KB SUNTIK 3 BULAN

No, Kode
Terbitan
PUSKESMAS
NGLUWAR DAFTAR TILIK No. Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas memanggil pasien
2. Apakah petugas mencocokkan rekan medik dengan identitas
pasien
3. Apakah petugas mengidentifikasi kebutuhan layanan KB baru
atau lama
4. Apakah petugas memberikan konseling tentang efektifitas,
manfaat, cara kerja dan efek samping penggunaan kb suntik 3
bulan bagi peserta KB baru
5. Apakah petugas memastikan bahwa klien telah mantap untuk
memilih kb suntik 3 bulan bagi peserta KB baru dan
mengkonfirmasi klien tidak ingin beralih ke KB lain.
6. Apakah petugas menanda tangani informed consent
7. Apakah petugas melakukan anamnesa sesuai dengan kartu K /IV
/Kb untuk pasien baru
8. Apakah petugas memeriksa tekanan darah, BB dan pemeriksaan
kesehatan lain
9. Apakah petugas memastikan klien tidak ada kontraindikasi
pemakaian KB suntik
10. Apakah petugas mencuci tangan dengan sabun, bilas dengan air
mengalir kemudian dikeringkan
11. Apakah petugas memakai sarung tangan
12. Apakah petugas memberikan suntikan secara intramuskuler
dalam didaerah patat(gluteal)
13. Apakah petugas memasukkan Spuit yang telah dipakai kedalam
safety box.
14. Apakah petugas memberikan kartu K I KB dan menganjurkan
kunjungan ulang sesuai dengan jadwal yang tertulis dikartu K I
KB.
15. Apakah petugas memberikan petunjuk bila terjadi hal-hal seperti:
nyeri abdomen bawah yang berat, timbul abses/ perdarahan
tempat injeksi, migren/sakit kepala berat yang berulang,
pengllihatan kabur, perdarahan berat 2x lebih panjang/2x lebih
banyak dalam 1 periodehaid, pasien segera kembali
16. Apakah petugas melakukan dokumentasi dan input data J-care
17. Apakah petugas membereskan alat-alat
18. Apakah petugas Mencuci tangan
JUMLAH
COMPLIANCE RATE (CR)

...................
Auditor