Mejoras de servicios farmacuticos en CVS (A)

En una tarde de Julio de 2002 Jon Roberts, Josh Flum, Tom Grossi y Mitch Betses entraron en la
desordenada sala de conferencias de la sede de CVS en Woonsocket, Rhode Island. Por varios meses,
la sala haba funcionado como almacn de informacin, espacio de reuniones y como centro
neurlgico de la Iniciativa de servicios farmacuticos (PSI por sus siglas en ingles) de la compaa. La
mayora de las superficies horizontales estaban apiladas de folders, carpetas, libros y las superficies
verticales estaban cubiertas de pizarrones, notas adhesivas, hojas de papel y dibujos de diagramas
de flujo. Tuvieron que despejar el rea para tener espacio para sentarse alrededor de la mesa.

Su mirada se concentr en dos piezas de papel aadidas recientemente en una la pared ms

cercana. Uno de los papeles era una lista de los problemas que el equipo de PSI haba descubierto
durante observaciones recientes en las farmacias CVS alrededor del mundo (Exposicin 1); el otro
papel era una descripcin de los problemas encontrados durante un solo turno por el encargado de
recibir las prescripciones mdicas en una farmacia (Exposicin 2).

Flum mir a Betses. nos mencionaste que estaba mal, pero as de mal?

Yo les dije que haba problemas de servicio en nuestras farmacias. Pero tengo que admitir
que yo tampoco conoca la historia completa.

Y bien, Qu hacemos al respecto?.

Bueno, no podemos tener 67 soluciones para los 67 problemas que identificamos, dijo
Roberts

Definitivamente no, Grossi estuvo de acuerdo. Pero, tienes alguna idea de lo que
debemos hacer? Si borras el pizarrn y tomas un plumn, podras poner el diagrama de
flujo del proceso correcto de operacin de una farmacia?

De hecho, creo que podra estar bastatne cerca. Creo que mi diagrama de flujo se parecer a los
de ustedes. No estoy seguro cuales partes del proceso ser ms fcil de implementar y cual ser
difcil. Mitch, t conoces estos lugares mejor que nadie qu tipo de cambios los har realmente
infelices?

Cualquier cosa que afecte la seguridad. Todos no solo farmaceticos son fantico de asegurarse
que las prescripciones mdicas se llenen con precisin y cuidado por la salud de nuestros clientes.
As que si decimos por ejemplo, Con el fin de ser ms eficientes queremos que el sistema reduzca
el nmero de alarmas sobre las interacciones entre medicamentos, nos mataran. Los
farmacuticos marcharan afuera de la puerta principal de sus tiendas y nos pediran no volver
jams. Y no los culpara.

Lo entiendo, qu ms?

Cualquier cosa que incremento los tiempos de espera de los clientes. La gente en la farmacia siente
que los clientes ya esperaron demasiado cuando vienen a recoger su prescripcin, especialmente a
horas pico. No estn de buen humor cuando llegan al frente la fila, y puede tornarse feo si despus
de haber esperado todo ese tiempo se les diga que su medicamento no est listo.
Robert asinti, De acuerdo. Psame el borrador y el plumn. Aqu est el nuevo proceso, no
arriesga la seguridad en lo absoluto, reduce el tiempo de espera, y mejora la satisfaccin del cliente.
Por supuesto, convencer a los farmacuticos de esto no ser fcil.

Operaciones farmacuticas en CVS

La primer Tienda de valor al consumidor abri en Lowell, Massachusetts en 1963, La empresa

creci rpidamente despus de esto, tanto orgnicamente como por adquisicin, y para el 2002 CVS
fue una de las ms grandes farmacias al detalle en Amrica, con ms de 4,000 tiendas e ingresos por
$24.2 billones, ms de dos tercios fueron generados por las farmacias (vea exhibicin 3 para
informacin financiera de la corporacin).

La iniciativa de servicio en farmacia

Con forme la compaa creca, los gerentes comenzaron a preocuparse que las operaciones en las
farmacias no estaban funcionando bien. Historias por parte de los clientes y empleados indicaban
que varios lugares tenan serios problemas con el servicio al cliente. El negocio de farmacias de la
compaa, por su parte, creca tan rpido como el promedio de la industria. De hecho, algunos lo
interpretaron como si CVS no tuviera serios problemas de servicio.

Para entender el verdadero estado del servicio al cliente de las farmacias y hacer los arreglos
necesarios, CVS lanz el PSI y lo integr con ejecutivos de operaciones y gerentes, inlcuyendo
Roberts, el vicepresidente de operaciones de tienda; Flum, director de tecnologa de tienda; y
Betses, el director de operaciones de farmacia. Adicional, se incluyeron en el equipo un supervisor
de farmacia y un farmacutico de alto nivel, y consultores del Boston Consulting Group, incluyendo
Grossi.

Entrevistas y anlisis

El equipo de PSI inici recopilando informacin mediante el anlisis de datos histricos y entrevistas
recientes a clientes, as como de clientes de otras farmacias. Esta informacin confirm rpidamente
que existan problemas en CVS. Como explic Flum:

Era cierto que estbamos creciendo a tasas del mercado, pero esto era solo porque los clientes
crean que nadie daba un buen servicio. Si vinieron a nosotros o se quedaron con nosotros, era
porque ellos no crean que alguien ms podra hacerse cargo de ellos, no porque fueramos
fantsticos. Uno de nuestros entrevistados dijo, He tenido problemas a CVS, pero porque los
dejara? Probablemente todas las farmacias tienen algunos problemas.

Afortunadamente para nosotros, ellos tambin pensaban que era muy difcil cambiar de una
farmacia a otra. Otro entrevistado dijo, No s qu se tiene que hacer para transferir un
prescripcin. Tengo que llamar a mi doctor para que me d una nueva receta? Parece que sera una
molestia.

De hecho, no es una molestia para el cliente. Por ley, nosotros debemos transferir inmediatamente
los registros del cliente a cualquier otra farmacia en cualquier momento que lo solicite el cliente. Es
bueno para nosotros no haber recibido solicitudes ms frecuentemente.
A pesar que los clientes crean que cambiar era difcil, anlisis ms profundos mostraron que cada
ao muchos de ellos movieron su negocio a otra parte. CVS contaba con 29,5 millones de miembros
a comienzo del 2000, un ao en el cual los ingresos corporativos totales del ao fueron $ 20 mil
millones. Los anlisis del equipo PSI indicaron que aproximadamente 7.2 millones de clientes
regulares de farmacia abandonaron CVS durante el ao. El volumen total de prescripciones llenas
creci durante 2000 porque la compaa tambin atrajo 8,5 millones de nuevos miembros regulares
a lo largo del ao, pero el trabajo del equipo de PSI destac las deserciones de los clientes estaban
obstaculizando el crecimiento. Los clientes habituales que salieron en 2000 llevaron consigo un
estimado de 55 millones de recetas anuales que, si hubiesen sido cubiertas por CVS, habran
aportado $ 2.500 millones a los ingresos.

Las primeras entrevistas y anlisis tambin revelaron que diferentes tipos de clientes nos dejaron
por diferentes razones. El equipo de PSI dividi a los miembros regulares de la farmacia CVS en dos
categoras. Los usuarios ligeros, que llenaban un promedio de cinco prescripciones por ao, eran
ms propensos a dejarnos debido a la ubicacin de la farmacia (vea la Figura A). Los usuarios
pesados llenaban un promedio de 40 prescripciones al ao y eran ms propensos a dejarnos debido
a un mal servicio. Segn Grossi, "Pensamos que un mejor proceso de cumplimiento en las farmacias
podran evitar el 60% -90% de las deserciones de los cliente que se deban ido debido al servicio. El
equipo PSI tuvo una gran oportunidad".

Figura A. Razones por las que los clientes cambiaron de servicio de farmacia.

Fuente. CVS

Trabajo de campo

Los miembros del equipo de PSI pasaron tiempo en muchas farmacias CVS, observando como eran
llenadas o no las recetas. Adems de la lista exhaustiva de problemas (Anexo 1), reunieron otras
pruebas de que las cosas no funcionaban bien. Aproximadamente uno de cada cuatro prescripciones
experiment un problema en algn momento para el cumplimiento del proceso, y el 16% de todas
las prescripciones tenan problemas que todava estaban sin resolver al momento de la recoleccin
del cliente. Esto no slo retraso la recoleccin de otros clientes, si no tambin convirti el rea de
recoleccin en un trabajo estresante y desagradable. Durante un solo turno de ocho horas
observado por un miembro del equipo PSI, el 40% de los clientes expres una queja. Se le hicieron
10 preguntas al tcnico que no estaba calificado para responder y fue abusado verbalmente cuatro
veces. Cuando se le pregunt, dijo que no se senta responsable de ninguno de los problemas
encontrados por los clientes y no habra podido hacer nada para evitarlos (Cuadro 2). Como Betses
explic:

Las personas que trabajan en el rea de recoleccin son las menos pagadas, menos entrenadas,
pero les pedimos hacer algo que no es divertido y muy difcil, tratar con clientes enojados todo el
da. No es de extraar que muchos de ellos se fueron despus de menos de un ao en el trabajo!
Todos nosotros en PSI pudimos apreciar lo difcil que era trabajar eficazmente en nuestras
farmacias. Vimos que en los pocos que estaban trabajando bien, el personal haba desarrollado
soluciones complejas o haciendo esfuerzos heroicos o ambos.

El Proceso de Cumplimiento de la Farmacia

El equipo de PSI encontr que virtualmente todas las farmacias de CVS seguan el mismo proceso
de varios pasos para llenar las prescripciones y experimentaron las mismas excepciones. El proceso
consisti en cinco pasos bsicos, diagramado abajo en la Figura B.

Entrega de recetas

Cuando un cliente dej una prescripcin, un tcnico pregunt cundo volveran a recogerlo. El
tcnico escribi la fecha solicitada para recoger la prescripcin en el mismo documento, luego lo
puso en una caja dividida en un nmero de ranuras. Cada ranura estaba asignada a un periodo de
tiempo especfico-2 p.m., 3 p.m., 4 p.m., y as sucesivamente. El tcnico pone la prescripcin en la
ranura correspondiente a la hora antes del tiempo de recoleccin deseado. Si el cliente quera que
la prescripcin se entregara de inmediato, el tcnico pona la receta en la ranura correspondiente a
la hora actual.

Aunque los clientes dejaban sus recetas durante todo el da, la ventana de entrega ms atareado
eran antes del trabajo, la hora del almuerzo y despus del trabajo. Independientemente de cundo
dejaron la receta, la mayora de los clientes queran recoger sus recetas despus del trabajo que en
cualquier otra hora.

Captura de datos

Cada hora, un tcnico toma las recetas de esa hora de la caja e introduce todos los datos requeridos
en el sistema de informacin de la farmacia, una aplicacin utilizada por todas las ubicaciones y
farmacias conectadas a la base de datos central de informacin sobre medicamentos, recetas,
clientes, pagos y seguros de CVS. Lo requerido para cada receta era la informacin de contacto del
paciente y del mdico, datos sobre cualquier tercero pagador tales como compaas de seguros o
empleadores, y los detalles de la receta misma: medicamentos, dosificacin, nmero de dosis, y as
sucesivamente.

Figura B. Diagrama de flujo del proceso de entrega de una prescripcin

Revisin de la utilizacin de medicamentos Tan pronto como se completaba la captura de
informacin, el sistema generaba automticamente la "revisin de utilizacin de frmacos" (DUR).
El DUR verifica la prescripcin con respecto a todas las prescripciones para ese paciente en la base
de datos (es decir, todos los medicamentos que CVS ha entregado al paciente) para ver si exista
alguna posibilidad de un dao perjudicial por interacciones de los frmacos. El DUR tambin se
asegura de que el frmaco era apropiado para el paciente, dada la edad del paciente, el sexo y otros
datos demogrficos almacenados en el sistema.

Si el DUR revela cualquier problema potencial, los sistemas presentan una alerta de "alto total" y el
pedido no puede ser completado hasta que el DUR sea revisado por un farmacutico. En la gran
mayora de los casos el farmacutico no tiene que involucrar al cliente al revisar el DUR. De hecho,
la mayora en la industria considera es mejor que el cliente no participe, argumentando que si el
DUR da la percepcin de que un medicamento prescrito podra ser perjudicial, el cliente podra ser
menos probable que lo tome.

Todos en CVS consideraban que el DUR era una parte esencial de las buenas operaciones y servicio
al cliente, y que la revisin automatizada debe ser muy cuidadosa y conservadora.

Comprobacin del seguro Despus de que se complet el DUR y se revisaron las alertas, el sistema
realiza una verificacin del seguro. Las recetas de la mayora de los clientes de las farmacias de CVS
son pagadas por terceros como el empleador, una compaa de seguros, o una agencia
gubernamental. Estos clientes pagan solo un pequeo monto de su propio dinero, llamada
copago, cuando recogen sus medicamentos. Los pagadores tenan reglas complicadas sobre los
medicamentos que iban a cubrir y las condiciones por las cuales ellos las pagaran. La revisin del
seguro verificaba que la receta cumpliera con todas esas reglas.

Como explic Flum:

Uno de los mayores cambios en nuestra industria es el hecho de que en los ltimos aos y ms para
los clientes de las farmacias tienen tres partes que ayudan a pagar las prescripciones ms del 90%
de los clientes actuales. Los pagadores han estado solicitando ms y ms formularios complicados
para tratar de controlar sus costos. Esto complica demasiado nuestro trabajo.

Digamos que un mdico prescribe un medicamento que no est en el formulario del cliente, lo que
sucede todo el tiempo porque los doctores y pacientes usualmente no tienen formularios a la mano.
Nuestra revisin del seguro es la primera vez en la que cualquiera aprende que hay un problema.
Despus tenemos que trabajar con el mdico, el paciente, y el pagador para modificar la
prescripcin. Los pagadores tambin tienen reglas muy estrictas sobre cundo van a permitir que
una receta sea reutilizada, por lo cual los pacientes tienen que esperar ms antes de volver a solicitar
un medicamento. Si ellos no esperan lo suficiente, el pagador se negar a cubrirlo. Este tipo de
rechazo de los seguros se conoce como muy pronta resolicitud, y hemos estado viendo ms y ms
este tipo de rechazo.

En la mayora de los casos el trmino del proceso continuar a pesar de que se viole alguna de las
reglas; los trabajadores de la farmacia CVS intentarn identificar y corregir el problema mientras
contina el proceso o cuando el cliente llegue a recoger su prescripcin.

Produccin

Los medicamentos para completar la prescripcin son contados y verificados por un tcnico
farmacutico certificado en el rea de produccin, que estaba cerca del rack cuando el
medicamento fue almacenado.

Control de Calidad

Despus de la produccin, un farmacutico revisa cada medicamento prescrito para asegurarse que
el paquete contiene los medicamentos correctos y en las cantidades exactas de acuerdo a la receta.
Control de Calidad era una de las tareas ms importantes de los farmacuticos y nunca era delegada
a un tcnico o empleado de la farmacia.

Los pasos desde la captura de informacin hasta control de calidad podan ser completados
aproximadamente en cinco minutos si no haba ningn problema.

Recoleccin

Despus de control de calidad, cada prescripcin era sellada en una bolsa. Las bolsas eran
almacenadas en el rea de recoleccin en orden alfabtico. Cuando los clientes llegaban a recoger
sus prescripciones, el equipo tcnico de la ventana de recoleccin buscaba la prescripcin correcta
entre las bolsas, verificaba la identidad del cliente y tomaba cualquier requerimiento de pago de
ellos.

Problemas durante el proceso

Los tcnicos de la ventana de recoleccin tambin trataban con los clientes que no obtenan lo que
esperaban. Basados en sus anlisis y observaciones, el equipo PSI estim que el 16% de los clientes
estaba en esta categora. El equipo estaba todava ms sorprendido de encontrar que el 27% de las
prescripciones tuvieron un problema durante el proceso para completar el pedido.

Entrega de recetas

El nico problema sustancial que surgi en este paso, el equipo PSI encontr, era una ventana de
entrega no administrada. Como Grossi explic, los problemas no eran comunes a esta etapa del
proceso porque nada sucede en la entrega. El cliente solo entrega la receta y se va mientras el
tcnico lo apila en la caja de acuerdo a la hora de recoleccin del cliente.

Captura de datos

Cuando el tcnico toma la receta de la caja e ingresa los detalles en el sistema, una gran cantidad
de problemas pueden ocurrir.

Recarga no permitida. La mayora de las prescripciones permiten al cliente la recargas de la

prescripcin por lo menos una vez. Los clientes pueden perder la cuenta de cuantas recargas tena
permitidas y sin embargo dejar una receta ilegible. Cuando esto ocurra, el sistema imprima una
etiqueta como receta ilegible y se pona en una papelera que deca Llamar al Dr. Un tcnico
tomaba peridicamente los contenidos de la papelera y haca llamadas o enviaba faxes a las oficinas
de los doctores preguntando por la aprobacin de recarga, la prescripcin pasaba al siguiente paso
del proceso. Si el mdico rechazaba la recarga, se pona en una papelera con una etiqueta que deca
Negado por Dr.; los clientes se enteraban sobre los rechazos de la recarga cuando regresaban a
recoger su prescripcin.

Si el tcnico no poda encontrar inmediatamente al mdico, la receta se pona en una papelera con
una etiqueta que deca Volver a llamar al Dr. Problemas derivados de prescripciones con recargas
no permitidas requeran de 20 minutos a tres das para resolverlo, con un promedio de tiempo de
solucin de un da. Prescripciones con recargas no permitidas representaban el 6% del total de las
prescripciones.

Alertas DUR El DUR generaba alertas al 20% de las prescripciones. Ms del 90% de las alertas eran
resueltas por los farmacuticos sin involucrar al mdico que lo receto. Como Betses explic:

El sistema revisa cada prescripcin contra todas las otras prescripciones que se entregaron al cliente
en los ltimos 12 meses. As que el DUR para una prescipcin A poda generar una alarma por la
probabilidad de una interaccin entre medicamentos con una prescripcin B, que era el transcurso
de 10 das de antibiticos prescritos hace ocho meses. Farmacuticos podan borrar ese tipo de
alarmas despus de una revisin delicada. Ellos podran borrar otros despus de haber llamado al
paciente para determinar si su peso era apropiado para la dosis prescrita. En ambos casos, el sistema
trabajaba de acuerdo a lo planeado; queramos una alarma cada que existiera la mnima posibilidad
de dao, y queramos que el farmacutico tomara accin rpida al respecto. Aunque, en pocos
casos, haba un problema potencial serio con el medicamento prescrito. El DUR generaba alarmas y
los farmacuticos necesitan llamar al mdico para resolver el problema potencial.
 Comprobacin del seguro Setenta por ciento del total de las prescripciones tenan algn problema
durante la revisin automtica. La mayora de estos problemas eran fciles de resolver; eran debido
a errores en la fecha de nacimiento de la prescripcin o a cambios de trabajo o seguros del cliente.
Algunos de estos errores podan resolverse solo con la captura de los datos por parte de un tcnico,
otros requeran llamar al cliente. Otros problemas con el seguro eran ms complicados de resolver
y requeran una llamada a la aseguradora y/o al mdico que prescribi. Las recetas eran
completadas a pesar de no haber resuelto los problemas del seguro. Cuando este era el caso, se le
peda al cliente que pagara el total del monto de la prescripcin a la hora de recogerla.

Produccin y control de calidad

El nico problema identificado en el paso de produccin era el inventario insuficiente para

completar la prescripcin. El siete por ciento de las recetas presentaban escasez parcial o completa
de los medicamentos.

El equipo PSI no encontr ningn problema con las prcticas de control de calidad en CVS.
Farmacuticos exhaustiva y completamente revisaban cada prescripcin completada y se
aseguraban que los medicamentos proporcionados fueran los prescritos.

Entrega

Miembros del equipo documentaron una serie de problemas en la ventana de entrega. El ms

comn era las sorpresas desagradables de los clientes: recargas no autorizadas, prescripciones que
no haban sido pagadas por la aseguradora, o prescripciones que simplemente no estaban listas.
Algunos de estos problemas evitaban completarla, provocando que el cliente saliera de la ventana
de recoleccin sin sus medicamentos y con una mala impresin del servicio al cliente de CVS. A pesar
de que los problemas se pudieran resolver, el proceso de resolucin tomaba ms tiempo e
incrementaba el tiempo de espera de otros clientes en la fila. La situacin en la ventana de entrega
era peor entre 5 p.m. y 7 p.m., cuando los clientes llegaban despes del trabajo a recoger la
prescripcin que haban dejado o llamado temprano. La mayora de las ubicaciones de CVS
encontraban difcil encontrar personal para este periodo de tiempo simplemente porque los
empleados de la farmacia no queran trabajar hasta entonces. Como dijo un tcnico del equipo PSI,
Odio el turno de la tarde. Pasas todo el tiempo lidiando con personas enojadas, y no puedes hacer
nada para mejorar su situacin.

Flum coment: La entrega es donde el cliente espera en la fila, obtiene malas noticias, se enoja, y
le grita al pobre tcnico, pero eso no significa que tengamos que arreglar la entrega. Lo que significa
es que tenemos que arreglar lo que sea que este causando que el rea de entrega no tenga la
prescripcin lista y completa con el correcto monto de copago cuando el cliente camina hasta el
mostrador.

Conclusin

El equipo de PSI senta que tenan una gran libertad para cambiar las operaciones de cumplimiento
de farmacia.
Su trabajo fue patrocinado y apoyado por la alta gerencia, y el CEO Tom Ryan haba declarado que
el proyecto de mejora de los servicios de farmacia era la iniciativa corporativa ms importante para
el prximo ao.

Por lo tanto, los miembros del equipo saban que los cambios recomendados en tareas,
responsabilidades y procesos tendran mucho peso. Tambin saban que podran cambiar los
sistemas de informacin, si fuera necesario; el rea de TI en CVS fue parte de las funciones de
operacin, que haba patrocinado el equipo PSI.

Sin embargo, los miembros del equipo tambin se dieron cuenta que cualquier cambio que hicieran
no debera comprometer la seguridad del cliente. De hecho, cambios que pudieran parecer que lo
hicieran sera muy difcil de vender a la organizacin.

Mientras Roberts comenzaba a diagramar el nuevo proceso en la pizarra, Flum, Betses y Grossi se
preguntaban cmo se sera y si sera aceptado por CVS y sus farmacuticos.