Anda di halaman 1dari 26

Bab 31 | Anatomi Terapan Tulang Belakang Servikal

Vertebra servikal terdiri atas tujuh korpus vertebra, yang mencakup rentang antara
oksiput, di arah rostral, dan vertebra thoraks, di arah kaudal. Masing-masing segmen
dihubungkan oleh sebuah kompleks struktur viskoelastis yang luas, membentuk satu kolumna
yang fleksibel namun terbatasi kolumna yang mendukung fungsi struktural dan fungsi
neuroprotektif. Sebuah pemahaman yang menyeluruh tentang hubungan normal antara tulang,
diskoligamentum, dan elemen saraf sangat penting untuk keamanan dan intervensi bedah yang
efektif, terutama karena hubungan ini memiliki implikasi presentasi biomekanik dan klinis
patologi vertebra.

KOLUMNA VERTEBRA
Vertebra servikal dapat dibagi menjadi dua zona dengan morfologi yang berbeda, yaitu
occipitocervical junction dan vertebra subaksial.

Occipitocervical Junction
Struktur Tulang
Segmen vertebra pertama dan kedua melekat pada oksiput dan membentuk
craniocervical junction, yang merupakan sebuah sistem artikular yang memungkinkan gerakan
rotasi dan nutasi. Segmen servikal pertama (C1), atau atlas, terdiri atas arkus ventralis dan
dorsalis, bergabung dengan massa lateral yang simetris (Gambar 31-1 hingga 31-3). Permukaan
artikulasi superior dan inferior dari massa lateral berbentuk konkaf membuat artikulasi dengan
kondilus oksipital, ke arah superior, dan pundak C2, axis, ke arah inferior (Gambar 31-4 dan
31-5). Arkus ventralis membentuk jembatan pendek antara massa lateralis dengan permukaan
artikular dorsalis membentuk sendi sinovial dengan prosesus odontoid C2 dan tuberkulum
anterior ke arah ventral, tempat otot colli longus menempel. Dinding dorsomedial C1 massa
lateral membentuk tuberkulum kecil, yang berfungsi sebagai tempat melekatnya ligamentum
atlantoaxial transversalis. Arkus dorsalis dari atlas secara tipikal membentuk tuberkulum
posterior di garis tengah, yang secara mendatar sejajar dengan prosesus spinosus subaxial.
Diseksi harus dilakukan dengan hati-hati pada struktur ini, karena arkus dorsalis mungkin
rusak.

1
Gambar 31-1. Anatomi dan tanda penting pada tulang atlas dan aksis.

Gambar 31-2. Ligamen occipitocervical junction. Ligamen cruciate, ligamen atlantoaksial


aksesori, dan ligamen alar juga ditunjukkan.

2
Gambar 31-3. Potongan lintang dari kompleks atlantoaksial. Ligamen atlantoaksial
transversum memasuki tuberkel pada sepanjang dinding posteromedial dari massa lateral.
Sendi sinovial di antara C1 dan C2 diperlihatkan. Perhatikan foramen transversarium dengan
arteri vertebra yang melintang.

Gambar 31-4. Potongan koronal melalui occipitocervical junction. Dua kepala panah
menunjukkan permukaan artikular inferior dari massa lateral C1 pada pundak prosesus
artikular superior C2. Prosesus odontoid (O) dan massa lateral C1 (L) juga ditampilkan.
Perhatikan bagian ligamen atlantoaksial transversum yang mengapit prosesus odontoid;
ligamen alar juga terlihat.

3
Gambar 31-5. Potongan parasagital menunjukkan artikulasi occipital condyle (OC), C1, dan
C2. Perhatikan lokasi arteri vertebra (VA) di atas arkus posterior C1 dan akar saraf C2 (C2n)
di bawah.

Arkus dorsalis berbentuk bulat pada perpotongan dengan garis tengah dan memipih ke
arah lateral dan membentuk permukaan yang lebih datar, tempat melekatnya pada massa
dorsalis lateral. Permukaan superior dari arkus dorsalis membentuk sebuah lekukan yang
disebut dengan sulkus arteriosus yang dilewati oleh arteri secara bilateral; biasanya tipis atau
bahkan pecah, sehingga perlu ekstra hati-hati ketika membuka permukaan inferior massa
lateral C1. Massa lateral C1 terikat ke lateral oleh prosesus transversus pendek yang bercelah
pada foramen transversarium. Seperti pada vertebra subaksial, arteri vertebralis melewati
foramen transversarium C1 sebelum berbelok 90o ke medial dan menjalar sepanjang
permukaan superior dari arkus dorsalis. Genu tersebut berada 1,5-2 cm lateral dari garis tengah,
dan diseksi dorsalis biasanya tidak perlu membuka bagian rawan tersebut.
Segmen vertebral 2 (C2), atau axis (lihat gambar 31-1 hingga 31-4), merupakan struktur
tulang yang berbeda. Prosesus odontoid, proyeksi rostral berbentuk seperti pasak, membentuk
sendi synovial dengan atlas sepanjang batas ventral dan memungkinkan atlas berotasi pada C2
dengan restriksi translasional yang dihasilkan oleh kompleks struktur ligamen. Ujung dari
prosesus odontoid berfungsi sebagai tempat melekatnya ligamen apikalis, yang
menghubungkan C2 dengan basion (bagian lidah dari foramen magnum di sebelah ventral).
Ujung tersebut diapit oleh dua tonjolan tulang, yang berfungsi sebagai tempat melekatnya
ligamen alar. Ligamen tersebut memisahkan C2 dengan kondilus oksipital. Ligamen
atlantoaksial transversus melintang sepanjang batas dorsalis dari prosesus odontoid, yang
memiliki lekukan untuk ligamen tersebut.

4
Leher dari prosesus menyempit hingga korpus C2 dan merupakan lokasi fraktur C2
terbanyak. Ujung korpus C2 di bagian rostral membentuk dua pundak yang sejajar secara
bilateral, yang mengapit procesus odontoid dan berartikulasi dengan massa lateral C1. Pars
interartikularis mencakup rentang antara prosesus artikulasi superior hingga prosesus artikulasi
inferior dan terikat ke lateral terhadap C2. Pada kondisi hiperekstensi yang sangat berat, dapat
terjadi fraktur pada pars interartikularis, yang dikenal sebagai hangmans fracture. Sama
halnya dengan level lain, prosesus ini juga bercelah di foramen transversarium, yang berada
tepat di lateral dari pedikulus C2 dan berfungsi sebagai jalur arteri vertebralis. Berbeda dengan
level lain, foramen pada C2 berangulasi sebesar 45o ke lateral, sehingga arteri vertebralis
sebagian beratap prosesus artikularis superior. Prosesus artikularis inferior membentuk
artikulasi dengan prosesus artikularis superior dari C3.

Struktur Ligamen
Struktur artikulasi tulang pada occipitocervical junction berfungsi untuk menciptakan
fleksibilitas, sedangkan kompleks struktur ligamen berfungsi membatasi translasi dan rotasi
yang berlebih (lihat gambar 31-2 hingga 31-4). Tiga ligamen memisahkan prosesus odontoid
dengan oksipital. Pada sumbu tengah, ligamen apikalis meliputi rentang antara basion dan
ujung dari prosesus odontoid. Ligamen ini disebut dengan ligamen odontoid media atau
suspensory ligament, dan sebenarnya belum ada bukti yang jelas mengenai signifikansi pada
biomekanika karena ditemukan tidak terdapat pada 20% dari sampel. Ligamen alar merupakan
struktur simetris bilateral yang memiliki panjang 1 cm yang meliputi ujung dorsolateral
odontoid hingga kondilus oksipital media. Masing-masing ligamen alar membatasi gerak rotasi
dan tekukan lateral yang berlebih ke arah kontralateral.
Ligamen cruciate atau ligamen cruciform, merupakan struktur ligamen terpenting pada
craniovertebral junction. Terdiri aras empat lengan yang bergabung di sepanjang prosesus
odontoid dorsalis. Lengan bagian atas, atau disebut juga ascending band, berinsersi pada
oksipital, sedangkan lengan bawah, atau descending band, memiliki insersi di bagian dorsalis
C2. Ligamen atlantoaksial transversum membentuk lengan transversal dan terikat pada
tuberkulum tulang pada batas medial masssa lateral C1. Ligamen transversarium bersifat kuat
dan inelastis, yang tersusun atas kolagen padat. Oleh sebab itu, bagian transisi lateral ini
merupakan zona yang paling berisiko untuk terjadi robekan karena trauma, dan ligamen
atlantoaksial transversum dapat robek dengan gaya 400-1100 N.
Membran atlanto-oksipital anterior merupakan kelanjutan rostral dari ligamentum
longitudinal anterior (ALL), meliputi kompleks atlantoaxial hingga basion. Membran atlanto-
5
oksipital posterior adalah homolog dari ligamentum flavum pada region occipitocervical.
Membran tersebut meliputi arkus posterior C1 hingga tepi posterior dari foramen magnum,
atau opisthion.

Vertebra Subaksial
Vertebra servikal ketiga hingga ketujuh memiliki morfologi serupa akibat dari sumber
embriologinya yang homolog. Karena keseragaman tersebut, sifat-sifat struktur tulang dan
diskoligamen dari masing-masing segmen vertebra dapat dijelaskan secara umum.

Struktur Tulang
Masing-masing segmen vertebra dibagi ke dalam beberapa bagian, yaitu bagian
ventralis, korpus vertebra, bagian dorsalis, dan arkus dorsalis atau arkus vertebralis. Korpus
vertebra leher berbentuk silinder, namun diameter anteroposterior (AP) lebih kecil
dibandingkan diameter transversal. Korpus vertebra servikal secara relative terhadap arkus
vertebra lebih kecil korpus vertebra thorakolumbal. Permukaan superior dan inferior dari
korpus berfungsi sebagai lempengan superior dan inferior. Tepi lateral superior membentuk
prosesus uncinate bilateral yang merupakan ciri khas vertebra servikal. Prosesus ini
berartikulasi dengan siku-siku komplementer di permukaan lateral lempengan inferior. Meski
artikulasi ini disebut sebagai sendi uncovertebral, tidak terdapat cairan synovial maka bukan
termasuk sendi sejati (Gambar 31-6 dan 31-7).

6
Gambar 31-6. Potongan oblik sagital sepanjang aksis pedikel (P). Perhatikan prosesus
artikular superior (S) dan hubungannya terhadap neuroforamen. Perubahan degeneratif kaudal
progresif meliputi pengeringan diskus, hipertrofi uncovertebra, dan formasi osteofit ventral.

Gambar 31-7. Potongan koronal melalui tulang belakang midservikal. Perhatikan prosesus
uncinate dan sendi uncovertebra (panah-panah).
Sifat yang paling khas dari vertebra servikal adalah celah pada prosesus transversus
yang mengapit korpus setiap segmen vertebra. Prosesus transversus berproyeksi ke
ventrolateral dengan alur yang dalam di permukaan superiornya; yang berfungsi untuk
membawa nervus spinalis servikal. Ujung prosesus transversus di lateral berupa dua tonjolan,
7
yaitu tuberkulum anterior dan posterior. Tuberkulum anterior berfungsi sebagai perlekatan
otot-otot servikal ventralis, sedangkan tuberkulum posterior sebagai perlekatan otot-otot
servikal dorsalis. Foramen transversus bercelah pada prosesus transversus dan dilewati oleh
arteri vertebralis bilateral (Gambar 31-8 dan 31-9).

Gambar 31-8. Tulang belakang servikal subaksial, tampak sagittal (A) dan aksial (B).
Perhatikan posisi relatif prosesus transversum, yang mana difenestrasi oleh foramina
transversaria, dan kedekatannya dengan massa lateral dan akar saraf servikal.

8
Gambar 31-9. Potongan koronal melalui foramina transversaria menunjukkan arteri vertebra
melintasi foramina sebelahnya. Perhatikan kedekatan pada sendi uncovertebra dan bentuk yang
berliku-liku akibat hipertrofi uncovertebra.

Gambar 31-10. Potongan aksial menunjukkan arteri vertebra. Perhatikan kedekatannya


dengan akar saraf yang keluar (dua kepala panah) dan sendi uncovertebral (UVJ) pada
potongan ini.

Pedikulus servikal berfungsi sebagai dinding dorsomedial foramen transversarium,


mengekspos arteri vertebral terhadap bahaya ketika pedikulus tergeser ke lateral (Gambar 31-
8). Pedikulus servikal menghubungkan arkus dorsal dengan korpus vertebra dan memiliki
sudut sejauh 331o dan 431o dari potongan midsagital. Pedikulus pada C3-C7 berdiameter luar
6-6,5 mm dan berdiameter dalam 2,7-3,1 mm. Pedikulus ini merupakan bagian tertipis diantara
dinding lateral. Akibatnya, fitur ini membuat tempat yang aman bagi pedikulus servikalis.
Dinding medial berada dekat dengan kantung thekal, sedangkan dinding lateral berada dekat
arteri vertebralis dan dinding superior berada dekat akar nervus suprajacent.
Prosesus artikularis superior dan inferior vertebra servikal mengarah oblik ke proyeksi
sagital dengan permukaan komplementer pada segmen adjacent. Bersama dengan tulang
terkait, prosesus artikularis ini membentuk massa lateral pada setiap level, yang berbentuk
seperti parallelogram pada potongan sagital. Massa adjacent lateral pada vertebra subaksial
bersebelahan sehingga membentuk kolumna silinder yang fleksibel pada tulang yang berada
dorsolateral terhadap korpus vertebra. Bentuk seperti pilar ini menyalurkan tumpuan beban
aksial ke arkus dorsalis vertebra. Susunan oblik dari permukaan artikulasi menciptakan efek
sirap terhadap massa lateral dan mengakibatkan gerakan fleksi dan ekstensi sekaligus
membatasi gerakan translasi, memberikan neuroproteksi terhadap korda spinalis dan akar saraf

9
spinalis (lihat Gambar 31-6). Massa lateral berfungsi sebagai titik patokan pada pemasangan
sekrup di vertebra servikal dorsalis, namun kesadaran terhadap struktur neurovascular adjacent
diperlukan untuk menghindari cedera pada arteri vertebralis dan akar nervus servikal. Rostral
trayektori melindungi akar nervus servikal, sedangkan lateral trayektori melindungi arteri
vertebralis (Gambar 31-11 hingga 31-13).

Gambar 31-11. Potongan parasagital menunjukkan sekrup lintasan massa lateral yang
memuaskan.

Gambar 31-12. Potongan parasagital menunjukkan lintasan sekrup yang tidak memuaskan
dengan gangguan pada foramen neural, menyebabkan gangguan akar saraf. Kegagalan untuk
mempertahankan lintasan rostral merusak akar saraf.

10
Gambar 31-13. Potongan sagital menunjukkan lintasan sekrup yang tidak memuaskan dengan
gangguan arteri vertebra. Kegagalan untuk mempertahankan lintasan lateral merusak arteri
vertebra.

Arkus dorsalis dilengkapi dengan lamina bilateral yang bergabung di garis tengah
membentuk prosesus spina bifida di arah rostral (biasanya C3-C5) dan prosesus spina monofida
di arah kaudal (biasanya C6 ke bawah). Lamina ini sangat sempit dengan tepi superiornya lebih
tipis. Tinggi lamina ini 10-11 cm di level C4, sedangkan ketebalannya sekitar 2 mm pada C5.
Prosesus spinosus berperan sebagai insersi dari semispinalis cervicis. Secara keseluruhan,
pedikulus, massa lateral, lamina, dan prosesus spinosus membentuk arkus dorsalis vertebra,
yang menyelubungi corda spinalis dan memiliki fungsi neuroprotektif (lihat gambar 31-8).

Struktur Diskoligamentum
Ruang diskus servikalis terbentuk dari rentang antara lempeng ujung vertebra bagian
superior dengan bagian inferior. Bagian inferior secara tipikal berbentuk konkaf, membentuk
ventral lip pada korpus vertebra supajacent dan ruang diskus yang lebih tebal di tengah. Secara
keseluruhan, diskus servikal menyumbang 20% dari total tinggi bagian servikal. Pada servikal
yang normal, tinggi ruang diskus bertambah dengan berurutan dari C3-4 sampai C7-T1 dengan
kedalaman yang meningkat sekitar 16 mm pada C3 hingga 20 mm pada C7. Perubahan dimensi
yang bertahap ini mempengaruhi pemilihan instrumentasi pada prosedur-prosedur servikal
ventralis.
Diskus intervertebralis tersusun atas dua komponen, yaitu nucleus pulposus di sentral
yang pada potongan aksial dilingkari oleh annulus fibrosus. Nukleus pulposus merupakan
struktur avascular yang tersusun atas jaringan fibrosa longgar yang tergantung pada gel
proteoglikan. Nulkeus pulposus mengandung kadar air yang tinggi, yang dapat dievaluasi

11
melalui MRI dan menurun seiring bertambahnya usia, dengan kadar air 318% pada saat lahir
yang menurun hingga 64% pada usia 70-an (lihat gambar 31-6). Diskus intervertebralis
menerima nutrisi dengan difusi dan membuat ruang avaskular kedap imun yang berisiko
terinfeksi. Annulus fibrosus merupakan cincin konsentrik berisi serabut yang tersusun oblik
dan meliputi ruang diskus antar korpus vertebra. Insersi dari serabut-serabut tersebut berada di
cincin epifisis dari ujung korpus, dengan serabut jangkar disebut dengan serabut sharpey.
Cincin fibrosa konsentrik tersebut menghasilkan tahanan multiaksial seperti sabuk baja pada
ban mobil (Gambar 31-14).

Gambar 31-14. Potongan sagital melalui diskus intervertebral menunjukkan nukleus pulposus
sentral dan anulus fibrosis perifer menyatu dengan ligamen longitudinal anterior dan posterior
sebelahnya.

Ligamen longitudinal anterior (ALL) tersusun atas serabut kolagen interdigitat yang
tersebar secara longitudinal sepanjang korpus vertebra ventralis dari tuberkulum anterior C1
hingga ke sacrum. Ligamen ini pipih dan beralas lebar tanpa batasan lateral menipis di lateral
di mana ligamen ini bergabung dengan jaringan ikat pervertebra paramedian. Serabut dari
ligamen ini terlapisi dengan serabut terdalam pada segmen setingkat, dengan lapisan yang lebih
superfisial meliputi 2-3 segmen sekitarnya, dan lapisan terluarnya meliputi segmen yang lebih
luas lagi. Ligamen ini membatasi gerak hiperekstensi dan traksi aksial berlebih dan menyokong
korpus vertebra dan diskus intervertebral di bawahnya. Bersama dengan annulus fibrosus,
ligamen ini merupakan restrictor utama hiperekstensi. Ligamen longitudinal posterior (PLL)
meliputi sepanjang korpus vertebra dorsalis dari C2 hingga ke sacrum. Ekstensi rostralnya
disebut membran tektorial, dengan insersi ke basion, sepanjang clivus oksipital. Sama halnya
dengan ALL, PLL merupakan seikat jaringan fibrokolagen pipih meskipun tersusun atas dua
12
lapisan. Lapisan ventralnya menyokong korpus vertebra dorsalis dan diskus intervertebralis,
sedangkan lapisan dorsalis menempel pada kantung thecal. Pleksus vena epidural dikelilingi
oleh kedua lapisan tersebut. PLL pada servikal sekitar tiga hingga empat kali lebih tebal
dibandingkan dengan PLL pada thorakolumbal dan membatasi gerak hiperfleksi dan traksi
aksial. PLL diyakini memberi tahanan lebih pada herniasi diskus dan kompresi neural (Gambar
31-15).

Gambar 31-15. Potongan midsagital menunjukkan bermacam-macam derajat kerusakan


diskus. Perhatikan tiga buah membran yang terlihat berorientasi longitudinal dorsal terhadap
batang tubuh vertebra. Dari ventral ke dorsal, membran-membran ini merupakan dua lapisan
dari ligamen longitudinal posterior (PLL; panah hitam dan panah putih) dengan pleksus vena
epidural yang terlihat, dan dura ventral (dua kepala anak panah). Keluarnya diskus yang paling
kaudal tampaknya berherniasi menembus kedua lapisan PLL, sedangkan keluarnya diskus
rostral tidak menembus kedua lapisan PLL. Ligamen longitudinal anterior terlihat mirip jika

13
berdekatan dengan batang tubuh vertebra anterior. Ligamentum flavum terlihat menjangkau
lamina sebelahnya (kepala panah tunggal), dan ligamen interspinosa dan supraspinosa terlihat
menjangkau prosesus spinosus di sebelahnya.

Gambar 31-16. Potongan aksial melalui diskus intervertebral yang berherniasi, terlihat
mengganggu korda spinalis servikal sebelah kiri. Perhatikan cabang akar ventral yang hanya
di satu sisi saja (kepala panah tunggal) dan kedekatannya dengan garis tengah. Herniasi sentral
dan parasentral dapat menyebabkan gejala cabang akar ventral. Stenosis foramina sebelah
kanan terlihat sebagai akibat hipertrofi uncovertebra (panah). Perhatikan perlekatan
ligamentum flavum pada prosesus artikular superior pada tingkat di bawahnya (dua kepala
panah). Batas sirkumferensial sumsum tulang belakang meliputi fisura ventral median, sulkus
anterolateral dan posterolateral, dan sulkus posterior median. Perhatikan perbedaan yang jelas
antara substansi abu-abu sentral dengan substansi putih periferal.

Elemen dorsalis diliputi oleh beberapa struktur ligamen. Ligamentum flavum


merupakan sebuah struktur dua lapis yang meliputi ruang interlamina antara segmen setingkat,
dengan origo pada lapisan ventral lamina suprajacent sekitar setengah lamina dan insersi pada
tepi superior lamina subjacent, serta insersi lateral pada tepi medial prosesus artikularis
superior. Istilah ligamentum flavum berasal dari kadar elastin yang tinggi, yang menghasilkan
warna kekuningan. Ligamen ini membatasi hiperfleksi, dimana elastisitas kontraktil ligamen
ini menurun seiring bertambahnya usia dan kondisi hiperekstensi membuat penurunan struktur
ini, dimana menyempitkan diameter A-P kanal spinalis, meningkatkan risiko kompresi
spinalis.
Ligamen intertransversalis merupakan beberapa ikatan pendek jaringan fibrosa yang
menghubungkan prosesus transversus adjoin. Ligamen tersebut membatasi tekukan lateral

14
leher. Ligamen interspinosa berpasangan dengan struktur-struktur sumbu tengah yang
menghubungkan prosesus spinosus adjoin. Pada vertebra servikal, ligamen nuchal mewakili
extensi rostral ligamen supraspinosa. Ligamen nuchal meliputi rentang dari protubera oksipital
di arah rostral hingga prosesus spinalis C7 di arah kaudal. Ligamen ini tersusun atas jaringan
fibrosa elastis tebal yang berfungsi untuk menahan hiperfleksi. Ligamen ini merupakan elemen
utama dari pengikat posterior (Gambar 31-15 dan 31-16)
.
ELEMEN NEURAL
Walaupun ulasan mendetil mengenai anatomi neural servikal di luar dari cakupan bab ini,
pembahasan umum akan dijelaskan di sini dengan penekanan terhadap anatomi hubungan
sebagaimana berlaku pada struktur tetangga yang relevan secara klinis-patologis.

Corda Spinalis Servikal


Corda spinalis atau corda spinalis merupakan lanjutan dari sumsum kaudal atau caudal
medulla. Pada potong lintang, corda spinalis berbentuk simetris bilateral dan dapat dibagi ke
menjadi gray matter yang berbentuk seperti kupu-kupu di tengah dan white matter yang berisi
traktus spinalis di sekelilingnya. Lingkaran corda spinalis dibatasi oleh sulci dan fissura yang
memisahkan corda spinalis dengan kolumna white matter secara longitudinal. Fissura median
ventralis merupakan ruang yang dibatasi lapisan pia dan dilewati oleh arteri spinal anterior.
Batasan melingkar lain tidak terlalu nampak. Sulkus median posterior memisahkan hemicorda
kanan dan kiri. Sulkus anterolateral ditandai dengan keluarnya akar ventral, sedangkan sulkus
dorsolateral ditandai dengan keluarnya akar dorsalis. Kedua sulci tersebut membagi masing-
masing hemicord menjadi tiga kolumna utama, yaitu kolumna anterior (dari fissura
ventromedial hingga sulkus anterolateral), kolumna lateral (antara sulkus anterolateral dan
sulkus posterolateral), dan kolumna posterior (antara sulkus posterolateral dan sulkus
posteromedial). Pada corda spinalis servikal, kolumna posterior selanjutnya oleh sulkus
intermedia dibagi menjadi lateral fasciculus cuneatus dan medial fasciculus gracilis. Pada
vertebra servikal, segmen corda spinalis berada pada tingkat yang sama dengan kolumna
spinalisnya (lihat gambar 31-16).

Nervus Spinalis Servikal


Nervus spinalis servikal mewakili gabungan dari ventral akar dan dorsalis akar yang
keluar dari corda spinalis servikal. Masing-masing akar mewakili gabungan dari beberapa
cabang akar yang keluar dari sulkus anterolateral pada ventral akar dan sulkus posterolateral
15
pada dorsalis akar. Sulkus anterolateral berada hanya 1-3 mm ke lateral dari sumbu tengah,
akibatnya dapat terjadi tekanan yang besar pada cabang akar ventral jika terjadi lesi kompresi
ventromedial (lihat Gambar 31-16). Selain itu, struktur percabangan tersebut memiliki
anastomosis intradural diantara kedua akar sehingga dapat mengakibatkan distribusi
radikulopati yang atipikal ke dermatom dan myotom. Pada akar dorsalis, sebelum bercabang
ke cabang akar, terdapat serabut propiosepsi yang besar di medial dan lateral, sedangkan
serabut nyeri yang kecil terdapat di lateral dan dorsalis. Baik akar saraf ventral dan dorsal
keduanya menembus foramen neural intervertebral di atas pedikel yang bernomor sama
(contohnya, akar saraf C5 keluar di foramen neural C4-5, di atas pedikel C5). Pedikel C31
keluar pada foramen intervertebral C7-T1. Akar saraf servikal pertama tidak memiliki ganglion
akar dorsal, oleh karena itu tidak memiliki dermatoma sensori yang sesuai.
Akar saraf spinal servikal menembus foramen intervertebral berdekatan dengan
sejumlah struktur tulang, diskoligamentosa, dan vaskuler di sebelahnya. Pengertian yang
mendalam akan hubungan ini memungkinkan dekompresi yang aman dan efektif ketika
terindikasi secara klinis. Akar saraf keluar dari foramen neural tepat di atas pedikel dengan
nomor yang sama, seperti telah dijelaskan sebelumnya. Di dalam foramen intervertebra, akar
dorsal terletak lebih belakang daripada akar ventral, dan patologi kompresif dapat secara tidak
proporsional memengaruhi akar dorsal atau ventral sehingga menyebabkan disosiasi gejala
radikuler. Arah keluarnya akar saraf oblik terhadap sudut ventrolateral yang bervariasi pada
tiap tingkatan tulang belakang. Pada asalnya, foramen dibatasi oleh sendi uncovertebra pada
bagian ventromedial; oleh akar saraf dan ganglion akar saraf dorsal yang berbatasan dengan
arteri vertebra pada aspek lateral. Hipertrofi uncovertebral dan menonjolnya diskus lateral
dapat menyebabkan kompresi atau gangguan akar saraf yang mencetuskan radikulopati
(Gambar 31-17). Arteri vertebra, yang terletak tepat pada lateral sendi uncovertebral, dapat
menjadi terganggu akibat hipertrofi uncovertebral ini, menyebabkan efek kompresif sekunder
pada akar saraf yang keluar atau, lebih seringnya, ganglion akar saraf dorsal (lihat Gambar 31-
9). Dinding dorsolateral foramen dibentuk oleh prosesus artikular superior dan inferior dari
batang tubuh vertebra yang di sebelahnya, dan hipertrofi facet juga dapat mencetuskan
radikulopati. Topografi ini memberikan dasar rasional pada manuver Spurling dalam
pemeriksaan fisik yang di mana akar saraf yang bermasalah dapat terpicu oleh hiperekstensi
dan memiringkan kepala ke arah akar saraf yang sakit. Batas kranial dan kaudal dari foramen
dibentuk oleh pedikel suprajacent dan subajacent (vertebra di atas dan bawahnya), sedangkan
akar saraf servikal terletak lebih kaudal pada interval ini, seringnya secara langsung
bersinggungan dengan atap dari pedikel vertebra bawahnya (Gambar 31-18).
16
Gambar 31-17. Kompleks diskus-osteofit yang memberikan tekanan pada percabangan
ventral dan dorsal yang keluar secara oblik.

Gambar 31-18. Susunan topografis dari akar saraf yang keluar. Akar ventral (a, anterior)
terletak inferior dan anterior terhadap akar saraf dorsal (p, posterior). Bahkan tonjolan diskus

17
sekecil apapun dapat menyebabkan stenosis foraminal yang bermakna, seperti yang
ditunjukkan pada tingkat kaudal. Batas dari foramen meliputi pedikel kranial dan kaudal dan
juga kompleks diskus-uncovertebral dan sendi facet.

ANATOMI VASKULER
Walaupun anatomi arteri dan vena akan dijelaskan, pemeriksaan mendetil mengenai arteri akan
dijelaskan di sini. Penjelasan komprehensif dari vaskulatur tulang belakang di luar dari cakupan
bab ini; walaupun demikian, perfusi sumsum tulang belakang dan anatomi pembuluh besar
akan dijelaskan di sini dengan penekanan pada hubungan yang relevan secara pembedahan.

Anatomi Arteri
Perfusi Sumsum Tulang Belakang
Terdapat tiga buah arteri utama yang memperdarahi sumsum tulang belakang: arteri spinal
anterior (ASA), dan arteri spinal posterior berpasangan (paired posterior spinal arteries/PSA)
(Gambar 31-19A). Pembuluh-pembuluh ini tidak ada yang mewakili pembuluh tunggal yang
melintasi sepanjang sumsum tulang belakang; sebaliknya, mereka mewakili pembuluh
longitudinal dengan anastomosis yang kompleks dan putus-putus yang bersama-sama
memperdarahi sumsum tulang belakang. Pembuluh yang putus-putus ini mengambil suplai dari
sejumlah pembuluh segmental pada sepanjang tulang belakang. Selain itu, perfusi intrinsik
parenkim sumsum tulang belakang dicapai oleh dua sistem vaskuler independen: sistem
sentripetal pada sepanjang lingkar sumsum tulang belakang pada pleksus perimeduler, yang
bercabang menjadi arteri yang mempenetrasi secara radial ke dalam parenkima sumsum tulang
belakang; sistem sentrifugal berasal dari dalam fisura median anterior dari percabangan ASA.
Secara umum, sistem sentripetal memperdarahi substansi putih pada sumsum tulang belakang,
sedangkan sistem sentrifugal memperdarahi substansi abu-abu.
ASA berasal dari cabang desendens dari arteri vertebra intrakranial bilateral dan
memasuki fisura ventral midline (garis tengah). ASA memperdarahi dua pertiga ventral dari
sumsum tulang belakang, dan infark pada ASA seringnya menyebabkan disfungsi pada
kolumna anterior, traktus spinotalamik, dan traktus kortikospinal. PSA berasal dari arteri
vertebral intrakranial atau arteri serebelum posterior inferior. PSA berjalan di sepanjang sulkus
dorsolateral dan membentuk anastomosis pleksus perifer yang memperdarahi bagian sepertiga
dorsal sumsum tulang belakang.
Pembuluh segmental servikal berpasangan dan berasal dari arteri vertebral dan
percabangan artri subklavian. Mereka memperdarahi akar spinal dan ganglia akar saraf dorsal
18
sebelum memasuki foramen intervertebral dan memberikan tiga percabangan: cabang dura,
radikuler, dan meduler (medullary). Cabang dura memperdarahi dura ulang belakang dan
selubung akar saraf, cabang radikuler menembus dura dan memperdarahi akar saraf ventral dan
dorsal, dan akar meduler beranastomosis dengan ASA pada satu atau dua tingkat pada asalnya.

19
Gambar 31-19. Suplai arteri pada tulang belakang servikal dan sumsum tulang belakang. A.
Vaskulatur umum arteri spinal (kiri, tampak anterior; kanan, tampak posterior).

Gambar 31-19, lanjutan B. Arteri korda servikal ditampilkan dari belakang (atas); arteri
sumsum tulang belakang secara diagram ditunjukkan pada potongan horizontal (bawah).
(Ilustrasi Frank Netter dari www.netterimages.com. Elsevier.)

Anatomi Arteri Vertebra


Arteri vertebra adalah pembuluh darah berpasangan yang terletak berdekatan dengan tulang
belakang servikal. Arteri vertebra berasal dari arteri subklavian, arteri innominate, atau

20
langsung dari aorta. Perjalanan arteri vertebra dibagi menjadi empat segmen. Segmen V1
menunjukkan segmen dari asal hingga arteri vertebra memasuki foramen transversarium
pertamanya. Pada 317,5% kasus hal ini terjadi pada tingkat C6, pada 5,4% terjadi pada C7,
pada 6,6% pada C5, dan 0,4% pada C4. Segmen V2 adalah bagian yang melintasi foramina
transversaria dan berakhir setelah foramina transversaria C2. Segmen ini adalah segmen yang
paling rentan pada arteri vertebra pada kebanyakan pembedahan tulang belakang servikal.
Segmen V2 mempunyai bentuk yang berliku-liku dan perhatian pada anomali ini harus
diberikan sebelum melakukan pembedahan servikal (Gambar 31-20). Selain itu, foramina
transversarium lebih dekat dengan sendi uncovertebra pada tingkat yang lebih rostral sehingga
membutuhkan perhatian lebih pada pengeboran uncovertebra (Gambar 31-9 dan 31-10).
Segmen V3 berlanjut hingga arteri vertebra menembus dura. Segmen V4 adalah bagian
intradura dari pembuluh ini, berakhir pada persimpangan vertebrobasiler (Gambar 31-21).
Sejumlah percabangan muskuler dan tulang muncul dari arteri vertebra pada tiap
tingkatan. Pada tiap tingkat di tulang belakang subaksial, arteri sentral anterior dan posterior
berkontribusi terhadap pleksus epidura, yang memperdarahi batang tubuh vertebra. Arteri
asenden anterior dan posterior berasal dari arteri vertebra pada tingkat C2 dan beranastomosis
untuk memperdarahi kompleks atlantoaksial. Suplai arteri kolateral diambil dari batang tubuh
tiroservikal dan kostoservikal pada tulang belakang servikal bawah dan arteri asenden faringeal
dan arteri oksipital pada tulang belakang servikal atas. Prosesus odontoid diperdarahi oleh
arkade arteri di mana dasar odontoid diperdarahi oleh percabangan asenden arteri vertebra dan
ujungnya diperdarahi oleh arteri apikal dari prosesus odontoid, sebuah cabang arteri hipoglosal.

21
Gambar 31-20. Gambar CT aksial menunjukkan foramina transversaria yang anomali. Arteri
vertebra yang sebelah kanan terutama rentan pada jejas iatrogenik jika anomali ini tidak
diperhatikan pada praoperatif. (Felton DL, Shetty AN, editor dari: Netters atlas of
neuroscience, edisi 2, Philadelphia, 2009, Saunders.)

Gambar 31-21. Anatomi arteri vertebra. BA, arteri basiler; PICA, posterior inferior cerebellar
artery; SA, arteri subklavian. (Dickman CA, Fehlings MG, Gokasian ZL, editor dari: Spinal
cord and spinal column tumors, New York, 2006, Thieme.)

Anatomi Vena
Sumsum tulang belakang intrinsik dialurkan secara sentrifugal oleh vena yang berorientasi
radial yang mengosongkan isinya pada pleksus vena sirkumferensial yang disebut vasa corona.

22
Sebagian dorsal sumsum tulang belakang mengosongkan isinya pada pleksus ini, yang
akhirnya bergabung pada vena median dorsal longitudinal, sedangkan sebagian ventral dari
sumsum tulang belakang mengosongkan isinya menuju pleksus yang serupa, yang akhirnya
mengalir ke vena median ventral longitudinal. Kedua vena longitudinal utama ini berkolateral
via vasa corona dan mengalir menuju pleksus vena epidural melalui vena meduler. Pleksus
vena epidural adalah sistem pembuluh tanpa katup yang kompleks namun teratur yang
memungkinkan aliran bidireksional yang akhirnya mengalir menuju vena kava dan vena
azigos. Sebagaimana pleksus vena Batson terlibat pada migrasi proses neoplastik dan infeksius
pada spina kaudal, vena faringovertebral juga terlibat pada migrasi infeksi parafaringeal
menuju kompartemen intradura dan epidura servikal.

Struktur Tetangga yang Relevan secara Pembedahan


Pendekatan pembedahan pada tulang belakang servikal ventral umum dilakukan dan
pemahaman mendalam pada struktur tetangga sangatlah penting untuk meminimalisir
morbiditas dan jejas iatrogenik. Penanganan komprehensif mengenai topik ini di luar dari
cakupan bab ini, namun sejumlah struktur tetangga yang relevan secara pembedahan akan
dibahas.
Beberapa struktur dapat terlihat atau teraba langsung sepanjang leher ventral dan
berperan sebagai penanda penting dari struktur yang mendasarinya. Tulang hyoid merupakan
tanda penting yang dapat diraba pada garis tengah paling rostral dan secara kasar berkorelasi
dengan batang tubuh vertebra C3. Kartilago tiroid, tepat di bawah tulang hyoid, berhubungan
dengan batang tubuh vertebra C4. Kartilago krikoid merupakan tanda penting umum untuk
batang tubuh vertebra C6. Pada beberapa kesempatan, tuberkel anterior dari prosesus
transversus C6, yang juga diketahui sebagai tuberkel Chassaignac, dapat teraba. Perabaan pada
struktur-struktur ini akan memungkinkan penempatan insisi leher ventral yang optimal
(Gambar 31-22).

23
Gambar 31-22. Penanda anterior dan korelasi tingkat vertebranya. Perhatikan struktur
tetangga penting yang dihadapi saat pendekatan ventral menuju tulang belakang servikal.

Otot platisma terletak tepat di dalam kulit dan jaringan subkutan. Otot ini dapat dibagi
untuk memperlihatkan batas medial dari otot sternokleidomastoid dan otot strap. Seperti
namanya, otot sternokleidomastoid berjalan dari mastoid ke arah rostral menuju sternum dan
klavikula. Lebih dalam lagi di bawah otot ini terdapat selubung karotid, yang mengandung
arteri karotid, vena jugular interna, dan saraf vagus. Pada garis tengah, trakea dan esofagus
merupakan struktur tetangga yang penting yang terletak tepat pada ventral tulang belakang
servikal ventral. Bidang diseksi dapat dilakukan medial dari sternokleidomastoid dan selubung
karotid, lateral dari trakea dan esofagus, membagi fascia pratrakeal dan secara tumpul
memperluas bidang ke bawah otot omohyoid, yang berjalan dari skapula menuju tulang hyoid
secara oblik pada setidaknya di atas tingkat C5. Bidang ini dapat diretraksi ke arah rostral atau
kaudal untuk memungkinkan pajanan; walaupun demikian, jika dibutuhkan, bidang ini dapat
dibagi tanpa menyebabkan konsekuensi klinis (Gambar 31-22 dan 31-23).

24
Gambar 31-23. Bidang diseksi servikal ventral.

Saraf laringeal rekuren, sebuah cabang saraf vagus, berjalan turun hingga dada dan pada
sebelah kiri lengkungan lengkung aorta sebelum mengarah ke lekuk (groove) trakeoesofageal,
walaupun terdapat variasi dari perjalanan saraf ini. Saraf laringeal superior juga berasal dari
saraf vagus dan berjalan bersamaan dengan arteri tiroid superior di bawah tulang hyoid pada
atau di atas tingkat C4. Saraf ini bercabang menjadi saraf laringeal eksterna dan dan interna.
Pada pajanan servikal ventral harus hati-hati untuk mencegah gangguan inervasi ini, karena
kebanyakan jejas iatrogenik pada saraf ini diakibatkan oleh traksi berlebih yang menyebabkan
neurapraksia alih-alih pembelahan saraf-saraf tersebut secara tidak sengaja.
Otot longus colli mengapit batang tubuh vertebra servikal ventral, berasal dari tuberkel
anterior C1 dan meluas ke bawah hingga tingkat T3 di mana mereka memasuki batang tubuh
vertebra ventral T3. Rantai simpatetik berjalan pada permukaan ventral otot longus colli, dan
jejas harus dihindari untuk mencegah sindrom Horner iatrogenik. Walaupun otot longus colli
dapat secara aman dinaikkan untuk memungkinkan penempatan bilah retraktor servikal
ventral, pengetahuan terhadap lika-liku arteri vertebra harus selalu diingat untuk mencegah
jejas arteri iatrogenik.

25
Gambar 31-24. Otot longus colli mengapit tulang belakang servikal. Rantai simpatetik terletak
di atas otot longus bilateral.

26