Anda di halaman 1dari 20

REFERAT ANATOMI

Senin, 30 Oktober 2017


Penyaji : dr. Ivanmorl Ruspanah
Pembimbing 1 : dr. Beny Atmaja W., SpBS(K)
dr. Roland Sidabutar, SpBS, M.Kes
Pembimbing 2 : dr. Bilzardy F.Z., SpBS, M.Kes
Pembimbing 3 : dr. Ahmad Faried, Sp.BS, PhD
Sumber : Rhotons Cranial Anatomy and Surgical Appoaches

Cerebellum dan Ventrikel Keempat

PERMUKAAN CEREBELLAR
Permukaan kortikal dibagi menjadi dasar struktur yang terlihat, atau sepanjang apa yang
bisa diperlihatkan, sehingga deskripsi ini bisa dengan mudah diaplikasikan pada gambaran operasi
(Gambar 1.2). Permukaan pertama, permukaan tentorial, menghadap tentorium dan diretraksi pada
pendekatan supracerebellar; permukaan kedua, permukaan suboccipital, berlokasi di bawah dan
antara sinus lateral dan sigmoid dan ditunjukkan dalam suboccipital craniectomy; dan permukaan
ketiga, permukaan petrosal, menghadap ke atas ke arah permukaan posterior tulang petrous dan
diretraksi untuk menunjukkan sudut cerebellopontine. Setiap dari permukaan ini memiliki vermis
di dalam midline dan hemisphere secara lateral dan dibagi oleh fissure mayor yang dinamakan
sesuai dengan permukaan yang dibagi. Hemispheric lobule terbentuk di setiap dari tiga permukaan
ini dengan tumpang tindih di atas dan membentuk sebagian permukaan di sekitarnya (22). Fissure
yang membagi tiga permukaan kortikal berbeda dari fissure antara cerebellum dan brainstem.

Permukaan tentorial
Permukaan tentorial menghadap dan menyesuaikan dengan permukaan bawah tentorium
(Gambar 1.2, 1.3, 1.4). Bagian anteromedial dari permukaan ini, apex, dibentuk oleh anterior
vermis, adalah titik tertinggi pada cerebellum. Permukaan ini melandai turun dari anteromedial
menuju ke ujung posterolateral. Pada permukaan tentorial, transisi dari vermis ke hemisfer lembut
dan tidak ditandai oleh fissure dalam di permukaan suboccipital antara vermis dan hemisfer. Deep
notches, anterior dan posterior cerebellar incisurae, membentuk alur pada sudut anterior dan
posterior dari permukaan tentorial pada midline (garis tengah). Brainstem masuk ke dalam anterior
cerebellar incisura dan falx cerebelli masuk ke dalam posterior incisura (Gambar 1.2).

GAMBAR 1.1. A, Gambaran superior dari posterior cranial fossa. B, Saraf dan arteri dari posterior
fossa.
Pembatas anterior, yang memisahkan permukaan tentorial dan petrosal, memiliki bagian
lateral (anterolateral margin) yang paralel dengan superior petrosal sinus dan memisahkan bagian
hemisferik pada permukaan tentorial dan petrosal, dan bagian medial (anteromedial margin) yang
menghadap otak tengah (midbrain) dan membentuk pembatas posterior fissure antara midbrain
dan cerebellum. Sudut anterior terbentuk dari penghubung margin anterolateral dan anteromedial
yang diarahkan ke bagian anterior di atas akar posterior saraf trigeminal. Pembatas posterior antara
permukaan tentorial dan suboccipital juga memiliki bagian lateral dan medial. Bagian lateral
(posterolateral margin) memiliki bagian paralel dan berdampingan dengan lateral sinus dan
memisahkan bagian hemisfer dari permukaan suboccipital dan tentorial, dan bagian medial pendek
(posteromedial margin) menghadap posterior cerebellar incisura dan memisahkan bagian vermic
dari dua permukaan. Sudut lateral, dibentuk oleh penghubung margin anterolateral dan
posterolateral, berolaksi di penghubung sigmoid, lateral, dan superior petrosal sinus. Vena
seringkali bertemu di sudut anterior dan lateral.
Bagian hemisfer dari permukaan tentorial meliputi lobule quadrangular, simple, dan
superior semilunar lobule, dan bagian vermian meliputi culmen, declive, dan folium. Vermian dan
bagian yang berhubungan dengan hemisferik dari atas hingga bawah dalam sequence meliputi
culmen dan lobule quadrangular, lobule declive dan simple, dan folium dan superior semilunar
lobule. Permukaan tentorial dibagi pada situs major fissure, tentorial fissure, hingga bagian
anterior dan posterior. Fissure ini, berlokasi di antara quadrangular dan simple lobule pada
hemisfer dan culmen dan declive pada vermis, disebut juga sebagai primary fissure. Postclival
fissure memisahkan simple dan superior semilunar lobule. Interfolial fissure pada permukaan ini
melewati secara anterolateral dari midline dan terus menyebar dengan fissure pada sebagian besar
permukaan petrosal.

Permukaan suboccipital
Permukaan suboccipital, berlokasi di bawah dan antara lateral dan sigmoid sinus,
merupakan permukaan paling kompleks dari ketiga permukaan tersebut (Gambar 1.2 dan 1.5).
Pendekatan operatif ke ventrikel keempat dan tumor cerebellar paling umum diarahkan ke sekitar
atau melalui permukaan ini. Bagian ini memiliki depresi vertikal yang dalam, posterior cerebellar
incisura, yang berisi lipatan dura, falx cerebelli. Vermis terlipat menjadi dan membentuk
permukaan kortikal dalam incisura ini. Dinding lateral incisura dibentuk oleh aspek medial
cerebellar hemisfer. Celah yang dalam, vermohemispheric fissure, memisahkan vermis dari
hemisfer. Permukaan vermian dalam incisura memiliki bentuk berlian. Bagian tengah ke atas
formasi berlian memiliki bentuk pyramidal dan disebut sebagai pyramid. Folium dan tuber,
superior dari pyramid, membentuk apex bagian suboccipital vermis. Bagian tengah ke bawah dari
bentuk berlian, adalah uvula, memproyeksi ke bawah antara tonsil, dengan demikian menyerupai
situasi oropharynx. Tonsil rostromedial margin membatasi sudut lancip uvula. Nodule, subdivisi
terendah dari vermis, tersembunyi di dalam uvula. Vermis dalam incisura merupakan yang terluas
di junction antara pyramid dan uvula. Pada bagian inferior, posterior cerebellar incisura
bersambung dengan vallecula cerebelli, celah antara tonsil yang memicu melalui foramen
Magendie ke ventrikel keempat.
Bagian hemisfer dari permukaan suboccipital terbentuk dari superior dan inferior
semilunar dan diventral lobule dan tonsil, dan bagian vermic terbentuk dari folium, tuber, pyramid,
dan uvula. Bagian vermian dan hemispheric yang berhubungan dari atas hingga bawah adalah
folium dan superior semilunar lobule, tuber dan inferior semilunar lobule, pyramid dan biventral
lobule, dan uvula dan tonsil.
GAMBAR 1.2 Permukaan tentorial, suboccipital, dan cerebellar petrosal.
GAMBAR 1.3. Permukaan tentorial dan cerebellomesencephalic fissure

Permukaan suboccipital terbagi atas mayor fissure, suboccipital fissure, hingga bagian
superior dan inferior. Suboccipital fissure memiliki bagian vermian dan hemispheric. Bagian
vermian dari fissure ini, prepyramidal fissure, memisahkan tuber dan pyramid, dan bagian
hemispheric, prebiventral fissure, memisahkan biventral dan inferior semilunar lobule.
Prebiventral dan prepyramidal fissure menyambung pada junction vermohemispheric, dan
bersama mereka membentuk suboccipital fissure. Petrosal fissure, fissure mayor pada permukaan
petrosal, menyebar dari permukaan petrosal hingga permukaan suboccipital, dan memisahkan
superior dan inferior semilunar lobule secara lateral dan folium dan tuber secara medial.
Tonsillobiventral fissure memisahkan tonsil dan biventral lobule.
Tonsil, struktur paling menonjol yang memblok akses bagian kaudal dari ventrikel keempat,
merupakan komponen hemisferik (Gambar 1.5 dan 1.6). Setiap tonsil merupakan sebuah struktur
ovoid pada bagian inferomedial dari permukaan suboccipital yang melekat pada sisa cerebellum
di sepanjang pembatas superolateral oleh gumpalan white matter yang disebut tonsilar peduncle.
Sisa permukaan tonsilar merupakan permukaan bebas. Pangkal inferior dan permukaan posterior
menghadap cistema magna dan terlihat pada inferomedial dari sisa permukaan suboccipital.
Permukaan lateral dari setiap tonsil dilapisi oleh, namun terpisah dari, biventral lobule oleh celah
sempit, kecuali di bagian superior pada tonsillar peduncle. Permukaan medial, anterior, dan
superior semuanya menghadap struktur neural lain, tetapi dipisahkan oleh fissure sempit.
Permukaan anterior dari setiap tonsil menghadap dan terpisah dari permukaan posterior medulla
oleh cerebellomedullary fissure. Permukaan medial dari setiap tonsil saling berhadapan melalui
celah sempit, vallecula, yang mengarah ke ventrikel keempat. Aspek ventral dari pangkal superior
dari setiap tonsil berhadapan dengan tiga struktur (tela choroidea, inferior medullary velum, dan
nodule) membentuk setengah ke bawah penutup ventrikel keempat. Pangkal superior terpisah dari
struktur di sekitarnya oleh ekstensi posterior cerebellomedullary fissure, disebut juga celah
telovelotonsillar atau supratonsillar. Bagian posterior dari pangkal superior berhadapan dengan
uvula di bagian medial dan biventral lobule di bagian lateral.

Permukaan petrosal
Permukaan petrosal atau anterior berhadapan dengan permukaan posterior tulang petrous,
brainstem, dan ventrikel keempat (Gambar 1.2 dan 1.7). Bagian lateral atau hemisferik pada
permukaan petrosal ditopang oleh petrous bone dan diretraksi untuk menunjukkan sudut
cerebellopontine. Bagian median atau vermian dari permukaan petrosal memiliki alur longitudinal
dalam, anterior cerebellar incisura, yang melapisi sekitar permukaan posterior brainstem dan
ventrikel keempat. Setengah kanan dan kiri dari permukaan petrosal tidak terhubung dari sisi ke
sisi melalui strip sambungan vermis, sebagaimana permukaan suboccipital dan tentorial, karena
interposisi ventrikel keempat antara bagian superior dan inferior vermis. Komponen vermal rostral
hingga ventrikel keempat adalah lingula, central lobule, dan culmen, dan caudal tersebut hingga
ventrikel keempat adalah nodule dan uvula. Permukaan hemisfer dibentuk oleh sayap central
lobule dan permukaan anterior quadrangular, simple, biventral, dan superior dan inferior semilunar
lobule, tonsil, dan floccule. Vermian dan bagian hemisfer yang berhubungan merupakan central
lobule dan sayap central lobule, culmen dan quadrangular lobule, nodule dan floccule, dan uvula
dan tonsil. Fissure major pada permukaan ini, petrosal fissure, juga disebut horizontal fissure,
memisahkan permukaan petrosal menjadi bagian superior dan inferior dan berkembang hingga
permukaan suboccipital antara superior dan inferior semilunar lobule.

VENTRIKEL KEEMPAT DAN CEREBELLAR-BRAINSTEM FISSURE


Ventrikel keempat
Ventrikel keempat merupakan daerah yang luas, berbentuk tenda di midline cavity yang
berlokasi antara cerebellum dan brainstem. Bagian ini terkoneksi secara rostral melalui aqueduct
dengan ventrikel ketiga, secara caudal melalui foramen Magendie dengan cisterna magna, dan
secara lateral melalui foramina Luschka dengan sudut cerebellopontine. Kebanyakan saraf kranial
naik hingga mendekati dasarnya. Bagian ini memiliki atap, dinding, dan dua reses lateral. Bagian
ini ventral dengan cerebellum, dorsal hingga pons dan medulla, dan medial hingga cerebellar
peduncles.
GAMBAR 1.4. Permukaan tentorial dan cerebellomesencephalic fissure.
GAMBAR 1.5. Permukaan suboccipital cerebellum dan cerebellomedullary fissure.
GAMBAR 1.6. Permukaan suboccipital dan cerebellomedullary fissure.

Atap ventrikular berbentuk tenda (Gambar 1.8 dan 1.9). Atap ini mengembang kearah
lateral dan posterior dari ujung rostalnya yang sempit di bawah aqueduct di tingkat fastigium dan
reses lateral, situs dari ketinggian dan kelebaran tertinggi, dan dari bagian ini menurun ke narrow
caudal apex di tingkat foramen Magendie. Apex atap, fastigium, membagi bagian ini menjadi
bagian superior dan inferior. Bagian superior ini sangat berbeda dari bagian inferior, dimana
bagian inferior dibentuk oleh lapisan membrane tipis dan bagian superior dibentuk oleh struktur
neural yang lebih tebal.
Permukaan eksternal atau cisternal struktur pembentuk atap sangat berhubungan dengan
fissure antara cerebellum dan brainstem. Tiga fissure dibentuk oleh pelipatan embriologi dari
cerebellum di sekitar brainstem adalah cerebellomesencephalic fissure, yang memperluas kearah
inferior antara cerebellum dan mesencephalon dan sangat berhubungan dengan setengah akar
superior (Gambar 1.3 dan 1.4); cerebellopontine fissure, yang dibentuk oleh pelipatan cerebellum
di sekitar sisi lateral pons dan sangat berhubungan dengan reses lateral (Gambar 1.7 dan 1.8); dan
cerebellomedullary fissure, yang menjulur secara superior antara cerebellum dan medulla dan
sangat berhubungan dengan setengah bagian inferior atap (Gambar 1.5 dan 1.6).

GAMBAR 1.7. Brainstem, permukaan petrosal, dan cerebellopontine fissure.


GAMBAR 1.8. A-F. Brainstem, Ventrikel keempat & permukaan petrosal cerebellar.
GAMBAR 1.8. G-J. Brainstem, ventrikel keempat, dan permukaan petrosal cerebellar.
GAMBAR 1.9. A-F. Posterior View
GAMBAR 1.9. G-J. Posterior Views

Arteri dan vena major cerebellar melewati pada setiap fissure. Arteri superior cerebellar
(SCA) dan vena cerebellomesenephalic fissure melewati dalam cerebellomesencephalic fissure,
arteri anteroinferior cerebellar (AICA) dan vena cerebellopontine fissure berhubungan dengan
cerebellopontine fissure, dan arteri posteroinferior cerebellar (PICA) dan vena cerebellomedullary
fissure sangat berhubungan dengan arteri cerebellar dan vena posterior fossa (10, 18, 19).
Setiap fissure berkomunikasi dengan fissure di sekitarnya. Cerebellopontine fissure
menyambung di sekitar permukaan rostral dari cerebellar peduncle tengah dengan sudut caudal
cerebellomesencephalic fissure dan di sekitar margin caudal dari cerebellar peduncle tengah
dengan batasan rostral cerebellomedullary fissure. Fissure ini akan dikaji secara mendetail dalam
diskusi mengenai reses atap dan reses lateral dari ventrikel keempat.
GAMBAR 1.9. K dan L. Posterior Views.

Atap upper ventricular dan cerebellomesencephalic fissure


Permukaan ventrikular pada sisi superior atap dari ventrikel keempat dibagi menjadi satu
median tunggal dan dua bagian lateral (Gambar 1.3 dan 1.4). Bagian median dibentuk oleh superior
medullary velum, dan bagian lateral (juga disebut sebagai dinding lateral) dibentuk oleh
permukaan dalam dari cerebellar peduncle. Superior medullary velum merupakan sebuah lamina
tipis dari white matter yang memperpanjang interval antara superior cerebellar peduncles dan
memiliki lingual, bagian paling atas dari vermis, pada permukaan luarnya. Bagian ini
menyambung di fastigium dengan inferior medullary velum. Bagian rostral dari permukaan
ventrikular pada setiap dinding lateral dibentuk oleh permukaan medial dari superior cerebellar
peduncle, dan bagian caudal dibentuk oleh inferior cerebellar peduncle.
Middle cerebellar peduncle, meskipun merupakan komponen terbesar dari fiber bundle
dibentuk oleh gabungan tiga cerebellar peduncle, dipisahkan dari permukaan ventrikular oleh
serabut inferior dan superior peduncle pada permukaan medialnya (Gambar 1.9). Serabut inferior
cerebellar peduncle naik pada posterolateral medulla dan berbelok ke arah posterior pada bagian
inferomedial dari ikatan serabut yang terbentuk oleh gabungan tiga peduncle yang membatasi
permukaan ventrikular dari margin superior dari reses lateral dan bagian inferior dinding lateral.
Serabut superior cerebellar peduncle muncul pada dentate nucleus dan naik ke sisi medial dari
middle cerebellar peduncle membentuk permukaan ventrikular dari bagian superior dinding lateral.
Struktur permukaan cisternal (eksternal) membentuk bagian superior atap dan juga
membentuk dinding anterior cerebellomesencephalic fissure. Fissure ini, yang membentang ke
arah inferior antara cerebellum dan midbrain, memiliki bentuk V saat dilihat dari bagian superior
(gambar 1.3 dan 1.4). Fissure ini juga disebut sebagai precentral cerebellar fissure. Setengah dari
bagian dorsal midbrain berada dalam V-shaped notch, dan cerebellum membentuk margin luar,
dengan apex menjadi bagian posterior. Dinding dalam issure, yang membentuk permukaan luar
dari sisi superior atap, terbentuk dari lingula, permukaan dorsal dari superior cerebellar peduncles,
dan permukaan rostral dari middle cerebellar peduncle. Lingula, lidah tipis dan sempit dari vermis,
berada di permukaan luar superior medullary velum. Superior cerebellar peduncle membentuk
longitudinal prominences yang lembut pada setiap sisi lingula sebelum masuk ke bagian midbrain
di bawah colliculi. Permukaan rostral dari middle cerebellar peduncle tampak melapisi di sekitar
margin caudal dari superior cerebellar peduncle. Sebuah alur dangkal, interpenduncular sulcus,
menandai hubungan dari superior dan middle dari cerebellar peduncle. Interpeduncular sulcus
terus menyambung secara anterior dengan pontomesencephalic sulcus, sebuah alur transmisi
antara pons dan midbrain, dan secara superior dengan mesencephalic sulcus lateral, sebuah fissure
dorsal yang menjalar hingga cerebral peduncle. Saraf trochlear muncul dalam
cerebellomesencephalic fissure di bawah inferior colliculi dan melewati bagian anterolateral untuk
keluar dari bagian anterior fissure. Dinding luar cerebellomesencephalic fissure dibentuk oleh
culmen dan central lobule dan sayapnya.
Struktur neural yang memisahkan permukaan ventrikular dan cisternal dari bagian atap
superior memiliki area yang paling tipis pada superior medullary velum dan lingual dan yang
paling tebal pada cerebellar peduncle. Bagian rostral dari setiap dinding lateral, hanya dibentuk
oleh superior cerebellar peduncle, yang lebih tipis dari bagian kaudal, yang dibentuk oleh tiga
cerebellar peduncle setelah bergabung.
Atap lower dan cerebellomedullary fissure
Bagian inferior atap melekuk tajam ke bagian ventral dan sedikit kaudal dari fastigium
untuk penempelannya ke batas inferolateral lantai (Gambar 1.3, 1.4, 1.5, 1.6). Permukaan
ventrikular dan cisternal dibentuk oleh struktur yang sama, tela choroidea dan inferior medullary
velum, kecuali pada midline rostral, dimana permukaan ventrikel dibentuk oleh nodule dan
permukaan cisternal dibentuk oleh uvula. Choroid plexus melekat pada permukaan ventrikular dari
tela choroidea.
Permukaan ventrikular dibagi menjadi bagian kranial yang dibentuk oleh nodule dan
inferior medullary velum dan bagian caudal dibentuk oleh tela choroidea. Inferior medullary velum
merupakan lapisan membran dan semua yang tersisa dari penghubung antara nodule dan floculli
yang membentuk flocculonodular lobe dari primitive cerebellum (14) (Gambar 1.8 dan 1.9).
Bagian ini merupakan sebuah lapisan bilateral semitranslucent tipis berbentuk kupu-kupu dari
jaringan neural yang bergabung menjadi permukaan ventrikular nodule medially dan meregang
secara lateral, tetapi dipisahkan dari, superior pole tonsil oleh perpanjangan rostal dari
cerebellomedullary fissure yang sempit. Bagian ini bergabung menjadi batas dorsal dari setiap
reses lateral dan membentuk peduncle dari setiap flocculus. Inferior medullary velum
menyambung pada tingkat fastigium dengan superior medullary velum. Di bagian caudal
menempel pada tela choroidea.
Tela choroidea membentuk bagian caudal dari bagian atap inferior dan dinding inferior
dari setiap reses lateral (Gambar 1.5, 1.6, dan 1.9). Bagian ini terdiri dari dua membran tipis,
semitransparan, setiap membrane ini memiliki ketebalan yang mirip dengan arachnoid, terselip
diantara lapisan vaskular yang dibentuk dari arteri dan vena choroidal. Choroid plexus dibentuk
dari permukaan ventrikular tela choroidea ke ventrikel keempat. Batas penempelan inferior
medullary velum ke tela choroidea, telovelar junction, membentang dari nodule hingga setiap reses
lateral. Tela choroidea membentang kearah inferior dari telovelar junction di sekitar superior pole
dari setiap tonsil hingga penempelannya di sudut inferolateral dari dasar di sepanjang white ridges
sempit, taeniae, yang bertemu di obex. Di bagian kranial, taeniae berbelok kearah lateral melalui
inferior cerebellar peduncles dan melaluinya secara horizontal ke sepanjang batasan inferior reses
lateral. Tela choroidea tidak menutup secara total sebagian inferior dari ventrikel keempat, tetapi
memiliki tiga bukaan ke celah subarachnoid: foramina Luschka berpasangan yang berlokasi di
bagian luar reses lateral dan foramen Magendie berlokasi di ujung caudal ventrikel keempat.
Permukaan cisternal (eksternal) dari setengah atap caudal menghadap dan sangat
berhubungan dengan cerebellomedullary fissure (Gambar 1.6, 1.8, dan 1.9). Fissure ini merupakan
salah satu dari fissure paling kompleks di otak. Dinding ventral fissure dibentuk oleh permukaan
posterior medulla, inferior medullary velum, dan tela choroidea. Dinding dorsal fissure dibentuk
oleh uvula pada midline dan tonsil dan biventral lobul di bagian lateral. Bagian ini membentang
ke bagian superior hingga bagian reses lateral dan berkomunikasi di sekitar superior pole tonsil
dengan cisterna magna, melalui foramen Magendie dengan ventrikel keempat, dan sekitar
foramina Luschka dengan cerebellopontine fissure. Rostral pole tonsil menghadap inferior
medullary velum, tela choroidea, dan bagian peritonsillar dari uvula dan biventral lobule pada sisi
superior fissure (Gambar 1.3, 1.4, 1.5, 1.6). Bagian fissure antara tonsil, tela choroidea, dan inferior
medullary velum disebut sebagai celah telovelotonsullar, dan penjuluran celah superior ini melalui
superior pole dari tonsil juga sudah banyak disebut sebagai celah supratonsillar.