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
28 Minggu 07:00 21:00 6 jam
29 Senin 07:00 21:00 2 jam
30 Selasa 07:00 21:00
31 Rabu 07:00 21:00 1 jam
TOTAL 49 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN JANUARI 2015

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : Januari 2015

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Kamis 07:00 21:00
2 Jumat 07:00 21:00 1 jam
3 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
4 Minggu 07:00 21:00 5 jam
5 Senin 07:00 21:00
6 Selasa 07:00 21:00
7 Rabu 07:00 21:00 3 jam
8 Kamis 07:00 21:00
9 Jumat 07:00 21:00
10 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
11 Minggu 07:00 21:00 6 jam
12 Senin 07:00 21:00
13 Selasa 07:00 21:00 2 jam
14 Rabu 07:00 21:00 1 jam
15 Kamis 07:00 21:00
16 Jumat 07:00 21:00
17 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
18 Minggu 07:00 21:00 6 jam
19 Senin 07:00 21:00
20 Selasa 07:00 21:00
21 Rabu 07:00 21:00 1 jam
22 Kamis 07:00 21:00 2 jam
23 Jumat 07:00 21:00
24 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
25 Minggu 07:00 21:00 6 jam
26 Senin 07:00 21:00
27 Selasa 07:00 21:00
28 Rabu 07:00 21:00 2 jam
29 Kamis 07:00 21:00 2 jam
30 Jumat 07:00 21:00
31 Sabtu 07:00 21:00 5 jam
TOTAL 66 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN FEBRUARI 2015

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : Februari 2015

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Minggu 07:00 21:00 6 jam
2 Senin 07:00 21:00
3 Selasa 07:00 21:00 1 jam
4 Rabu 07:00 21:00 3 jam
5 Kamis 07:00 21:00
6 Jumat 07:00 21:00
7 Sabtu 07:00 21:00 4 jam
8 Minggu 07:00 21:00 4 jam
9 Senin 07:00 21:00
10 Selasa 07:00 21:00
11 Rabu 07:00 21:00 2 jam
12 Kamis 07:00 21:00
13 Jumat 07:00 21:00 2 jam
14 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
15 Minggu 07:00 21:00 4 jam
16 Senin 07:00 21:00
17 Selasa 07:00 21:00 1 jam
18 Rabu 07:00 21:00 1 jam
19 Kamis 07:00 21:00 3 jam
20 Jumat 07:00 21:00
21 Sabtu 07:00 21:00 5 jam
22 Minggu 07:00 21:00 6 jam
23 Senin 07:00 21:00
24 Selasa 07:00 21:00 2 jam
25 Rabu 07:00 21:00 2 jam
26 Kamis 07:00 21:00
27 Jumat 07:00 21:00
28 Sabtu 07:00 21:00 6 jam

TOTAL 58 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN MARET 2015

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : Maret 2015

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Minggu 07:00 21:00 6 jam
2 Senin 07:00 21:00
3 Selasa 07:00 21:00
4 Rabu 07:00 21:00 2 jam
5 Kamis 07:00 21:00
6 Jumat 07:00 21:00
7 Sabtu 07:00 21:00 4 jam
8 Minggu 07:00 21:00 6 jam
9 Senin 07:00 21:00
10 Selasa 07:00 21:00 2 jam
11 Rabu 07:00 21:00 1 jam
12 Kamis 07:00 21:00
13 Jumat 07:00 21:00
14 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
15 Minggu 07:00 21:00 6 jam
16 Senin 07:00 21:00
17 Selasa 07:00 21:00
18 Rabu 07:00 21:00
19 Kamis 07:00 21:00 2 jam
20 Jumat 07:00 21:00
21 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
22 Minggu 07:00 21:00 6 jam
23 Senin 07:00 21:00
24 Selasa 07:00 21:00
25 Rabu 07:00 21:00 2 jam
26 Kamis 07:00 21:00 2 jam
27 Jumat 07:00 21:00
28 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
29 Minggu 07:00 21:00 5 jam
30 Senin 07:00 21:00
31 Selasa 07:00 21:00 2 jam
TOTAL 62 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN APRIL 2015

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : April 2015

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Rabu 07:00 21:00 2 jam
2 Kamis 07:00 21:00 1 jam
3 Jumat 07:00 21:00
4 Sabtu 07:00 21:00 5 jam
5 Minggu 07:00 21:00 4 jam
6 Senin 07:00 21:00
7 Selasa 07:00 21:00
8 Rabu 07:00 21:00
9 Kamis 07:00 21:00 3 jam
10 Jumat 07:00 21:00
11 Sabtu 07:00 21:00 5 jam
12 Minggu 07:00 21:00 5 jam
13 Senin 07:00 21:00 1 jam
14 Selasa 07:00 21:00
15 Rabu 07:00 21:00 2 jam
16 Kamis 07:00 21:00 3 jam
17 Jumat 07:00 21:00
18 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
19 Minggu 07:00 21:00 6 jam
20 Senin 07:00 21:00
21 Selasa 07:00 21:00
22 Rabu 07:00 21:00 2 jam
23 Kamis 07:00 21:00 1 jam
24 Jumat 07:00 21:00 2 jam
25 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
26 Minggu 07:00 21:00 5 jam
27 Senin 07:00 21:00
28 Selasa 07:00 21:00
29 Rabu 07:00 21:00 2 jam
30 Kamis 07:00 21:00

TOTAL 61 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN MEI 2015

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : Mei 2015

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Jumat 07:00 21:00
2 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
3 Minggu 07:00 21:00 6 jam
4 Senin 07:00 21:00
5 Selasa 07:00 21:00
6 Rabu 07:00 21:00
7 Kamis 07:00 21:00 2 jam
8 Jumat 07:00 21:00
9 Sabtu 07:00 21:00 5 jam
10 Minggu 07:00 21:00 4 jam
11 Senin 07:00 21:00
12 Selasa 07:00 21:00
13 Rabu 07:00 21:00 2 jam
14 Kamis 07:00 21:00 2 jam
15 Jumat 07:00 21:00
16 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
17 Minggu 07:00 21:00 5 jam
18 Senin 07:00 21:00 1 jam
19 Selasa 07:00 21:00
20 Rabu 07:00 21:00
21 Kamis 07:00 21:00
22 Jumat 07:00 21:00 2 jam
23 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
24 Minggu 07:00 21:00 6 jam
25 Senin 07:00 21:00
26 Selasa 07:00 21:00 1 jam
27 Rabu 07:00 21:00
28 Kamis 07:00 21:00 2 jam
29 Jumat 07:00 21:00 2 jam
30 Sabtu 07:00 21:00 4 jam
31 Minggu 07:00 21:00 6 jam
TOTAL 80 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
 BORANG KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER HARIAN JUNI 2015

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Bulan : Juni 2015

Tanggal Hari Kerja Jam buka Jam tutup Lama Praktik Tanda Tangan
Oprasional Fasilitas ( jam ) APA
1 Senin 07:00 21:00 1 jam
2 Selasa 07:00 21:00 1 jam
3 Rabu 07:00 21:00
4 Kamis 07:00 21:00 3 jam
5 Jumat 07:00 21:00
6 Sabtu 07:00 21:00 4 jam
7 Minggu 07:00 21:00 4 jam
8 Senin 07:00 21:00
9 Selasa 07:00 21:00
10 Rabu 07:00 21:00 2 jam
11 Kamis 07:00 21:00 1 jam
12 Jumat 07:00 21:00
13 Sabtu 07:00 21:00 5 jam
14 Minggu 07:00 21:00 6 jam
15 Senin 07:00 21:00
16 Selasa 07:00 21:00 1 jam
17 Rabu 07:00 21:00
18 Kamis 07:00 21:00
19 Jumat 07:00 21:00 2 jam
20 Sabtu 07:00 21:00 6 jam
21 Minggu 07:00 21:00 5 jam
22 Senin 07:00 21:00 1 jam
23 Selasa 07:00 21:00
24 Rabu 07:00 21:00 2 jam
25 Kamis 07:00 21:00 1 jam
26 Jumat 07:00 21:00
27 Sabtu 07:00 21:00 5 jam
28 Minggu 07:00 21:00 5 jam
29 Senin 07:00 21:00
30 Selasa 07:00 21:00

TOTAL 55 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B. Lampung
REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER BULANAN

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Rekapan Tahun : 2013

No Bulan Jumlah Total Jam Praktik

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April 67 jam

5 Mei 70 jam

6 Juni 65 jam

TOTAL 202 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B.Lampung

No Bulan Jumlah Total Jam Praktik

1 Juli 64 jam

2 Agustus 65 jam

3 September 63 jam

4 Oktober 62 jam

5 November 70 jam

6 Desember 67 jam

TOTAL 391 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B.Lampung
REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER BULANAN

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Rekapan Tahun : 2014

No Bulan Jumlah Total Jam Praktik

1 Januari 60 jam

2 Februari 57 jam

3 Maret 67 jam

4 April 62 jam

5 Mei 62 jam

6 Juni 63 jam

TOTAL 371 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B.Lampung

No Bulan Jumlah Total Jam Praktik

1 Juli 57 jam

2 Agustus 62 jam

3 September 62 jam

4 Oktober 53 jam

5 November 66 jam

6 Desember 49 jam

TOTAL 349 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B.Lampung
REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER BULANAN

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN
Rekapan Tahun : 2015

No Bulan Jumlah Total Jam Praktik

1 Januari 66 jam

2 Februari 58 jam

3 Maret 62 jam

4 April 61 jam

5 Mei 80 jam

6 Juni 55 jam

TOTAL 382 jam

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B.Lampung

No Bulan Jumlah Total Jam Praktik

1 Juli

2 Agustus

3 September

4 Oktober

5 November

6 Desember

TOTAL

Menyetujui,

Anjar Hermadi Saputro, S.Farm., Apt

Verifikator PC IAI B.Lampung
REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER TAHUNAN

No. Serti Kompetensi : 10.0327/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 17 / 03 / 2013

No. SIPA / SIKA : 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 Tgl. Terbit : 27 / 11 / 2013

Nama Apoteker : Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 701. 0040. 004902
Tempat Praktik : Apotik IVAN

No Tahun Jumlah Total Jam Praktik

1 Pertama ( 2013 ) 593 jam

2 Kedua ( 2014 ) 720 jam

3 Ketiga ( 2015 ) 382 jam

4 Keempat

5 Kelima

TOTAL 1.695 jam

Menyetujui,

Ttd
Verifikator PC IAI
 BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenernya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang ( untuk keperluan Perpanjangan )

1 Nomor Sertifikat 10.0327 / PP.IAI / III / 2013

2 Nama Lengkap pemegang sertifikat Wahyu Ardianto, S.Farm., Apt

3 Tempat dan Tanggal lahir Batangharjo, 15 September 1980

4 Alamat tinggal sekarang JL. Ikan Kembung no. 59 A Teluk Betung Selatan Bandar Lampung

5 Nomor / Tanggal ijazah Apoteker 394/UII-Apt/VI/2006 // 20-02-2006

6 Asal Perguruan Tinggi (Apoteker) Universitas Islam Indonesia - Yogyakarta

B. Dokumen Pendukung

1 Nomor STRA / tanggal berakhir 19800915/STRA-UII/2006/13769 // tgl akhir:

2 Nomor Rekomendasi IAI / tanggal berakhir

3 Nomor SIPA atau SIKA / tanggal berakhir 19800915/SIPA-18.71/2013/1230 // tgl akhir: 15-09-2016

C. Riwayat Praktik Apoteker ( 5 tahun terakhir )

1 Tahun ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor (tempat praktik)

I Utama : Pengelola Apotik IVAN JL. RE. Martadinata no.150 Teluk Betung Selatan Bandar
Lampung
Lainnya : - -

II Utama : Pengelola Apotik IVAN JL. RE. Martadinata no.150 Teluk Betung Selatan Bandar
Lampung
Lainnya : - -

III Utama : Pengelola Apotik IVAN JL. RE. Martadinata no.150 Teluk Betung Selatan Bandar
Lampung
Lainnya : - -

IV Utama : Pengelola Apotik IVAN JL. RE. Martadinata no.150 Teluk Betung Selatan Bandar
Lampung
Lainnya : - -

V Utama : Pengelola Apotik IVAN JL. RE. Martadinata no.150 Teluk Betung Selatan Bandar
Lampung
Lainnya : - -

D. Tempat dan Jadwal Praktik

Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)

(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar ( Apotek, Klinik, Puskesmas )

(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut ( Instalasi Farmasi RS )

(3) Distribusi Kefarmasian

(4) Produksi / Industri Kefarmasian ( Far / OT / Kosmetik / Makmin )

Alamat Tinggal JL. Ikan Kembung no. 59 A Teluk Betung Selatan Bandar Lampung

Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA / SIKA Perkiraan jarak rumah ke tempat Praktik

1. JL. RE. Martadinata no.150 Teluk 19800915/SIPA- 1200 meter

Betung Bandar Lampung 18.71/2013/1230
2

5
Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian

No. Kegiatan Praktik Profesi Perolehan SKP

1 Kehadiran

Standar Prosedur Oprasional ( SPO )

Daftar Tilik Skrining Resep

PMR

Informed Consent

2 Memantau dan Melaporka ESO

3 Menjadi Pendamping Minum Obat

4 Memberi Edukasi ke kelompok Pasien ( minimal 10 orang )

5 Terlibat dalam Pokja Kefarmasian

6 Melakukan Penjaminan Mutu

7 Membuat dan menyediakan brosur/leaflet untuk informasi aktif

JUMLAH SKP

REKAP JUMLAH SKP DARI KINERJA PEMBELAJARAN

E. Laporan Kinerja Pembelajaran ( Workshop, Seminar, Diskusi.. Dll )

No Nomor Sertifikat Jumlah SKP Penerbit Sertifikat

1 PC/IAI-LPG/BDL/I-2013/102 1 PC IAI Kota Bandar Lampung dan Dinas

Kesehatan Kota Bandar Lampung
2 PC/IAI-LPG/BDL/I-2013/095 2 PC IAI Kota Bandar Lampung dan Dinas
Kesehatan Kota Bandar Lampung
3 PD/IAI-LPG/III-2013/0222 3 PD IAI Lampung

4 PD/IAI-LPG/III-2013/0223 1 PD IAI Lampung

5 470/SK-SKP/PP.IAI/II/2013 5 Akademi Farmasi Nasional Surakarta

6 PC/IAI-LPG/BDL/VI-2013/149 2 PC IAI Kota Bandar Lampung dan Dinas

Kesehatan Kota Bandar Lampung
7 642/SK-SKP/PP.IAI/VI/2013 2 PD IAI Lampung

8 625/SK-SKP/PP.IAI/VI/2013 6 PD IAI Lampung

9 658/SK-SKP/PP.IAI/VI/2013 2 PD IAI Lampung

10 673/SK-SKP/PP.IAI/VI/2013 6 PD IAI Lampung

11 124/IDI/WIL.DIY/SKP/IX/2013 8(4) IDI Yogyakarta

12 692/SK-SKP/PP.IAI/IX/2013 5 Fakultas Farmasi UGM

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH SKP PEMBELAJARAN ..

REKAP JUMLAH SKP DARI KINERJA PENGABDIAN

No Nomor Sertifikat JUMLAH SKP Penerbit

Awal Konstanta Akhir Sertifikat
Konversi

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
LAMPIRAN