LAMPIRAN-LAMPIRAN

LAMPIRAN1

PERSETUJUANUMUMPELAYANANKESEHATAN

(GENERALCONSENT)

Pengertian:

PersetujuanUmumPelayananKesehatan(GeneralConsentforTreatment)adalah
persetujuanyangdiberikanolehpasienataukeluargaterdekatsetelahmendapatpenjelasan
secaralengkapmengenaipelayanankesehatanyangakandilakukanterhadappasienterkait
denganprosespemeriksaan,perawatandanpengobatan.

Tujuan:

1. Sebagaiacuandalampelaksanaanpersetujuanumumterhadappelayankesehatan
yangakandiberikanpadapasien.
2. Meningkatkanpartisipasipasiendankeluargadalamrencanatatalaksana.
3. Agarapasiendankeluarganyamendapatkaninformasiyangtepatdanakurat.
4. Memperolehizindaripasiendankeluargadalamprosesperawatandanpengobatan.

Kebijakan:

KeputusanDirekturUtamaRSUPNDrCiptoMangunkusumoTentangpersetujuanumum
pelayanankesehatan(GeneralConsentfortreatment)diRSUPNDrCiptoMangunlkusumo.

Prosedur:

1. Petugasyangmemberikanpenjelasanmemperkenalkandirikepadapasienatau
keluarganyadanmenyampaikanpenjelasantentanginformasiyangdibutuhkan.
2. Informasiyangdisampaikanolehpetugasadalahpelayananpelayanankesehatan
yangakandiberikankepadapasiendiunitpelayanansesuaipenyakitdankondisi
pasiensaatberkunjungyangmeliputi:
a. Pemeriksaanfisikyangdilakukanolehperawatdandokter.
b. Pemasanganalatkesehatan(Kecualiyangmembutuhkanpersetujuankhusus).
c. Asuhankeperawatan.
d. Pemeriksaanlaboratorium.
e. PemeriksaanXRay.
f. Pembiayaan/Jaminankesehatan.
3. Penjelasanharusdiberikansecaralengkapdenganbahasayangmudahdimengerti
ataudengancaralainagardapatmempermudahpemahaman.
4. Pasien/Keluargadiberikesempatanuntukbertanyaataumendapatpenjelasan
ulangdariPetugas.


Pasien/Keluargamengisidanmenandatanganiformulirpersetujuanumum.
Petugaspemberiinformasimembubuhkantandatangan.
5. PerstujuanUmumdapatdiberikanolehpasien/keluargaterdekatsetelahmendapat
informasidanmemahamitentangpelayanankesehatanyangakandiberikan
dengansegalakonsekuensinyasertamenyetujuinya.
6. Persetujuanterhadappelayanankesehatanharussudahdiisidenganditandatangani
sebelumpasienmasukunitpelayanan.
7. FormulirpersetujuanUmumYangsudahditandatanganidimasukkankedalamberkas
RekamMedispasien.
8. PetugasmencatatdidokumentasikandalamberkasRekamMedisdengan
mencantumkantanggal,waktu,namadantandatanganpemberidanpenerima
penjelasan.
9. Unitterkait:
1. PendaftaranUnitRawatJalan(URJT,RSCMKencana,RSCMKirana,IGD)
2. AdministrasiRatInapSeluruhunitPelayanan.
3. P3RN

Dokumenterkait:

FormulirPemberianInformasidanPersetujuanUmum(GeneralConsent)

LAMPIRAN2

PEMBERIANEDUKASIKEPADAPASIENDANKELUARGADITEMPATPENDAFTARAN

Pengertian:

PemberianedukasikepadapasiendankeluargaditempatpendaftaranadalahupayaRumah
Sakituntukmeningkatkankemampuanpasien,keluargayangdilakukanpadasaatpasien
barudatang(melakukanpendaftaran)

Tujuan:

PasiendankeluargamemahamitentanginformasiRumahSakit:

1. Informasijenispelayanan
2. HariBukaPoliklinik
3. PenjaminanPasien
4. Hakdankewajibanpasien

Kebijakan:

SKDirekturUtamaRSUPNDrCiptoMangunkusumoNo1593/TU.K/34/II/2012tentang
edukasikepadapasiendankeluargadiRSUPNDrCiptoMangunkusumo.

Prosedur:

1. Petugascustumerservicemelakukanidentifikasikebutuhanedukasiterhadappasien
/keluarga.
2. Koordinasidenganunit/timterkait(administrasi.UPPJ,Humas,PKRS/klinik
edukasi,dll)terkaitpersiapanmateridanmediayangakandigunakansesuaidengan
kebutuhanpasien/keluarga(leaflet,brosur,standdingbanner,audiovisual).
3. Membuatlaporanterkaitedukasiyangtelahdiberikanberupa:analisadata,
kesimpulandananalisatindaklanjut.

Unitterkait:

1. PKRS
2. UPPJ
3. HUMAS
4. UnitRekamMedisdanAdministrasiPelayananPasienRawatInap

LAMPIRAN3

ADMINISTRASIPENERIMAANPASIENRAWATINAP

Pengertian:

Ketentuanyangmengaturtentangadministrasipenerimaanpasienrawatinapsebelum
masukruangrawat.

Tujuan:

1. Tertibadministrasipelayananpasienrawatinap
2. Kelancaranpelayaninformasipasienrawatinap
3. Pemantauanterhadaptersedianyatempattidurbagipasienrawatinap

Kebijakan:

1. SetiappasienyangakandirawatinapharusmendaftarmelaluiPusatPenerimaan
PasienRawatInap(P3RN)
2. SetiapPasienyangakandirawatharusmemeilikisuratpengantarrawat(SPR)
3. SetiappasienyangdirawatdiRSUPNCMharusmempunyaiidentitasPasienrawat
Inap(IPRI)
4. Setiappasienharusmenyelesaikanadministrasirawatinapsebelummasuk
keruang/kamarperawatan

Prosedur:

1. Menerimasuratpengantarrawat(SPR)daripasienataukeluarganyayangakan
dirawatDIRSUPNCM.
2. MemeriksaSPRuntukmenempatkankamar/ruangrawatsesuaidengandiagnosis
penyakit/jeniskelamin/umur/kelasyangdiajukan.
3. MengecektersedianyatempattidursesuaipermintaanSPRdalambukucatatan
tempattidurataukomputer.
4. Menghubungiruangrawatuntukmenanyakanataukonfirmasitempatsesuai
denganpermintaandalamSPR.
5. Menyampaikankamaratauruangrawatyangtersediadanmeninformasikanharga
kamaratauruangrawatdanbiayalainsesuaiprosedur,sertatatatertibRumahSakit
secaralisandantertulis.
6. ApabilasudahpernahberobatdiRSCM,hubungipetugasRekamMedisuntuk
mengirimkanberkasRekamMedismelaluipetugastransportasikeP3RN.
7. Membuatidentitaspasienrawatinap(IPRI)denganmewawancaraipasienatau
keluarganya.
8. Pasienataukeluarganyaharusmembacadanmenandatanganisuratpersetujuan
rawatdantatatertibRumahSakit.


9. Pasienataukeluarganyadiberipenjelasantentangpembayaranuangmukaatau
persyaratanlainsepertipasienjaminanAskes,Jamkesmas,Gakin,SKTMdll.
10. DiluarjamkerjaataupasienmasukdirawatmelaluiIGD,pembayaranuangmuka
dapatditangguhkanselama3x24jam.
11. Jikatidakadatempat,pasiendicatatdalambukudaftartungguuntukdicalonkan
kembaliberikutnyadisertaipenjelasansesuaidenganaturan
12. Setelahmenyelesaikanadministrasikeuangan,petugasP3RNmemeriksakembali
Formulirformulirdaripetugaskeuangan.
13. Beritahuruangan,jamberapapasiendiharapkanakantibadiruangan.
14. Memerintahkanpetugastransportasiuntukmengantarpasienkeruangperawatan.
15. Setibapasiendiruangrawat,perawatmenandatanganiserahterimapasiendidalam
bukuekspedisi,dilengkapidenganketerangantanggaldanjampasienditerima

Unitterkait:

DepartemenMedis,InstalasiRawatJalan,UnitGawatDarurat,Ruangrawatinap.

Dokumenterkait:

IdentitasPasienrawatInap(IPRI),SuratPengantarRawat(SPR),BerkasRekamMedis

LAMPIRAN4

NRM:

Nama:
JenisKelamin:
TanggalLahir:

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM ( GENERAL CONCENT) UNTUK

MENERIMAPELAYANANKESEHATAN

1. Hak dankewajiban sebagai pasien :Denganmenandatangani dokumen inisayamengakui

bahwapadaprosespendaftaranuntukmendapatkanperawatandiRSUPNasionaldrCipto
Mangunkusumo telah mendapat informasi tentang hakhak dan kewajiban saya sebagai
pasien.
2. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di RSUP Nasional dr Cipto
MangunkusumodandenganinisayamemintadanmemberikankuasakepadaRSUPNasional
drCiptoMangunkusumo,dokterdanperawat,didampingipegawaiRSUPNasionaldrCipto
Mangunkusumo untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan
oleh dokterdan perawatdan melakukan prosedurdiagnostik, radiologi dan/ atauterapi
dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada
perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin,
termasuk Xray, pemberian dan,/ atau penyuntikan produk farmasi dan obatobatan,
pemasangan alatalat kesehatan ( kecuali yang membutuhkan persetujuan khusu ) dan
pengambilandarahuntukpemeriksaanlaboratoriumataupemeriksaanpatologi.
3. Sayamemberikuasakepadasetiapdanseluruhorangyangmerawatsayauntukmemeriksa
dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yan
turutmerawatsayaselamadirumahsakitini
4. Saya setuju rumah sakit wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya baik untuk
kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya
mengungkapkansendiriatauoranglainyangsayaberikuasauntukitu(Orangtuakandung/
suamiistri/kakak/adiksaya).
5. Sayamemberikuasakepadarumahsakituntukmenjagaprivasidankerahasiaanpenyakit
sayaselamadalamperawatan.
6. SayamengetahuibahwaRSUPNasionaldrCiptomangunkusumomerupakanRSpendidikan
yang menjadi tempat praktek klinik bagi mahasiswa kedokteran dan porfresi profesi
kesehatan lainnya . karena itu, mereka mungkin berpartisipasi da atau terlibat dalam
perawatan saya,. Saya menyetujui bahwa ,mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan
lainperpartisipasidalamperawatansayasepanjangdibawahsupervisiDokterpenanggung
JawabPelayanan(DPJP),
7. Saya tidak boleh membawa barang barang berharga yang tidak diperlukan ( seperti :
perhiasan, elektronik dll) ke RSUP Nasional dr Cipto Mangunkusumo dan jika saya
membawanya maka RSUP Nasional dr Cipto Mnagunkusumo tidak bertanggung jawab
terhadapkehilangan,kerusakanataupencurian.


8. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara
mengajukandanmengatasikeluhanterkaitpelayananmedikyangdiberikanterhadapdiri
saya.Sayasetujuuntukmengikutitatacaramerngajukankeluhansesuaiproseduryangada.
9. Sayamenyatakansetuju,baiksebagaiwaliatausebagaipasien,bahwasesuaipertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya
perawatan yang diberikan sesuai acuan biaya dan ketentuan RSUP Nasional dr Cipto
Mangunkusumodenganjaminanataupribadi,
10. Melaluidokumenini,sayamenegaskankembalibahwasayamempercayakankepadasemua
tenagakesehatanrumahsakituntukmemberikanperawatan,diagnostikdanterapikepada
saya sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat ( IGD ),
termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pemgobatan dan
tindakanyangaman.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi
sebagaimanadiatasdanmenyetujuinya.

Jakarta,

Pasien/keluarga/PemberiSaksi1Saksi2

Penanggungjawab

(...............................)(.............................)(............................)(...............................)

LAMPIRAN8

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga

Tanggal9Juni2014

No NORM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau Sudahkah anda membaca dan
keluarga) mendapatkan
memahamiisiPersetujuanumum
penjelasandaninformasitentang
Persetujuan Umum (General (GeneralConcent)
Consent)daripetugaspelayanan
Membaca Memahami

Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum

1 388xxxx BCH
2 329xxxx BCH
3 354xxxx 712
4 392xxxx 409
5 393xxxx 415
6 320xxxx 813
7 367xxxx 112
8 392xxxx A/1
9 387xxxx 815
10 377xxxx 813
11 387xxxx 113
12 389xxxx 405
13 369xxxx 405
14 359xxxx 113
15 380xxxx 813
16 388xxxx 113
17 369xxxx 404
18 369xxxx 112
19 392xxxx 402
20 377xxxx 406
21 375xxxx 112
22 381xxxx 812
23 392xxxx 409
24 392xxxx 217
25 387xxxx BCH
Jumlah 9 16 19 6 19 6

LAMPIRAN8.1

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga

Tanggal10Juni2014
No NORM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau Sudahkah anda membaca dan
keluarga)mendapatkanpenjelasan memahami isi Persetujuan
daninformasitentangPersetujuan umum(GeneralConcent)
Umum (General Consent )dari Membaca Memahami
petugaspelayanan
Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum
1 391xxxx ODC
2 378xxxx BCH
3 391xxxx 217
4 373xxxx 211
5 386xxxx 510
6 391xxxx RT
7 383xxxx BCH
8 393xxxx PJT
9 393xxxx 710
10 372xxxx 710
11 393xxxx 216
12 392xxxx 711
13 391xxxx A/V
14 392xxxx DKJ
15 389xxxx 712
16 391xxxx BCH
17 393xxxx 802
18 352xxxx BCH
19 389xxxx PJT
20 395xxxx 211B
21 395xxxx 211C
22 395xxxx 210
23 391xxxx 418
24 387xxxx 217
25 354xxxx 217
Jumlah 15 10 16 9 15 10

LAMPIRAN8.2

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga

Tanggal11Juni2014
No NORM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau Sudahkah anda membaca dan
keluarga)mendapatkanpenjelasan memahami isi Persetujuan
daninformasitentangPersetujuan umum(GeneralConcent)
Umum (General Consent )dari Membaca Memahami
petugaspelayanan
Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum

1 391xxxx 711A
2 392xxxx BCH
3 392xxxx 713
4 384xxxx BCH
5 384xxxx BCH
6 392xxxx 221
7 395xxxx A/II
8 391xxxx 217
9 393xxxx 402
10 389xxxx 404
11 381xxxx 404
12 343xxxx 812
13 392xxxx 217
14 391xxxx 405
15 389xxxx 405
16 387xxxx 113
17 369xxxx 217
18 389xxxx 413
19 391xxxx 813
20 388xxxx 413
21 387xxxx 813
22 381xxxx 815
23 387xxxx 812
24 391xxxx 815
25 392xxxx 112
Jumlah 20 5 19 6 20 5

LAMPIRAN8.3

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga

Tgl12Juni2014
No NORM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau Sudahkah anda membaca dan
keluarga)mendapatkanpenjelasan memahami isi Persetujuan
daninformasitentangPersetujuan umum(GeneralConcent)
Umum (General Consent )dari Membaca Memahami
petugaspelayanan
Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum
1 387xxxx 113
2 393xxxx 113
3 381xxxx 112
4 389xxxx 112
5 391xxxx 419
6 393xxxx 421
7 392xxxx 419
8 392xxxx 217
9 392xxxx 417
10 390xxxx 812
11 392xxxx 415
12 389xxxx 221
13 380xxxx 413
14 380xxxx 407
15 395xxxx 407
16 395xxxx 204
17 391xxxx RT
18 385xxxx PJT
19 393xxxx BCH
20 392xxxx 711
21 395xxxx 213
22 34xxxx 711
23 392xxxx 210
24 393xxxx 511
25 394xxxx 408
Jumlah 18 7 17 8 17 8

LAMPIRAN8.4

Data Quesioner terhadap pasien Rawat Inap/keluarga

Tgl13Juni2014
No NORM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau Sudahkah anda membaca dan
keluarga) mendapatkan memahamiisiPersetujuanumum
penjelasandaninformasitentang (GeneralConcent)
Persetujuan Umum (General Membaca Memahami
Consent)daripetugaspelayanan
Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum
1 393xxxx 417
2 390xxxx 112
3 392xxxx 112
4 389xxxx 112
5 338xxxx 113
6 388xxxx PJT
7 390xxxx 406
8 387xxxx ODC
9 393xxxx 418
10 393xxxx 413
11 369xxxx A/IV
12 391xxxx A/IV
13 389xxxx A/IV
14 387xxxx 419
15 388xxxx BCH
16 388xxxx 405
17 390xxxx 409
18 392xxxx 413
19 393xxxx 709
20 393xxxx 712
21 394xxxx 512
22 393xxxx 709
23 368xxxx 207
24 389xxxx 217
25 391xxxx 812
Jumlah 18 7 18 7 19 6

LAMPIRAN8.5

Data Quesioner terhadap pasien Rawat Inap/keluarga

Tanggal16Juni2014
No NORM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau Sudahkah anda membaca dan
keluarga)mendapatkanpenjelasan memahami isi Persetujuan
dan informasi tentang Persetujuan umum(GeneralConcent)
Umum (General Consent )dari Membaca Memahami
petugaspelayanan
Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum
1 384xxxx PJT
2 381xxxx 705
3 393xxxx 710
4 393xxxx BCH
5 380xxxx 709
6 370xxxx BCH
7 391xxxx 221
8 385xxxx BCH
9 380xxxx 209
10 392xxxx 709
11 381xxxx 211B
12 393xxxx 712
13 391xxxx 711
14 395xxxx 516
15 391xxxx 217
16 389xxxx 814
17 386xxxx 112
18 375xxxx 812
19 320xxxx 812
20 381xxxx 113
21 343xxxx 419
22 385xxxx 414
23 343xxxx 420
24 393xxxx 404
25 384xxxx 814
Jumlah 18 7 21 4 18 7

LAMPIRAN8.6

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga

Tanggal17Juni2014
No NORM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau Sudahkah anda membaca dan
keluarga) mendapatkan memahami isi Persetujuan
penjelasan dan informasi tentang umum(GeneralConcent)
Persetujuan Umum (General Membaca Memahami
Consent)daripetugaspelayanan
Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum
1 392xxxx 702
2 357xxxx BCH
3 393xxxx 709
4 395xxxx 219
5 347xxxx 511
6 391xxxx BCH
7 388xxxx BCH
8 343xxxx DKJ
9 392xxxx 711
10 390xxxx 209
11 387xxxx BCH
12 387xxxx 221
13 393xxxx 402
14 393xxxx A/IV
15 387xxxx 217
16 319xxxx 217
17 393xxxx 411
18 377xxxx 813
19 391xxxx 113
20 329xxxx 814
21 393xxxx 420
22 393xxxx 412
23 393xxxx 420
24 391xxxx 410
25 393xxxx 814
Jumlah 20 5 21 4 15 10

LAMPIRAN8.7

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga

Tanggal18Juni2014
No NORM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau Sudahkah anda membaca dan
keluarga) mendapatkan memahami isi Persetujuan umum
penjelasandaninformasitentang (GeneralConcent)
Persetujuan Umum (General Membaca Memahami
Consent)daripetugaspelayanan
Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum
1 306xxxx BCH
2 378xxxx 206
3 393xxxx 709
4 392xxxx 209
5 393xxxx 710
6 392xxxx 217
7 387xxxx 418
8 392xxxx 405
9 389xxxx 815
10 390xxxx 412
11 378xxxx 414
12 391xxxx 709
13 393xxxx 710
14 386xxxx 410
15 395xxxx 214
16 388xxxx 511
17 393xxxx 217
18 392xxxx 401
19 395xxxx 209
20 386xxxx 408
21 393xxxx 711
22 389xxxx 217
23 371xxxx 418
24 393xxxx 217
25 383xxxx 217
Jumlah 18 7 16 9 17 8

LAMPIRAN8.8

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga

Tanggal19Juni2014
No NORM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau Sudahkah anda membaca dan
keluarga) mendapatkan memahamiisiPersetujuanumum
penjelasandaninformasitentang (GeneralConcent)
Persetujuan Umum (General Membaca Memahami
Consent)daripetugaspelayanan
Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum

1 350xxxx BCH
2 392xxxx 403
3 393xxxx 211
4 368xxxx PTK
5 373xxxx BCH
6 391xxxx 711
7 393xxxx 220
8 395xxxx 220
9 384xxxx BCH
10 392xxxx BCH
11 393xxxx 112
12 392xxxx 408
13 390xxxx 217
14 393xxxx 402
15 393xxxx 404
16 391xxxx 217
17 393xxxx 413
18 388xxxx 112
19 386xxxx 113
20 392xxxx 405
21 392xxxx 406
22 381xxxx 405
23 389xxxx 406
24 395xxxx ULB
25 384xxxx 103
Jumlah 18 7 17 8 20 5

LAMPIRAN8.9

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga

Tanggal20Juni2014
No NORM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau Sudahkah anda membaca dan
keluarga)mendapatkanpenjelasan memahami isi Persetujuan
daninformasitentangPersetujuan umum(GeneralConcent)
Umum (General Consent )dari Membaca Memahami
petugaspelayanan
Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum

1 371xxxx BCH
2 393xxxx 413
3 383xxxx 413
4 391xxxx 217
5 392xxxx 217
6 389xxxx 813
7 320xxxx 812
8 389xxxx 402
9 393xxxx 406
10 391xxxx 405
11 377xxxx 403
12 388xxxx 421
13 389xxxx 420
14 390xxxx 815
15 392xxxx 415
16 310xxxx 418
17 392xxxx 404
18 386xxxx 710
19 394xxxx 409
20 389xxxx 813
21 376xxxx 708
22 394xxxx 409
23 391xxxx RT
24 375xxxx 409
25 383xxxx 412
Jumlah 21 4 20 5 17 8

LAMPIRAN8.10

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga

Tanggal23Juni2014
No NORM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau Sudahkah anda membaca dan
keluarga)mendapatkanpenjelasan memahami isi Persetujuan
dan informasi tentang Persetujuan umum(GeneralConcent)
Umum (General Consent )dari Membaca Memahami
petugaspelayanan
Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum
1 392xxxx BCH
2 389xxxx 709
3 348xxxx 713
4 391xxxx 221
5 384xxxx BCH
6 387xxxx BCH
7 390xxxx 517
8 392xxxx 512
9 392xxxx 217
10 392xxxx 217
11 367xxxx 112
12 393xxxx 412
13 381xxxx 418
14 387xxxx 418
15 377xxxx 217
16 392xxxx 217
17 377xxxx 408
18 391xxxx 409
19 386xxxx 112
20 389xxxx 112
21 380xxxx 814
22 389xxxx 406
23 372xxxx 405
24 389xxxx 815
25 375xxxx 813
Jumlah 20 5 21 4 17 8

LAMPIRAN8.11

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga

Tgl24Juni2014
No NORM Ruang Sudahkah anda (Pasien atau Sudahkah anda membaca dan
keluarga) mendapatkan memahamiisiPersetujuanumum
penjelasandaninformasitentang (GeneralConcent)
Persetujuan Umum (General Membaca Memahami
Consent)daripetugaspelayanan
Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum
1 377xxxx 113
2 392xxxx 407
3 391xxxx 217
4 392xxxx 217
5 388xxxx 112
6 391xxxx 113
7 392xxxx 421
8 378xxxx BCH
9 393xxxx 511
10 390xxxx 217
11 392xxxx 217
12 322xxxx 217
13 390xxxx 413
14 395xxxx 208
15 389xxxx 217
16 390xxxx 413
17 392xxxx 712
18 390xxxx 413
19 372xxxx 408
20 393xxxx 407
21 393xxxx BCH
22 391xxxx 418
23 219xxxx 803
24 393xxxx 713
25 490xxxx 208
Jumlah 20 5 19 6 17 8

LAMPIRAN-LAMPIRAN