PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG DINAS PENDIDIKAN PANITIA SELEKSI BEASISWA PENDIDIKAN Jin. Salotungo Telp. (0484) 21506, Fax (0484) 21/91 Kode Pos 90812 Watensoppeng PENGUMUMAN NOMOR: 1 DIR/X/2017 TENTANG SELEKSI CALON PENERIMA BEASISWA PENDIDIKAN BAGI MAHASISWA BERPRESTASI YANG BERASAL DARI KABUPATEN SOPPENG Dalam rangka menindaldanjuti Peraturan Bupati Soppeng Nomor S7 Tahun 2017 tentang Pemberian Beasiswa Pendidikan Kepada Mahasiswa Berprestasi Yang Berasal dari Kabupaten Soppeng, maka dengan ini Giumumkan kepada para Mahasiswa/Mahasiawi berprestasi yang berasal dari Kabupaten Soppeng untuk mengajukkan usulan sebagai calon penerima beasiswa pendidikan kepada Pemerintah Daerah melalui Dinas Pendidikan Kabupaten Soppeng, Format usulan dan tata cara pengajuan sebagaimana terlampir sebagai bagian yang tidak terpisahkan dengan pengumuman ini Demikian pengumuman ini disampaiken untuk menjadi persyaratan dalam rangka pemberian beasiswa pendidikan kepada mahasiswa berprestasi yang berasal dari Kabupaten Soppeng. Sckian dan terima kasih. Dikeluarkan di Watansoppeng pada tanggal 1 November 2017 ‘aun. Kepala Dinus Pendidikan tua Panitia Seleksi Drs, H. Umar, M.Si “Nip. 196403151988031020LAMPIRAN 1 PERSYARATAN DAN TATA CARA PENGAJUAN USULAN PEMBERIAN BEASISWA PENDIDIKAN TAHUN ANGGARAN 2017 Usulan calon penerima beasiswa pendidikan diajukan dengan ketentuan sebagai berikut: A. KETENTUAN UMUM L Kriteria mahasiswa yang lulus seleksi Perguruan Tinggi Negeri [PTN) melalui jalur SNMPTN, sebagai berikut: a. Persyaratan: 1) Lulus seleksi PTN pada Tahun Akademik 2017/2018; 2) Jenjang pendidikan Strata Satu ($1) dan/atau Diploma TV (D4); 3) Memiliki KTP dengan alamat Kabupaten Soppeng; dan 4) Telah dinyatakan lulus dari pendidikan menengah. b. Tata cara: Calon penerima beasiswa pendidikan mengajukan permohonan kepada Bupati melalui Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Soppeng (Format 1), dengan melampirkan: 1) Surat pernyataan bermaterai culcup (Format 4); 2) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP); 3) Bukti penerimaan mahasiswa melalui jalur SNMPTN; 4) Fotokopi jjazah pendidikan menengah yang telah dilegalisir; dan 5) Surat keterangen kulich Kriteria mahasiswa yang lulus seleksi Perguruan Tinggi Luar Negevi (PTLN), sebagai berikut: a. Persyaratan: 1) Lulus seleksi PTLN pada Tahun Akademik 2017/2018; 2) Jenjang pendidiken Strata Satu (S1) dan/atau Diploma IV (D4); 3) Memiliki KTP dengan alamat Kabupaten Soppeng; dan 4) Telah dinyatakan lulus dari pendidikan menengah. b. Tata cara: Calon penerima beasiswa pendidikan mengajukan permohonan kepada Bupati melalui Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Soppeng (Format 2), dengan melampirkan:Surat perayataan bermaterai cukup (Format 4}; Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP); Fotokopi Kartu Keluarga (KK); Bukti penerimaan mahasiswa melalui jalur SNMPTN; Fotokopi ijazah pendidikan menengah yang telah dilegalisir; dan Bukti penerimaan mahasiowa melalui jalur seleksi PTLN/surat penawaran (letter offer]; Fotokopi paspor dan visa luar negeri; Fotokopi sertifikat /piagam penghargaan terkait prestasi; dan Rekomendasi dari instansi/lembaga terkait. Kriteria mahasiswa ektif yang sedang mengikuti jenjang pendidikan tinggi di Peguruan Tinggi Negeri (PTN) dan/atau Perguruan ‘Tinggi Swasta (PTS), sebagai ber:kut: a. Persyaratan: 1) Jenjang Pendidikan Diploma III (D3), Diploma IV (D4), Strata Satu ($1), Strata Dua (82), dan Strata Tiga (83); 2) Memiliki KTP dengan alamat wilayah Kabupaten Soppeng; 3} Kuliah pada PTN dengan IPK terakkhir minimal 3,70 (tiga koma tujuh puluh) dari skala 4,00 (empat koma no)); dan/atau 4) Kuliah pada PTS yang program studinya terakreditasi minimal B dengan IPK terakhir minimal 2,80 (tiga koma delapan puluh) dari skala 4,00 (empat koma nol); b. Tata Cara: Calon penerima beasiswa vendidikan mengajukan permohonan kepada Bupati melalui Kepela Dinas Pendidikan Kabupaten Soppeng (Format 3), dengan melampirkan: yj 4) 3) a Surat pernyataan bermaterai cukup (Format 4); Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP); Fotokopi Indeks Prestasi Kumulatif (IPX) terakhir yang telah dilegalisir: Fotokopi piagam/sertifikat untuk mahasiswa yang memiliki prestasi non ekademik; dan Surat Keterangan Kuliah.B, HAK, KEWAJIBAN DAN LARANGAN 1. Hak: a. Mahasiswa yang telah dinyatakan lulus seleksi calon penerima beasiswa pendidikan berhak menerima beasiswa pendidikan yang bersumber dari APBD Kabupaten Soppeng; dan b. Mahasiswa penerima beasiswa hanya berhak menerima satu jenis beasiswa pada jenjang pendidikan yang sederajat. 2, Kewajiban Umum: a. Memenuhi semua persyeretan administratif, Menandatangani dokumen terkait Setia dan taat kepada negara kesatuan republik indonesia; Beg Menjaga dan menjunjung citra dan nama baik pribadi dan pemerintah daerah: e. Mengikuti perkuliahan pada program studi yang dipilih; £ Menyampaien laporan tertulis kepada bupati melalui Kepala Dinas Pendidiken mengenai prestasi dan hal lain yang berkaitan dengan kegiatan akademik sctiap semester dengan melampirkan fotokopi kartu hasil studi y: semester untuk mendapatkan biaya pendidikan semester ng dapat menunjukkan IPK setiap berikutnya; g. Menyelesaikan pendidikan sesuai jangka waktu yang ditentukan; lh. Menyampaikan laporan tertulis kepada Bupati melalui Kepala Dinas Pendidikan setiap akhir semester berjalan (Format 5); Menyampaikan laporan tertulis kepada Bupati melalui Kepala Dinas Pendidikan setelah menyelesaixan pendidikan tinggi dengan melampirkan: 1. Fotokopi ijazah yang dilegalisir; 2. Fotokopi transkrip nilai yang dilegalisir; 3. Hardcopy dan softcopy tugas = akhir —(kary iimiah/Skripsi/Tesis/Desertasi}; dan j. Bersedia mengabdikan ilmunya di Kabupaten Soppeng jika dibutuhken olch Pemerintah Daerah 3. Kewajiban Khusus: a. Kriteria mahasiswa yeng lulus seleksi PTN melalui jalur SNMPTN, IP pada semester pertama dan IPK pada semester dua serta semester selanjutya minimal 3,70 (tiga koma tujuh puluh);b. Kriteria mahasiswa yang lulus seleksi PTLN, IP paca semester pertama dan IPK pada semester dua serta semester selanjutnya minimal 3,50 (Liga koma lima puluh); c. Kriteria mahasiswa aktif yang sedang mengikuti jenjang pendidikan tinggi di Peguruan Tinggi Negeri (PTN), IPK pada semester berjalan dan seterusnya minimal 3,70 (tiga koma tujuh puluh); d. Kriteria mahasiswa aktf yang scdang mengikuti jenjang pendidikan tingg! di Peguruan ‘inggi Swasta (PTS), IPK pada semester berjalan dan scterusnya minimal 3,80 (tiga koma deiapan puluh); 4, Larangan: Mahasiswa penerima beasiswa pendidikan dilarang sebagai berikut: a. Berhenti atas permintaan sendiris ». Cuti akademix, kecuali sakit yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter dan maksimal 1 (satu) semester; ¢. Melalaikan dan/atau dengan sengaja memperpaniang waktu pendidikan; d. Pindah dari program pendidiken yang telah dipilih; ¢. Melakukan perbuatan asusila, tindak kekerasan, penggunaan obat-obat terlarang dan narkoba; serta {, menerima bantuan beasiswa lainnya yang bersumber dari APBN atau APBD. C, PENUTUP 1, Pengajuan permohonan beasiswa pendidikan untuk mahasiswa berprestasi yang berasal dari Kabupaten Soppeng diterima oleh Panitia Seleksi paling lambat Hari Senin Tanggal 13 November 2017 jam 16.00 wita. 2. Usulan yang melewati ketentuan yang telah diatur, dianggap tidak diterima dan tidak ditindaklanjuti oleh Panitia Seleksi. 3. Usulan yang terlanjur telah diterima oleh Dinas Pendidikan sebelum pengumumen ini, sepanjang dinyatakan lengkap dan memenuhi persyaraten tetap dilalukan proses seleksi oleh Panitia Seleksi a.n. Kepala Dinas Pendidikan Ketua Panitia Seleksi oO pis. HL. Umar, M.Si 96403151988031020LAMPIRAN 2 FORMAT-FORMAT DOKUMEN PEMBERIAN BEASISWA PENDIDIKAN Format 1: Surat Permohonan Bantuan Beasiswa Pendidikan Untuk Mahasiswa Yang Lulus Seleksi PTN Melalui jalur SNMPTN. Watansoppeng, Kepada Yth, Bapak Bupati Soppeng Cq.Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Soppeng di- Watansoppeng Yang bertanda tangan dibawah ini Nama ‘Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Laki-Laki/Perempuan* Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan : Kabupaten : Soppeng Telepon/HP Email Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan Beasiswa Pendidikan, dengan data sebagai berikut: Nama PTN/PTS : Jenjang Pendidikan: D4/S1* Jurusan di PTN/PTS Alamat PTN/PTS Sebagai bahan pertimbangan, maka dengan ini kami lampirkan berkas sebagai Levikut : a.surat pemyataan bersedia untuk dievaluasi, ketaatan penggunaan bantuan beasiswa pendidikan dan pernyataan tidak sedang atau akan menerima beasiswa yang bersumber dati APBN dar atau APBD selain yang diajukan bermaterai &p.6.000,- . fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) . fotokopi jjazah pendidikan menengah; |. bukti penerimaan mahasiswa memalui jalur SNMPTN; dan e. surat keterangan kuliah. elanjutnya saya menyatakan tidak keberatan atas data-data di atas jika diurnumkan sebagai calon penerima beasiswa pendidikan. Demikian permohonan ini kari buat, atas pertimbangan dan persetujuan Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. noe Pemohon Nama Lengkap Ket : * coret yang tidak perhu.Format 2: Surat Permohonan Bantuan Beasiswa Pendidikan Untuk Mahasiswa Yang Lulus Seleksi PTLN. Watansoppeng, v..c.sscserse Kepada Yth. Bapak Bupati Soppeng Cq.Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Soppeng di- Watansoppeng Yang bertanda tangan dibawah ini. Nama ‘Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Laki-Laki/Perempuan* Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan : Kabupaten Soppeng Telepon/HP ¢ Email Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan Beasiswa Pendidikan, dengan data sebagai berikut: Nama PTN/PTS Jenjang Pendidikan: D4/31* Jurusan di PTLN Alamat PTLN 5 Sebagai bahan pertimbangan, maka dengan ini kami lampirkan berkas sebagai berikut : a. Surat peryataan bersedia untuk dievaluasi, ketaalan penggunaan bantuan beasiswa pendidikan dan pernyataan tidak sedang atau akan menerima beasiswa yang bersumber dari APBN dan atau APBD selain yang diajukan bermaterai Rp.6.00 fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KT: fotokopi kartu Keluarga; . fotokopi ijazah pendidikan menengah yang telah dilegalisir; bukti penerimaan mahasiswa memalui jalur seleksi PTLN/surat penawaran (letter offer); £. fotokopi paspor dan visa luar negeri; g. fotokopi sertifikat/piagam penghargaan terkait prestasi; dan h. rekomendasi dari instansi/lembaga terkait. Selanjutnya saya menyataken tidek keberatan atas data-data di atas jika diumumkan sebagai calon penerima beasiswa pendidikan. Demikian permohonan ini kami duat, atas pertimbangan dan persetujuan Bapak/Tbu diucapkan terima kasih. opos Pemohon Nama Lengkap Ket : * coret yang tidak perluFormat 3: Surat Permohonan Bantuan Beasiswa Pendidikan Untuk Mahasiswa Yang Sedang Mengikuti Jenjang Pendidikan Tinggi di PTN dan PTS. Watansoppeng, ... Kepada Yth. Bapak Bupati Soppeng Cq.Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Seppeng di- Watansoppeng Yang bertanda tangan dibawah ini Nama ; ‘Tempat, Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan* Alarnat Desa/Kelurahan Kecamatan £ Kabupaten : Soppeng ‘Telepon/HP : Email Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan Beasiswa Pendidiken, dengan data sebagai berikut: Nama PTN/PTS Jenjang Pendidikan — :D8/D4/$1/S2/S3* Jurusan di PPN/PTS Alamat PTN/PTS Sebagai bahan pertimbangan, maka dengan ini kemi lampirkan berkas sebagai berikut a, surat pemyataan bersedia untuk dievaluasi, ketaatan penggunaan bantuan deasiswa pendidikan dan pernyataan tidak sedeng atau akan menerima beasiswa yang bersumber dari APBN dan atau APBD selain yang diajukan bermaterai Rp.6.000,-; b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP); c. fotokopi IPK yang telah dilegalisir; dan d. surat keterangan kuliah; Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan atas data-data di atas jika diumumkan scbagai calon pencrima beasiswa pendidiken. Demikian permohonan ini kami buat, atas pertimbangan dan persetujuan Bapak/Ibu diucapkan terima kesih. Pemohon Nama Lengkap Ket : * coret yang tidak perlu.Format 4: Surat Pernyataan Mahasiswa. SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama ‘Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan* Nomor KTP Alamat di Kab. Soppeng : Alamat domisili kuliah Nama PTN/PTS Alamat PTN/PTS Jenjang Pendidikan : D3/D4/81/S2/83* Jika terpilih sebagai mahasiswa penerima beasiswa pendidikan dari APBD Kabupaten Soppeng, maka dengan ini kemi menyatakan! 1. 2. Bersedia untuk dipantau melalui monitoring dan evaluasi. Akan menggunakan bantuan beasiswa dengan baik, jujur, transparan dan bertanggungjawab sesuai kelenluan peraluran perundary- undangan. Tidak sedang dan/atau akan menerima beasiswa dari APBN dan APBD selain yang saya usulkan. Bersedia dikenaken sanksi pembetalan beasiswa jika melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Ket: Soppeng, .. Yang Membuat Pernyataan *coret yang tidak perluFormat § : Laporan Pertanggungjawaban Mahasiswa Penerima Beasiswa Pendidikan. LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN MAHASISWA PENERIMA BEASISWA PENDIDIKAN Dalam rangka penggunaan beasiswa pendidikan Tahun Anggaran ......., saya yang bertanda tanger di Lawah inj mencrangkan bahwa! Nama Nim/NRM Jurusan Nama PTN/PTS Alamat PTN/PTS Jenjang Pendidikan Secara aktif/tidak aktif terdaftar sebagai mahasiswa semester ...... dengan IPK sejumlah ..,... Adapun prestasi Bidang Akademik dan /atau Non-Akademik sebagai berikut: (bila ada diisi) en Bersamna laporan ini saya lampirkan 1. Fotokopi Kartu Hasil Studi semester ..... (semester teraXchir) 2. Fotokopi Kartu Rencana Studi semester ..... (semester selanjutnya) 3. Fotokopi sertifikat prestasi yang diraih (jika ada) Demikian laporan ini saya buat sebagai bahan evaluasi dan pertanggungjawaban atas pemberian beasiswa pendidikan yang sava terima. (kota), . Mengetahui, Pembimbing Akademik Penerima Beasiswa Pendidikan Nama Lengkap ngka| Keterangan : * coret yang tidak perlu