Cuidados Paliativos Do IMIP

1
JUREMA TELLES DE OLIVEIRA

FLVIA AUGUSTA DE ORANGE
MIRELLA REBELLO BEZERRA
GABRIELLE RIBEIRO SENA
TERESA DE LIMA GUSMO
(Organizadoras)
Pauta de Cuidados Paliativos para a Ateno Primria

INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRA
1. Edio
Recife
2016
2
3
EDITORAS
JUREMA TELLES DE OLIVEIRA

MDICA ONCOLOGISTA, SUPERVISORA DE RESIDNCIA MDICA EM CANCEROLOGIA DO IMIP,
TUTORA DA FACULDADE PERNAMBUCANA DE SADE (FPS), ONCOLOGISTA CLNICA E
COORDENADORA DO SERVIO DE ONCOLOGIA CLNICA DO IMIP.
FLVIA AUGUSTA DE ORANGE

MDICA ANESTESIOLOGISTA, DOUTOURA PELA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
(UNICAMP), PROFESSORA DO MESTRADO PROFISSIONAL ASSOCIADO RESIDNCIA EM SADE
EM CUIDADOS PALIATIVOS DO IMIP.
MIRELLA REBELLO BEZERRA

MDICA GERIATRA, COORDENADORA DA RESIDNCIA EM CUIDADOS PALIATIVOS E CHEFE DA
UNIDADE DE CUIDADOS PALIATIVOS DO IMIP.
GABRIELLE RIBEIRO SENA

MDICA RESIDENTE DE MEDICINA DE FAMLIA E COMUNIDADE PELO IMIP E MESTRANDA EM
CUIDADOS PALIATIVOS PELO IMIP.
TERESA PAULA DE LIMA GUSMO

ODONTLOGA PS-GRADUADA PELA RESIDNCIA MULTIPROFISSIONAL EM CUIDADOS PALIATIVOS
PELO IMIP E MESTRANDA EM ODONTOLOGIA INTEGRADA PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DE
PERNAMBUCO (UFPE).
COLABORADORES
ADOLFO VINICIUS ANDRADE DE MORAES

EDUCADOR FSICO PS-GRADUADO EM SADE DO IDOSO PELO PROGRAMA DE RESIDNCIA
MULTIPROFISSIONAL DO IMIP.
ANA CAROLINA ARAJO

NUTRICIONISTA, RESIDENTE DO PROGRAMA MULTIPROFISSIONAL EM CUIDADOS PALIATIVOS,
PS-GRADUADA EM NUTRIO CLNICA - METABOLISMO, PRTICA E TERAPIA NUTRICIONAL PELA
UNIVERSIDADE GAMA FILHO.
ANDERSON ACIOLI SOARES

MDICO GERITRA PS-GRADUADO EM CUIDADOS PALIATIVOS PELA RESIDNCIA DO IMIP E
MESTRE EM CUIDADOS PALIATIVOS PELO IMIP.
ANDRESSA MARIA ALVES BEZERRA

ASSISTENTE SOCIAL, RESIDENTE DO PROGRAMA MULTIPROFISSIONAL EM CUIDADOS PALIATIVOS
DO IMIP.
BRENO AUGUSTO BORMANN DE SOUZA FILHO

EDUCADOR FSICO PS-GRADUADO EM SADE DO IDOSO PELO PROGRAMA DE RESIDNCIA
MULTIPROFISSIONAL DO IMIP E EM REABILITAO CARDIOPULMONAR E METABLICA PELA UPE,
PS-GRADUADO EM ONCOLOGIA MULTIDISCIPLINAR PELA FPS/IMIP E MESTRE EM CUIDADOS
PALIATIVOS PELO IMIP.
4
CAMILA VIANA XIMENES
ESTUDANTE DE GRADUAO EM MEDICINA DA FPS.
CARLA KARINA SEREJO

PSICLOGA RESIDENTE DO PROGRAMA MULTIPROFISSIONAL EM SADE DA FAMLIA E
COMUNIDADE PELO IMIP.
DAVI DE BRITO C MARA

MDICO GERIATRA, RESIDENTE DE CUIDADOS PALIATIVOS PELO IMIP E MESTRANDO EM CUIDADOS
PALIATIVOS PELO IMIP.
FABIANA MOURA DA MOTTA SILVEIRA

ODONTLOGA, PROFESSORA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PERNAMBUCO E
COORDENADORA DA RESIDNCIA DE ODONTOLOGIA HOSPITALAR DO IMIP.
FABRICIA ANDRADE
MDICA DE FAMLIA E COMUNIDADE FORMADA PELA UPE.
GUILHERME ARAGO MELO

ODONTLOGO RESIDENTE MULTIPROFISSIONAL EM SADE DA FAMLIA E COMUNIDADE PELO IMIP.
HUGO MOURA DE ALBUQUERQUE MELO

MDICO GERIATRA, PROFESSOR DA UFPE, MESTRE EM CUIDADOS PALIATIVOS.
JSSICA ALLINE DE MELO E SILVA

ASSISTENTE SOCIAL RESIDENTE DO PROGRAMA MULTIPROFISSIONAL EM SADE DO IDOSO E
MESTRANDA EM CUIDADOS PALIATIVOS PELO IMIP.
JULLYANE FLORENCIO PACHCO DA SILVA

FONOAUDILOGA, RESIDENTE DO PROGRAMA MULTIPROFISSIONAL EM DE SADE DO IDOSO
PELO IMIP E MESTRE EM SADE DA COMUNICAO HUMANA PELA UFPE.
LARISSA SOBRAL CAVALCANTI

MDICA RESIDENTE EM RADIOLOGIA DO IMIP E MESTRANTA EM CUIDADOS INTENSIVOS PELO IMIP.
MABELE CORDEIRO
NUTRICIONISTA PS-GRADUADA EM SADE DA FAMLIA E COMUNIDAADE PELO PROGRAMA
RESIDNCIA MULTIPROFISSIONAL DO IMIP.
MAGNO CABRAL
MDICO RESIDENTE DE MEDICINA DE FAMLIA E COMUNIDADE PELA SESAU.
PAMELA JOYCE FERREIRA DO NASCIMENTO

TERAPEUTA OCUPACIONAL PS-GRADUADA EM SADE DO IDOSO PELO PROGRAMA DE
RESIDNCIA MULTIPROFISSIONAL DO IMIP, ESPECIALISTA EM SADE COLETIVA COM NFASE
EM SADE DA FAMLIA PELO INSTITUTO DE DESENVOLVIMENTO EDUCACIONAL E MESTRE EM
RAFAELA DO COUTO MELO

FONOAUDILOGA RESIDENTE DO PROGRAMA MULTIPROFISSIONAL EM CUIDADOS PALIATIVOS
PELO IMIP E MESTRE EM SADE DA COMUNICAO HUMANA PELA UFPE.
5
RASA MAYARA ALVES DE MATOS
TERAPEUTA OCUPACIONAL RESIDENTE DO PROGRAMA MULTIPROFISSIONAL EM SADE DO IDOSO
PELO IMIP E ESPECIALISTA EM TERAPIA OCUPACIONAL NEUROFUNCIONAL PELO IMIP.
ROBERTA ALMEIDA FARIAS
ENFERMEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS COM PS-GRADUAO EM SAUDE COLETIVA E
ONCOLOGIA.
SANDRA KATIA MACIEL BORBA

ESTUDANTE DE GRADUAO EM MEDICINA DA FPS.
SARA XAVIER VASCONCELOS

PSICLOGA PS-GRADUADA EM CUIDADOS PALIATIVOS PELO PROGRAMA DE RESIDNCIA
MULTIPORFISSIONAL DO IMIP E MESTRE EM CUIDADOS PALIATIVOS PELO IMIP.
SARAH ZAYANNE RIBEIRO

ENFERMEIRA PS-GRADUADA EM SADE DA FAMLIA PELA RESIDNCIA DO IMIP E MESTRE EM
TALITA DE PDUA
TERAPEUTA OCUPACIONAL DO SERVIO DE ASSISTNCIA DOMICILIAR E CASA DE CUIDADOS
PALIATIVOS DO IMIP, ESPECIALISTA EM SADE PBLICA E EM SADE DA FAMLIA PELA CBPEX/
FACISA E PRECEPTORA DOS PROGRAMAS DE RESIDNCIA MULTIPROFISSIONAL EM SADE DO
IDOSO DO IMIP.

TATIANA CRISTINA SOUZA ARAJO
ENFERMEIRA RESIDENTE EM CUIDADOS PALIATIVOS PELO IMIP.
6
SUMRIO
CUIDADOS PALIATIVOS NA ATENO PRIMRIA EM SADE:

1 ESTAMOS PREPARADOS PARA ESSE DESAFIO? 9
2 CONHECIMENTO BASEADO EM EVIDNCIAS 13
3 ATENO DOMICILIAR - PROPONDO UM PLANO DE CUIDADO 16
4 ABORDANDO A PERDA DA AUTONOMIA E INDEPENDNCIA 20
5 PROCURAO E CURATELA: UMA QUESTO DE DIREITO 28
6 VIOLNCIAS: COMO IDENTIFICAR? ONDE DENUNCIAR? 30
7 A NOTCIA: VAMOS CONVERSAR? 33
8 CONCEITOS BASICOS DE ALIMENTAO E NO ALIMENTAO 36
9 LUTO E ASSISTNCIA PSICOLGICA 44
10 CONTROLE DA DOR 51
11 CONTROLE DA DISPNIA 62
12 CONTROLE DA CONSTIPAO 67
13 O MITO DA MORFINA 75
14 LESO POR PRESSO: PREVENO, IDENTIFICAO

PRECOCE E MANEJO ADEQUADO 79
15 DESCOBRINDO A HIPODERMCLISE 89
16 O DESCONFORTO PODE COMEAR PELA BOCA 99
7
PREFCIO
Neste sculo XXI, no Brasil, caminhamos para grandes desafios na sade e

na Sociedade: o rpido envelhecimento, o crescimento das doenas crnicas no-
transmissveis (DCNT), sem a resoluo de antigos problemas, um modelo ainda
de formao e de cuidado fragmentados e mudanas no viver e no morrer.
E afinal de que cuidados paliativos falamos? Quem precisa de cuidados

paliativos? Quem deve oferecer cuidados paliativos? Quem deve aliviar uma dor?
O que uma dor total?
Um cuidado personalizado a pessoas e seus familiares que enfrentam

doenas graves que ameacem a vida e causem sofrimento. Um cuidado que
deve ser oferecido cada vez mais precoce. Um cuidado que no pode ser restrito
ao ambiente hospitalar e muito menos as unidades de cuidados paliativos. Um
cuidado que muitas pessoas e profissionais de sade no vivenciam, mas que
faz toda a diferena. Um cuidado interdisciplinar e com vrios nveis de ateno
e possibilidades. Um cuidado construdo no dilogo. E no h como oferecer isto
sem o envolvimento e a contribuio da ateno primria. Disto que estamos
falando.
preciso construir juntos um modelo de cuidado centrado na pessoa e

em suas necessidades. Parece bvio, mas uma mudana de paradigma, um
exerccio de Empatia. Principalmente em um momento de maior necessidade e
vulnerabilidade.
Esta pauta no se prope a ser um protocolo rgido, mas um facilitador no

caminho de oferecer o cuidado paliativos em vrios cenrios de cuidados. mais
um passo nesta caminhada de tornar o cuidado paliativo um cuidado acessvel
a todos por todos. Que traga solues, dvidas, vontade de conhecer mais e
qualificar a prtica. E principalmente estimule o dilogo na construo de um
modelo de cuidado inovador, centrado nas pessoas.
Se conseguirmos aliviar um sofrimento, chamar a instigar a necessidade de

um conhecimento transversal e crescente em cuidados paliativos, cumprimos a
misso.
Vida longa, morte breve. Um provrbio rabe. Este provrbio nos remete
a reflexo do viver plenamente at o fim e ao nosso poder crescente de prolongar
o processo de morrer de todas as formas.
E voc o que tem a haver com isso?
Jurema Telles de Oliveira

Coordenadora do servio de oncologia clinica do IMIP.
8
Captulo 1.
CUIDADOS PALIATIVOS NA ATENO PRIMRIA EM SADE:
ESTAMOS PREPARADOS PARA ESTE DESAFIO?
Gabrielle Ribeiro Sena
A transio clnico epidemiolgica observada nos ltimos anos, caracterizada

pelo envelhecimento progressivo da populao mundial e pelo aumento da
prevalncia das doenas crnicas no transmissveis, fez dos conhecimentos
bsicos a respeito da Paliao uma necessidade para todos os profissionais de
sade. O treinamento e a capacitao em cuidados paliativos tornaram-se, ento,
aspectos importantes para exerccio do cuidar 1,2 e necessrios desde o incio da
abordagem teraputica3.
Conforme a Organizao Mundial de Sade (OMS) os Cuidados Paliativos
consistem em uma abordagem que tem como objetivo a promoo da qualidade
de vida aos pacientes com doenas ameaadoras da vida e/ou potencialmente
fatais e aos seus familiares4. No Brasil, o inicio dessa estratgia ocorreu ainda na
dcada de 80 e teve seu crescimento significativo a partir de 2000. Hoje, segundo
a Associao Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP) e a Academia Nacional
de Cuidados Paliativos (ANCP), conta-se com aproximadamente 65 centros
de referncia em paliao em todo territrio nacional, sendo 3 localizados em
Pernambuco (Hospital do Cncer de Pernambuco, Instituto de Medicina Integral
Professor Fernando Figueira e Hospital Universitrio Oswaldo Cruz).
Vale salientar, que a implantao adequada de um programa de sade que
promova os cuidados paliativos deve envolver os diversos nveis de ateno ao
paciente5. Estudos concordam que considerando os princpios do SUS e da Poltica
Nacional de Humanizao, a sistematizao de diretrizes para implantao da
paliao na Ateno Primria em Sade (APS) uma iniciativa essencial, uma vez
que, este o nvel de assistncia que melhor proporciona condies de cuidado
ao paciente e aos familiares 6,7. Isso se deve ao fato de que a proximidade
geogrfica, cultural e emocional dos profissionais com os pacientes possibilita um
atendimento mais humanizado, centrado na pessoa doente, numa viso global e
holstica, integrando aspectos psicossociais e familiares, permitindo, inclusive o
cuidado domiciliar2, 6,8.
Todavia, apesar desta evoluo dos cuidados paliativos no Brasil e no
mundo, muitos pacientes ainda morrem antes de serem reconhecidos como aptos
para a paliao. H indicao de cuidados paliativos para todas as doenas para as
quais no existe expectativa de cura e que seu tratamento pode trazer sofrimento,
como por exemplo, o diagnstico de uma doena oncolgica, esclerose lateral
amiotrfica, demncia, insuficincia cardaca, dentre outras. Sendo assim,
pensando que pallium significa manto, fica claro que os cuidados paliativos visam
proteger, ou minimizar o sofrimento associado s doenas ameaadoras da vida.
Nesta direo, a indicao de Cuidados Paliativos deve iniciar-se de forma
precoce, desde o diagnstico at a fase do luto. Podemos observar no fluxograma
abaixo quando indicar.
9
Figura 1. Indicao e acompanhamento de pacientes para cuidados paliativos
PACIENTE PORTADOR DE DOENA

CRNICA FORA DA POSSIBILIDADE DE CURA?
SIM NO
Identificao, avaliao e planejamento dos cuidados

PPS> PPS PPS
Realizar registro do paciente no Sistema de Pronturio OU = 40- 20-
Discutir com paciente e cuidadores sobre meios de suporte 50% 30% 10%
(Diretivas antecipadas de vontade)
Planejar e providnciar a coordenao do cuidado Atendimento Atendimento Atendimento
(Considerar os indicadores de declnio funcional) USF/ Domiciliar/ em unidade de
Vericar a ecincia da comunicao Ambulatorial SAD Internamento
Avaliar a Escala de Performance Paliativo (PPS) ou domiciliar*
Fonte: [Adaptado de The GSF Prognostic Indicator Guidance The National GSF Centres guidance for clinicians to support earlier recog-
nition of patients nearing the end of life, 2011]
*A deciso de encaminha o paciente para uma unidade de internamento

deve ser pactuada previamente com o paciente ou com a famlia, podendo o
paciente permanecer em casa se assim for o seu desejo.
Figura 2. Indicadores de declnio funcional
INDICADORS DE DECLNIO FUNCIONAL

Declnio das Atividades-declnio da funcionalidade, auto cuidado limitado, aumento
da dependncia na maioria das atividades dirias (Escolas de funcionalidade - AVD,
Karnofksy, ECOG)
Presena de comobidade - geralmente o maior preditor de morbimortalidade.
Declnio fsico geral e aumento das necessidades de suporte.
Doena avanada
Ausncia de resposta ao tratamento e/ou reversibilidade do quadro decrescentes.
Deciso por no considerar tratamentos futuros.
Perda de peso progressiva ( 10% nos ltimos meses)
Repetidos internamentos no planejados.
Eventos Sentinelas: Quedas graves, privao, transferncia para asilos.
Fonte: [The GSF Prognostic Indicator Guidance The National GSF Centres guidance for clinicians to
support earlier recognition of patients nearing the end of life, 2011]
Frequentemente os cuidados paliativos so reconhecidos apenas como

cuidados de fim de vida, todavia, a paliao deve ser iniciada ainda no diagnstico,
destacando uma adequada comunicao e controle efetivo dos sintomas, com a
finalidade de diminuir sofrimento e melhorar a qualidade de vida. Dessa forma,
os cuidados de fim de vida encontram-se inseridos dentro deste contexto, sendo
tambm considerados cuidados paliativos, no entanto aplicados na fase avanada
e terminal da doena. Assim, pode-se dizer que cuidados paliativos e cuidados de
fim de vida no so sinnimos, estando na verdade o segundo inserido dentro do
primeiro, como podemos observar no grfico abaixo.
10
Figura 3 . [O Papel dos Cuidados Paliativos durante a Doena e o Luto]
Fonte: Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG).

Vamos Falar de Cuidados Paliativos. 2015, Brasil
Por isso, faz-se premente a discusso sobre o desenvolvimento e implantao

de ferramentas voltadas para a ateno primria, com a finalidade de auxiliar as
equipes no reconhecimento dos indivduos que se beneficiariam da paliao e
orientem o acompanhamento desses na prpria comunidade, quando possvel.
Algumas ferramentas disponveis so Supportive and Palliative Care Indicators
Tool9, Gold Standards Framework (GSF) Prognostic Indicator Guidance10 e
Liverpool Care Pathway11.
Ademais, pacientes esperam, na verdade, que os mdicos de famlia
promovam o cuidado compassivo, sendo portadores do conhecimento necessrio
e tendo papel central na coordenao do cuidado12. Inclusive, a ANCP define que
o primeiro nvel de cuidado em paliao deve ser dispensado em nvel comunitrio
por equipe da Estratgia de Sade da Famlia devidamente treinada. A European
Association of Palliative Care (EAPC), considera, tambm, essencial prtica
de cuidados paliativos por parte dos mdicos de famlia8, destacando se, dessa
forma, o papel das Unidades Bsicas de Sade da Famlia dentro de um modelo
de ateno sade em rede, compartilhando a responsabilidade pelo cuidado e
oferecendo suporte por equipes multiprofissional e especializadas na resoluo
de problemas difceis 5,3.
Na prtica, hoje, esses cuidados ainda so insuficientes quando exercidos
fora de um centro de referncia, dependendo de aes isoladas de alguns
profissionais, com aes individualizadas e, muitas vezes sem continuidade5.
As incertezas da trajetria das doenas, a falta de colaborao de uma equipe
multiprofissional e a pouca compreenso da gravidade pelos pacientes so
identificados como barreiras para a proviso do cuidado dos pacientes paliativos11.
No Brasil, em particular, questes relacionadas falta de infraestrutura e de
uma rede de referncia bem articulada tambm podem ser consideradas como
barreiras importantes dentro do processo de implantao e fortalecimento dos
cuidados paliativos na ateno primria5.
Portanto, tornou-se urgente a mudana da estrutura hospitalocntrica e
estritamente curativa que ainda impera no mbito da sade no pas, uma vez
que pacientes ainda so submetidos a sofrimentos e dor em funo da falta de
11
ateno especializada em alguns locais. O cuidado paliativo possibilita a morte
como um evento natural e esperado na presena de doena ameaadora da vida,
destacando-se a vida que ainda pode ser vivida3. como faz refletir Cora Coralina
[...] no podemos acrescentar dias a nossa vida, mas podemos acrescentar vida
aos nossos dias.
Dessa forma, estaramos ns preparados para mudanas no sentido de
tornar as informaes e o treinamento em cuidados paliativos uma realidade para
a APS? Estaramos ns preparados para esse desafio? Esses questionamentos j
veem sendo respondido por alguns centros de referncia em medicina paliativa,
como o Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), que
por meio de programas de educao permanente tm permitido a orientao e
capacitao de profissionais que trabalham em Unidades de Sade da Famlia,
sendo inserido inclusive como disciplina na formao dos novos residentes de
medicina de famlia e comunidade do IMIP.
REFERNCIAS
1. OPAS Organizao Panamericana de Sade. Envelhecimento ativo: uma poltica de sade;

traduo Suzana Gontijo. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2005.
2. ANCP - Associao Nacional de Cuidados Paliativos. Manual de cuidados paliativos da

Academia Nacional de Cuidados Paliativos. 2. ed. Rio de Janeiro, RJ, 2012.
3. Augusto, C. F.; Roland, F. S. Desafios Morais e operacionais na incluso dos cuidados paliativos
na rede de ateno bsica. Rio de Janeiro, 2007.
4. WHO. World Health Organization. Definition of Palliative Care, 2002.

5. CREMESP Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo Manual de cuidados
paliativos da Academia Nacional de Cuidados Paliativos. 1. ed.So Paulo, SP, 2008.
6. Lobato, M. S. R. S. O papel do profissional da Ateno Primria Sade em cuidados Paliativos.

Rio de Janeiro, 2014.
7. Stefanoni, D. C. e Terezinha, S. F. M. (Em defesa dos) Cuidados Paliativos na Ateno Primria

Sade. So Paulo, 2012.
8. Aguiar, H. Os cuidados paliativos nos cuidados de sade primrios o desafio para o sculo
XXI- Ver Port Med Geral Fam 2012; 28:442-7
9. Mason, B. at al Developing a computerised search to help UK General Practices identify more

patients for palliative care planning: a feasibility study BMC Family Practice 2015.
10. The GSF Prognostic Indicator Guidance The National GSF Centres guidance for clinicians to
support earlier recognition of patients nearing the end of life- Royal College of General Practitioners,
2011
11. Neuberger, J.B. at al -More care, less pathway a review of the Liverpool care pathway- 2013
12. Oishi, A e Murtagh, F. E. The challenges of uncertainty and interprofessional collaboration in
palliative care for non-cancer patients in the community: A systematic review of views from patients,
carers and health-care professionals Palliative Medicine, Vol. 28(9) 10811098, 2014.
12
Captulo 2
CONHECIMENTO BASEADO EM EVIDNCIAS
Magno Jos Oliveira Lima Cabral
A medicina ao longo dos anos passou por inmeras mudanas. Apesar

disso, seu objetivo principal, o cuidado ao paciente, permanece imutvel, gerando
contnuos desafios a serem vencidos de forma individual em cada deciso mdica
tomada1.
Medicina Baseada em Evidncias- MBE

A MBE se traduz pela prtica da medicina em um contexto em que a
experincia clnica integrada com a capacidade de analisar criticamente e
aplicar de forma racional a informao cientfica para melhorar a qualidade da
assistncia mdica2. Avaliar criticamente os estudos significa discernir sobre a
validade dos resultados dos estudos e entender o quanto a existncia de vis
pode afetar os resultados. A avaliao crtica inclui a relevncia (importncia
clnica), a confiabilidade (validade interna) e a aplicao dos resultados na clnica
(validade externa) 3.
A MBE utiliza provas cientficas existentes e disponveis no momento, com

boa validade interna e externa, para a aplicao de seus resultados na prtica
clnica4.
Prtica Baseada em Evidncias (PBE)

medida que os preceitos da MBE foram incorporados a outras disciplinas,
passou a ser chamada de Prtica Baseada em Evidncias 5,6.
A PBE associada medicina teve seu incio no Canad com um grupo
de estudos da Universidade McMaster, na dcada de 1980, com a finalidade de
promover a melhoria da assistncia sade e do ensino. A promoo da PBE
ocorreu em decorrncia da necessidade de aumentar a eficincia e a qualidade
dos servios de sade e diminuir os custos operacionais6.
Bons profissionais de sade utilizam tanto sua vivncia clnica quanto as
melhores evidncias disponveis na sua tomada de deciso. Mesmo uma evidncia
cientfica de qualidade pode no se aplicar a um determinado paciente. Ensaios de
efetividade gerados em pases ou populaes com caractersticas muito diversas
nem sempre podem ser aplicados ao nosso paciente6.
Sade baseada em evidncias (SBE)

A SBE definida como o elo entre a boa pesquisa cientfica e a prtica
clnica, e consiste em tentar melhorar a qualidade da informao na qual se
baseiam as decises em cuidados de sade. Ajuda o profissional a encontrar e
aplicar a informao mais til, evitando a sobrecarga de informaes, avaliando e
diminuindo as incertezas 6,7.
13
Efetividade, eficincia, eficcia e segurana
Quando abordamos o tratamento e falamos em evidncias, referimo-nos
a efetividade, eficincia, eficcia e segurana. Referimo-nos eficcia quando o
tratamento funciona em condies de mundo ideal, por outro lado, efetividade diz
respeito ao tratamento que funciona em condies do mundo real e a eficincia
diz respeito ao tratamento com melhor resultado e mnimo de dispndios. E, por
ltimo, a segurana significa que uma interveno possui caractersticas confiveis
que tornam improvvel a ocorrncia de algum efeito indesejvel para o paciente8.
Grau de Recomendao
A elaborao do grau de recomendao reflete os nveis de evidncia
cientfica e a sua capacidade de modificar e orientar a tomada de deciso final. A
correspondncia entre o grau de recomendao e a fora de evidncia cientfica
descrita em detalhes na Tabela 1 a seguir:
Tabela 1. Grau de recomendao 1,9
Estudos com excelentes nveis de evidncia e, portanto com forte
A grau de recomendao. Conduta recomendada rotineiramente.

Os benefcios possuem peso maior que o dano.
H boas evidncias para se apoiar a recomendao.
Estudos de menor consistncia. H benefcio na escolha em

B relao aos riscos de danos. H evidncias razoveis para apoiar
a recomendao.
Relatos de casos, estudos no controlados. Mnimas evidncias

C satisfatrias. Portanto, no se justificam a generalizao de sua
recomendao. H evidncias insuficientes, contra ou a favor.
Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos,

D estudos fisiolgicos ou modelos animais. H evidncia para
descartar a recomendao.
Com base nas melhores evidncias disponveis, na ausncia de evidncias de

alta qualidade, existem guidelines (guias), criados por consenso de especialistas
no assunto, com o objetivo de uniformizar a assistncia, adaptar realidade local,
levando em conta o custo-benefcio das intervenes. Os guidelines buscam
focar questes clnicas especficas, atravs de processos explcitos, visando dar
assistncia aos clnicos e planejadores de sade pblica10. Nesta direo, esta pauta
foi construda com as melhores evidncias disponveis, na tentativa de guiar de
forma adequada a prtica do profissional de sade na ateno bsica.
14
REFERNCIAS
1. Associao Mdica Brasileira; Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes: 2000. Associao
Medica Brasileira. So Paulo
2. Lopes AA. Medicina Baseada em Evidncias: a arte de aplicar o conhecimento cientfico na

prtica clnica. Rev Ass Med Brasil 2000; 46(3): 285-8.
3. Oliveira DAL. Prticas Clnicas Baseadas em Evidncias. 2014.

4. El Dib RP. Como praticar a medicina baseada em evidncias. J Vasc Bras 2007;6(1):1-4.
5. Young S. Evidence-based management: a literature review. J Nurs Manage 2002; 10(3): 145-51.
6. Bosi PL. Sade Baseada em Evidncias. Campinas. p. 3-14.
7. Cetro Cochrane do Brasil. Sade Baseada em Evidncias [acesso em 27 jan 2016].
Disponvel em: http://www.centrocochranedobrasil.org.br/cms/index.php?option=com_
content&view=article&id=4&Itemid=13.
8. El Dib RP, Atallah AN. Evidence-based speech, language and hearing therapy and the Cochrane
Librarys systematic reviews. So Paulo Med J. 2006;124:51-4.
9. Centre for evidence-based medicine. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of
Evidence (March 2009) [acesso em 27 jan 2016]. Disponvel em: http://www.cebm.net/oxford-centre-
evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/
10. Atallah AN, Castro AA. Fundamentos da pesquisa clnica. So Paulo: Lemos Editorial, 1998.
15
Captulo 3
ATENO DOMICILIAR: PROPONDO UM PLANO DE CUIDADOS
Hugo Moura de Albuquerque Melo

Flvia Augusta de Orange
Cuidados paliativos consistem em um cuidado diferenciado que visa

preveno e alvio do sofrimento por meio da identificao precoce, da adequada
avaliao e tratamento da dor e de outros sintomas fsicos, psicossociais e
espirituais, promovendo a qualidade de vida do paciente e de seus familiares1.
Dessa forma, levando em considerao uma perspectiva no
necessariamente curativa e mais centrada na qualidade de vida, foi criado no
Brasil o Programa Nacional de Assistncia Dor e Cuidados Paliativos que afirma
que se deve estimular a organizao de servios de sade multidisciplinar para a
assistncia a pacientes com dor e que necessitam de cuidados paliativos2.
Seguindo ainda um modelo de sade menos hospitalacntrico, nota-
se uma tendncia em transferir o paciente em Cuidados Paliativos do ambiente
hospitalar para o domiciliar, com o propsito de tornar a vida mais humanizada e
a morte mais natural3.
Vale salientar, que o sistema de ateno a sade no Brasil vem passando por
intensas transformaes, que se fazem necessrias pelas mudanas no processo
sade-doena, transio demogrfica e crescimento populacional e a medida que
essas mudanas foram ocorrendo surgiu a necessidade de otimizar o modelo de
ateno aos cuidados, tendo em vista a sobrecarga do modelo de tratamento
hospitalar com gastos elevados e tempo prolongado de internamento4. A anlise
do nosso modelo de ateno deve portanto ter como metas reduzir o tempo de
internamento hospitalar, criar novos espaos fsicos de assistncia e utilizar melhor
as novas tecnologias. Todavia, pensar neste novo modelo de assistncia, implica
tambm em repensar o processo sade-doena e as necessidades da populao5.
Nesta direo, a ateno domiciliar surgiu como uma alternativa para
acelerar a alta hospitalar, mas mantendo a segurana dos cuidados de sade
necessrios. Dessa forma, foi possvel dar continuidade assistncia sade fora
do hospital, no conforto domiciliar, tendo o suporte psicolgico da famlia mais
presente6.
A ateno domiciliar no SUS avana na concepo como servio que deve
estar articulado em rede, organizar-se em equipes multiprofissionais de referncia
para certa populao e cujo pblico-alvo no se restringe quele oriundo de
internao hospitalar, podendo haver demanda referenciada da ateno bsica,
de unidades de pronto atendimento, de ambulatrios e at como demanda
espontnea7.
O servio de ateno domiciliar (SAD), como parte integrante do programa
Melhor em Casa, definido como um servio substitutivo ou complementar
internao hospitalar ou ao atendimento ambulatorial. Tem como objetivo
a reorganizao do processo de trabalho das equipes que prestam cuidado
domiciliar na ateno bsica, ambulatorial e hospitalar, com vistas reduo da
demanda por atendimento hospitalar e/ou reduo do perodo de permanncia
16
de usurios internados. Esta desinstitucionalizao muito importante no
processo de construo da autonomia dos usurios e na humanizao da ateno,
oferecendo, inclusive, condies para seguimento domiciliar de pacientes em
cuidados paliativos em momentos finais da vida, aumentando a proximidade da
famlia e mantendo o paciente no conforto do lar8.
Vale ressaltar, que o trabalho multidisciplinar assume fundamental
importncia para a abordagem da sade dos usurios da assistncia domiciliar, e
deve envolver, alm dos profissionais, o paciente e seus familiares9. Dessa forma,
os familiares/cuidadores tornam-se figura precpua no plano de cuidados desses
pacientes, e cabe aos profissionais dirimir quaisquer dificuldades enfrentadas pelos
cuidadores que possam estar relacionadas com: a falta de informao em relao
doena e ao prognstico, situao financeira, conflito entre o sentimento de
quem cuida e de quem cuidado, falta de conhecimento sobre a prpria doena,
entre outros. Estas dificuldades podem se tornar mais intensas ou minimizadas
por meio de informaes bsicas sobre o cuidado10, 11.
Dessa maneira, torna-se um desafio para as equipes do Melhor em
Casa centrar na lgica da produo do cuidado, visto que se traduz no trabalho
orientado aos problemas, s necessidades e qualidade de vida do usurio. So
aes que, alm de contemplarem os procedimentos necessrios, como curativo,
sondagem, busca integrar as relaes humanas, o vnculo e o acolhimento12.
A assistncia em domiclio pode possibilitar elevado grau de humanizao,
envolvendo a famlia nos cuidados, bem como no amparo afetivo ao paciente,
trazendo benefcios como a reduo de complicaes decorrentes de longas
internaes hospitalares e dos custos das tecnologias dos doentes hospitalizados13,
14
.
Todavia, vale lembrar que este suporte domiciliar em cuidados paliativos
exige uma rede de assistncia disponvel e flexvel, que possa oferecer um
controle efetivo dos sintomas mais estressores e uma morte digna ao paciente,
em um ambiente onde, dentro do possvel, suas preferncias sejam priorizadas.
Alm disso, importante assegurar facilidade de interconsultas com os servios
de cuidados paliativos, mesmo distncia, e hospital de retaguarda, para
suprir eventual necessidade de internao ou para realizao de determinados
procedimentos tcnicos de diagnstico ou de tratamento5.
No contexto da ateno bsica, as equipes de Saude da Familia (eSF)
e outras equipes, devem atuar de forma ativa no cuidado a saude, visando a
construcao de redes de atencao e colaborando para a integralidade do cuidado
aos pacientes assistidos em domiclio. Dessa forma, o papel das eSF oferecer
retaguarda assistencial, atuando juntamente com as equipes do SAD na construcao
compartilhada de diretrizes clinicas e sanitarias entre os profissionais, a partir de
um modelo organizacional integrado entre os diversos nveis de assistncia, com
o objetivo de melhorar a assistncia e a integracao entre as distintas equipes de
assistncia a sade6,8,11. Vale salientar, que apoio remete a forma de organizacao que
permite que os profissionais do SAD e das eSF compartilhem prticas de cuidado
para ampliar a resolucao dos problemas vivenciados na atencao a populacao. E,
com esse objetivo, atuam em suas dimenses do apoio que se misturam e se
complementam no processo de trabalho das equipes: o assistencial, que produz
acao clinica direta com os usuarios (atendimentos na unidade de saude, visitas ou
17
atendimentos domiciliares, atividades em grupos); e o tecnico-pedagogico, que
produz acoes de educacao permanente em saude11.
Dessa forma, o ncleo de apoio sade da famlia (NASF) uma
estratgia que busca qualificar e complementar o trabalho das eSF e outras
equipes, como as do SAD, atuando de forma compartilhada no cuidado sade,
visando construo de redes de ateno e colaborando para a integralidade do
cuidado aos usurios. Na perspectiva do apoio matricial, o processo de trabalho
do NASF pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte tcnico
pedaggico s eSF. Atuando, dessa forma, para a construo compartilhada
de diretrizes clnicas e sanitrias entre os profissionais, a partir de um arranjo
organizacional que objetiva ampliara clnica, os saberes e a integrao horizontal
entre as distintas profisses11. Sendo assim, desempenha papel fundamental como
elo para fortalecer as referncias entre o SAD e a eSF.
Entre as responsabilidades do NASF, destaca-se o cuidado aos pacientes
que se encontram com dificuldade de locomoo ou alteraes funcionais
que limitem suas atividades, que necessitam de ateno em reabilitao,
em cuidados paliativos, e esto impossibilitados, pela condio de sade ou
barreiras geogrficas, de se deslocarem at as unidades de sade, e, por estas
singularidades, necessitam do cuidado no domiclio para a continuidade da ateno.
Essas situaes demandam, muitas vezes, a presena de outros profissionais
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo que compem a equipe
multiprofissional/interdisciplinar do NASF11.
Pela similaridade com as equipes do SAD, o NASF fortalece o elo entre as
atividades do programa Melhor em Casa e da Estratgia de Sade da Famlia, o
que torna o seguimento e plano teraputico de pacientes em cuidados paliativos
mais efetivo, dando mais respaldo a eSF e mais tranquilidade s famlias para
oferecer um cuidado integral e humanizado aos pacientes, principalmente queles
em paliao.
REFERNCIAS
1. World Health Organization. National cancer control programmes: policies and managerial
guidelines. 2nd ed. Geneva: WHO; 2002.
2. Brasil. Portaria GM/MS n 19, de 03 de Janeiro de 2002. Institui no mbito do Sistema nico de
Sade SUS, o programa nacional de assistncia dor e cuidados paliativos. 2002. [citado 2016 Abr
17]. Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2002/Gm/GM-
3. Rabow MW, Hardie GE, Fair JM, McPhee SJ. End-of-life care content in 50 text books from
multiple specialties. JAMA. 2000;283(6):771-8.
4. Mendes ACG et al. Assistncia pblica de sade no contexto da transio demogrfica brasileira:
exigncias atuais e futuras. Cad. Sade Pblica. 2012, vol.28, n.5, pp. 955-964.
5. Feuerwerker LCM, Merhy EE. A contribuio da ateno domiciliar para a configurao de redes
substitutivas de sade: desinstitucionalizao e transformao de prticas. Rev Panam Salud Publica.
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6. Brasil. Ministrio da Sade. Diretrizes para a ateno domiciliar no sistema nico de sade.
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18
7. Rehem TCMSB, Trad LAB. Assistncia domiciliar em sade: subsdios para um projeto de ateno
bsica brasileira. Cinc. sade coletiva. 2005, vol.10, suppl., pp. 231-242.
8. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria N 2.527, de 27 de outubro de 2011. Institui a ateno

domiciliar no mbito do SUS, que define aes de cuidado domiciliar na ateno bsica, ambulatorial
e hospitalar, vinculados Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade; 2011.
9. Giacomozzi CM, Lacerda MR. The practiceof home assistance by family health strategy
professionals. Texto&ContextoEnferm.2006;15(4):645-53.
10. Silva CA, Acker JI. Palliative home care in the view off a milies of a person with neoplasia. Rev
Bras Enferm. 2007;60(2):150-4.
11. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Caderno de ateno domiciliar / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento
de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2012.
12. Costa GD, Cotta RM, Ferreira ML, Reis JR, Franceschini SC. Family health: challenges in there
orientation process of the assistance model. Rev Bras Enferm. 2009;62(1):113-8.
13. Queiroz AHAB, Pontes RJS, Rodrigues TB. Percepo de familiares e profissionais de sade
sobre os cuidados no final da vida no mbito da ateno primria sade. Cincia & Sade Coletiva,
18(9), 2615-2623. 2013. [citado 2016 Abr 17]. Disponvel em: www.scielo.br/pdf/csc/v18n9/v18n9a16.pdf
14. Maciel, MGS. Avaliao do paciente sob Cuidados Paliativos. In: Academia Nacional de Cuidados
Paliativos. Manual de Cuidados Paliativos (pp. 37-45). 2009. Rio de Janeiro: Diagraphic.
15. Floriani CA, Schramm FR. Incluso dos cuidados paliativos na rede de ateno bsica. Cad.
Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(9):2072-2080, set, 2007.
19
Captulo 4
ABORDANDO A PERDA DA AUTONOMIA E INDEPENDNCIA
Adolfo Vinicius Andrade de Moraes

BrenoAugusto Bormann de Souza Filho
Pamela Joyce Ferreira do Nascimento
Rasa Mayara Alves de Matos
Nos cuidados paliativos o foco da ateno no a doena a ser curada/

controlada, mas o sujeito, entendido como ser biogrfico, ativo, com direito a
informao e autonomia plena para suas decises. Porm, a doena e as suas
complicaes trazem rupturas temporrias ou permanentes no cotidiano do
indivduo, podendo gerar perda da autonomia e independncia1, 2.
Nesse contexto, conveniente ressaltar a diferena entre autonomia e
independncia. A autonomia a habilidade de controlar, lidar e tomar decises
pessoais sobre como se deve viver diariamente de acordo com suas prprias
regras e preferncias, enquanto independncia a habilidade de executar funes
relacionadas vida diria, isto , a capacidade de viver independentemente na
comunidade com alguma ou nenhuma ajuda de outros3.
Sendo assim, segundo os princpios dos cuidados paliativos, mesmo
diante das limitaes inerentes ao processo de adoecimento, deve-se prover um
sistema de apoio e ajuda para que o paciente viva com o mximo de autonomia e
independncia at a sua morte1, 4.
A equipe que assiste o paciente e sua famlia dever realizar uma anlise
contnua do plano de cuidados, objetivando, sempre o respeito s decises do
paciente e um planejamento assistencial vivel1, 4. Para a elaborao e manuteno
deste plano de cuidado, importante a participao de profissionais da terapia
ocupacional, fisioterapia e educao fsica na equipe multidisciplinar, auxiliando na
ampliao e manuteno da autonomia e das possibilidades do fazer, permitindo
o resgate de capacidades remanescentes, e estimulando a criao de projetos a
serem realizados.
Com o declnio clnico, os cuidados vo obtendo dimenses cada vez maiores
em consequncia da perda da autonomia e dificuldade do autocuidado. Esta
realidade faz com que os pacientes em cuidados paliativos tenham uma grande
demanda por ajuda seja parcial ou total para manuteno das suas atividades
de auto cuidado, necessrio para assegurar a sua dignidade e manuteno de
seus papis sociais frente a si mesmo e a sua famlia2, 4,6 .
As prticas que usualmente tem maior impacto na qualidade de vida
dos pacientes so: organizao do ambiente, alimentao, banho, higiene oral,
adequao e arrumao da cama, readequao do vesturio, mobilizao e
adequao postural no leito e a prtica regular de atividade fsica.
Organizao do ambiente
Como organizao do ambiente, entende-se um conjunto de prticas que
permita uma ventilao, iluminao e limpeza do espao fsico sem desvincul-lo
da identidade do paciente. O ambiente onde o paciente est acomodado deve
favorecer o conforto, promover o acolhimento e proteger de riscos externos 4,6.
20
A colocao de plantas, fotografias e objetos pessoais de decorao so
medidas que promovem maior conforto, manuteno/resgate da identidade e
ampliao da autonomia do paciente4, 6.
Para promover a segurana no ambiente necessria a realizao de
algumas recomendaes:
Retirada de tapetes;
Reorganizao do mobilirio para favorecer a mobilidade;
Substituio de degraus por rampas;
Colocao de barras de apoio no banheiro.
Alimentao
O prazer proporcionado pela alimentao um dos ltimos a ser perdido.
Ento para o paciente em cuidados paliativos proporcionar o prazer por meio da
oferta de alimentos da sua preferncia fundamental4.
Entretanto algumas recomendaes so necessrias para que a
alimentao seja segura:
A oferta de alimentos s deve ser realizada se o paciente estiver bem
acordado;
imprescindvel que durante a alimentao o paciente esteja bem
posicionado. Estimular a alimentao mesa, quando possvel, e para os pacientes
que so acamados, elevar o leito mecanicamente (cama hospitalar) ou por meio
de travesseiros;
Aps a alimentao, o leito deve permanecer elevado por cerca de trinta
minutos para favorecer a digesto;
Os pacientes que se alimentam por sonda ou gastrostomia devem seguir
as mesmas orientaes de posicionamento indicadas para os pacientes que se
alimentam por via oral;
Tambm indicado o uso de bandejas para pacientes que se alimentam no
leito, a fim de promover um menor gasto energtico e uma maior independncia,
ou ao menos favorecer a visualizao do alimento para aqueles totalmente
dependentes.
Banho
O banho uma das atividades de vida diria que apresenta maior
gasto energtico, sendo tambm caracterizado como um marcador do nvel de
independncia. Alm disso, a execuo do banho deve levar em considerao a
segurana, o conforto e a vontade do paciente7. Dessa forma, um paciente que,
por exemplo, no aceita tomar o banho no leito, insistindo para usar o chuveiro,
ainda que no tenha condies fsicas que permitam, pode-se utilizar dispositivos
auxiliares como barra de apoio e a cadeira de banho, na tentativa de respeitar sua
autonomia.
As barras de apoio promovem maior segurana e auxiliam a manuteno da
postura de p e podem ser encontradas em modelos pr-fabricados no mercado,
como tambm podem ser confeccionadas com materiais de baixo custo, utilizando
cano de PVC e cimento5. Da mesma forma, as cadeiras de banho encontram-se
disponveis em vrios modelos e preos, lembrando que importante optar por
assentos almofadados para preveno de dor e aparecimento de leses na pele.
21
Uma opo acessvel improvisar uma cadeira de banho utilizando uma cadeira
de plstico. Para isso necessrio fazer um furo no assento para escoamento da
gua5.
No chuveiro tambm so necessrias algumas adaptaes do ambiente,
como o uso de piso/tapete antiderrapante e suporte para os utenslios do banho
em altura acessvel ao paciente.
O banho no leito indicado para pacientes acamados, porm muitas vezes
torna-se necessrio quando o paciente apresenta dor no controlada, sensao
de extrema fadiga, quadro de depresso e barreiras ambientais (banheiros
distantes do leito e de difcil acesso). O banho no leito consome mais tempo
em sua execuo e por isso importante atentar para alguns detalhes, como:
quantidade de pessoas para realiz-lo e organizao do material (temperatura da
gua, sabonete, toalhas). Para promover maior conforto ao paciente e evitar uma
manipulao prolongada, aconselhvel a presena de duas pessoas durante o
banho no leito.
Alguns cuidados devem ser tomados ao realizar o banho: manter a
temperatura da gua morna e agradvel ao toque e usar sabonete preferencialmente
de fcil enxgue, sem perfume, com partculas esfoliantes ou outras substncias
que possam ficar na pele do paciente e causar irritao. Uma maneira de preservar
a hidratao natural da pele durante o banho acrescentar leo de girassol ou
leo de canola na gua de enxgue. Esses leos so os mesmos utilizados para
cozinhar, e, portanto facilmente encontrados em supermercados, com baixo custo
e sem cheiro.
Aps o banho importante passar leo ou hidratante, de preferncia sem
cheiro, em toda a pele do paciente, especialmente em regies de proeminncias
sseas (calcneos, joelhos, trocnteres e costas).
Higiene oral
Pacientes com dentes devem utilizar escova com cerdas macias e,
preferencialmente, escova pequena ou infantil. As escovas menores permitem
maior alcance dos dentes, em especial os molares, sem muito esforo do paciente4,
6.
Na ausncia de dentes, uma gaze embebida em enxaguatrio bucal sem

lcool ou em clorexidina aquoso a 0,12% enrolada ao dedo indicador, deve ser
utilizada para higiene da gengiva e lngua.
importante ressaltar que pacientes que no se alimentam por via oral
tambm devem realizar a higiene oral trs vezes ao dia.
Adequao e arrumao da cama

Pacientes que passam a maior parte do tempo deitado ou so acamados
devem ter um colcho que favorea uma maior circulao sangunea e que
consequentemente previna lceras por presso. No entanto, a prioridade sempre
deve ser o conforto do paciente, o que no est diretamente relacionado com a
melhor tecnologia. O colcho caixa de ovos mais acessvel por conta do baixo
custo e pela facilidade em encontr-lo, alm disso, permite a lavagem da espuma5.
No que se referem aos lenis, estes devem estar bem esticados sobre
a cama, sem pregas e rugas que podem machucar a pele, devem ser trocados
22
sempre que estiverem molhados, sendo os de algodo os mais indicados para
melhor absoro da umidade.
Qualquer sinal de vermelhido na pele merece ateno. Proteja a regio
com leos ou hidratantes e faa massagens que iro ativar a circulao (de forma
ascendente de baixo para cima).
Readequao do vesturio
As roupas devem ser confortveis, simples de vestir com aberturas laterais
ou frontais e o uso de velcro para substituir botes e zper, adequadas ao clima e
aos desejos do paciente. Os tecidos de algodo so os mais indicados, pois so
mais macios e permitem uma melhor movimentao 5,6.
importante respeitar o tempo que o paciente dispende para se vestir, pois
estes se cansam com facilidade e por isso demandam maior tempo para realizar
as atividades. Para os pacientes com maior nvel de dependncia necessrio
que o cuidador mantenha a calma no auxlio do vesturio, a fim de evitar o
aparecimento de dor, fadiga e/ou outro sintoma.
No uso de fraldas descartveis, deve-se realizar a troca assim que identificar
que a fralda est suja ou no mximo a cada seis horas para prevenir o aparecimento
de lceras por presso e de dermatites de contato.
Mobilizao e adequao postural no leito

A mudana de decbito deve ser realizada a cada duas horas. Para aqueles
pacientes que no conseguem ajudar na movimentao ou na transferncia
aconselhvel utilizar o lenol mvel (travessa) ou o forro da cama. Os cuidadores
tambm podem utilizar uma tabela com horrios para mudana de decbito
(figura 4).
Figura 4. Relgio de mudana de decbito
Fonte: Protocolo Assistencial de preveno e tratamento de lcera por presso do Hospital Universitrio de Santa Maria.
23
Para prevenir o aparecimento de lceras por presso e outros agravos, se faz
necessrio um posicionamento adequado no leito. Segue algumas orientaes:
Inspecionar diariamente a pele para verificar se h alguma rea de

vermelhido;
Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas devem ser

usados para manter as proeminncias sseas (como joelhos ou calcneo) longe
de contato direto um com o outro ou com a superfcie da cama (figura 5);
Manter a cabeceira da cama num grau que permita maior visualizao e

interao com o ambiente, prezando sempre pelo conforto do paciente.
Figura 5. Posicionamento para preveno de lceras por presso
Fonte: Guia para preveno de lceras de Presso ou Escara:

Orientao para pacientes adultos e famlias
A mobilizao no leito muito importante no final da vida, no entanto, na

fase terminal da vida, deve ser mais criteriosa, devendo-se avaliar a dor at mesmo
para as mobilizaes simples6. Alm disso, deve ser considerado situaes em
que o decbito no ser possvel ser modificado, como por exemplo, em doentes
com quadro de dispneia nas ltimas horas de vida.
Orientaes para prtica de atividades fsicas

A prtica de atividade fsica essencial para uma boa sade em todas as
idades. Ela considerada uma das formas mais eficientes de evitar ou retardar o
desenvolvimento das doenas crnicas no transmissveis8.
Estimular atividades fsicas, de acordo com o nvel de aptido fsica,
importante para preservar a mobilidade e garantir certo grau de independncia e
autonomia na execuo das atividades do dia a dia2.
24
Segue abaixo algumas recomendaes de atividade fsica, de fcil
execuo, que pode ser realizada diariamente. Indica-se a realizao de no
mximo 10 repeties por dia para cada exerccio5:
Deitado, com a cabea apoiada, deve-se levar um dos joelhos em direo ao peito, segurando-o com
as mos entrelaadas e puxando suavemente (na medida de conforto) por alguns segundos.
Depois realizar o mesmo com a outra perna.
Fonte: Ginstica para fazer em casa
Na posio deitada com a cabea apoiada, pernas exionadas unidas e braos abertos;
deve-se mover os joelhos unidos para um lado e para o outro.
Na posio sentada com a coluna alinhada, as mos fechadas e unidas entre os joelhos,
deve-se girar os ps para fora e para dentro, tocando os dedes.
25
Na posio sentada com os braos abertos, deve-se tocar os ombros com as pontas dos dedos, e
depois girar o corpo para um lado e para o outro, mantendo o rosto e os joelhos voltados para frente.
Sentado com os ps alinhados e afastados na largura do quadril, levante; Depois, sente novamente.
Sentada ou em p, com a coluna alinhada, tocar a regio lombar com o dorso de uma das mos e a
nuca com a palma da outra mo. Depois fazer o mesmo para o outro lado.
26
Sentado ou em p, com a coluna alinhada, deve-se encostar as palmas das mos, mantendo os dedos
bem abertos e afastados; Flexionando os dedos, at fechar as mos; Depois, esticando os dedos at
abrir completamente as mos.
Alm disso, dentre as diversas atividades fsicas, a caminhada se destaca por no requerer
aprendizagem prvia, ser gratuita e acessvel. Caminhar, mais que uma opo de exerccio, uma
necessidade fisiolgica, portanto, essencial para a sade do ser humano. Caminhadas regulares
oferecem todos os benefcios de qualquer atividade aerbia, como corrida, natao, ciclismo, etc. a
prtica de atividade fsica com a mais baixa taxa de abandono e a mais fcil de ser realizada na vida
cotidiana8,9.
Abaixo seguem algumas orientaes para a realizao de caminhadas de modo eficiente e
prazeroso:
importante comear sem exageros e aumentar Manter uma postura alinhada olhando para
gradualmente o tempo e a frequncia semanal, frente, mas sem tenses nas costas ou
de acordo com a tolerncia do paciente; pescoo;
Usar roupas confortveis e arejadas; Ter ateno onde pisar para evitar
Usar calados apropriados para caminhar (tnis); tropees.
Beber gua antes (durante, se sentir
necessidade) e logo aps a caminhada;
REFERNCIAS
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Cuidado Paliativo. So Paulo: Conselho Regional de Medicina do estado de So Paulo; 2008.p. 15-32.
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3. World Health Organization. Envelhecimento Ativo: uma poltica de sade. Braslia: Organizao
Pan-Americana da Sade; 2005.
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Ocupacional: fundamentao e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007.p. 427-34
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Interdisciplinaridade. So Paulo: Roca; 2008.
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Health Organization; 2010.
9. Bormann, BA. Ginstica para fazer em casa. Recife: IMIP; 2014.
27
Captulo 5
PROCURAO E CURATELA: UMA QUESTO DE DIREITO
Andressa Maria Alves Bezerra

Jssica Alline de Melo e Silva
A presente produo tem o objetivo de esclarecer informaes acerca

da procurao e da curatela, documentaes importantes na vida de pacientes
internados, com transtorno mental, com doenas limitantes ou ainda, em cuidados
paliativos. Na atuao profissional, o(a) Assistente Social que atua na rea da
sade comumente se depara com pessoas que necessitam acessar seus direitos,
entretanto, por diversos motivos esto impedidos de faz-lo 1.Para compreender
a importncia desses instrumentos, cabe conceitu-los:
PROCURAO
o documento pelo qual uma pessoa nomeia algum de sua confiana para
agir em seu nome e at mesmo assinar documentos em determinada situao em
que no possa estar presente2.
Constantemente, pacientes internados solicitam orientaes com o intuito
de realizar procurao com fins de solicitar benefcios, receber pagamento e
outros procedimentos junto ao INSS e aos bancos pblicos e privados. necessrio
procurar um cartrio para dar entrada no documento. Caso o(a) paciente esteja
internado(a) ou apresente dificuldade de locomoo, a famlia dever informar
no cartrio para que um representante do cartrio v at onde se encontra o(a)
paciente para emitir a certido.
Documentao necessria:
RG (original e Xerox do(a) paciente e do(a) procurador(a));
CPF (original e Xerox do(a) paciente e do(a) procurador(a));
Comproviante de residncia (original e Xerox);
Laudo mdico(descrevendo a capacidade cognitiva do doente
para exercer as atividades da vida civil).
importante saber que existem dois tipos de procurao: a pblica e a

privada. A pblica aquela elaborada e registrada em cartrio, dotada de f
pblica, expedida para qualquer cidado. E a privada aquela elaborada pelo
prprio cidado, que poder ou no se utilizar do modelo de formulrio indicado
pelo INSS e que no necessita ser registrada em cartrio3.
No caso da procurao privada, ser obrigatrio apresentar documento
de identificao original ou cpia autenticada do solicitante e do procuradores
se a assinatura do solicitante estiver divergente do documento de identificao,
ou, se houver dvida da autenticidade da procurao apresentada, poder ser
exigido o reconhecimento de firma do titular que est solicitando a procurao 3 .
importante saber que pessoas que no estejam conscientes, orientadas
e em gozo das suas faculdades mentais no podem realizar procurao. Sendo
assim, muito comum encontrar pacientes em cuidados paliativos que j no
28
esto mais conscientes e orientados e, nestes casos, ser necessrio recorrer a
CURATELA.
CURATELA
a deciso judicial que visa a proteo da pessoa maior de 18 anos,

considerada incapaz para os atos da vida civil, em que se concede a determinada
pessoa a obrigao de defender e administrar os seus bens. uma medida
restritiva, com o objetivo maior de proteo da pessoa incapacitada. A curatela
no obrigatria para que a pessoa acesse o Benefcio de prestao continuada
(BPC) e deve ser utilizada apenas em casos de real necessidade2.
Na prtica, as pessoas tendem a associar interdio e curatela acreditando
ser um nico instrumento. A interdio tambm uma medida judicial que declara
a incapacidade de pessoas com mais de 18 anos de exercer atos da vida civil,
sendo o primeiro passo para ter a CURATELA decretada.
Para acessar o processo de curatela, se faz necessrio constituir advogado
ou defensor pblico e este entrar com o pedido na justia. Ser necessrio
apresentar ao juiz, alm dos documentos pessoais, aqueles que comprovem a
incapacidade cognitiva de exercer os atos da vida civil. Aps avaliao o juiz
conceder ou no a curatela. Deve-se salientar que a curatela poder ser cessada
caso haja reverso da incapacidade.
importante lembrar que o representante legal (nos casos de curatela
ou procurao) deve firmar, perante o INSS, um termo de responsabilidade
mediante o qual se comprometa a comunicar qualquer situao que possa anular
a procurao ou curatela, principalmente quando ocorre bito do beneficirio,
sob pena de incorrer nas sanes criminais e civis cabveis.
Destacamos que h uma diferena entre TUTELA e CURATELA. A primeira
diz respeito ao ato de conceder o direito a outrem no que se refere administrao
de bens de pessoas menores de 18 anos, na falta dos pais. A segunda concedida
para administrar bens de pessoas maiores de 18 anos consideradas incapazes2.
Esses instrumentos so direitos do(a) paciente e no um dever. A procurao
no algo obrigatrio, vem do interesse do(a) paciente. Mas infelizmente vemos
pessoas que utilizam da fragilidade apresentada pela doena para se apropriar
dos bens e possveis benefcios do(a) paciente, este ato deve ser combatido. Caso
seja observada atuao de m f, deve-se denunciar aos rgos competentes.
Existem estes canais de denncia: disque 100, promotoria do idoso ou
promotorias gerais.
REFERNCIAS
1. VASCONCELOS, A. M. A prtica do Servio Social: Cotidiano, formao e alternativas na rea da
sade. 3. ed. So Paulo: Cortez, 2006.
2. BRASIL. Cartilha BPC Benefcio de Prestao Continuada de Assistncia Social. Ministrio do
Desenvolvimento Social e Combate Fome. Braslia. 2009.
3. Procurao. Ministrio do Trabalho e Previdncia Social. Braslia. 2016. Disponvel em:
<http://www.mtps.gov.br/servicos-do-ministerio/servicos-da-previdencia/mais-procurados/
aposentadoria-por-tempo-de-contribuicao/documentos-para-comprovacao-de-tempo-de-
contribuicao/procuracao>.
29
Captulo 6
VIOLNCIA: COMO IDENTIFICAR? ONDE DENUNCIAR?
Andressa Maria Alves Bezerra

Jssica Alline de Melo e Silva
A violncia um fenmeno complexo e est presente na sociedade desde o

incio da civilizao, manifestando-se nas relaes sociais entre classes, gneros,
etnias e divergentes grupos etrios, entre eles, os mais vulnerveis como mulheres,
crianas, pessoas com deficincia e pessoas idosas1.
De acordo com orientaes contidas no Caderno de violncia contra a
Pessoa Idosa2, tal fenmeno pode ser definido como aes ou omisses cometidas
uma ou mais vezes, prejudicando a integridade fsica e emocional das vtimas e
impedindo o desempenho do papel social. Os problemas relativos violncia vm
ganhando cada vez mais visibilidade, tornando-se uma questo importante para
a Sade Pblica. Diminuir o ndice de morbimortalidade causada pelas formas
mais frequentes de violncia e de acidentes constitui um grande desafio para o
setor sade.
Destacamos que comum encontrar pacientes nas enfermarias dos
hospitais com histrico de em algum momento de suas vidas terem sido vtimas
de violncia. A incapacidade proporcionada pelo estgio avanado da doena,
a dificuldade de locomoo ou a perda de funcionalidade, a inconscincia ou
desorientao tornam-se empecilhos para desvelar a violncia.
Existem diferentes tipos de violncia3. So eles:
Abuso fsico ou violncia fsica: Qualquer comportamento que inflija dor
fsica sobre o(a) paciente: empurres, golpes, queimaduras, administrao de
medicao de forma abusiva, entre outros.
Abuso psicolgico ou violncia psicolgica: Qualquer ao que provoque dano

psicolgico no(a) paciente: intimidar, infantilizar, humilhar, ameaar, insultar,
chantagear, desmoralizar, isol-lo, retirar-lhe a reforma, entre outros.
Abuso sexual ou violncia sexual: Qualquer contato sexual no consentido com

o(a) paciente. Esses abusos visam a obter excitao, relao sexual ou prticas
erticas por meio de aliciamento, violncia fsica ou ameaas.
Abuso financeiro ou econmico: Uso abusivo de fundos, propriedades ou bens

do(a) paciente: uso, venda ou transferncia de dinheiro, assinatura forjada em
cheques e outros documentos financeiros /legais.
Abandono: Abandono do(a) paciente por parte de quem tem a responsabilidade

legal de lhe prestar cuidados.
30
Negligncia: Omisso ou ineficcia na satisfao das necessidades bsicas do(a)
paciente: no procurar acompanhamento mdico, no prestar uma alimentao
adequada, no prestar cuidados de higiene, entre outros comportamentos.
A negligncia uma das formas de violncia mais presente no nosso pas. Ela
se manifesta associada a outros abusos que geram leses e traumas fsicos,
emocionais e sociais, em particular, para as pessoas que se encontram em situao
de mltipla dependncia ou incapacidade.
Existe tambm a Auto-negligncia que diz respeito conduta do(a)

paciente que ameaa sua prpria a sade ou segurana, pela recusa de prover
cuidados necessrios a si mesmo(a).
importante ressaltar que as violncias mais identificadas em pacientes que

se encontram em cuidados paliativos so o abandono e a negligncia, promovidas
pela famlia, equipe de sade e Estado. de responsabilidade dos profissionais
da sade atuar na preveno das diversas situaes de violncia a partir de uma
avaliao global, considerando e detectando os fatores de risco e elaborando
estratgias eficientes e respeitosas de interveno.
Salientamos a importncia de a equipe de sade notificar casos suspeitos
ou confirmados de violncia, atravs do preenchimento da Ficha de Notificao
Individual, instrumento disponibilizado pelo Ministrio da Sade cujas informaes
alimentam o banco de dados do Sistema de Informao de Agravos e Notificao
(SINAN), e que deve ser encaminhado Secretaria de Sade Municipal/Estadual.
A notificao no tem carter de denncia, pode ser preenchida por qualquer
profissional e serve para dados estticos a fim de que promover aes e polticas
pblicas de combate violncia4.
Existem canais de denncia que podem ser acessados por familiares,
vizinhos, conhecidos, profissionais de sade e demais reas. A denncia um
dever de todos!
TELEFONES TEIS
DISQUE DENNCIA DO MPPE

FONE: 0800.281.945
DEFENSORIA PBLICA RECIFE

FONE: (81) 3182-3700 / 3704
DELEGACIA DO IDOSO - RECIFE

FONE: (81) 3184-3769 / 3737
GERNCIA DE POLCIA DA CRIANA E DO ADOLESCENTE

FONE: (81) 3184-3576
31
TELEFONES TEIS
SECRETARIA DA MULHER DE PE
FONE: (81) 3183-2950/ 3183-2953
SECRETARIA EXECUTIVA DE JUSTIA E DIREITOS HUMANOS

FONE: (81) 3183-3169
DISQUE 100
VIOLNCIA IMEDIATA 190
SAMU 192
REFERENCIAS
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Editora Cortez. So Paulo, n 70 ano XXIII, Julho/2002.
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orientaes gerais. Coordenao de Desenvolvimento de Programas e Polticas de Sade - CODEPPS.
So Paulo: SMS, 2007.
3. MINAYO, MC. Violncia contra idosos: o avesso do respeito experincia e sabedoria. Cartilha
da Secretaria Especial dos Direitos Humanos, 2 edio, 2005.
4. BRASIL. Normas e Manuais Tcnicos. Notificao de maus-tratos contra criana e adolescentes

pelos profissionais de Sade, um passo a mais na cidadania em Sade. N 167. Braslia DF: Ministrio
da Sade - Secretaria de Assistncia Sade, 2002.
32
Captulo 7
A NOTCIA: VAMOS CONVERSAR?

Fabrcia Helena de Andrade
Larissa Sobral Cavalcanti
O emprego de recursos teraputicos, baseados excessivamente em

tecnologias sofisticadas -tecnolatria- pode, em algum momento, produzir uma
falsa percepo de que intenes concernentes a consolidao do processo de
humanizao das relaes pessoais devam ser pospostas. Contudo, pesquisas da
literatura mdica especializada sobre a temtica da comunicao demonstraram,
nos limites da medicina biotecnolgica, o quo importante se torna as relaes
de confiana estabelecidas entre profissionais, pacientes e familiares1. Sendo,
principalmente, por meio dessa comunicao que se desenvolvem parcerias e
permite-se estabelecer relaes teraputicas efetivas2.
A habilidade de comunicao uma competncia complexa que envolve
a percepo, a compreenso e a transmisso de mensagens por parte de cada
sujeito envolvido na interao, considerando-se os contextos culturais alem das
experincias pessoais de cada parte. Esse processo formado por duas dimenses,
a verbal e a no verbal2.
Comunicao verbal: ocorre por meio de palavras, com o objetivo de expressar

um pensamento, esclarecer um fato ou validar a compreenso de algo. Por si s
insuficiente para caracterizar a complexa interao que ocorre no relacionamento
humano.
Comunicao no verbal: consiste na demonstrao e compreenso dos

sentimentos nos relacionamentos interpessoais. caracterizada por gestos, faces,
posies que transmitem uma mensagem particular.
Alm desses aspectos constituintes do processo de comunicao faz-se

necessrio tambm entender que as necessidades inerentes ao cuidado no final
da vida, para que sejam bem-sucedidas, requerem dos profissionais de sade
o resgate da empatia e da compaixo2. A empatia palavra derivada do grego
emptheia significa, por sua vez, o estado de esprito no qual uma pessoa se
identifica com outra, presumindo sentir o que esta est sentindo3, tornando-se
capaz de entender suas dores, angstias e luto.
Ao final da vida, espera-se que uma comunicao adequada permita:
Conhecer os problemas, anseios, temores e expectativas do paciente.

Facilitar o alvio de sintomas de modo eficaz e melhorar sua autoestima.
Oferecer informaes verdadeiras, de modo delicado e progressivo, de acordo
com as necessidades do paciente.
33
Ao final da vida, espera-se que uma comunicao adequada permita:
Identificar o que pode aumentar seu bem-estar.

Conhecer seus valores culturais, espirituais e oferecer medidas de apoio.
Respeitar/Reforar a autonomia.
Tornar mais direta e interativa a relao profissional de sade-paciente.
Melhorar as relaes com os entes queridos.
Detectar necessidades da famlia.
Dar tempo e oferecer oportunidades para a resoluo de assuntos
pendentes (despedidas, agradecimentos, reconciliaes).
Fazer com que o paciente se sinta cuidado e acompanhado at o final.
Diminuir incertezas.
Auxiliar o paciente no bom enfrentamento e vivncia do processo de morrer.
Fonte: Manual de Cuidados Paliativos- ANCP, 2012
Elementos essenciais do comportamento emptico:
Manter contato com os olhos durante, aproximadamente,

50% do tempo da interao.
Ouvir atentamente.
Permanecer em silncio enquanto o outro fala, utilizando meneios positivos.
Utilizar sorrisos.
Manter tom de voz suave.
Voltar o corpo na direo de quem fala e manter membros descruzados.
Utilizar, eventualmente, toques afetivos nos braos, mos ou ombros.
Fonte: Manual de Cuidados Paliativos- ANCP, 2012
A tradicional dificuldade de conhecimento instrumental sobre comunicao

quando somada a sobrecarga emocional, fruto da relao entre indivduos
que sofrem, gera o que se convencionou chamar de Rudos de Comunicao.
fato, que grande parte desses rudos advm do isolamento profissional em
suas competncias e responsabilidades individuais, discutindo-se pouco sobre
possibilidades de falhas dos tratamentos modificadores de doenas e de morte.
Dessa forma, quando a doena progride e percebe-se que o paciente deseja ser
compreendido como um ser humano que sofre alm das dores fsicas e no se
encontra amparo em recursos farmacolgicos ou tecnolgicos, a falta de preparo
para a comunicao e suporte emocional torna-se evidente. Esse contexto pode
gerar uma conspirao de silncio, falsas promessas de cura ou comunicaes
sbitas e inesperadas de prognsticos desfavorveis1, 2.
34
A literatura oferece algumas orientaes gerais sobre como sistematizar
a transmisso de uma m notcia, tornando-a menos traumtica e ao mesmo
tempo focalizando a ateno nas percepes do paciente. Grande parte dos
profissionais de sade, no entanto, utiliza sua experincia na prtica clnica para
decidir como se comportar ao transmitir uma m notcia com resultados nem
sempre satisfatrios.
Um protocolo que tem recebido especial destaque para orientao de
profissionais no tocante a comunicao da m noticia o Protocolo SPIKES.
Elaborado por um grupo de oncologistas americanos e canadenses ligados ao MD
Anderson Cancer Center, da Universidade do Texas e ao Sunny brook Regional
Cancer Center de Toronto, esse protocolo descrito em seis passos:
Figura 6. [Protocolo SPIKES]
S Setting up Preparando-se para o encontro

P Perception Percebendo o paciente
I Invitation Convidando para o dilogo
K Knowledge Transmitindo as informaes
E Emotions Expressando emoes
S Strategy na Summary Resumindo e organizando estratgias
Fonte: [Uso do protocolo SPIKES no ensino de habilidades em transmisso de ms notcias, 2011]
O primeiro passo (Setting up) se refere preparao do mdico e do espao fsico para o evento.
O segundo (Perception) verifica at que ponto o paciente tem conscincia de seu estado.
O terceiro (Invitation) procura entender quanto o paciente deseja saber sobre sua doena.
O quarto (Knowledge) ser a transmisso da informao propriamente dita. Neste ponto,
so ressaltadas algumas recomendaes, como: utilizar frases introdutrias que indiquem ao
paciente que ms notcias viro; no faz-lo de forma brusca ou usar palavras tcnicas em excesso;
checar a compreenso do paciente.
O quinto passo (Emotions) reservado para responder empaticamente reao demonstrada pelo
paciente.
O sexto (Strategy and Summary) diminui a ansiedade do paciente ao lhe revelar o plano teraputico
e o que pode vir a acontecer4.
REFERNCIAS
1. Comunicao de Notcias Difceis: compartilhando desafios na ateno sade
2. ANCP - Associao Nacional de Cuidados Paliativos. Manual de cuidados paliativos da Academia
Nacional de Cuidados Paliativos. 2. ed. Rio de Janeiro, RJ, 2012.
3. Dicionrio Michaelis on line

h t t p : //m i c h a e l i s . u o l . c o m . b r/m o d e r n o /p o r t u g u e s / i n d ex . p h p? l i n g u a = p o r t u g u e s -
portugues&palavra=empatia
4. Uso do protocolo Spikes no ensino de habilidades em transmisso de ms notcias- Rev. bras.

educ. med. vol.35 no.1 Rio de Janeiro Jan./Mar. 2011
35
Captulo 8
CONCEITOS BSICOS DE ALIMENTAO E NO ALIMENTAO
Ana Carolina Ramos de Arajo

Daniella Wanderley de Cerqueira
Jullyane Florencio Pachco da Silva
Mabelle Moraes Cordeiro
Nara Moura Melo de Barros Leite
Rafaela do Couto Melo
O alimento desempenha um papel fundamental na vida do ser humano,

estando relacionado a um sistema cheio de simbologias. Alm de ser um meio
de nutrio, envolve caractersticas culturais, psicolgicas, sociais e de conforto1.
Alimentar-se pode ajudar o indivduo a manter seu senso de autonomia e,
consequentemente, dar sentido a uma vida. Isso no alterado com o passar do
tempo ou com a instalao de uma doena grave, porm, nessas circunstncias,
a dificuldade na ingesta alimentar ou a ausncia da alimentao tomam maior
importncia do que a funo de proporcionar prazer2.
Se para o paciente o ato de se alimentar possuir um significado positivo,
constituindo uma fonte de prazer e conforto, esta, ento, dever ser enfatizada e
utilizada como meio importante na promoo da qualidade de vida3.
O desejo do indivduo deve ser priorizado, assim como a apresentao, a
quantidade de alimento e o local onde a refeio ser realizada. importante
estimular todos os sentidos do paciente, ofertando preparaes coloridas, com
aroma agradvel e temperatura adequada, sendo as refeies realizadas junto
famlia/cuidadores e/ou amigos4. Algumas medidas devem ser adotadas (Quadro
1) como estado de alerta do paciente, postura corporal, utenslios e o modo de
oferta,visando garantir uma alimentao segura e prazerosa.
Quadro 1. Orientaes bsicas para uma alimentao assistida segura.
Posicionamento
Alimentar-se sentado. Quando a posio sentada no for possvel, elevar o tronco
o mximo que conseguir5;
No deitar logo aps se alimentar. Esperar por cerca de 30 minutos6;
Utenslios
Utilizar prato fundo estabilizado em superfcie antiderrapante, talheres leves com
bordas abauladas e copo rgido7; Evitar seringas ou canudos; Caso os utenslios
necessitem de alguma adaptao, procure um terapeuta ocupacional;
Ambiente
Dar preferncia a ambientes tranquilos e luminosos;
Evitar distraes durante a alimentao (televiso, rdio, conversas)5;
36
Cavidade oraL
Realizar higiene oral para melhor sensao gustativa6;
Retirar a prtese dentria durante a alimentao se estiver mal adaptada e dar
preferncia a alimentos pastosos e macios; Procurar um dentista;
OFERTA
Ofertar o alimento com o paciente bem desperto, devagar e conforme aceitao;
O cuidador deve estar na mesma altura que o paciente durante a oferta5;
Aguarde o paciente engolir e verifique a presena de alimento acumulado nas
laterais da boca, para s assim ofertar uma nova colher6.
Com o avano da doena e tratamentos realizados, o paciente pode

apresentar disfagia, que se caracteriza pela dificuldade para deglutir alimentos,
secrees, lquidos ou saliva, desde o seu trajeto inicial na boca at o estmago.
Os sinais e sintomas que podem ser relatados so: dificuldade para mastigar,
de preparar e manter o alimento dentro da boca; dificuldade para iniciar a
deglutio; tosses e/ou engasgos durante ou logo aps alimentao; sensao de
alimento parado na garganta ou no peito; refluxo nasal ou gastresofgico; dor ao
engolir; voz alterada ou rouca aps a deglutio; falta de ar durante alimentao;
inapetncia; perda de peso nos ltimos meses; e/ou pneumonias de repetio8, 9.
Diante dessas queixas, adaptaes da consistncia e textura do alimento

fazem-se importantes. A equipe pode solicitar suporte do Fonoaudilogo do
Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf), que avaliar o paciente e, de acordo
com sua especificidade, indicar a consistncia adequada para o momento10. Caso
haja queixa na ingesta de lquido, sugere-se a utilizao de espessante, pois permite
alterar a consistncia e a viscosidade do mesmo, proporcionando um melhor
controle durante a deglutio8, 11. Alguns espessantes tambm podem alterar a
cor, textura e sabor dos alimentos, o que acarretar diferentes graus de aceitao.
Alm disso, de extrema importncia a observao da ingesta de medicamentos,
pois se houver dificuldade na deglutio, orienta-se dar preferncia para a
forma farmacutica lquida do mesmo princpio ativo. Quando no for possvel,
macerar os comprimidos um a um, ofertando-os individualmente junto a algum
alimento, caso no haja interao frmaco-alimento12. Queixas como inapetncia,
desinteresse pelos alimentos e recusa queles de maior preferncia podem ser
relatados, acarretando consequentemente uma baixa ingesta alimentar e perda
ponderal de medidas antropomtricas. Outro fator que tambm pode prejudicar a
ingesto alimentar so os efeitos colaterais dos tratamentos medicamentosos, tais
como: nuseas, vmitos, diarreia, saciedade precoce, m absoro, constipao
intestinal, xerostomia (boca seca), disgeusia (alterao do paladar), entre outros13.
37
Abaixo so sugeridas algumas condutas na vigncia de determinados
sintomas14:
CONDUTAS NUTRICIONAIS PARA FALTA DE APETITE

Modificar a consistncia da dieta conforme a aceitao do paciente;
Aumentar o fracionamento da dieta (a cada 1 ou 2 horas);
Reduzir o volume por refeio e os lquidos durante a refeies;
Aumentar densidade calrica das refeies;
Dar preferncia a alimentos umedecidos;
Utilizar suplementos nutricionais (industrialiuzados Vou artesanais)
hipercalricos e/ou hiperproteicos;
Adicionar caldos e molhos as preparaes;
Aumentar a vairedade de legumes e carnes nas preparaes;
Utilizar temperos naturais nas preparaes.
CONDUTAS NUTRICIONAIS PARA NUSEAS E VMITOS
Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeio;

Dar preferncia a alimentos mais secos e de consistncia branca;
Preparar pratos visualmente agradveis e coloridos;
Evitar jejuns prolongados;
Mastigar ou chupar gelo 40 minutos antes da refeies;
Preferir alimentos gelados e/ou a temperatura ambiente (sucos,
vitaminas, picols, sorvertes, milk-shakes);
Evitar ficar prximo da rea em que so preparados os alimentos,
pois o cheiro da preparao pode acentuar os sintomas;
Evitar alimentos muito doces, gorduras e frituras em geral;
Evitar beber lquido durante as refeies;
Fazer as refeies sentado, mastigando bem o alimento e em locais
arejados.
CONDUTAS NUTRICIONAIS PARA CONSTIPAO
Conscientizar o paciente da necessidades de comer, apesar da consti-

pao intestinal;
Orientar a ingesto de alimentos ricos em fibras e com caractersticas
laxativas;
Incluir alimentos como arroz, macarro e biscoitos integrais, farelo de
trigo, farelo de aveia, farinha de linhaa;
Consumir leguminosas como feijo, lentilha, soja, gro-de-bico;
Preferir frutas frescas;
Consumir hortalias (preferencialmente cruas);
Considerar o uso de prebitico, probitico ou simbitico;
Considerar a utilizao de mdulo fibra diettica mista
(solvel e insolvel)
Aumentar a ingesto de lquidos.
Fonte: Instituto Nacional de Cncer, 2009.
38
CONDUTAS NUTRICIONAIS PARA XEROSTOMIA
Aumentar a ingesto de lquidos;

Estimular a ingesto de alimentos mais prazerosos;
Adequar os alimentos conforme aceitao, ajustando a consistncia;
Evitar o consumo de alimentos duros, crocantes e secos;
Preoarar pratos visualmente agradveis e coloridos;
Utilizar fotas de limo nas saladas e bebidas;
Ingerir lquidos juntos com as refeies para facilitar a mastigao e
deglutio;
Adicionar caldos e molhos as preparaes;
Usar ervas aromticas como tempero nas preparaes, evitando sal e
condimentos em excesso;
Mastigar e chupar gelo feito de gua, gua de coco e suco de fruta
adoado.
CONDUTAS NUTRICIONAIS PARA MUCOSITE

E LCERAS ORAIS:
Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar de mu-
cosite e lceras orais;
Modificar a consistncia da dieta de acordo com o grau de mucosite;
Fracionar a dieta de modo a alimentar-se de 2 em 2 horas, aproxima-
damente;
Evitar alimentos secos, crocantes, duros ou cortantes;
Evitar alimentos picantes ou cidos;
Utilizar alimentos temperatura ambiente, fria ou gelada;
Dimunir o sal das preparaes;
Consumir alimentos mais macios e pastoso;
Evitar bebidas alcolicas ou gasosas e temperos abrasivos.
CONDUTAS NUTRICIONAIS PARA SACIEDADE

PRECOCE
Modificar a consistncia da dieta, se necessrio, dando preferncia a
alimentos abrandados;
Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeio,
oferecendo de 6 a 8 refeies ao dia;
Aumentar a densidade calrica das refeies;
Dar preferncia ingesto de legumes cozidos e frutas sem casca e bagao;
Priorizar sucos mistos de legumes com frutas, ao invs de ingerir
separadamente na forma natural;
Dar preferncia ingesto de gros em geral liquidificados ou somente o
caldo da preparao deste;
No ingerir lquidos durante as refeies;
Utilizar ervas aromticas e condimentos nas preparaes;
Diminuir o sal das preparaes;
Utilizar carnes magras, cozidas, picadas, desfiadas ou modas;
Evitar alimentos e preparaes ricas em gorduras ou fritura;
Alimentar-se sentado e em ambientes arejado;
Evitar a ingesto de caf, bebidas alcolicas, refrigerantes ou qualquer
bebida gaseificada.
Fonte: Instituto Nacional de Cncer, 2009.
39
Quando a via oral torna-se insegura ou invivel, pode ser indicada uma via
alternativa de alimentao (sonda nasoenteral, gastrostomia ou jejunostomia).
Para tal, o fonoaudilogo15e nutricionista16devero avaliar alguns aspectos como:
capacidade do indivduo de se alimentar, grau de desconforto causado tanto pela
doena quanto pela alimentao, nvel de conscincia do paciente, presena de
dor e grau da disfagia.
Vale ressaltar que a escolha de uma via de alimentao deve ser realizada
pela equipe em conjunto com o paciente e seus familiares, sendo todos os
benefcios e riscos esclarecidos2.
McMahon e colaboradores, citado por Carvalho e Taquemori2, propem dois
fluxogramas para auxiliar nessa tomada de deciso.
Figura 7. [Escolha de uma via de alimentao]
INDICAO DA DIETA ENTERAL
O paciente tem capacidade de tomar decises?
SIM NO
Seguir o desejo do paciente Diretriz avanada do paciente
SIM NO
Seguir o desejo do paciente O paciente tem um

representante legal?
SIM NO
Discutir com o representatne Identificar um representante
Revisar com paciente e/ou representante se os objetivos do tratamento

mdico so curativo, de reabilitao ou paliativos e, antecipar
consequncias da introduo ou retirada da alimentao enteral.
Paciente e/ou representante fazem uma declarao formal

quanto alimentao enteral.
Fonte: Carvalho; Taquemori, 2012
40
Figura 8. [Avaliao para uso de SNG como via de alimentao]
Est indicada SNE de longa permanncia?
INCERTO SIM
Avaliao da deglutio A SNE de longa permanncia

compatvel com os desejos do
paciente/responsvel?
Normal Alterada SIM NO
(risco de aspirao)
Respeite os desejos
do paciente e as
orientaes do
Dieta oral Baixa Alta fonoaudilogo relativas
oferta de dieta oral
Siga as orientaes do
A permanncia prevista para
fonoaudilogo sobre a
a SNE >- semanas?
oferta de dieta oral
SIM NO
Considere o uso de Gastro O paciente/

ou Jejunostomia responsvel
NO
concorda com
a SNE
SIM
Reavaliaes peridicas da deglutio

para avaliar a necessidade da dieta enteral
Fonte: Carvalho; Taquemori, 2012
A sonda nasoenteral indicada para pacientes que necessitaro desta via

de alimentao por um perodo mais curto (quatro a seis semanas). medida
que haja necessidade de um perodo prolongado, a gastrostomia ou jejunostomia
deve ser recomendada2.
41
Ao preparar e administrar as dietas artesanais em casa, os cuidadores
devem tomar alguns cuidados17:
Fazer apenas a quantidade que ser consumida;
O local de preparo deve estar limpo;
Lavar as mos com gua e sabo;
Verificar se os alimentos esto adequados para serem utilizados e dentro do prazo de validade;
Lavar com gua e sabo todos os utenslios e passar gua fervente aps;
Bater os ingredientes no liquidificador com gua filtrada e fervida fria;
Coar em peneira limpa;
Pode armazenar a dieta na geladeira, mas ela dever ser utilizada no dia que foi preparada;
Retirar da geladeira 30 minutos antes para que fique em temperatura ambiente;
Administrar a dieta com o paciente sentado ou com o tronco elevado;
Ao final, administrar um volume adequado de gua filtrada para evitar que haja obstruo da sonda.
importante destacar que as vias alternativas de alimentao podem

acarretar maior necessidade de restrio cama de pacientes com demncia,
pneumonia aspirativa, diarreia e problemas associados com a remoo da sonda
pelopaciente2.
medida que a doena avana e o fim da vida se aproxima, os objetivos do
suporte nutricional em Cuidados Paliativos vo variar. Enquanto o objetivo inicial
era garantir que o paciente recebesse nutrientes em quantidades suficientes para
restaurar ou manter seu estado nutricional, nos estgios finais ser minimizar o
estresse e proporcionar o conforto2. No fim da vida, os pacientes geralmente no
apresentam sensao de fome ou sede e sentem-se satisfeitos com pequenas
quantidades de alimentos e fluidos ou at mesmo com cuidados de higienizao
e hidratao da cavidade oral18.
Quando o suporte nutricional e hidratao se provam inefetivos ou se a
conduta adotada trouxer mais riscos e desconforto para o paciente, a mesma
deve ser abandonada. Essa deciso permitir que o processo de morte transcorra
naturalmente. Deve ficar claro para a equipe e familiares que a doena de base
que levar o paciente ao bito, no a ausncia de alimentao2.
Em sntese, as condutas relacionadas alimentao e suas vias alternativas
sero individualizadas e necessitaro de um planejamento de cuidado visando
proporcionar o mximo de conforto durante o processo de morte. As necessidades
e desejos do paciente e seus familiares devem ser respeitadas. A modificao ou
at mesmo interrupo da alimentao so decises que devem ser tomadas de
forma tranquila, segura e consensual, junto equipe interdisciplinar.
REFERNCIAS
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20(2):88-92.
2. Carvalho RT,Taquemori LY. Nutrio em Cuidados Paliativos. Carvalho RT, Parsons HA,
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Medicina do Estado de So Paulo, 2008.
5. AbdulmassihEMS, Filho EDM, Santos RS,Jurkiewicz AL. Evoluo de Pacientes com Disfagia
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Ocupacional: fundamentao & prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. p. 420-426.
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17. Dreyer E, Brito S, Santos MR, Giordano LCRS. Nutrio enteral domiciliar: manual do usurio
- como preparar e administrar a dieta por sonda 2 ed. Campinas: Hospital de Clnicas da UNICAMP,
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18. Carvalho RT, Taquemori LY. Nutrio e hidratao. Oliveira RA, coordenador. Cuidado paliativo.
So Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 2008. p.221-257.
43
Captulo 9
LUTO E ASSISTNCIA PSICOLGICA
Sara Xavier Vasconcelos

Carla Karina Serejo
Contextualizao da morte e do morrer

As atitudes e as percepes sobre a morte sofreram grandes transformaes
com o decorrer do tempo, o que provocou a concepo da vida dos indivduos1.
por meio da tradio cultural que os indivduos adquirem concepes sobre
a morte, e o morrer na sociedade ocidental, um ponto central da existncia
humana, que geralmente est associada tristeza e ao sofrimento2.
Historicamente, a morte foi percebida de diversas maneiras: na Idade Mdia,
por exemplo, a morte era algo natural e esperado. J para o homem primitivo, a
morte traz a recorrncia ao mito e magia, por sua vez, o homem moderno, se
desnuda de toda concepo religiosa sobre a morte para resoluo do confronto
com a finitude. Entretanto, a morte, de uma forma ou de outra, como um fenmeno
fatal e inevitvel, provoca angstia no ser humano3.
A morte constitui um acontecimento medonho, pavoroso, sendo um medo
universal, embora se saiba que ela pode ser dominada ainda em vrios nveis.
Desse modo, muitas razes para se fugir de encarar a morte vo aparecendo.
Dentre essas razes est o fato de que morrer triste diante de vrios aspectos,
sendo solitrio, mecnico e desumano. Morrer, ento, torna-se um ato solitrio e
impessoal, visto que o homem removido de seu ambiente familiar e levado s
pressas para alguma sala de emergncia ou para alguns servios que lhes prestem
socorro isoladamente4.
Na cultura ocidental, as atitudes perante a morte sofreram modificaes de
acordo com a importncia que lhe atribuda. Dentro dessas transformaes alguns
aspectos que estiveram relacionadas com tais modificaes, como o progresso
tecno-cientfico, a incorporao de medidas de higienizao, a reorganizao
das estruturas sociais, particularmente da famlia e a formao da mentalidade
capitalista, voltada para a rentabilidade, benefcio e no individualismo, o que
implica na dessacralizao da morte e em uma nova concepo da enfermidade e
da sade. Portanto, a forma de lidar com o ps-morte, atravs dos rituais funerais
est relacionada com as aes praticadas durante a vida do indivduo, ou seja, o
modo pelo qual uma sociedade lida com os mortos est diretamente relacionada
como ela conduz os vivos5.
Discutindo acerca do findar do ciclo da vida, Kbler-Ross4 atribui cinco
estgios vivenciados no processo de padecimento de um paciente com doena
em estado terminal, o que deve ser considerado nos cuidados paliativos. O
primeiro estgio definido como negao e isolamento, onde o paciente, aps
receber o seu diagnstico, no aceita a sua realidade e, inconformado com sua
situao de sade, isola-se no seu sofrimento. Tal negao pode ser utilizada por
quase todos os pacientes, seja nos primeiros estgios da doena ou logo aps a
descoberta do diagnstico. O paciente que passa por essa fase pode considerar
a possibilidade de sua prpria morte, no entanto, considera necessrio deixar de
lado esse pensamento para lutar por sua vida.
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O segundo estgio consiste na raiva, onde o paciente revolta-se pela
situao de doena que est acontecendo com ele. Em oposio ao estgio da
negao, o estgio da raiva muito difcil de ser lidado pela famlia e do pessoal
hospitalar que acompanha o paciente. Isso ocorre pelo fato de que a raiva sentida
se propaga em todas as direes e projetar-se no ambiente vivido pelo paciente,
onde muitas vezes no existe uma razo plausvel. A equipe de profissionais do
hospital torna-se alvo de crticas pelo paciente, onde ele direciona essa raiva
sentida. Nessa fase, importante que os profissionais se coloquem no lugar do
paciente, para que possam a compreender melhor e auxiliar a lidar melhor com o
paciente4.
No terceiro estgio, definido como barganha, estabelecida no paciente uma
relao de acordo e recompensa por algo que faa, pensando que fazendo algo
ou agindo de determinada forma poder sair da condio doente que se encontra.
Na realidade, a barganha uma tentativa de adiamento da morte atravs da
incluso de um prmio oferecido por um bom comportamento, estabelecendo
uma meta auto imposta e uma promessa implcita de que o paciente no vai
solicitar outro adiamento se o primeiro for atendido. Muitas vezes, essa barganha
feita com Deus, o que mantida em segredo, no ntimo do paciente4.
O estgio seguinte o da depresso, quando o paciente j no pode
mais negar sua condio e fica mais debilitado, com um sentimento de grande
perda. Essa depresso pode aparecer por dois tipos, uma depresso reativa ou
uma depresso preparatria. A depresso reativa se refere aflio que surge
devido s consequncias malficas causadas pela doena, como desconfortos
com o corpo e a autoestima. A depresso preparatria pode surgir na preparao
do paciente para quando tiver que deixar esse mundo. Ambas as depresses,
por terem naturezas diferentes, devem ser compreendidas e tratadas de formas
distintas4.
O ltimo estgio a aceitao, onde fraco e bastante debilitado, o paciente
foge de seus sentimentos e rende-se luta contra a doena, estando j prximo
de sua morte. No se trata de um estgio de felicidade, mas quase como uma
fuga de sentimentos, como se a luta do paciente tivesse cessado e chega-se o
momento do seu fim. Nesse perodo, alm do paciente, os familiares devem ser
apoiados e acompanhados mais intensamente, devido ao grande sofrimento que
vivenciam. Muitas vezes o paciente necessita ficar sozinho ou prefere o nmero
mnimo de visitas. A comunicao passa a ser mais no verbal do que verbal e em
certos casos, o prprio paciente consola e prepara a sua famlia para sua partida4.
Esses estgios devem ser considerados para que um melhor cuidado possa
ser realizado junto ao paciente e no sua estigmatizao, para que possa ser
pensada uma interveno adequada e que traga ao paciente uma boa qualidade
de morte.
Suporte ao luto: paciente e famlia

Como lidar com o luto no contexto da ateno primria? a pergunta
que move este pequeno texto e mobilizar algumas reflexes propostas aqui.
Primeiramente, precisamos partir de um olhar interdisciplinar, onde lidar com o
luto no uma questo exclusiva de alguns profissionais de sade. Todas aquelas
pessoas que lidam com o doente e sua famlia vivenciam junto todo o processo de
luto durante o acompanhamento.
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O suporte psicolgico aparece como espao de cuidado a mais a ser
oferecido para as famlias enlutadas. Nesses casos, na ateno primria voc
poder acionar os servios de psicologia contidos da rede assistencial ou acionar
a equipe NASF composta por psiclogos.
Nesse contexto cabe pensarmos o quanto somos tocados por este tema
e de que maneira podemos estar junto ao outro oferecendo suporte necessrio.
No h aqui regras e tcnicas rgidas a serem seguidas. Claro que existem
conhecimentos especficos contidos neste manual que podem ajudar a clarificar
esses fenmenos humanos. Algumas consideraes tericas podem nos inspirar a
compreender melhor esse universo.
A noo de dor total desenvolvida na dcada de 1960 pela medica inglesa
Cecily Saunders reconhece, ao lado das razoes orgnicas, o fator emocional
alm do social e espiritual, acrescentaria Saunders como aspecto envolvido na
dor e em outros sintomas fsicos6.
Vale mencionar que nem sempre h condies para que se realize o
atendimento clnico psicolgico strictu senso com o doente, seja pela existncia
de restries fsicas muito severas, falta de demanda por esse tipo de interveno
ou qualquer outra contingncia. Isso, entretanto, no necessariamente representa
um limite para a ao do psiclogo. E possvel criar outros dispositivos de trabalho
mais adequados a situao que se lhe apresenta. O registro de narrativas ligadas
a histria de vida, por exemplo, cria um espao de interlocuo e confiana entre
o doente e o psiclogo que pode propiciar o reconhecimento de que o primeiro
tem ainda um papel social a desempenhar: lembrar e contar. A narrativa de
episdios afetivamente relevantes para o paciente pode ajudar na reorganizao
de uma autoimagem vilipendiada pela doena, pela internao hospitalar e pela
proximidade da morte, constituindo-se num modo indireto de elaborao da
experincia do morrer6.
A experincia indica que a qualidade da relao entre o doente e seu(s)
cuidador(es) pode ser benfica ou interferir negativamente nos processos de
adoecimento, morte e luto. E por esse motivo que em Cuidados Paliativos a
ateno a famlia do doente e outro aspecto norteador das aes da equipe. Note-
se que a ateno a famlia requer do psiclogo a capacidade de manejar situaes
grupais6.
E por isso que o psiclogo estimula doente e famlia a pensar e falar
livremente sobre sua situao. Desse modo, procura legitimar seu sofrimento e
contribuir para a elaborao das experincias de adoecimento, processo de morte
e luto6.
Intervenes de suporte luto na ateno primria
Assistncia Domiciliar
No contexto da sade pblica e na ateno bsica, o atendimento de famlias
em domiclio constitui um campo importante de interveno multiprofissional,
pois a famlia um grupo com caractersticas prprias e coadjuvante na
configurao da subjetividade e da construo do processo sade/doena do
sujeito. Alm disso, possvel a influncia do territrio e suas peculiaridades no
acompanhamento longitudinal.
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A escuta da famlia capaz de facilitar a compreenso das demandas
explcitas e subjacentes do sofrimento e, com isso, ampliar os sentidos do binmio
sade-doena para toda equipe.
O trabalho com o paciente a famlia a partir de uma escuta humanizada
proporciona uma compreenso ampliada e interdisciplinar da sade e da doena,
de modo a deslocar a ateno individual do adoecimento e dos sintomas para
a dimenso intersubjetiva, que atravessada por uma histria e por uma forma
particular de convivncia entre os membros.
Existem alguns instrumentos metodolgicos que auxiliam a compreenso
do sistema social e familiar de cada paciente como o ecomapa e genograma,
ressaltando que sua utilizao deve estar aliada a conhecimentos tcnico-
cientficos, habilidades de observao e comunicao, alm da sensibilidade e do
bom senso7.
Mudanas no Modelo de Sade

A Ateno Primria Sade (APS) representa um complexo conjunto
de conhecimentos e procedimentos e demanda uma interveno ampla em
diversos aspectos para que se possa ter efeito positivo sobre a qualidade de vida
da populao. Na definio j clssica de Brbara Starfield, APS representa o
primeiro contato na rede assistencial dentro do sistema de sade, caracterizando-
se, principalmente, pela continuidade e integralidade da ateno, alm da
coordenao da assistncia dentro do prprio sistema, da ateno centrada na
famlia, da orientao e participao comunitria e da competncia cultural dos
profissionais. So assim estipulados seus atributos essenciais: o acesso de primeiro
contato do indivduo com o sistema de sade, a continuidade e a integralidade da
ateno, e a coordenao da ateno dentro do sistema8.
A Estratgia de Sade da Famlia (ESF), vertente brasileira da APS,
caracteriza-se como a porta de entrada prioritria de um sistema de sade
constitucionalmente fundado no direito sade e na equidade do cuidado e,
alm disso, hierarquizado e regionalizado, como o caso do SUS. A ESF vem
provocando, de fato e de direito, um importante movimento de reorientao do
modelo de ateno sade em nosso pas.8
Assim que, dentro do escopo de apoiar a insero da Estratgia de
Sade da Famlia na rede de servios e ampliar a abrangncia, a resolutividade,
a territorializao, a regionalizao, bem como a ampliao das aes da APS no
Brasil, o Ministrio da Sade criou os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf),
mediante a Portaria GM n 154, de 24 de janeiro de 20088.
Um Nasf constitudo por uma equipe, na qual profissionais de diferentes
reas de conhecimento atuam em conjunto com os profissionais das equipes de
Sade da Famlia, compartilhando e apoiando as prticas em sade nos territrios
sob a responsabilidade das equipes de SF. Tal composio deve ser definida pelos
prprios gestores municipais e as equipes de SF, mediante critrios de prioridades
identificadas a partir das necessidades locais e da disponibilidade de profissionais
de cada uma das diferentes ocupaes. O Nasf no se constitui porta de entrada
do sistema para os usurios, mas sim de apoio s equipes de SF8.
O Nasf deve atuar dentro de algumas diretrizes relativas APS, a saber: ao
interdisciplinar e intersetorial; educao permanente em sade dos profissionais e
da populao; desenvolvimento da noo de territrio; integralidade, participao
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social, educao popular; promoo da sade e humanizao8.
Aqui interessante reforar como deve ser organizado o processo de trabalho
dos profissionais do Nasf. Devem ser desenvolvidos por meio do apoio matricial,
com a criao de espaos coletivos de discusses e planejamento. Organizando
e estruturando espaos de: (a) Atendimento compartilhado; (b) Intervenes
especficas dos profissionais do Nasf com usurios e famlias; (c) Aes comuns
nos territrios de sua responsabilidade. Utilizando ferramentas tecnolgicas, das
quais so exemplos: o Projeto Teraputico Singular (PTS), o Projeto de Sade no
Territrio (PST), Apoio Matricial, a Clnica Ampliada e a Pactuao do Apoio.
Assistncia famlia
A morte de um dos membros da famlia um dos momentos marcantes
de crise pelos quais ela passar. A forma como a morte encarada varia
drasticamente de cultura para cultura, e de uma poca para outra. Por mais suave
que seja essa transio, a morte sempre tem algo de doloroso que necessita
ser vivenciado. Por esta razo, para aliviar a dor de quem sofre uma perda, e
para ajud-lo a adaptar-se a uma nova realidade, as diversas sociedades criaram
formas especficas de rituais para esse momento. No entanto, apesar de existirem
formas especficas para se lidar com a morte em cada cultura, cada famlia dar
uma roupagem prpria a esta forma, interpretando-a a sua maneira, o que deve
ser considerado no cuidado prestado a essa famlia9.
Atualmente, a sociedade apresenta certo distanciamento da morte, o que
leva a um desconhecimento sobre a mesma e logo: ao medo. Entretanto, mesmo
que de uma forma precria, as famlias e os prprios indivduos desenvolvem
formas especficas de lidar com as perdas. O terapeuta que trabalha com estas
questes, deve cuidar para no deixar que suas prprias ansiedades e fantasias
interponham-se ao seu trabalho, querendo que as pessoas vivenciem ou expressem
abertamente seu processo de luto. Ao invs disso, precisa estar atento e intervir
mais enfaticamente, somente quando perceber que algo est atrapalhando o
processo9.
Nunca demais ressaltar que cada pessoa tem seu momento e forma de
lidar com o luto, e, quando isso no ocorre, a sim uma interveno teraputica mais
enftica se faz necessria. Os profissionais que estiveram intimamente ligados ao
tratamento do paciente em cuidados paliativos desejam continuar o contato com
a famlia, por mais algum tempo, quando possvel. Eles sentem o pesar sobre a
morte do paciente, e a ltima ajuda que podem prestar acompanhar o processo
de luto da famlia e comunidade, respeitando o tempo de e curso de cada um,
estando atento s implicaes desse luto no contexto familiar10.
Qualquer tipo de tristeza, da mais simples mais grave, deixa a pessoa
debilitada e que dois componentes bsicos so percebidos nessa manifestao,
variando de magnitude e intensidade: uma resposta emocional e a interrupo
de uma atividade habitual. Dessa forma, estes dois componentes j podem
ser esperados pelo profissional que trabalha com o luto, constituindo-se em
elementos que precisam ser levados em considerao durante a conduo desse
processo. De maneira geral, nesse momento o importante tratar o enlutado
de maneira honesta, sincera e clara, evitando-se contornos e mecanismos de
compensao, compreendendo que as manifestaes (dceis ou agressivas) que
so exteriorizadas fazem parte apenas de um momento de transio, podendo
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ser, muitas vezes, pedidos de ajuda disfarados10.
Nesse sentido, o acompanhamento durante o perodo de luto diz respeito
principalmente preveno, evitando que emoes presas ou mal elaboradas
venham a trazer problemas futuros. Se a incorporao da perda mal feita
ou simplesmente ignorada, o indivduo, em um breve espao de tempo, pode
apresentar quadros patolgicos como: desajustes sociais, estados depressivos,
doenas psicossomticas, reproduo de um drama familiar anterior, incorporao
do papel do falecido etc.10. Por isso importante o acompanhamento aps o bito,
em toda vivncia do luto.
Repercusso da morte na comunidade

No que se refere s prticas do luto, encontramos diferenas significativas
na sua intensidade e durao, decorrentes da proximidade conferida pelo
parentesco, o sexo e o tipo de morte registrada. Assim, a morte comum muito
lamentada pela comunidade e particularmente sentida pelo crculo familiar. O luto
abarca no apenas as pessoas, mas tambm a casa do ente falecido e as condutas
sociais dos parentes mais prximos, e mesmo da restante comunidade11.
O luto no um ritual isolado e individualizado, mas sim compartilhado
e controlado por toda a comunidade. Atualmente as prticas e ritos do luto
tm tendncia para se atenuar nas suas caractersticas, durao e intensidade,
sobretudo nas geraes mais jovens que, sofrendo um processo de aculturao
coma sociedade envolvente, as alteram e suavizam11.
Relativamente memria relacionada com as Linhas de Famlia, verifica-
se tambm a sua diferenciao de acordo com os estratos socioeconmicos,
sendo esta mais longa no grupo dos proprietrios e reduzindo-se medida que
caminhamos no sentido descendente da hierarquia social. Nesta concepo
menos importante separar vivos de parentes mortos, do que isolar aqueles
indivduos (vivos ou falecidos), cujas aes, bens, estatuto social e bom nome, se
repercutiram mais intensamente na vida de ego11.
necessrio que a equipe de sade esteja atenta as consequncias
que determinada morte possa causar em uma comunidade, diante da figura
representada pelo ente falecido e sua importncia para a convivncia comunitria,
bem como o que representou para a comunidade o processo de adoecimento
e morte. Essa ateno se faz necessria para ser possvel compreender os
movimentos que possam ocorrer aps essa perda, para que assim possam ser
possibilitadas intervenes coerentes que tragam benefcios comunidade para
dar continuidade ao convvio aps a perda.
Como a equipe de sade vivencia o luto?

Com o decorrer do tempo na cultura ocidental, o fenmeno morte vem
assumindo cada vez mais uma conotao de algo no natural, encarado pela
sociedade com certo preconceito, como algo impronuncivel ou no qual no se
fizesse necessrio pensar. Ela acarreta rompimento de vnculos, perda de papis e
um luto de durao varivel. Assim, para as equipes de assistncia, a morte acaba
por assumir um carter de fracasso, como se fosse responsabilidade de algum
da equipe a impedir12.
natural e universal que os profissionais de sade possuam algum tipo de
sentimento em relao a seus pacientes. Ao tratar de um paciente, o profissional
49
de sade acaba se vinculando a ele de alguma forma, atravs de identificaes,
de seu desejo de cuidar ou simplesmente para cumprir a tarefa para qual foi
treinado. Entretanto, ao vincular-se, tem incio tambm a possibilidade de
rompimento desse vnculo, capaz de gerar intensos sentimentos de pesar. Embora
testemunhar a morte seja parte da vida, assim como caminhamos em direo a
nossa prpria morte, deparar-se com ela sempre um lembrete da finitude e
impotncia dos prprios profissionais. Portanto, trata-se de uma experincia que
pode afetar o profissional de sade em diversos mbitos de sua vida (afetivo,
fsico, comportamental, social e espiritual), precisando ser elaborada por meio do
processo de luto13.
Anteriormente ao suporte que deve ser dado famlia do paciente que
falece, a equipe de sade tambm deve cuidar do seu prprio processo de luto,
para que assim possa efetivar uma ajuda coerente aos familiares do ente falecido.
Para isso, se faz necessrio espao de convivncia e dilogo entre a equipe para
que possam trabalhar as suas representaes e sentimentos referentes s perdas
que ocorram durante o dia a dia de trabalho, para que assim os profissionais
possam cuidar de si tambm.
REFERNCIAS
1. Aris P. A histria da morte no Ocidente: da Idade Mdia aos nossos dias.Francisco Alves. (P.V.
Siqueira, Trad.). Rio de Janeiro: Saraiva, 1977.
2. Kovcs MJ. Comunicao nos programas de cuidados paliativos: uma abordagem multidisciplinar.
In: Pessini L, Bertachini L. Humanizao e Cuidados Paliativos. So Paulo: Edies Loyola, 2004.
3. Xausa IAM. O sentido dos sonhos na psicoterapia em Viktor Frankl. So Paulo: Casa do
Psiclogo, 2003.
4. Kbler- Ross E. Sobre a morte e o morrer.So Paulo: Martins Fontes, 2008.
5. Dias JA, Almeida RCN, Oliveira RCS At o tmulo: Representao dos ritos fnebre em
sociedades modernas. Anais 26 Reunio Brasileira de Antropologia. Porto Seguro, 2008.
6. Academia Nacional de Cuidados Paliativos. Manual de cuidados paliativos. Rio de Janeiro:
Diagraphic, 2009.
Ncleo de Apoio Sade da Famlia / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento
de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2014. 116 p.: il. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 39)
Sade na escola / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno
Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 160 p.: il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Cadernos
de Ateno Bsica; n. 27)
9. Silva ALP. O acompanhamento psicolgico a familiares de pacientes oncolgicos terminais no
cotidiano hospitalar. Interao em Psicologia, 2003, 7(1), p. 27-35.
10. Stedeford A. Encarando a morte. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1986.
11. Villa-Lobos MJ. Atitudes perante a morte numa aldeia da beira baixa. III Congresso Portugus
de Sociologia. Prticas e processos de mudana social, 2008,p. 1-9.
12. Fischer JMK, Arajo LRT, Wiegand SCB, DSpndola TCAS. Manual de Tanatologia. Curitiba:
Grfica e Editora Unificado, 2007.
13. Mazzorra LA. Construo de significados atribudos morte de um ente querido e o processo
de luto. Tese (Doutorado). Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, So Paulo, 2009.
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Captulo 10
CONTROLE DA DOR
Anderson Acioli Soares
Mirella Rebello Bezerra
Sandra Katia Maciel Borba
Camila Viana Ximenes
A dor um problema dirio, frequente, que atinge qualquer faixa etria e

que pode ser presenciado em todos os nveis de assistncia. Leva a sofrimento e,
seja uma dor aguda ou crnica, oncolgica ou no oncolgica, exige do mdico
da ateno primria um conhecimento global, uma participao ativa, para ajudar
o paciente a viver bem dentro da sua comunidade.
A dor definida pela Sociedade Internacional para o Estudo da dor (IASP)
como uma experincia sensitiva emocional desagradvel relacionada a leso
tecidual ou descrita em temos de tal leso. Vale salientar que se trata de uma
manifestao subjetiva, que envolve mecanismos fsicos, psquicos e culturais1.
Dentro desta perspectiva multidimensional da dor, deve se pensar no
conceito de dor total descrita por Ceclia Saunders j em 1993. Este conceito
abrange a dor dentro de quatro dimenses diferentes, mas altamente interligadas:
Fsica, Psicolgica, Social e Espiritual. A dor fsica a mais valorizada e bvia,
sendo a responsvel direta pela deteriorao do indivduo. Mas a dor psicolgica/
emocional que leva a mudana de humor, representa perda do controle do
paciente sobre sua prpria vida e leva a desesperana. Por outro lado, a dor
espiritual que se reflete pela perda de existncia e consequentemente perda do
sentido da vida. Por fim a dor social, aquela que afasta as pessoas, que impede
a convivncia em comunidade, que o torna um ser socialmente diferente, muitas
vezes inaptos2.
Do ponto de vista orgnico, a dor constitui uma resposta resultante da
integrao central de impulsos dos nervos perifricos, ativados por estmulos
locais, distinguindo-se basicamente em: nociceptiva, neuroptica e mista (a
associao das duas)3.
Figura 10. Classificao da dor
* NOCICEPTIVA * NEUROPTIVA
Somtica: QUEIMAO
Localizao precisa
Piora ao movimento
FORMIGAMENTO
AGULHADA
Vsceral: CHOQUES
Opressiva
Clica
SENSAO DE CALOR/FRIO
Referida SENSIBILIDADE ANORMAL
Sintoma autonmicos
51
A dor nociceptiva aquela em que as vias nociceptivas so ativadas em
resposta a uma leso tecidual, podendo ser classificada em: cutnea (dor somtica)
ou de tecidos profundos (dor visceral). Por outro lado, na dor neuroptica, as
vias nociceptivas apresentam alteraes na estrutura e ou funo do receptor,
resultante de leso seletiva do trato neoespinotalmico (Dor central) ou resultante
de leses no sistema nervoso perifrico (Dor perifrica) 4,5.
Alguns pacientes apresentam ambos os tipos de dor, por exemplo,
dor nociceptiva resultante do crescimento do tumor e das metstases e dor
neuroptica resultante da compresso do tumor em estruturas neurais. Sendo
assim, a dor oncolgica frequentemente considerada uma dor mista. Nos
pacientes com cncer, a dor neuroptica apresenta uma prevalncia mais baixa
(33%) em relao dor nociceptiva (72%). Nesta ltima, a dor musculoesqueltica
a mais frequente, sendo um importante preditor de mortalidade, especialmente
quando localizado nos membros inferiores e nas costas4,5. Vale salientar que a
dor oncolgica, diferentemente de outras sndromes lgicas, pode estar associada
em 64% a 93% dos pacientes em cuidados paliativos a uma dor intensa, de
incio sbito com pico em cinco minutos, conhecida como dor incidental ou
tipo breakthrough (DTB). Essa prevalncia parece aumentar com o avano
da doena e com a intensidade da dor basal. Ocorre em situaes voluntrias
(movimentao ou mudana de decbito) e em situaes involuntrias (defecar e
urinar), portanto, pouco tolerada pelos pacientes, e apesar disso, pobremente
avaliada e dimensionada7.
AVALIAO
O primeiro passo para o tratamento adequado da dor sua correta
avaliao e a falta de sistematizao neste momento frequentemente leva a um
subtratamento apesar dos avanos teraputicos. Existem vrios instrumentos
para avaliao:
Os unidimensionais: que medem apenas a intensidade dolorosa. Podemos
citar: a Escala Visual Numrica, Escala de avaliao verbal, Escala de Expresses
Faciais, e por ltimo a mais utilizada a Escala Analgica Visual da Dor (Figura 11)
Os multidimensionais: que avaliam o efeito da dor na atividade de vida de
diria, no humor e na qualidade de vida. So eles o questionrio de McGill, e o
Breve Inventrio da dor entre outros, ambos validados para a lngua portuguesa.
Figura 11. Escalas de Avaliao da dor Fonte: [Avaliao da intensidade de dor, 2006]
Escalas de Intensidade de Dor Escala de descritores verbais

Sem DOR | DOR leve | DOR moderada
DOR Intensa | DOR Insuportvel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Escala visual analgica
Sem DOR
DOR INSUPORTVEL
Sem DOR
DOR INSUPORTVEL
Escala de faces Wong Baker
52
Tratamento
So princpios que devem ser considerados antes do tratamento da dor:
Pela Boca: Sempre que possvel, a via oral deve ser a via de escolha para a medicao.
Pelo Relgio: As doses prescritas devem ser administradas a intervalos fixos de tempo, independente
da presena ou ausncia de dor, oferecendo-se ainda, no caso de opiides, a dose de resgate, em
caso de dor episdica ou acidental
Pela Escada (Figura 4): Respeitar a hierarquia das drogas analgsicas, prescritas de acordo com a
escala proposta pela OMS
Para o indivduo: Respeitar as subjetividades individuais, devendo a dosagem de escolha esta de
acordo com as caractersticas da dor do paciente.
Uso de Adjuvantes: Usar os adjuvantes com intuito de aumentar a analgesia e controlar os sintomas e
efeitos adversos.
Ateno aos detalhes: Instruir o paciente sobre o nome dos medicamentos, indicao, dosagem,
intervalos e possveis efeitos colaterais5.
Figura 12. Escala analgsica da OMS

DOR
Refratria a
farmacoterapia
Degrau 4
DOR
Intensa
Procedimentos
DOR Degrau 3 Intervencionista
lmoderada +
Degrau 2 Opiides Opiides
DOR leve
Opiides Fortes Fortes
Degrau 1 Fracos + +
+ Analgsicos Analgsicos
Analgsico AINE AINE
Analgsicos
AINE
AINE
DROGAS ADJUVANTES
Fonte: [Tratamento da Dor Oncolgica em Cuidados Paliativos, 2012]
Degrau 1 (Dor leve)

Esse degrau composto por analgsicos no opiides (Dipirona, Paracetamol
e AINHs), alm das drogas adjuvantes. Os analgsicos no opiides (tabela 2) so
indicados para dor leve e podem tambm funcionar como adjuvantes em qualquer
outro degrau da escada analgsica. O seu uso concomitante ao opiide pode ser
bastante positivo pelo efeito dose-excedente, permitindo o uso de menores doses
de opiides. Os AINHs tm efeitos analgsico, antipirticos e anti-inflamatrio e
tambm podem exercer efeito no SNC e na medula espinal. Deve-se estar atento
aos efeitos colaterais como ulcerao do trato gastrointestinal, sangramento e
disfuno plaquetria.
53
Os adjuvantes (tabela 3 e 4) so drogas conhecidas como coanalgsicas
e quando usadas em combinao com outras drogas, em todos os degraus da
escada analgsica, so capazes de aumentar a eficcia dos opiides, tratar os
sintomas concomitantes que exacerbam a dor e produzir analgesia independente
para dores especificas. A escolha do adjuvante requer conhecimento prvio sobre
o paciente e as caractersticas da sua dor, alm de ser necessrio maior contato
com o paciente, a fim de observar e intervir no caso de aparecer possveis efeitos
adversos8.
Para o manejo adequado da dor deve-se respeitar a escada analgsica
e, portanto, caso o controle da dor no seja satisfatrio, passar para o degrau
seguinte.
Tabela 2. Analgsicos No Opioides
NOMES POSOLOGIA DOSE MXIMA APRESENTAES

FARMACOLGICOS COMERCIAIS
Tylenol, Paracetamol comp 500 e
Acetaminofeno 500 mg de 4/4hs 2.000 a 4.000 mg/dia 750 mg; gotas de 200 e 100 mg/ml
Dipirona e Novalgina
Dipirona 500 a 1000 mg a cada 6hs 6.000 mg/dia comp 500 mg e 1g
ASS comp 100 e 500 mg

Aspirina 300 a 1000 mg a cada 4/6 hs 4.000 mg/dia Somalgimcomp 100 e 325mg
Cetorolaco 10 a 30mg de 6-8 hs 120 mg/dia Toragesiccomp 10mg SL ou VO
Ibuprofenocomp 600 mg
Ibuprofeno 400 800 mg de 8/8 hs 2.400 mg/dia Ibuprofeno gotas 50 e 100 mg/ml
50 a 100 mg de 8/8 hs ou Profenid caps 50 mg; Profenid retard

Cetoprofeno 4 em 4hs 300 mg/dia 200 mg; Bi-profenid (liberao lenta)
comp 150 mg Cetoprofenocaps 50 mg
Cataflandrg 50 mg; susp fr. 120 ml;
supos de 12,75 e 75 mg; sol injetvel 75 mg;
Diclofenaco 200 mg/dia Voltaren comp 50 mg;
50 a 75 mg de 8/8 hs Voltaren Retard comp 100 mg;
Voltaren SR 75 comp 75 mg;
supos 50 mg; amp 3 ml com 75 mg (IM)
cido mefenmico 250 a 500 mg de 8/8 hs 1500 mg/dia Ponstancomp 500 mg
Feldenecps 10 e 20 mg; comp de

Piroxicam 20 mg a cada 12 ou 24 hs 40 mg/dia dissoluo instantnea 20 mg; supos 20 mg;
amp 40 mg/2 ml (IM) Piroxicamcps 10 e 20 mg
7,5 a 15 mg 15 mg/dia Movateccomp7,5 e 15 mg; amp 15 mg/1,5 ml
Meloxicam (IM); Meloteccomp 7,5 e 15 mg
Tilatilcomp 20 mg; Tenoxicamcomp 20 mg;
Tenoxicam 20 mg a cada 12 ou 24 hs 40 mg/dia fr-amp 20 e 40 mg (IV ou IM)
Nisulidcomp e compdispersvel 100 mg;

gts 50 mg/ml; granulado 100 mg;
Nimesulida 50 a 100 de 12/12 hs 400 mg/dia susp oral 10 mg/ml; supos 50 e 100 mg;
Scaflamcomp 100 mg; granulado 100 mg;
supos 100 mg; susp 50 mg/5 ml
Celecoxibe 100 a 200 mg de 12/12 hs 800 mg/dia Celebra cps 100 e 200 mg
Etoricoxibe 60 a 120 mg de 24/24 hs 120 mg/dia Arcoxiacomp 60 e 90 mg
Parecoxibe 20 a 40 mg a cada 12 a 24 hs, 80 mg/dia Bextrafr-amp 40 mg (IV/IM)

por 5 dias, no mximo
54
Tabela 3. Adjuvantes - Antidepressivos
Classe: Antidepressivos tricclicos

Nomes farmacolgicos: Imipramina | Amitriptilina | Nortriptilina
Doses usuais: Iniciar com doses menores ( 20 a 25 mg) e aumentar at o efeito desejado.
Efeitos colaterais mais comuns:boca seca, reteno urinaria,constipao e delirium,
sedao e hipotenso ortosttica.
Apresentaes comerciais:
Imipramina:Tofranil: drgeas de 10-25mg;
Tofranilpamoato: caps. de 75 e 150 mg; Imipra: Comp. de 25 mg.
Amitripilina: Amytril: comp. de 25mg; Tryptanol: comp. de 25 e 75 mg.
Nortriptilina: Pamelor: caps de 10,25,50,75 mg; Soluo oral fr. de 2mg/ml
Classe: Inibidores seletivos da recaptao de serotonina

Nomes farmacolgicos: Fluoxetina | Paroxetina | Citalopram | Escitalopram | Sertralina
Doses usuais: Inicias com 20mg(usual com 40 mg). Exceo: sertralina na dose de 100mg
Efeitos colaterais mais comuns:Nausea, boca seca, sonolncia, sudorese, tremor, distrbios
da ejaculao, constipao, cefaleia e astenia.
Fluoxetina:Prozac: caps. de 20 mg, fr. de 20mg/5 ml, comp. de 20 mg, caps. de 90 mg de
liberao retardada; Daforin: caps. de 10-20mg, gts de 20 mg/ml
Paroxetina:Aropax: comp. de 20 mg; Roxetin: comp de 20-30 mg.
Citalopram: Cipramil e Procimax: comp. de 20 e 40 mg; Denyl: comp. de 20 mg.
Escitalopram:Lexapro: comp de 10 mg.
Sertralina :Zoloft: comp. de 50 e 100mg: Tolrest: comp. de 25,50, 75 e 100 mg
Classe: Inibidores da recaptao de serotonina e da noradrenalina

Nomes farmacolgicos: Venlafaxina | Duolexetina | Mirtazapina
Doses usuais: Doses variam de 15 a 150 m
Efeitos colaterais mais comuns:Boca seca, insonia, nervosismo, tremores, nauseas, vmitos,
distrbios ejaculatrios, sudorese, astenia e viso turva.
Venlafaxina: Efexor XR: comp de 37,5mg, caps. de 75 e 150 mg:
Venlift OD: caps. de 75 e 150 mg (doses usuais de 75 a 225mg/dia, no mximo).
Duoloxetina: Cymbalta: Caps. de 60mg ( doses usuais de 60-120 mg/dia)
55
Tabela 4. Adjuvantes - Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes: carbamazepina
Doses dirias: 300 a 1200 mg
Efeitos colaterais mais comuns: Tontura, nusea, vmitos, sonolncia e ataxia, rash cutneo,
alterao da funo heptica, etc.
Apresentaes comerciais (mais usadas):
Tegretol: comp. de 200 e 400mg; susp. A 2% (fr. de 100 ml )
Tegretol CR Divitabs: comp. de 200 e 400 mg
Tegrretard: comp. de 200 e 400 mg
Anticonvulsivantes: Acido valproico

Doses dirias: 900 a 1200 mg | iniciar com 500 mg
Efeitos colaterais mais comuns: Tontura, sedao, aumento de peso, queda de cabelo,
tremor, hipotenso, alteraes gastrointestinais e inibio da agregao plaquetria
Depakene: comp. de 0,5 e 2 mg; comp. SL de 0,25 mg; gts de 2,5 mg/mL (1gt=0,1mg)
Clopan: comp. de 0,5 e 2 mg
Anticonvulsivantes: Gabapentina
Doses dirias: 900 a 1800 mg | Iniciar com 300 mg
Efeitos colaterais mais comuns: Sedao, sonolncia, fadiga, vomito, ataxia, aumento de
peso, nistagmo, boca seca, erupo cutnea, alterao da potencia sexual, constipao, etc.
Neurontin e Progresse: caps. de 300 e 400 mg
Anticonvulsivantes: Pregabalina
Doses dirias: 75 a 600 mg | Iniciar com 75 mg, 2x/ dia
Efeitos colaterais mais comuns: Tontura, sonolncia, aumento do apetite, confuso, de-
sorientao, irritabilidade, humor eufrico, diminuio da libido, disfuno ertil, insnia,
transtornos de equilbrio, distrbios de ateno e de memoria, tremores, sedao, letargia,
diplopia, viso turva, vertigem, edema perifrico, sensao de embriaguez e fadiga.
Lyrica: caps de 75 e 150 mg
Degrau 2 (Dor Moderada)
Os opiides so medicamentos que interagem com receptores especficos

no SNC, no SNP e na musculatura lisa causando reaes moleculares que resultam
em um efeito. Nesta escala analgsica deve se optar por iniciar com os chamados
opiides fracos (codena e tramadol), recomenda-se usar apenas um opiide por
56
vez, escolhido por seu tempo de ao, comodidade da via de administrao e
possveis efeitos colaterais. Ateno especial deve ser dada constipao intestinal,
comumente associado ao uso dos opiides, deve ser tratada profilaticamente com
uso de drogas laxativas (Tabela 5).
Os analgsicos opiides fracos como Codena e Tramadol (tabela 6), so
indicados para dores fracas de moderada intensidade, de carter agudo e crnico.
Alguns exemplos so: dores decorrentes do cncer, dor neuroptica, lombalgia,
dor de ps-operatrios e traumatismos 7,8.
Tabela 5. Drogas laxativas
LAXATIVOS DOSE INICIAL INCIO DE AO
Sena 15mg/dia 6 a 12 h
Bisacodil 20 a 50mg/dia VO 6 a 12 h | 1 h
10 a 20mg/VR
Docusato 100 a 800mg/dia 24 a 72 h
Lactulose 15 a 60ml/dia 1 a 2 dias
CitratodeMagnesio 200ml 0.5 a 3 h
Tabela 6. Tabela de Doses Equianalgsicas de Opiides Cedida e autorizada pelo Instituto Paliar
57
Degrau 3 (Dor Intensa)
Nesse degrau podem ser encontrados os chamados opiides fortes: como
a Morfina, Fentanil, Metadona e Oxicodona (Tabela 6). Diferentemente dos anti-
inflamatrios, no existe dose-teto para os efeitos analgsicos dos opiides,
porm o aumento da dose associado com efeitos adversos que incluem
sedao, confuso mental, nuseas e depresso respiratria. Dessa maneira deve-
se procurar um equilbrio entre a eficcia analgsica e os efeitos colaterais.
A Morfina, considerada a base da analgesia em casos de dores severas,
metabolizada no fgado, sendo a excreo principal feita pelos rins. A sua
durao de ao rpida de 4 horas em mdia e a meia-vida gira em torno de
135 minutos. Vale salientar a morfina de liberao retardada, que pode ser usada
a cada 12 horas. O benefcio pouco ou nenhum quando usada em dor de carter
neuroptico. Lembrar que aps o controle da dor com morfina de ao rpida,
substituir para morfina de liberao retardada ou metadona, pela comodidade
da prescrio e dessa forma maior adeso teraputica. Na figura 5 possvel
observar um fluxograma que pode guiar o mdico na conduo da primeira visita
de um paciente com dor, seja na emergncia ou no consultrio, permitindo uma
prescrio inicial segura e eficiente7.
Em relao a prescrio da Metadona, deve-se levar em considerao
sua meia-vida longa e imprevisvel e seus efeitos cumulativos, necessitando de
avaliaes frequentes para se conhecer a dose eficaz. Apresenta incio de ao
de aproximadamente 8 horas e meia vida de at 48 horas. Pela sua variabilidade
farmacocintica a metadona no geralmente usada para alvio imediato da dor,
e, portanto, iniciado apenas aps controle adequado da dor com a morfina. A
grande vantagem da metadona sua ao em bloquear os receptores NMDA o
que a torna eficaz para tratamento das dores neuropticas. Para converso da
mofina oral para metadona, veja a tabela 4 abaixo.
Tabela 7. Converso de Morfina a Metadona
DOSE DIRIA FATOR DE

10 Dia 20 Dia 30 Dia
DE MORFINA CONVERSO
< 100mg 3
Diminui a dose Reduz a dose da Interrompe-se a
101 a 300 5 da morfina um morfina em outro morfina e passa
tero e inicia a tero e passa a metadona
301 a 600 10
metadona na a tomar dois para a dose final
601 a 800 12 dose de um teros da dose desejada.
801 a 1000 15 tero. final desejada de
metadona.
> 1000 20
Exemplo: se o paciente vem fazendo 90mg/dia de morfina, a dose de metadona deve ser 30mg/dia.
Primeiro dia fazer 60mg de morfina (divididas de 4 em 4 hs) e iniciar 10mg de metadona (dividida de
12 em 12 hs). No segundo dia passar a morfina para 30mg e a metadona para 20mg de metadona e no
terceiro dia retirar a morfina e passar para a metadona dose 30mg/dia.
58
Figura 13. Fluxograma da Associao Portuguesa dos Mdicos de Clinica Geral, 2007
Rotao de Opioides
Consiste na substituio de um opiide por outro de mesma potncia,
utilizando uma tabela de equivalncia analgsica para obter melhor resposta
analgsica (ver tabela 4), e menos efeitos adversos. Essa mudana deve ser
efetivada quando a toxicidade do opiide em uso limita o tratamento e estabelece
respostas pobres. Dessa forma a troca de opiide pode levar a um melhor balano
entre analgesia obtida e seus efeitos adversos.
A rotao de opiides est indicada nas seguintes situaes:

Analgesia insuficiente, apesar do aumento de doses;
Efeitos adversos intolerveis, mesmo com dor controlada (mioclonia, constipao, nuseas, vmitos,
disforia, delirium e sedao excessiva);
Neurotoxicidade;
Pouca resposta ao opiide de primeira linha;
Inabilidade para tolerar a dose efetiva;
Quando se ultrapassa a dose mxima permitida para cada frmaco (para codena 360mg e para o
Tramadol 600mg);
Inabilidade para engolir (incluindo pacientes em nutrio parenteral total);
Necessidade de vias alternativas para administrao da medicao (pacientes com alterao de
uxo sanguneo perifrico e com pouca absoro de medicaes transdrmicas);
Reduo do custo do tratamento;
No aceitao do frmaco pelo paciente;
Impossibilidade de alcanar concentrao sangunea adequada;
Quadro clnico de hiperalgesia.
59
importante observar que os opiides so um grupo de medicamentos que
levam ao aparecimento de efeitos adversos comuns, mas que podem desaparecer
com a continuao do seu uso, e ser controlado no incio de sua utilizao
com drogas adjuvantes. Assim os pacientes que desenvolvem efeitos adversos
intolerveis, mesmo antes de alcanar a analgesia adequada, devem receber
tratamento efetivo para prevenir ou tratar os efeitos adversos, e, somente quando
essa interveno falhar, deve-se considerar o rodzio de opiides.
Uma outra possibilidade antes da troca por um opiide diferente, no caso
da intolerncia aos efeitos colaterais, reduzir a dose em 10% a cada 24hs. Caso
necessrio alterar o opiide ou sua via de administrao, podero ser utilizados
os fatores de converso (Tabela 5), devendo sempre ser a ajustada a dose
individualmente.
ABSTINNCIA DE OPIOIDES
Quando consumidos por tempo prolongado, os opiides, como qualquer
outra droga, levam a ativao direta do sistema de recompensa cerebral, e
portanto, a sua suspenso brusca pode levar a sndrome de abstinncia, devido
a diminuio ou ausncia da concentrao de opiideno sangue ou tecidos do
organismo. Vale ressaltar que alm da suspenso brusca, esta sndrome pode
ser precipitada pela administrao de droga antagonista dessa classe (como
a Naloxona ou Naltrexona), do uso de um agonista parcial de opiide (como a
Buprenorfina) edo uso de um agonista-antagonista em paciente em uso crnico
de agonista puro (nalbufina na vigncia do uso de morfina)8.
Caracteristicamente, h um padro de sinais e sintomas opostos aos
efeitos agudos da substncia agonista, levando a uma alterao comportamental
problemtica, com sintomas fisiolgicos e cognitivos. Tais alteraes causam
sofrimento clinicamente significativo ao paciente, alm de prejudicar sua vida
social, profissional ou outras reas pessoais importantes. Para o diagnstico de
abstinncia, importante que sejam excludas outras condies clnicas as quais
podem contribuir para o surgimento da sintomatologia.
As possveis manifestaes de abstinncia de opiides so as seguintes:

Humor disfrico;
Nuseas ou vmitos;
Dores musculares;
Lacrimejamento ou rinorreia;
Midrase, piloereo ou sudorese;
Diarreia;
Bocejos;
Febre;
Insnia
Para fins diagnsticos, preciso, no mnimo, trs sintomas dos acima

descritos. De forma geral, o paciente inicia o quadro com sintomas mais subjetivos,
como ansiedade, inquietao e sensao de incmodo e dor nas costas e pernas,
acompanhadas de irritabilidade e aumento de sensibilidade dor. A piloereo
e a febre esto associadas a um quadro de abstinncia grave e no so muito
observadas rotineiramente, pois os pacientes tendem a consumir a substncia
antes do progresso da sintomatologia. Sintomas de ansiedade, disforia, anedonia
60
e insnia se associam a quadro mais crnico de abstinncia.
A meia-vida do opioide determina a rapidez e gravidade da instalao da
crise de abstinncia. Aqueles considerados de curta ao levam ao surgimento
dos sintomas em seis a doze horas aps o consumo da ltima dose, enquanto que
os de efeito prolongado podem se manifestar em dois a quatro dias.
REFERNCIAS
1. Merskey H, Bond MR, Bonica JJ, Boyd DB, Carmon A, Deathe AB et al. Classification of chronic
pain: description of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. IASP Subcommitee on
Taxonomia 1986: (Suppl.3):S1-226.
2. Saunders C, Sykes N. The management of terminal malignant disease. 3Ed, Londres: Edward
Arnold, 1993.
3. Tortora GJ, Derrickson B. Princpios de Anatomia e Fisiologia. 12 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2010.
4. ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS. Manual de Cuidados Paliativos. Rio de

Janeiro: Diagraphic, 2009. 320p.
5. ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS. Manual de Cuidados Paliativos. 2012. 585 p.

6. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos
Mentais. Traduo de Maria Ins Nascimento. Porto Alegre: Art med, 2014,
7. ASSOCIAO PORTUGUESA DOS MEDICOS DE CLINICA GERAL. Recomendaes para o

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8. NAIME, F. F. Manual de Tratamento da Dor. Baurueri, SP: Manole, 2013. 248p.

9. Rangel O, Telles C. Tratamento da Dor Oncolgica em Cuidados Paliativos. Rev Hosp Univers
Pedro Ernesto Vol. 11, No. 2 Abri/jun 2012
10. CARVALHO DS, KOWACS PA AVALIAO DA INTENSIDADE DE DOR. MIGR NEAS CEFALIAS
2006;9(4):164-168
61
Captulo 11
CONTROLE DA DISPNIA

Teresa de Lima Gusmo
Dispnia o termo usado para designar a sensao subjetiva de dificuldade

respiratria, podendo acontecer em pacientes acometidos por diversas doenas
e at em indivduos sadios, em condies de exerccio extremo. um sintoma
presente em doenas do aparelho respiratrio e muito frequente em pacientes
oncolgicos com ou sem envolvimento pulmonar1, acometendo cerca de 20 a
90% pacientes2, sendo uma das causas de maior desconforto para pacientes e
seus familiares em cuidados paliativos, afetando fortemente a qualidade vida.
Em pacientes com estdios mais avanados, a dispnia aumenta de
prevalncia e intensidade ao longo das ltimas semanas de vida do individuo
e com reaes diferentes de pessoa para pessoa3. Apesar de sua importncia,
os mecanismos envolvidos com seu surgimento ainda no so completamente
conhecidos, sendo um sintoma complexo e com etiologias variadas, alm
do envolvimento de fatores fisiolgicos, sociais e ambientais, que devem ser
cuidadosamente avaliados 2,3.
A avaliao minuciosa do paciente e do seu contexto a primeira
preocupao dos profissionais de sade para abordar os sintomas em Cuidados
Paliativos, pois dificilmente os pacientes vivenciaram os sintomas isoladamente.
No caso especfico da dispnia, controlar fatores como o stress podem tem um
papel fundamental na manifestao e controle desse sintoma4. Com base nisto,
parece claro a necessidade de se adotar de um modelo biopsicossocial para o
controle da dispnia, sistematizando todo o processo.
Figura 14. Avaliao da Dispnia
CUIDADOS PALIATIVOS - DISPNEIA

Avaliao CAUSAS
Intensidade ICC
Caracterstica CNCER
Disparadores DPOC
Evoluo Temporal SND. NEURNIO MOTOR
Fatores de melhora OUTRAS
Resposta a intervenes
REVERSVEL?
Componente emocional
h tratamento especfico?
Fonte: Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
62
As opes teraputicas para estes pacientes devem focar o alvio ou
eliminao da dispnia, restaurar a normalidade funcional, minimizar ou eliminar
a hospitalizao e tornar mais eficiente o uso dos recursos humanos e materiais
disponveis. O controlo sintomtico da dispnia pode ser realizado atravs de
medidas farmacolgicas e no farmacolgicas, sendo a morfina o frmaco mais
utilizado, seguido da oxigenoterapia e broncodilatadores5.
Desta forma, de maneira didtica, possvel sistematizar de forma objetiva
quais devem ser as prioridades e o foco no atendimento para controle de dispnia
em etapas distintas da doena2.
Sintomas predominantemente aos esforos. Essa situao
A
denota menor tempo de evoluo ou menor gravidade do quadro.
Em geral, o mais importante so medidas especficas para o
tratamento da doena de base e a remoo de causas reversveis.
O uso de medidas paliativas exclusivas nesse caso assume
importncia relativamente menor.
Sintomas predominantes ao repouso. Nessa situao, o
B
contexto em geral de doena j em processo de evoluo na
qual a funcionalidade do paciente em geral j comprometida.
Nessa situao, condutas voltadas para o tratamento da doena
de base e causas reversveis, passam a ter importncia menor que
as medidas paliativas na composio das aes destinadas ao
controle dos sintomas.
Doena em fase de terminalidade. Nessa situao, a
C
funcionalidade do paciente bem diminuda, em geral j restrito
ao leito. Existe pequena chance de resposta a medidas especficas
para a doena de base e a ocorrncia de fatores reversveis. Nesse
caso, toma importncia vital as medidas de carter puramente
paliativo que passaro a ser discutidas a seguir.
Figura 15. Perfis didticos para avaliao das possibilidades de tratamento da

dispneia em CP e importncia relativa das diferentes medidas possveis
Dispneia - Perfis para tratamento
63
Dispneia: perfis para tratamento
A abordagem do paciente dever ser sempre individualizada, evitando-
se, portanto a padronizao do cuidado, por meio da utilizao de protocolos
engessados. Alm disso, nos prximos tpicos abordaremos tratamentos /tcnicas
possveis de serem realizadas em uma Unidade Bsica de Sade da Famlia ou no
cuidado domiciliar.
Tratamento Farmacolgicos
Opiides
O mecanismo de ao dos opiides no controle da dispnia relativamente
desconhecido. Sabe-se, no entanto, da existncia de receptores opiides no Sistema
Nervoso Central, em toda rvore respiratria e principalmente em alvolos2. A sua
ao sabe-se que modula a dispnia atravs dos seguintes mecanismos: reduo
da ventilao por minuto, aumentando a eficincia ventilatria durante o esforo
e reduzindo as respostas ventilatrias hipoxemia e hipercapnia atravs da
broncoconstrio6.
Um aspecto relevante a ser considerado que, normalmente pacientes que
apresentam dispnia, principalmente em fase avanada de doena, apresentam
dor associada, sendo benfico duplamente o uso do opiides nesses casos2.
Tabela 8. Uso de opiides na dispnia
Dispnia Leve/ Pacientes Virgens de Tratamento

Codena 30mg VO 4/4h
Dispnia Grave
Pacientes Virgens de Tratamento
Sulfato de Morfina 5mg 4/4h
Oxicodona 5mg Vo 4/4h
Pacientes tolerantes a opiides

Dose inicial 25-50% maior
Resgates se necessrio
Observaes2:
Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica e cardiopatas so mais
sensveis e devem ter incio do seu tratamento com metade da dose usual.
Pacientes tolerantes a opiides devem se beneficial com doses mais liberais,
sempre lembrando dos resgates.
O uso de opiides por via inalatria controverso na literatura.
Os efeitos adversos tendem a ser iguais aos observados no tratamento de dor
64
Benzodiazepnicos Tabela 9. Uso de Benzodiazepnicos na dispnia
O uso dos benzodiazepnicos se
justifica pela presena de componente Droga Posologia
emocional associado aos sintomas de
natureza respiratria. Para tanto, , Midazolam 5 a 10 mg / dia
inclusive, frequente o uso em associao
com o opiide. Apesar de alguns estudos Lorazepam 0,5 a 1,0 mg / dia
mostrarem que o efeito da associao
no controle da dispnia semelhante Diazepam 5 a 10 mg / dia
ao uso do opiide isolado, observa-se
que, quando o componente emocional Fonte: Manual de Cuidados Paliativos da ANCP
marcante, existe melhora adicional
expressiva2.
Oxignio
Estudos demonstram a existncia de receptores de estmulos mecnicos na
regio da face, que so estimulados com fluxo areo. Portanto, manobras como
abrir as janelas de casa, deixar o paciente em lugar arejado como o terrao, ou
mesmo o uso de um ventilador frequentemente tem um efeito positivo, diminuindo
a sensao subjetiva de dispnia e diminuindo, muitas vezes, a necessidade de
oxignio nasal2.
Em pacientes com doena pulmonar crnica, excetuando-se aqueles que j
apresentem indicao clara para oxigenioterapia contnua, o uso de oxignio acaba
sendo preconizado para as agudizaes no responsivas a outros tratamentos se
nas quais a saturao de oxignio fica abaixo de 90%2.
Na Insuficincia Cardaca no h estudos que suportem o uso rotineiro de
oxignio para paliao, devendo sua indicao ser avaliada individualmente2.
Assim, do ponto de vista geral, existe ainda pouca evidncia do benefcio concreto
do uso indiscriminado de oxignio em Cuidados Paliativos, limitando-se a sua
indicao a subgrupos e situaes especiais2.
Tratamento No-Farmacolgicos
Uma srie de medidas no farmacolgicas pode ser instituda para
proporcionar conforto e bem-estar ao paciente e famlia. Nesse sentido, o
trabalho de uma equipe multidisciplinar (NASF) pode ser de grande valor, atravs
de tcnicas e posicionamento que ajudem a manuteno da via area prvia,
planejamento de atividades e de conteno de energia, tcnicas de relaxamento,
acupuntura, ateno e escuta ativa2.
Outro aspecto importante a ser considerado que, ao se tomar todas as
medidas possveis e pertinentes para cada situao, devemos lanar mo de
elementos para tranquilizar a equipe, para que dessa forma o profissional de
sade possa dar apoio, mais de perto, famlia2.
65
REFERNCIAS
1. MARTINEZ JAB; PADUA AI & TERRA FILHO J. Dispnia. Medicina, Ribeiro Preto, 37: 199-207,
jul./dez. 2004.
2. ANCP. Manual dos Cuidados Paliativos ANCP. ANCP, 2012; 2 ed.

3. Viola R. et al. (2008) The management of dyspnea in cancer patients: a systematic review.
Support Care Cancer, Vol.16, p.329337
4. Kamal, AH; et al. (2012) Dyspnea Review for the Palliative Care Professional: Treatment Goals
and Therapeutic Options. Journal of Palliative Medicine, vol. 15, no. 1; p. 106-114
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Journal of Palliative Care, vol. 17, issue 2; p. 98-103
6. Marciniuk DD; et al. (2011) Managing dyspnea in patients with advanced chronic obstructive
pulmonary disease: a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Can Respir J. 2011 Mar-
Apr;18(2):69-78
66
Captulo 12
CONTROLE DA CONSTIPAO
Anderson Acioli Soares

Mabelle Moraes Cordeiro
Davi de Brito Cmara
Constipao o problema digestivo mais comum na populao em geral,

tendo diversas etiologias subjacentes1. No mbito dos Cuidados Paliativos (CPs),
tal sintoma ganha relevncia dada sua maior frequncia e morbidade associada
e por, virtualmente, apresentar carter multifatorial, seja determinado por sua
patologia de base ou pelo tratamento a ela direcionado2. Podemos citar dentre
estes fatores: gnero feminino, sedentarismo, imobilidade parcial ou total, a baixa
ingesto de fibras e lquidos, efeito colateral medicamentoso, dentre outros3. O
manejo adequado da constipao tambm responsabilidade dos profissionais
voltados ateno primria.
Definio e Epidemiologia
Baseado em estudos epidemiolgicos americanos e ingleses, constipao
tem sido definida como frequncia evacuatria menor que trs vezes semanais.
Porm, esta definio no amplamente aceita, podendo a constipao tambm
ser caracterizada por episdios de evacuaes difceis ou dolorosas, associados
diminuio da frequncia dessas e/ou presena de fezes endurecidas4.
Evacuaes dirias no so, necessariamente, indicativas de normalidade da
funo intestinal. A frequncia normal tem uma grande variabilidade individual,
podendo ser de 1 a 3 vezes ao dia a 3 vezes semanais. Entretanto, menos de 3
vezes/semana pode ser considerado normal, se isso no representa uma mudana
a partir da frequncia habitual de evacuao e no se associa a desconforto5.
Por isso, alguns autores tm proposto que somente com o uso de dirios que
caracterizem o hbito intestinal podemos definir adequadamente a constipao4.
Outra importante definio a de constipao crnica primria ou funcional,
recomendada pelo comit internacional (Roma III), e baseia-se na presena dos
seguintes achados nos ltimos trs meses, com incio dos sintomas h pelo menos
seis meses antes do diagnstico:
Tabela 10. Critrios de Roma III para constipao6
Presena de dois ou mais dos seguintes sintomas:

Uso de fora em 25% das evacuaes;
Fezes endurecidas ou petrificadas em 25% das evacuaes;
Sensao de evacuao incompleta em 25% das evacuaes;
Sensao de obstruo ou bloqueio anorretal em 25% das evacuaes;
Manobras manuais para facilitar 25% das evacuaes (por exemplo,
manobra digital, apoio do assoalho plvico);
Menos de 3 evacuaes semanais.
67
Critrios adicionais:
Fezes que raramente so eliminadas sem o uso de laxantes;
Critrios insuficientes para indicar a SII
Dependendo dos critrios diagnsticos utilizados e fatores

sciodemogrficos, estima-se que a prevalncia de constipao na populao
ocidental varie entre 1 a 20%. J na populao idosa, observa-se uma prevalncia
que varia entre 30-50% em indivduos residentes em comunidade, podendo
chegar 50% naqueles institucionalizados7,8 .E entre os indivduos com doenas
terminais em uso de opioides, a prevalncia chega a 80%
Dentre os principais fatores de risco, podem-se citar o gnero feminino,
medicamentos, depresso e imobilidade. Alm de muitas doenas crnicas que
predispem a constipao, como a Doena de Parkinson, hipotireoidismo, diabetes
mellitus, doena diverticular, sndrome do intestino irritvel e hemorroidas3.
Diagnstico etiolgico e clnico

O alentecimento do trnsito intestinal apresenta diversas etiologias, que
so classificadas: causas primrias (tabela 11) ou secundrias (tabela 12). Estas,
comumente, esto associadas a doenas neurolgicas e metablicas, leses
obstrutivas do trato gastrointestinal, incluindo cncer colorretal, desordens
endcrinas, tais como diabetes mellitus e hipotireoidismo, doenas psiquitricas,
como anorexia, entre outras9. Constipao tambm pode ocorrer como efeito
colateral de diversas medicaes e classicamente podemos citar os opiides, os
antagonistas 5-HT3 e anticolinrgicos3. Atentar que pacientes diagnosticados
com sndrome do intestino irritvel (SII) eventualmente se queixam de perodos
de constipao, que podem se alternar com diarricos ou mesmo perodos de
normalidade.
Tabela 11. Causas de constipao funcional ou primria9
Falta de lquido e fibras na dieta.

Imobilidade, sedentarismo.
Falta de privacidade para a evacuao.
Falta de tempo para a evacuao.
Tabela 12. Causas de constipao secundria
Anormalidades anorretais e do clon: estenose, neoplasia, doena

inflamatria, compresso extrnseca, isquemia.
Doenas endcrinas e metablicas: diebetes mellitus, hipercalcemia,

hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, pan-hipoptuitarismo, insuficincia renal
crnica.
68
Neurolgicas: acidente vascular cerebral, doena de Parkinson,
esclerose mltipla, neuropatia autonmica.
Miognico: dermatomiosite, esclerodermia, amiloidose.
Iatrognico: uso prolongado de laxantes, anti-inflamatrios no

esteroidais (AINEs), opiides, psicotrpicos (ISRS, tricclicos), anticonvulsivantes,
antiparkinsonianos, anticolinrgicos, bloqueadores dos canais de clcio, sais
e suplementos a base de ferro, anticidos a base de clcio e alumnio, anti-
histamnicos.
Outras: depresso, imobilidade, doena de Hirschsprung, defecao

dissinrgica, megaclon.
Fonte: Adaptado de Satiche SCR, Clinical Interventions in Aging 201010
Quanto ao diagnstico, relevante obter histria clnica detalhada e exame

fsico minucioso, que pode incluir a avaliao perianal e retal. Nestes pacientes
deve-se focar na identificao das possveis condies causais e sintomas de
alarme. importante tambm fazer o diagnstico diferencial entre constipao
simples e complicada, com presena de impactao fecal (fecaloma) ou ocluso
intestinal2, 3,5.
A avaliao clnica deve incluir, portanto, histria detalhada do hbito
intestinal, caractersticas das fezes (se endurecidas, volume e dificuldade
de elimin-las), fatores predisponentes, sintomas associados e tratamentos
institudos3.
Definir a natureza e durao da constipao fundamental, j que podemos
estar diante de uma interpretao errnea do paciente quanto aos hbitos
intestinais ditos anormais, pois apenas um quarto de todos os pacientes que se
consideram constipados tem menos de 3 evacuaes por semana 10. Identificar
causas secundrias e que, por consequncia, apresentam tratamentos especficos
tambm importante, principalmente em pacientes idosos que frequentemente se
queixam de esforo excessivo para evacuar ou a sensao de dejeo incompleta5.
E somente aps a excluso de causas secundrias, o diagnstico de constipao
funcional deve ser considerado.
O exame fsico nem sempre til para a maioria dos pacientes, porm a
avaliao perianal e retal pode auxiliar nas seguintes situaes: identificao de
fissuras e hemorridas que podem ser consequncia da constipao, ou dolorosas
inferindo numa reteno fecal voluntria do paciente; assimetria inspeo retal
pode sugerir desordem neurolgica esfincteriana; avaliar presena de impactao
fecal e auxiliar em sua extrao, entre outros benefcios.
Exames Complementares
Exames laboratoriais, radiolgicos ou endoscpicos devem ser destinados
somente a casos especficos onde haja sinais de alarme, tais como hematoquezia,
perda ponderal involuntria, histria familiar de cncer de clon ou doena
69
inflamatria intestinal (DII), anemia, pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva
ou alterao recente no hbito intestinal em idosos.
Recente reviso sistemtica concluiu que h pouca evidncia que suporte
a solicitao rotineira desses exames no contexto da constipao. Desse modo,
estes exames destinam-se a pacientes que apresentem os sinais de alarme acima
citados9.
Exames Laboratoriais
Podero fazer parte da investigao laboratorial nestes casos: hemograma,
glicemia, creatinina e clcio (inico e total) sricos, hormnio estimulante da
tireide (TSH)11.
Radiolgicos
Uma ferramenta til a radiografia simples de abdome, pois alm de ser
um mtodo no invasivo, de baixo custo, particularmente em idosos, uma vez
que estes frequentemente apresentam dficit cognitivo ou dependncia funcional
que, por vezes, dificultam a anamnese. Poderemos ainda observar reteno fecal
e/ou indcios de megaclon, alm de auxiliar no monitoramento do clareamento
intestinal3.
A fim de facilitar o diagnstico e padronizar a anlise, a cada segmento
do clon (ascendente, transverso, descendente e retossigmide) atribuda uma
pontuao, que depende da quantidade de material fecal visvel na luz intestinal
(figura 16), sendo: 0, ausncia de fezes; 1, fezes ocupando menos de 50% da luz
intraluminal; 2, mais de 50%; e finalmente, 3, onde se observa fezes ocupando
completamente a luz intestinal. A pontuao total pode, por conseguinte, variar
entre 0 e 12. Escore maior ou igual a 7, indica constipao severa e requer
interveno3.
Figura 16. Avaliao da radiografia de abdome simples na constipao
Outra opo o estudo de reteno de

marcadores de 5 dias. Trata-se de um mtodo
simples e que no traz riscos aos pacientes. Requer,
inicialmente, a ingesto destes marcadores, que
podem ser obtidos aps fragmentao em pequenos
pedaos (2-3 mm de dimetro) de um tubo radiopaco
seguido de radiografia simples de abdome 120 horas
aps sua administrao, sendo suficiente para avaliar
o tempo do trnsito colnico atravs da quantificao
dos marcadores presentes. Se persistirem mais de
20% desses marcadores no clon infere-se que
o trnsito intestinal esteja lentificado. J seu acumulo distal pode indicar um
transtorno de evacuao e, nos casos tpicos de constipao por lentido do
trnsito, quase todos os marcadores estaro presentes e sero observados tanto
no clon esquerdo quanto no direito3.
Fonte: [Manual prtico de geriatria, 2012]
70
Exames Endoscpicos
A retossigmoidoscopia flexvel ou a colonoscopia podem identificar leses
que cursem com ocluso intestinal, parcial ou completa, permitindo ainda a
realizao de bipsias de leses suspeitas e polipectomias. Destaca-se que os
objetivos de tratamento da ocluso intestinal, que pode ser maligna ou no, difere
drasticamente dos quadros no oclusivos9.
Tem-se sugerido realizar procedimentos endoscpicos nos seguintes pacientes9:

Com mais de 50 anos com constipao e que no foram previamente rastreados
para cncer colorretal. Porm, esta idade deve ser menor em pacientes com
familiares de primeiro grau com histria de neoplsiacolorretal.
Com constipao associada a sinais de alarme.
Tratamento cirrgico prvio para constipao.
Outros Exames
Podemos citar outros exames complementares que incomumente so
solicitados e destinam-se apenas aos casos refratrios: manometria anorretal,
teste de expulso do balo intraretal, tempo de trnsito colnico e a defecografia5.
Tratamento
Consiste em medidas gerais e teraputica farmacolgica.
Medidas Gerais
O manejo inicial para tratamento da constipao primria ou idioptica
inclui orientao ao paciente, enfatizando quanto ao melhor horrio para a
evacuao, que pode ser aps 30 minutos das refeies, dado o aumento da
motilidade intestinal ps-prandial, na presena dos reflexos fisiolgicos gastro
e enteroclicos ou ao se levantar. Educar tambm quanto a importncia de
exerccios fsicos11.
Deve-se evitar o uso indiscriminado de laxativos, bem como o bloqueio
voluntrio e repetido do desejo de evacuar, alm de atividades distratoras, como
leitura. Quanto postura, a posio de ccoras pode facilitar a evacuao11.
A ingesto adequada de lquidos deve ser estimulada, respeitando-se,
porm, as morbidades associadas, como insuficincia cardaca e renal12. Sendo
as fibras alimentares de suma importncia no tratamento no farmacolgico da
constipao, sero discutidas num tpico a parte.
Medidas Farmacolgica
Devem ser utilizadas quando o tratamento comportamental no for
satisfatrio. Todos os laxativos promovem aumento dos movimentos peristlticos
e diminuio da consistncia das fezes, mas cada um com seu mecanismo de ao
predominante. Entre os mais utilizados, encontramos3:
Estimulantes da mucosa colnica (por exemplo, sene, bisacodil, picossulfato

de sdio, supositrio de glicerina 12%, docusato): devem ser evitados na suspeio
de obstruo intestinal. Seu uso frequente na prtica clnica, inclusive, como
71
automedicao3. Seus efeitos adversos principais so: dor abdominal, distrbio
eletroltico (hipopotassemia), enteropatia perdedora de protenas, e reao
alrgica, embora estes ltimos sejam incomuns11.
Laxativos osmticos: consistem em solues eletrolticas contendo

polietilenoglicos (PEG ou macrogol) ou aucares no absorvveis, como a
lactulose ou sorbitol. Agem retendo fluidos na luz intestinal por efeito osmtico.
Alguns estudos afirmar que PEG seja mais eficaz que a lactulose. Complicaes
associadas ao seu uso: hipermagnesemia, insuficincia renal, interfere na absoro
de diversos frmacos, como dicumarnicos, digoxina e clorpromazina12. A sua
administrao, principalmente da lactulose, deve ser associada com lquidos para
ser mais eficaz e pode levar at 3 dias para promover o efeito laxativo esperado,
no sendo, portanto, indicado para alvio imediato dos sintomas da constipao2.
Laxantes formadores de bolo: apresentam mecanismos semelhantes aos

das fibras dietticas, haja vista a reteno de lquido e aumento do bolo fecal.
So derivados da celulose e polissacardeos semissintticos, como metilcelulose,
plntago, gar e farelo. Podem ser utilizados em monoterapia ou associados
outras terapias laxativas3. Apresentam os seguintes efeitos adversos: dor e
distenso abdominal, flatulncia e impactao fecal. Por este motivo, antes de
seu uso, deve-se avaliar o risco de impactao (uso de opioides, desidratao,
confinamento crnico ao leito, obstruo intestinal, megaclon), quando pode
haver contraindicaes3.
Laxativos lubrificantes e emolientes tem como principal ao amolecer

e lubrificar as fezes, bem como diminuir a absoro hdrica do clon. Reduzem
ainda a tenso superficial das fezes, aumentando a reteno de gua e
substncias gordurosas no bolo fecal. Seus representantes so: leo mineral,
clister glicerinado 12%, docusato de sdio3. Importante contraindicao so
paciente idosos com dficit cognitivo significativo ou de deglutio, em razo
do risco de pneumonia lipodica, condio potencialmente grave e associada s
microaspiraes frequentes apresentadas por tais pacientes. oportuno evitar
seu uso tambm em pacientes portadores de doena do refluxo gastroesofgico
no perodo noturno, pela mesma razo10.
Enemas e supositrios so indicados, apenas, para o tratamento de

impactao fecal e para a teraputica intermitente de constipao crnica quando
outras medidas no forem eficazes, pois seu uso prolongado podo ocasionar em
irritao retal e hiperfosfatemia, em portadores de insuficincia renal crnica5.
No caso de pacientes que iniciaro terapia com opioides, estes devem

ser submetidos a um regime laxativo profiltico, consistindo a terapia inicial com
agentes estimulantes (sene 15 mg de 12/12 horas, podendo progredir at 22,5
mg de 4/4 horas). Caso os sintomas permaneam, est indicado a associao de
agentes osmticos, como o sorbitol ou lactulose (15 a 20 ml, at de 8/8 horas).
No obtendo resposta, o prximo passo adicionar bisacodil supositrios (10
e 20 mg) e, aps 2 horas, realizar vrios enemas salinos no clon com soluo
fisiolgica aquecida. Repetir at obteno do efeito desejado5.
72
Intervenes nutricionais
As adequadas recomendaes nutricionais so fundamentais tanto
para a preveno quanto para auxiliar no tratamento da constipao devendo
ser institudas precocemente e de forma contnua, mesmo que o paciente esteja
em uso de terapia medicamentosa laxativa. A primeira linha dietoterpica
engloba o aumento da ingesta hdrica e o consumo de fibras dietticas advindas,
principalmente, de cerais integrais, leguminosas secas, vegetais e frutas com
cascas e/ou bagao e com maior teor laxativo. Habitualmente, devem ser ingeridas
20 a 35 gramas dirias de fibras11.
Sabe-se, que as fibras alimentares tm importante papel na preveno
da constipao. As fibras insolveis, por exemplo, possuem propriedade de reter
lquidos em sua matriz estrutural facilitando assim a formao do bolo fecal. J
s solveis, so responsveis por reaes de fermentao, formando gases e
cidos graxos de cadeia curta que estimulam a mobilidade e aceleram o trnsito
intestinal e aumentam o bolo fecal otimizando o peristaltismo12.
Para os pacientes que se encontra em CPs, principalmente devido
anorexia, nem sempre possvel alcanar um aporte hdrico e alimentar
satisfatrios, sendo a reduo da ingesta alimentar motivo de grande angustia
para o paciente e seus familiares. Frequentemente, a indicao do uso destas
fibras deve ser reavaliada e reduzida ou mesmo descontinuadas, j que durante
seu uso, os pacientes podem apresentar flatulncia excessiva, distenso e dor
abdominal, nuseas ou vmitos, ocasionando ainda mais desconforto13.
Abaixo so sugeridas algumas condutas em pacientes sob cuidados
paliativos, bem como o modo de preparo das opes dietticas laxativas14:
Tabela 13. [Condutas Laxativas para pacientes em cuidados paliativos]
Dieta por Via Oral

Dieta + Coquetel + Chs laxativos (ambiente hospitalar ou domiciliar)
Dieta por Vias Alternativas (sondas entricas ou ostomias)
Dieta polimrica com fibras associada a chs laxativos (ambiente hospitalar)
Dieta artesanal com fibras associada a chs laxativos (ambiente domiciliar)
Fonte: Instituto Nacional do Cncer, 200914.
Tabela 14. [Opes dietticas laxativas para pacientes em cuidados paliativos]
Coquetel Laxativo
Composio: Suco de Laranja (130 ml), Mamo (50 gramas), Ameixa (15 gramas),
Aveia (20 gramas)
Prescrio: 200 ml uma. vez ao dia.
Infuso (ch laxativo)

Composio: Sene (Cassia angustiflia) ou Cscara Sagrada (Rhamnuspurshiana)
Prescrio: 1 grama para 200 ml de gua.
Observaes: Avaliar tolerncia ao volume e ao sabor, em caso de clicas abdominais,
reduzir ou suspender a sua administrao. Se o efeito laxativo do ch se mostrar
insatisfatrio, aumentar a dose para 2 vezes ao dia.
Estimular a ingesta hdrica e avaliar tolerncia ao volume. Fonte: Instituto Nacional do Cncer, 200914.
73
REFERNCIAS
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constipation. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:1053.
2. Watson MS. Oxford Handbook of Palliative Care. New York: Oxford University Press; 2005.
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UpToDate (acessado em 03 de junho de 20160.
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de Chile; 2005.
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em adultos. Cad Sade Pblica . 2009; 25:1875-1882.
74
Captulo 13
O MITO DA MORFINA
A morfina o medicamento mais usado para o controle da dor moderada a

severa por ser uma medicao barata e bastante segura quando respeitados seus
intervalos de ao. Contudo, mdicos e pacientes ainda tm poucas informaes
sobre as possibilidades e vantagens do uso da morfina assim como de outros
opiides, o que contribui para o sofrimento desnecessrio de muitos doentes1.
Os receios ligados aos opiides, de uma forma geral, so, habitualmente,

designados de opiofobia2 e normalmente refletem:
Dificuldade para avaliao da dor do paciente;

Tempo e recursos inadequado para o tratamento dos pacientes;
Pouco conhecimento relativo aos conceitos de dependncia fsica, tolerncia e
dependncia psicolgica;
Dificuldade em fazer a converso para doses equianalgsicas de outros
opiides;
Desconhecimento da farmacodinmica destes frmacos3
MITOS MAIS FREQENTES QUANTO AO USO DE OPIIDES
Os opiides so frmacos de uso restrito?

As polticas internacionais e nacionais de regulao da disponibilidade
dos opiides objetivam limitar seu uso criminoso, o abuso e o vcio. Entretanto,
estas mesmas polticas tambm restringem sua prescrio8. A existncia de um
receiturio especfico para a prescrio dos opiides, em especial a morfina,
condiciona uma maior dificuldade para sua prescrio9. preciso desmistificar e
conhecer os protocolos para o uso dos opiides na dor crnica, oncolgica ou no,
mas principalmente avaliar e reconhecer a dor como um mal a ser minimizado, e
seu alvio, um direito humano a ser alcanado8. A OMS recomenda a utilizao
de opioides fracos para dores moderadas, e opiides fortes para dores intensas,
embora no haja uma contra-indicao formal para de iniciar o controle das dores
moderadas com opiides fortes. O principal objetivo consiste no alvio adequado
da dor com o mnimo de efeitos colaterais e a preservao da qualidade de vida
do pacientes7.
O uso regular de opiides leva dependncia?
Para melhor responder tal afirmao, faz-se necessria a compreenso e a

diferenciao dos conceitos de tolerncia, dependncia e abuso.
75
Tolerncia
Refere-se necessidade de administrar doses cada vez maiores de um
frmaco para obteno dos mesmos efeitos.
Dependncia
A dependncia pode ser subdividida em dependncia fsica e psquica.
Dependncia fsica entendida como a necessidade que o corpo, enquanto
estrutura biolgica tem do frmaco para garantir o seu equilbrio.
Dependncia psquica , por sua vez, compreendida como a necessidade
em consumir o frmaco para obter sensao de bem-estar.
A dependncia fsica e psquica manifesta-se pela sndrome de abstinncia.
Abuso
definido pelo uso de substncias cujo consumo repetido provoca
dependncia fsica e psquica.
A situao de toxicodependncia, um dos principais temores para quem
administra e utiliza a morfina, trata de uma dependncia psquica em que
o indivduo procura e consome compulsivamente determinada substncia,
utilizando-a para outro fim que no o controle da dor. Essa descrita em menos
de 1:10.000 indivduos em uso crnico de opiides, e, praticamente, no existem
casos descritos em pacientes sem histria prvia3 .
O que ocorre com os opiides, assim como o, observado no uso crnico de
corticosteroides, a situao de dependncia fsica na qual respostas fisiolgicas
e neuroadaptativas levam a necessidade de reduo gradual da dose quando se
pretende parar a medicao.
Se no conseguimos identificar causa para a dor, esta no existe?

A dor um sintoma muito desconfortvel e de difcil tolerncia, possuindo
componentes fsicos (sensorial) e psicolgicos (emocional), que so indissociveis.
Trata-se, portanto, de uma experincia pessoal, individual e subjetiva7. O fato do
profissional de sade no conseguir identificar o foco da dor no exclui a sua
existncia, pois pode-se tratar de uma dor no fsica, ou uma Dor Total.
A morfina s deve ser prescrita na eminncia da morte e seu uso em fase precoce
impede tratamentos posteriores?
A teraputica analgsica deve ser iniciada o mais precocemente possvel,
reduzindo a morbidade associada a situaes de dor no controlada8. Uma
analgesia adequada, portanto, no implica no fim das atitudes curativas, pelo
contrrio, melhora a capacidade de tolerar tratamentos agressivos3. O consumo
de morfina, inclusive, e reconhecido pela OMS como um indice de qualidade de
vida e de avanco social.
O uso da Morfina pode levar a freqentemente a Depresso Respiratria?

A depressao respiratoria e provavelmente o efeito colateral mais temido
durante a utilizao da morfina. Pode surgir no inicio da administrao das
primeiras doses, sobretudo nos pacientes que no usaram opiides previamente.
A depresso respiratria ocorre especialmente quando altas doses sao
administradas sem a avaliao da intensidade da dor. Recomenda-se, portanto,
76
a titulao da dose e a avaliao regular da intensidade da dor e da freqncia
respiratria. Durante a administrao para uso prolongada e regular de opiides, a
depresso respiratria no costuma ser um problema, uma vez que a dor mostra-
se um poderoso antagonista da ao depressora dos opiides9, motivo pelo qual
esta situao raramente ocorre na dor de forte intensidade.
Os opiides no devem ser associados a outros analgsicos?

Os opiides podem e devem ser utilizados em combinao com analgsicos
no opiides para tratamentos de dores moderadas a fortes7.
QUESTES BUROCRTICAS
Uma grande preocupao na prescrio de opiides a atual legislao,

em alguns lugares do mundo, por exemplo, no permitido aos mdicos da
famlia realizar a prescrio de morfina, sendo essa restrita a poucos mdicos
especialistas4. No Brasil, os entraves ao acesso morfina pelos doentes comeam
pela obteno do receiturio pelos mdicos e seguem pelas dificuldades de
disponibilizao da medicao pelos hospitais e/ou centros de referencia no
controle da dor5.
Conforme a Portaria 344/98 da Anvisa, a prescrio da Morfina deve
ser realizada na notificao A, impressa em papel amarelo, destinada aos
entorpecentes e psicotrpicos. Deve ser dispensada pela Autoridade Sanitria
Estadual ou do Distrito Federal e fornecida gratuitamente aos profissionais e
instituies devidamente cadastrados. A reposio do talonrio ou a solicitao da
numerao subseqente se far mediante requisio em impresso padronizado,
devidamente preenchido e assinado pelo profissional6.
A Notificao de Receita A vlida por 30 dias a contar da data de sua
emisso em todo o Territrio Nacional, sendo necessria tambm uma receita
mdica contendo a Classificao Internacional de Doena ou diagnstico e
posologia. Poder conter no mximo de 5 ampolas e para as demais formas
farmacuticas de apresentao poder conter a quantidade correspondente no
mximo a 30 dias de tratamento6.
Figura 17. Notificao de Receita A
Fonte: farmacia.hc.ufg.b
77
Em Pernambuco, para que o mdico possa ter acesso a Receita A, o mesmo
deve se dirigir a I Gerencia Regional de Sade (GERES), onde fica localizado o
ncleo de Vigilncia Sanitria do Estado, munido dos seguintes documentos para
realizao de cadastro:
Diploma de graduao
Documento de identificao do Conselho Regional de Medicina
CPF
RG
Comprovante de Residncia
Declarao do Conselho Regional de Medicina autorizando o mdico
a prescrever as medicaes referentes Receita A
Taxa de R$ 80,00
Ficha de cadastro (prpria)
Aps analise dos documentos a Vigilncia Sanitria emitir uma autorizao

para que o prprio mdico se dirija a uma grfica para que o talonrio seja
impresso de acordo com a quantidade solicitada.
Para novas impresses, o medico dever se dirigir novamente a sede
da Vigilncia Sanitria e solicitar nova autorizao para prosseguir com novas
impresses.
Endereos
I GERES
Praa Oswaldo Cruz. SN- Boa Vista, Recife, PE
Telefone: (81) 3181-4100
REFERNCIAS
1. CREMESP Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo Manual de cuidados
paliativos da Academia Nacional de Cuidados Paliativos. 1. ed. So Paulo, SP, 2008.
2. Opioidphobia and Cancer Pain Management AlaaBashayreh, RN, MSN

3. Fragoso, M. Mitos da morfina- Instituto Portugus de Oncologia, Porto 2002
4. Ozgul, N. Opioids for Cancer Pain: Availability, Accessibility, and Regulatory Barriers in Turkey
and Pallia-Turk Project Pediatr Hematol Oncol Vol 33 2011
5. Dor e burocracia - Instituto Nacional de Cncer

6. Portaria 344/98- Anvisa
7. Caderno de Ateno Domiciliar -Volume 2- Mistrio da Sade Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
8. Hennemann-Krause L. Aspectos prticos da prescrio de analgsicos na dor do cncer. Revista

Hospital Universitrio Pedro Ernesto. 2012;11(2):38-39
9. Kopf A, Patel NB. Guide it Pain Management in Low Resource Settings. International Association
for the Study of Pain (IASP); 2009.
78
Captulo 14
LESO POR PRESSO: PREVENO, IDENTIFICAO PRECOCE E MANEJO
ADEQUADO
Sarah Zayanne da Silva Ribeiro

Tatiana Cristina Souza Arajo
Roberta Almeida Farias
Introduo
Pacientes com doenas avanadas estejam ou no em cuidados paliativos,
costumam apresentar leso por presso, seja por falncia do sistema tegumentar,
seja por processos de agresso decorrentes da fragilidade em que as pessoas se
encontram. Leso por presso, durante muito tempo conhecida como lcera por
presso, pode ser definida como um dano localizado a pele e/ou tecido celular
subcutneo sobre a proeminncia ssea ou relacionada a um dispositivo mdico1.
Estudos mostram que as leses por presso representam o principal
motivo de angstia e preocupao das famlias e so geradoras de sofrimento.
Acometem cerca de 10,5 a 26% dos pacientes em cuidados paliativos e portanto,
merecem uma ateno especial, j que a abordagem adequada pode significar
diminuio da dor e angstia do paciente, bem como um aumento da confiana
dos cuidadores.
Anatomia e fisiologia da pele

O sistema tegumentar formado pela pele, tela subcutnea e anexos
subcutneos. A pele o maior rgo do corpo humano, recobrindo toda a sua
superfcie, sendo dividida em duas camadas distintas, a epiderme e a derme,
firmemente unidas entre si. Abaixo e em continuidade com a derme est a
hipoderme que, embora apresente a mesma origem e morfologia da derme, no
faz parte da pele, a qual formada apenas por duas camadas2.
A epiderme a camada mais externa, composta por trs diferentes
linhagens celulares: os queratincitos, os melancitos e as clulas de Langerhans.
dividida em cinco camadas: germinativa, espinhosa, granulosa, lcida e crnea,
e na proporo que as mais superficiais so eliminadas as mais internas so
reparadas por diviso celular. A germinativa a mais profunda e faz limite com
a derme e a camada crnea a mais superficial. A camada crnea, formada por
clulas escamosas com presena de queratina, oferece proteo contra traumas
fsicos e qumicos. As diversas camadas de queratincitos intensamente unidos
uns aos outros, provem barreira contra a invaso de microorganismos e gua.
O pigmento melanina na epiderme, protege os tecidos subjacentes dos efeitos
nocivos da luz ultravioleta3.
A derme uma espessa camada de tecido conjuntivo que se localiza da
epiderme at o tecido subcutneo. Nesta camada encontram-se os anexos da
pele, circulam vasos sangneos que nutrem as clulas superficiais da pele, vasos
linfticos e nervos. A derme contm muitos tipos diferentes de clulas, incluindo
fibroblastos e fibrcitos, macrfagos, mastcitos e leuccitos sangneos,
particularmente neutrfilos, eosinfilos, linfcitos e moncitos3.
79
A hipoderme a camada abaixo da derme, formada por tecido adiposo
subcutneo. Constitui a grande reserva energtica e lipdica do organismo, tendo
tambm um importante papel na termoregulao3.
Leses por presso

As leses por presso representam um problema de sade pblica, sendo
esta um indicador de qualidade (negativa) da assistncia4. So leses localizadas
na pele ou tecidos subjacentes que geralmente ocorrem sobre uma proeminncia
ssea, como resultado de longo tempo de presso ou da combinao de foras
mecnicas como frico e cisalhamento5. A longa durao e a intensidade da
presso em que a circulao sangunea comprimida, resulta em hipxia levando
a uma isquemia e necrose tecidual4.
A incidncia de leso por presso classificada como um indicativo na
qualidade da prestao dos cuidados. Essas leses implicam em altos custos
financeiros para os servios de sade, aumento da internao e de carga de
trabalho para a enfermagem, alm de causarem impacto na morbimortalidade e
na qualidade de vida das pessoas comprometidas6.
Sistema Internacional de Classificao das Leses por Presso NPUAP/EPUAP

Uma leso por presso uma leso localizada da pele e/ou tecido subjacente,
normalmente sobre uma proeminncia ssea, em resultado da presso ou de uma
combinao entre esta e foras de toro. As leses por presso tambm esto
associado a vrios fatores contribuintes ou de confuso, cujo papel ainda no se
encontra totalmente esclarecido7.
Categoria/Grau I: Eritema no esbranquiado em pele intacta

Pele intacta com rubor no esbranquiado numa rea localizada,
normalmente sobre uma proeminncia ssea. Em pele de pigmentao escura
pode no ser visvel o branqueamento; a sua cor pode ser diferente da pele da
rea circundante. A rea pode estar dolorosa, dura, mole, mais quente ou mais
fria comparativamente ao tecido adjacente. A Categoria/Grau I pode ser difcil
de identificar em indivduos com tons de pele escuros. Pode ser indicativo de
pessoas em risco (sinal precoce de risco)7.
Figura 18. [Leso por presso Grau I]
Fonte: NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014
80
Categoria/Grau II: Perda Parcial da Espessura da Pele com exposio da derme
Perda parcial da espessura da pele com exposio da derme. A ferida pode
apresentar-se em boas condies, cor de rosa ou vermelha, mida e tambm
pode apresentar como uma bolha liquida intacta ou rta. Tanto o tecido adiposo
como tecido profundos no esto visveis7.
*A equimose um indicador de uma suspeita de leso nos tecidos profundos.

Figura 19. [Leso por presso Grau II]
Categoria/Grau III: Perda Total da Espessura da Pele

Perda total da espessura dos tecidos. O tecido adiposo subcutneo pode
ser visvel, mas os ossos, tendes ou msculos no esto expostos. Pode estar
presente algum tecido desvitalizado, mas no oculta a profundidade dos tecidos
lesados. Podem ser cavitadas e fistulizadas. A profundidade de uma leso por
presso de Categoria/Grau III varia de acordo com a localizao anatmica. A asa
do nariz, as orelhas, a regio occipital e os malolos no tm tecido subcutneo
e as lceras de Categoria/Grau III podem ser superficiais. Em contrapartida, em
zonas com tecido adiposo abundante podem desenvolver-se leso por presso de
Categoria/Grau III extremamente profundas. Tanto o osso como o tendo no so
visveis nem diretamente palpveis7.
Figura 20. [Leso por presso Grau III]
81
Categoria/Grau IV:
Perda total da espessura da pele e perda tecidual
Perda total da espessura dos tecidos com exposio ssea, dos tendes
ou dos msculos. Em algumas partes do leito da ferida, pode aparecer tecido
desvitalizado (mido) ou necrose (seca). Frequentemente so cavitadas e
fistulizadas. A profundidade de uma leso por presso de Categoria/Grau IV
varia de acordo com a localizao anatmica. A asa do nariz, as orelhas, a regio
occipital e os malolos no tm tecido subcutneo e estas lceras podem ser
superficiais. Uma lcera de Categoria/Grau IV pode atingir o msculo e/ou as
estruturas de suporte (ou seja, fscia, tendo ou cpsula articular), tornando
possvel a osteomielite. Tanto o osso como os tendes expostos so visveis ou
diretamente palpveis7.
Figura 21. [Leso por presso Grau IV]
No graduveis/Inclassificveis:
Perda de tecido e espessura da pele indeterminada
Perda total da espessura dos tecidos, na qual a base da leso est coberta
por tecido desvitalizado (amarelo, acastanhado, cinzentos, verde ou castanho)
e/ou necrtico (amarelo escuro, castanho ou preto) no leito da ferida. At que
seja removido tecido desvitalizado e/ou necrtico suficiente para expor a base
da ferida, a verdadeira profundidade e, por conseguinte, a verdadeira Categoria/
Grau, no pode ser determinada. Um tecido necrtico (seco, aderente, intacto e
sem eritema ou flutuao) nos calcneos serve como penso (biolgico) natural
e no deve ser removido7.
Figura 22. [Leso por presso No graduvel]
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Suspeita de leso nos tecidos profundos: Persistente leso profunda vermelha
no esbranquiada, descolorao marrom ou arroxeada
Pele intacta ou no com persistente rea profunda vermelha no
esbranquiada, descolorao marrom ou arroxeada, ou ainda separao
da epiderme revelando uma ferida escura ou uma bolha cheia de sangue.
Descolorao pode aparecer de forma diferente na pele escura pigmentada. A
rea pode estar rodeada por tecido doloroso, firme, mole, mido, mais quente ou
mais frio comparativamente ao tecido adjacente. A leso dos tecidos profundos
pode ser difcil de identificar em indivduos com tons de pele escuros. A evoluo
pode incluir uma flitena de espessura fina sobre o leito de uma ferida escura. A
ferida pode evoluir ficando coberta por uma fina camada de tecido necrtico.
A sua evoluo pode ser rpida expondo outras camadas de tecido adicionais,
mesmo que estas recebam o tratamento adequado7.
Figura 23. [Leso por presso com suspeita de leso nos tecidos profundos]
Avaliao da pele
A avaliao da pele e dos tecidos importante para prevenir, classificar,
diagnosticar e tratar as leses por presso. Deve ser contnua e criteriosa
em pacientes acamados e aqueles com doenas avanadas, a fim de detectar
precocemente os danos causados por presso, especialmente sobre proeminncias
sseas. Uma avaliao completa do indivduo e da respectiva leso por presso
contribui para o desenvolvimento de um plano de tratamento mais adequado e a
superviso permanente da cicatrizao da ferida7.
Deve ser avaliado: a temperatura da pele e presena de edema e alterao
na consistncia do tecido em relao ao tecido circundante. Como frequentemente
no possvel identificar o eritema na pele de pigmentao escura, fatores como
calor local, edema e alterao na consistncia do tecido em relao ao tecido
circundante (por exemplo, indurao/rigidez) so indicadores importantes dos
danos precoces causados por presso na pele em indivduos com tons de pele
mais escuros7.
A dor deve fazer parte desta anamnese, sendo localizada como parte
integrante de cada avaliao da pele. Se o indivduo for capaz de responder com
fiabilidade, pedir-lhe que identifique eventuais reas de desconforto ou de dor
que possam ser atribudas a danos por presso. Uma vez identificado a leso
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por presso, deve-se realizar avaliaes da pele mais frequentes (mais de duas
vezes por dia) no dispositivo de interface com a pele em indivduos vulnerveis
a alteraes de fluidos e/ou indivduos com sinais de edema localizado/
generalizado7.
Preveno
Uma srie de medidas devem ser adotadas nos casos de vulnerabilidade
Leso por presso, e, portanto, a maioria dos casos pode ser evitado por meio da
implantao de estratgias de preveno confiveis. So elas7:
Manter a pele limpa e seca;
Evitar, sempre que possvel, posicionar o indivduo numa superfcie corporal
que esteja ruborizada;
No massagear nem esfregar vigorosamente a pele que esteja em risco das
leses por presso, especialmente na pela mais frgil dos idosos;
Limpar a pele imediatamente aps os episdios de incontinncia;
Proteger a pele da exposio umidade excessiva atravs do uso de
produtos barreira de forma a reduzir o risco de danos de presso;
Utilizar de emolientes para hidratar a pele seca, a fim de reduzir o risco de
dano da pele.
Tratamento
A maioria dos protocolos de manejo de feridas est centrado na obteno da
cicatrizao. Contudo, no contexto de cuidados paliativos, almejar a cicatrizao
uma meta inalcanvel7.
O manejo da pele e leses no doente terminal deve ser avaliado
individualmente respeitando a autonomia do paciente, avaliando-se custos,
riscos e benefcios. Deve-se priorizar a preveno, porm uma vez que a leso
esteja presente, os cuidados convergiro para um tratamento ativo especfico. A
utilizao de recursos considerados fteis para o tratamento de leses de pele
em pacientes terminais responsvel por aumentar o desconforto e ter um efeito
devastador sobre a qualidade no processo de morte e morrer7.
Assim sendo, os principais objetivos no manejo da pele em pacientes em
cuidados paliativos no ambiente domiciliar se baseiam em trs princpios bsicos:
proteo da integridade da pele, priorizao do conforto e suporte ao cuidador7.
1. LIMPEZA
A limpeza o primeiro passo importante na preparao do leito da ferida
da lcera por presso com vista cicatrizao, removendo resduos na superfcie
bem como resduos de pensos e permitindo uma maior visualizao da ferida para
avaliao7.
Etapas da limpeza da ferida:
Limpar a lcera por presso sempre que os pensos forem substitudos,

com soluo salina (soro fisiolgico a 0,9% de NaCl);
Utilizar sempre tcnica assptica quando o indivduo, a ferida ou o
ambiente de cicatrizao da ferida estiverem comprometidos;
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Limpar com cuidado as lceras por presso com tratos sinusais/
tunelizaes /cavitaes, removendo o mximo do exsudato sem danificar
os tecidos nem introduzir bactrias na ferida;
Colocar a cobertura especfica para cada tipo de tecido da leso por
presso;
Fechar a leso com gases e esparadrapo nas bordas para fixar na pele
ntegra;
Sempre que possvel descartar a soluo de irrigao utilizada para reduzir
a contaminao cruzada;
Limpar a pele circundante;
Quando uma ferida demorar a cicatrizar (ou seja, quatro semanas ou
mais) e no responder aos cuidados normais de limpeza com a ferida nem
terapia antimicrobiana significa que a presena de microorganismos
aderidos no leito da leso elevada7.
2. DESBRIDAMENTO
Desbridar o tecido desvitalizado do interior do leito da ferida ou da borda
da lcera por presso quando houver indicao de acordo com o estado de sade
do indivduo e os objetivos gerais dos cuidados7.
Quando o tecido est desvitalizado significa que este tecido est necrtico
ou invivel. Portanto, os profissionais de sade devem selecionar os mtodos de
desbridamentos mais adequados para o indivduo levando em considerao o
leito da ferida e o contexto clnico do paciente. Os mtodos mais utilizados so:
cirrgico/cortante, cortante conservador, autoltico, enzimtico, larval e mecnico
(incluindo ultrassom e hidrocirurgia)7.
importante ressaltar que a utilizao de mtodos de desbridamentos
mecnicos, autolticos, enzimticos e/ou biolgicos so indicados quando no
existe uma necessidade clnica urgente de drenagem ou remoo de tecido
desvitalizado7.
O desbridamento cirrgico/cortante est indicado em casos de necrose
extensa, celulite avanada, crepitao, flutuao e/ou spsis resultante de uma
infeco relacionada com a lcera7.
O desbridamento cortante conservador e o desbridamento cirrgico/
cortante devem ser realizados por profissionais de sade especificamente
formados, competentes, qualificados e licenciados segundo os estatutos legais
e os regulamentares locais. Estes tipos de desbridamentos devem ser realizados
com instrumentos esterilizados. Sero contraindicados os pacientes que estiverem
em uso de terapia anticoagulante e que apresentem problemas de hemorragias7.
A dor durante o desbridamento deve ser avaliada e controlada, visando o
conforto do paciente, sendo indicada analgesia antes do procedimento7.
No desbridar as necroses estveis, duras e secas presentes nos membros
isqumico7.
A lcera coberta com necroses secas e estveis deve ser avaliada sempre
que o penso for substitudo e de acordo como a indicao clnica para detectar os
primeiros sinais de infeco. As indicaes clnicas de que os tecidos necrticos
secos e estveis exigem ser avaliados e intervencionados incluem sinais de eritema,
sensibilidade ao tato, edemas, drenagem purulenta, flutuaes, crepitaes e/ou
mau odor (ou seja, sinais de infeco) na rea em redor da lcera7.
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3. TRATAMENTO DA DOR
O tratamento da dor inclui a prestao de cuidados aps a administrao
de medicamentos para minimizar a dor e interrupes para confortar o indivduo,
como um descanso durante qualquer procedimento que lhes cause dor. Portanto,
os profissionais de sade podem utilizar algumas tcnicas para reduzir a dor
relacionada leso por presso, mantendo o leito da ferida coberto e mido com
um penso no aderente que possam ser substitudos com menor frequncia e
provoquem menos dor7.
Visando reduzir a dor associada aos procedimentos podem ser utilizadas
medidas adequadas de controle da dor, incluindo administrao de analgsicos
antes de iniciar os procedimentos de tratamento da ferida, bem como, a utilizao
de opiides tpicos para reduzir ou eliminar a dor das leses por presso7.
CUIDADOS COM A PELE ENVELHECIDA E VULNERVEL7

Proteger a pele envelhecida de leses cutneas associadas presso e
ao cisalhamento;
Utilizar um produto de proteo da pele envelhecida contra a exposio
umidade excessiva, a fim de reduzir o risco de danos associados presso;
Escolher pensos atraumticos para prevenir e tratar leses por presso, a
fim de prevenir leses na pele envelhecida e vulnervel;
Oferecer suplementos nutricionais proteicos quando o objetivo for a
cicatrizao da lcera.
Quando a fixao adesiva de um penso na pele for mais forte do que
a fixao celular da prpria pele existe sempre o risco de a tentativa de
remoo do penso separar as camadas da epiderme ou separar a epiderme
da derme;
Desenvolver e implementar um plano individualizado de tratamento da
incontinncia;
Reposicionar regularmente o idoso incapaz de se reposicionar a si mesmo;
Ter em conta a condio clnica do indivduo e a superfcie de apoio
de redistribuio da presso em uso no momento de decidir se o
reposicionamento deve ser implementado como estratgia de preveno;
Ter especial ateno na posio e na tcnica de movimentao manual
selecionadas para reposicionar idosos;
Reposicionar frequentemente a cabea dos idosos que estejam sedados,
ventilados ou imobilizados;
Garantir que as leses por presso esto corretamente diferenciadas
das outras leses cutneas, particularmente da dermatite associada
incontinncia ou de fissuras na pele;
Envolver a famlia ou o responsvel legal na definio dos objetivos do
cuidado;
Educar o indivduo e as respectivas pessoas significativas sobre as
alteraes observadas ao nvel da pele no processo de envelhecimento e
na fase final da vida;
Os objetivos do cuidado devem ser estabelecidos em colaborao com o
indivduo e as respectivas pessoas significativas e devem refletir os valores
e a qualidade de vida do idoso, especialmente em questes relacionadas
com a fase final da vida.
86
Redistribuir a presso: reposicionando e virando o indivduo de acordo
com intervalos peridicos, mediante a sua vontade, conforto e tolerncia;
Pr-medicar o indivduo a cada 20 ou 30 minutos antes da mudana
agendada de posio, no caso de indivduos com dor significativa durante
o movimento;
Levar em considerao as preferncias do indivduo no momento de
vira-lo, inclusive se o paciente tem uma posio de conforto, sempre o
explicando as razes do reposicionamento;
No caso de indivduos em cuidados paliativos, tentar reposicion-los pelo
menos de 4 em 4 horas num colcho que redistribua a presso, como, por
exemplo, um colcho de espuma viscoelstica, ou de 2 em 2 horas num
colcho normal;
Documentar sempre o processo de virar ou reposicionar o indivduo, bem
como os fatores que influenciarem essas decises;
Tentar manter uma nutrio adequada e uma hidratao compatvel
com o estado de sade e os desejos do indivduo. Um apoio nutricional
adequado no , muitas vezes, possvel quando o indivduo incapaz ou
recusa comer devido a determinados estados da doena;
Vigiar a lcera por presso para continuar a cumprir os objetivos de
conforto e de reduo da dor na ferida, tratando os sintomas da ferida que
afetam a qualidade de vida, tais como o mau odor e o exsudado;
Controlar o odor da ferida, atravs da limpeza regular da ferida, da
avaliao e tratamento da infeco e do desbridamento de tecido
desvitalizado, tendo em conta os desejos do indivduo;
Considerar a utilizao do metronidazol tpico para controlar eficazmente
o odor da leso por presso associado a infeces causadas por bactrias
anaerbias e protozorios.
No desvalorizar a dor em indivduos em cuidados paliativos;
Selecionar um penso que no necessite de ser substitudo com frequncia
e que proporcione menos probabilidades de causar dor.
PAPEL DO CUIDADOR NO CUIDADO COM A PELE7

Trabalhar em conjunto com a equipe de cuidados de sade para estabelecer
planos de reposicionamento onde constem a frequncia e a durao da alternncia
dos posicionamentos atravs de mtodos de alvio de presso consistentes com
a capacidade do indivduo.
Utilizar elevaes para o alvio da presso ou outras manobras adequadas
de alvio ou de redistribuio da presso;
Utilizar as vrias posies de regulao (lateralizao, inclinao e
elevao) nas cadeiras de rodas manuais e eltricas para libertar carga da
superfcie do assento;
Estar atento ao correto posicionamento do corpo, nas diferentes posies
e decbitos;
Mudar a posio de 2 em 2 horas e colocar sobre superfcie de suportes
especficos que redistribuam a presso15;
No arrastar a pessoa sem levar em conta a tenso do movimento, a
frico e o cisalhamento;
87
Observar as alteraes do ambiente entre a pele e o colcho, em especial
a umidade e a temperatura;
Evitar exposio umidade, frico ou deslizamento;
Usar roupas de cama sem rugas e preferencialmente de algodo;
No arrastar o idoso para baixo ou para cima sem as medidas protetivas;
Evitar elevar a cabeceira mais de 30;
Realizar com tcnica assptica o curativo da leso por presso, conforme
descrito anteriormente neste manual.
Figura 24. Relgio de Reposionamento para o paciente acamado
Fonte: Guia para Cuidadores de Idosos. Preveno de lcera por Presso em ILPIs. Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia.
REFERNCIAS
1. Mucous Membrane Task Force of the NPUAP. undated. Mucosal Pressure Ulcers: An NPUAP
Position Statement. Disponvel em: http://www.npuap.org/wpcontent/uploads/2012/03/Mucosal_
Pressure_Ulcer_Position_Statement_final.pdf. [Acesso em junho, 2016].
2. Junqueira LC, Carneiro, J; Histologia Bsica. 9. ed. Rio de Janeiro: guanabara Koogan, 1999.
3. Arnold Jr HL, Odom RB, James WD. A pele: estrutura bsica e funo. Doenas bsicas da pele
de Andrews: Dermatologia clnica; 1994. p.1-14.
4. Costa IG. Incidncia de lcera por presso em hospitais regionais de Mato Grosso, Brasil. Rev
Gacha Enferm. Porto Alegre (RS) 2010 dez; 31(4): 693-700.
5. European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and
treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory
Panel; 2009. http://www.epuap.org/guidelines/
6. Bueno VJM, Valorizacion Del riesco da aparicion de ulceras de presion em La unidad de cuidados
intensivos. Rev Eletrnica de Cuidados Intensivos, jun, 2005.
7. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific
Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily
Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Australia; 2014.
88
Captulo 15
DESCOBRINDO A HIPODERMCLISE
Bruna Pessoa de Melo Pereira

Rafaela Maria Cabral Silva
Sarah Zayanne da Silva Ribeiro
Tatiana Cristina Souza Arajo
A hipodermclise ou terapia subcutnea, como costumeiramente

chamada, a infuso de lquidos isotnicos ou medicamentos na via subcutnea1,
sendo o fludo transferido para circulao sangunea por ao combinada entre
a difuso e perfuso tecidual2. um procedimento de menor complexidade,
quando comparado a administrao por via intravenosa e com farmacocintica
semelhante dos medicamentos administrados pela via intramuscular, todavia,
com durao de ao mais prolongado e melhor tolerabilidade, principalmente
quando o medicamentos hidrossolvel e apresenta pH prximo da neutralidade3.
Pode ser realizado tanto a nvel hospitalar e ambulatorial, quanto no
atendimento domiciliar pelo cuidador devidamente orientado4. Esta indicado
quando o paciente encontra-se impossibilitado de ingesto por via oral, por
problemas como disfagia (dificuldade de deglutir), nuseas, dispneia (dificuldade
de respirar) ou obstruo intestinal, ou ainda pela impossibilidade de permanncia
do acesso venoso perifrico ou pelo risco de infeco que um cateter venoso central
pode acarretar. Permite a correo do desequilbrio eletroltico e desidratao
de leve a moderada, como tambm abrange a administrao de frmacos como
opiides, antiermticos, antibiticos e sedativos2,3.
Apresenta como vantagens: segurana, fcil manipulao pelo paciente
e seus cuidadores,1 baixo custo, maior conforto, menor necessidade de
hospitalizao, favorecimento da funcionalidade do paciente, baixa sobrecarga
de volume (e portanto menor chance de edema pulmonar), insero simples,
facilidade em obter novos stios de puno, baixo ndice de infeco e raros
efeitos adversos. Alm disso, devemos salientar a ausncia de risco de flebite e
formao de cogulos, podendo ser instalada pela equipe de enfermagem em
qualquer nvel da linha de cuidado, desde o hospital de alta complexidade at
a ateno primria, com a possibilidade de ser interrompida e reiniciada apenas
pela abertura e fechamento do sistema de infuso4.
Como desvantagens podemos citar: impossibilidade de infuso rpida e de
grandes volumes. Usualmente a velocidade de infuso de 1ml/minuto (por stio),
com administrao mxima em 24 horas de 1.500 ml no stio de infuso. Pode-
se fazer at dois stios por vez, totalizando 3.000 ml/dia. No recomenda a
administrao de suplementos nutricionais e solues hipertnicas. Uma limitao
que deve ser considerada a impossibilidade de ajuste rpido de medicamentos,
uma vez que a absoro pelo tecido subcutneo mais lenta do que pela via
intravenosa, para a maioria dos medicamentos.
Esta contraindicada nas seguintes situaes: pacientes com trombocitopenia
ou problemas de coagulao4,5,1, anasarca, infeces de pele, doenas alrgicas,
leses prximas ao local de puno, insuficincia cardaca e infarto agudo do
miocrdio. Tambm no se beneficiaro desta terapia, pacientes em situao de
89
emergncia, sinais eminentes ou manifestos de choque hipovolmico, hipotenso,
desidratao grave e distrbios severos de eletrlitos, pois, estes, necessitaro de
uma via de infuso rpida4,2.
Segundo uma reviso de literatura sobre hipodermclise realizada entre
1996 e 2006, identificou-se que efeitos adversos so raros e evitveis, sendo os
mais frequentes o edema local, eritema ao redor do sitio de insero do cateter
e o extravasamento do prescrito. Vale salientar que as maiorias das reaes
adversas encontradas ocorreram em decorrncia do uso inadequado, como, stio
incorreto de insero, medicamento inapropriado para a via, diluio inadequada
e falta de rodzio do local de puno. A dor no local da insero, por exemplo, foi
considerada como um possvel indicador de posio incorreta do cateter6,2,3.
Medicamentos e Solues de hidratao recomendadas

Podem ser administrado por via subcutnea: Soro fisiolgico a 0,9%, soro
glicosado at 5%, cloreto de potssio e de sdio aps diluio com soro fisiolgico
ou soro glicosado, clonidina, clorpromazina, dexametasona, fenobarbital,
fentanil, furosemida, haloperidol, hioscina, hidrocortisona, ketamina, metadona,
metilprednisona, metoclopramida, midazolam, morfina, naxolona, octreotide,
ondansetrona, oxicodona, prometazina, ranitidina, tramadol, entre outros.
Medicamentos no recomendadas
Alguns medicamento e solues que no so compatveis quando
administrados em um mesmo sitio, ou que no podem ser administrados na
via subcutnea: DIAZEPAN, FENITONA, ELETRLITOS NO DILUDOS, solues
com teor de glicose superior a 5%, solues com teor de potssio superior a 20
mmol/1, solues coloidais, sangue e derivados e nutrio parenteral total (NPT)
(Figura 25)7.
Figura 25. Compatibilidade de medicamentos para administrao por via subcutnea1
90
Execuo da tcnica
Trata-se de uma tcnica simples,
de fcil execuo. O dispositivo mais
utilizado o escalpe, butterfly, nos
calibres 25 e 27. Os stios de puno
mais adequados para a terapia, so:
regio deltoide, regio anterior do
trax e nas faces anterior e lateral das
coxas, mas podemos tambm utilizar
o espao intercostal, a rea abaixo da
regio escapular e a regio do abdome
(Figura 26)4,3. Apesar de se considerar
de livre escolha, a mobilidade do doente
fator determinante para a escolha
do local de puno8. Para comportar a
terapia de infuso prescrita, pode ser
necessria a escolha de at dois sitio
de administrao. Caso no haja mais
sinais flogisticos o tempo de troca do
sitio da insero do cateter pode chegar
at 72 horas4. O quadro 2 e figura 27 voc pode observar toda a sequncia para
a realizao deste procedimento com segurana e eficincia e no quadro 3 so
descritos todos os cuidados durante a permanncia do dispositivo.
Quadro 2. Execuo da tcnica da hipodermclise9
MATERIAL UTILIZADO
SOLUO PREPARADA PARA SER INSTALADA(SF 0,9%, MEDICAO);
EQUIPO DE MACROGOTAS;
LCOOL A 70%;
LUVAS DE PROCEDIMENTO;
DISPOSITIVO CUTNEO (19,23,25 E 27);
ESPARADRAPO PARA FIXAR A DATA (SE POSSVEL, USAR ESPARADRAPO
OU FILME TRANSPARENTE);
INSTALAO DA HIPODERMCLISE
EXPLICAR O PROCEDIMENTO AO PACIENTE;
LAVAR AS MOS;
ESCOLHER O LOCAL DA INFUSO (FIGURA 2);
FAZER ANTISSEPSIA E A DOBRA DA PELE;
INTRODUZIR O DISPOSITIVO SUBCUTNEO NUM NGULO DE 45;
FIXAR O DISPOSITIVO SUBCUTNEO;
ASSEGURAR-SE DE QUE NENHUM VASO TENHA ATINGIDO;
91
INSTALAO DA HIPODERMCLISE
APLICAR O MEDICAMENTO OU CONECTAR O DISPOSITIVO SUBCUTNEO AO
EQUIPO DE SOLUO;
APS A ADMINISTRAO DE MEDICAO, INJETAR 1 ml DE SORO
FISIOLGICO A 0,9% PARA GARANTIR QUE TODO O CONTEDO DO
DISPOSITIVO FOI INTRODUZIDO NO STIO DE PUNO
DATA E IDENTIFICAR A PUNO;
Fonte: Souza RM e D Aquino MO, 2012
Figura 27. Passo a passo da tcnica para insero do dispositivo para hipodermclise1
PASSO A PASSO
MATERIAL UTILIZADO ASSEPSIA NO LOCAL REALIZAO DA PREGA

DA PUNO SUBCUTNEA
ANGULAO E PUNO SUBCUTNEA FIXAO DA

INTRODUO PUNO COM FILME
DO SCALP NA PELE TRANSPARENTE
VISUALIZAO DA
PUNSO SUBCUTNEA
92
Quadro 3. Cuidados durante a permanncia do acesso1,9
Monitorar o local da puno quanto a:

Sinais de irritao local nas primeiras 4 horas;
Sinais de inamao: edema, rubor, calor e dor;
Enrijecimento local;
Hematoma;
Necrose do tecido (complicao tardia);
Se for observado edema local, recomenda-se diminuir o gotejamento ou
suspender a infuso;
Monitorar o paciente quanto a:

Sinais de infeco: febre, calafrio e dor.
Cefaleia;
Ansiedade;
Sinais de sobrecarga cardaca (taquicardia, turgncia jugular, hipertenso
arterial, tosse e dispneia);
Rodizio do stio a cada 72 horas, respeitando uma distncia de 5 cm;
Proteger com plstico o acesso durante o banho, afim de manter a rea seca;
Lavar as mos antes de manusear o cateter;
Nos casos de sinais ogisticos usar calor(bolsa trmica para amenizar os
sintomas)
93
94
95
96
Fonte: Guidelines for the use ofSubcutaneousMedications in PalliativeCare for Adults7; Bruno, 20133;Costa, 201510
*Sem informao disponvel. AD: gua deslitada; SF: Soluo fisiolgica 0,9%.
97
REFERNCIAS
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer. Srie Cuidados Paliativos. Terapia
subcutnea no cncer avanado. Rio de Janeiro, 2009, 32p.
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9. Souza, R.M.; D Aquino, M.O. Hipodermclise ou via subcutnea . Revista do Hospital Universitrio
Pedro Ernesto, UERJ.2012. Disponvel em: http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=332.
10. Costa, J.M.;Pereira, R.C.C.; Braz, C.L. Administrao de medicamentos por hipodermclise: Uma
reviso de literatura.
98
Captulo 16
O DESCONFORTO PODE COMEAR PELA BOCA
Guilherme Arago Melo

Jullyane Pachco da Silva
Rafaela do Couto Melo
Teresa de Lima Gusmo
Fabiana Moura da Motta Silveira
No processo de adoecimento, a boca do paciente tambm surge como

alvo possvel de alteraes e necessidade de cuidados, que so frequentemente
negligenciados, principalmente pela falta de correta orientao por parte dos
profissionais de sade. O cuidado deve ocorrer de forma multidisciplinar com
orientaes e intervenes que assegurem uma boca mais saudvel, livre de
infeco e dor, promovendo conforto e qualidade de vida ao paciente1,2.
A boca comporta-se como um rgo complexo, com importante funo na
mastigao, fonao, gustao, respirao e deglutio, e dessa forma, processos
prprios das doenas crnicas e os relacionados a condio de polifarmcia
podem corroborar com importantes alteraes bucais (diminuio do fluxo salivar,
xerostomia, alteraes no paladar, disfagia e infeces oportunistas)3,4.Nesta
direo, destaca-se a importncia da atuao de uma equipe multidisciplinar para
ajudar a reestabelecer a funcionalidade do paciente nas diversas dimenses do
comprometimento, como a comunicao verbal, alimentao, sensao gustatria,
controle de dor e alteraes bucais.
Vale salientar que a boca tem um papel fundamental na expresso de
sentimentos e este papel, reporta-se importncia de as pessoas doentes
conseguirem rir, chorar ou beijar. Portanto, a expresso de sentimentos assume-
se como uma importante forma de comunicao no verbal do paciente junto as
pessoas significativas e os profissionais de sade. Sendo assim, se as condies
da boca no permitirem, os pacientes podem sentir-se impossibilitados ou
diminudos na capacidade de expressarem a forma como se sentem5.
Outro aspecto importante, e que tambm suporta a importncia de cuidar
a boca, a Interao social, no que diz respeito pessoa doente sentir segurana
e ter capacidade de interagir com os outros. Uma boca bem cuidada permite
ao paciente sentir-se confortvel na relao com os outros, o que considerado
como uma rea importante na construo do significado de dignidade.
Vale lembra que a alimentao oral essencial para uma boa relao com a
vida, podendo a falta de interesse nos alimentos ou a incapacidade de comer pela
boca, ser um fator gerador de sofrimento para o paciente e sua famlia6. Associado
ingesto de alimentos, est o prazer de saborear, que numa fase mais prxima
do final da vida pode representar um dos nicos prazeres restantes. Portanto,
necessrio oferecer alimentos da preferncia do paciente e adequado s suas
situaes de doena, isto associado aos cuidados com a higiene da cavidade oral,
principalmente da lngua.
Outro aspecto muito importante, principalmente para pessoas em cuidados
paliativos, a tentativa de manter a Via Oral como forma de administrao
teraputica. Esta uma via til, segura e confortvel, utilizada em muitas situaes
99
como via principal para administrao de medicao, todavia, a utilizao da via
oral inversamente proporcional s condies que a boca apresenta.
Baseado no acima mencionado, fica evidente que as avaliaes
odontolgicas rotineiras podem identificar a doena dental (crie, doena
periodontal, problemas da mucosa bucal e necessidade de prtese) e facilitar
intervenes dentrias efetivas. O cirurgio-dentista deve tratar os doentes de
acordo com as necessidades individuais atravs do fluxograma para tratamento
odontolgico, que poder ser preventivo, curativo e paliativo. Como medidas
preventivas deve-se realizar orientao de higiene bucal e da prtese, tanto para
os doentes como para os cuidadores, alm de limpeza de feridas tumorais orais
com gaze embebida de soro fisiolgico para remoo de restos necrticos7. O
tratamento odontolgico curativo, se dar atravs de realizao de procedimentos
de acordo com a avaliao clnica de cada paciente, e consiste desde um
tratamento restaurador por crie dentria ou fratura dental, at exodontias,
tratamento periodontal e tratamento de infeces oportunistas (principalmente
candidase bucal). Medidas odontolgica paliativas esto relacionadas com o
controle de dor ou secrees e alvio do desconforto causado pela xerostomia5,8,9.
Orientao de higiene oral

Os profissionais da ateno bsica tm um papel muito importante na
obteno de uma adequada sade bucal, com a responsabilidade de atuar na
preveno de doenas e minimizao de riscos. Um dos maiores desafios na
preveno em sade bucal o controle de placa dentria e, consequentemente,
o controle da crie e da inflamao gengival. Isto uma problemtica ainda mais
evidente nos cuidados paliativos odontolgicos devido complexidade desses
pacientes10.
Na realidade, para guiar as medidas bucais em pacientes em Cuidados
Paliativos, utiliza-se a capacidade funcional, o que chamamos, originalmente, de
performance status (PS) e, em portugus de ndice de Desempenho (ID). Essa
funcionalidade do paciente tem sido demonstrada em vrios estudos como fator
preditivo independente de resposta ao tratamento e sobrevida. Dessa forma, se
observamos o quadro 1,podemos verificar que pacientes com Performance Status
(PPS) acima ou igual a 60 no necessitam de um profissional de odontologia
para a abordagem dental, entretanto, deve ser orientado a realizar diariamente a
escovao com escova, higienizao lingual e higienizao da prtese.
Por outro lado, paciente que apresenta PPS entre 50 e 40 apresenta
incapacidade de realizar a higiene bucal sozinho, logo o cuidador passa a assumir
papel fundamental, realizando: escovao dental, higienizao lingual e prottica,
e em algumas situaes, a realizao de bochechos regulares com clorexidina a
0,12%. Por fim, devemos citar que nos pacientes com PPS entre 30 e 10, devido a
sua alta complexidade, algumas medidas tradicionais no so possveis, e neste
caso a higienizao correta se d com uma gaze embebida em clorexidina a 0,12%
(Figura 28).
100
Figura 28. Conduta odontolgica de acordo com a funcionalidade do paciente
PPS60 PPS 50-40 PPS 30-10

Escovao Dental, Escovao Dental, Gaze embebida com
Higienizao Lingual Higienizao Lingual Clorexidina A 0,12%
e da Prtese. e da Prtese, Bocheco e Higienizao da
com Clorexidina Prtese
A 0,12%
VAMOS DISCUTIR MAIS ESPECIFICAMENTE AS MEDIDAS DE SADE BUCAL
Escovao Dental A tcnica mais recomendada a aquela mais confortvel

e fcil para pacientes e cuidadores (Bass ou Fones). Deve-se optar por escovas
arredondas, pequenas e macias, trocando a cada 3 meses ou antes caso as cerdas
se desgastem. A pasta deve conter flor em sua composio e a escovao deve
ser realizada duas vezes ao dia, de preferncia uma diurna e uma noturna e para
evitar estimulao e vmito deve se esperar 30 minutos aps a refeio. muito
importante, armazenar a escova em posio vertical, secando ao ar livre e distante
do vaso sanitrio, para evitar contaminao10,11,12.
Higienizao Lingual Pode ser feita com a prpria escova do paciente,

limpadores ou raspadores de lngua e em casos de indisponibilidade dos mesmos,
com a parte cncava de uma colher. A tcnica consiste em colocar a lngua para
fora, identificando as placas brancas presentes na lngua e realizar movimentos
em direo pstero-anterior, observando ao final se houve remoo da parte
esbranquiada de placas, sempre tomando cuidado para no produzir nsia de
vmito12.
Clorexidina Amplamente utilizada na odontologia, a clorexidina entra

como um coadjuvante qumico na higiene. Pode ser utilizada na forma de
bochechos, por um minuto, duas vezes ao dia, ou embebida em gaze, substituindo
a escovao normal para pacientes extremamente debilitados (PPS 30-10)13.
Higienizao da Prtese O processo de higienizao das prteses do

paciente outro aspecto bem negligenciado. Demonstrar a importncia de
uma prtese bem higienizada imprescindvel. Os cuidados que devem ser
tomados14,15:
Obter uma escova somente para limpeza da prtese.

A prtese deve ser higienizada fora da cavidade bucal.
Escovar a prtese com pasta e depois sabo neutro, ao final lavar bem
em gua.
101
Uma vez por semana, imergir a prtese em uma soluo de 15 ml de
hipoclorito de sdio a 2,5% (gua sanitria) e 200 ml de gua por 10
minutos. Isto no se aplica para as prteses parciais removveis metlicas.
No caso de prtese parcial removvel, pode-se utilizar um perxido alcalino
por 20 minutos ou utilizar clorexidina a 2%, imergir durante 5 minutos,
ambos uma vez na semana.
Uma vez ao ano levar a prtese ao cirurgio-dentista para controle.
No dormir com a prtese, deixando a mesma imersa em um copo dgua.
Lembrar ao paciente de que a regio da boca em que a prtese est
inserida tambm deve ser higienizada.
Tcnica de abertura de boca comum em cuidados paliativos se deparar

com pacientes que apresentam dificuldade de abrir a boca ou mant-la aberta
para uma correta higienizao, desta forma existem algumas tcnicas que
ajudam o profissional a lidar com esta situao. A tcnica mais segura e de boa
visualizao da cavidade consiste na utilizao de abridores, mas uma alternativa
de menor custo seria a utilizao de uma esptula de madeira envolta por gaze.
Principais afeces orais e tratamento

Pacientes oncolgicos ou em estado de sade debilitante, podem apresentar
sintomas bucais como dor, disfagia, babao, feridas tumorais, trismo, infeces
oportunistas, xerostomia, hipersalivao, halitose, lceras traumticas e saburra
lingual17,18,19.
AFECES ORAIS: Saburra lingual

CARACTERSTICAS CLINICAS:Placa bacteriana formada em dorso de lngua,
ocasionando diminuio da sensibilidade gustativa da lngua e halitose.
TRATAMENTO: Higienizao da lngua:
- com raspadores de lngua
- com gaze embebida com clorexidina aquosa 0,12%
AFECES ORAIS: Xerostomia | Hipossalivao

CARACTERSTICAS CLINICAS: Xerostomia a sensao subjetiva de boca
seca, consequente ou no da hipossalivao, que a diminuio do fluxo
salivar. A mucosa torna-se ressecada, eritematosa, atrfica e ulcerada. O
paciente pode queixar-se de ardor, disfagia e ardncia na mucosa bucal.
TRATAMENTO: Orientao de higiene oral, com utilizao de escovas dentais
macias.
Sintomtico: substitutos salivares: saliva artificial, gel de carboximetilcelulose
a 3%.
Orientao diettica: dieta liquefeita, com frutas cidas e evitando alimentos
duros e secos.
102
AFECES ORAIS: Candidase oral
CARACTERSTICAS CLINICAS:Infeco fngica oportunista. Caracterizada
pelo aparecimento de placas esbranquiadas e removidas a raspagem pelas
mucosas da cavidade oral com placas eritematosas.
TRATAMENTO: Orientao de higiene oral Soluo de nistatina (100000 UI),
bochechar 05 ml, 3 a 4 vezes por dia durante 07 dias.
Casos mais graves: Fluconazol 150mg (comprimido), em acordo com o
mdico, levando em considerao a condio sistmica do paciente.
AFECES ORAIS: Mucosite oral

CARACTERSTICAS CLINICAS: Caracteriza-se pela inflamao e ulcerao da
mucosa oral, que se torna edemaciada, eritematosa e frivel, resultando em
dor, desconforto, disfagia e debilidade. Pode resultar da citotoxicidade direta
dos quimioterpicos utilizados na terapia antineoplsica.
TRATAMENTO: Orientao de higiene oral. Uso de vitamina E labial
Uso de soluo anestsica tpica. Uso de laser de baixa potncia
AFECES ORAIS: Doena Periodontal

CARACTERSTICAS CLINICAS: Conjunto de condies inflamatrias, de
origem bacteriana que acomete os tecidos de suporte e sustentao dos
dentes. A gengiva apresenta-se com halo eritamotoso, sangrante, dentes com
mobilidade.
TRATAMENTO: Orientao da higiene oral. Uso de clorexidina a 0,12%
Raspagem gengival. Exodontia dos dentes com mobilidades
(De acordo com a condio sistmica do paciente e desconforto)
AFECES ORAIS: Crie dentria

CARACTERSTICAS CLINICAS: Forma leses cavitadas no interior do dente,
de origem bacteriana, podendo ocasionar odontalgia.
TRATAMENTO: Tratamento odontolgico restaurador dentrio.
AFECES ORAIS: Prteses dentrias mal adaptadas

CARACTERSTICAS CLINICAS: Ocasionadas por emagrecimento do paciente
ou tempo de uso da prtese, causa desconforto e ulceraes traumticas no
paciente
TRATAMENTO: Restrio do uso da prtese. Reembasamento da prtese
dentria
AFECES ORAIS: Ulcerao traumtica labial

CARACTERSTICAS CLINICAS: Mucosa fica lacerada, avermelhada,
edemaciada e sangrante.
TRATAMENTO: Utilizao de protetor labial.
103
A promoo do conforto dos pacientes em cuidados paliativos deve ser
uma preocupao constante para a equipe multidisciplinar e vale lembrar que a
ao tem que ser julgada unicamente pelo bem-estar da pessoa que est a ser
cuidada (16). Cuidar de pessoas em cuidados paliativos exige dos profissionais a
capacidade de direcionar todas as suas intervenes no sentido no s do bem-
estar fsico, mas tambm do bem-estar psicoemocional e social. O cuidado boca,
ao influenciar as dimenses referidas, vai contribuir para uma vida com dignidade
at ao momento da morte.
Os profissionais sabem tambm que cuidar de pacientes com doenas
potencialmente ameaadoras da vida significa ajudar a estabelecer objetivos
realistas, fomentando a esperana de que esses objetivos iro ser alcanados.
Sentir-se valorizado ou ter alvio da dor e do mal-estar, aumenta a esperana e o
significado da vida. da responsabilidade do profissional de sade compreender
o paciente como um todo, ser indissocivel e pleno.
REFERNCIAS
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life cancer care. Support Care Cancer, 2012;20:3115-3122.
105
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1

JUREMA TELLES DE OLIVEIRA

Pauta de Cuidados Paliativos para a Ateno Primria

JUREMA TELLES DE OLIVEIRA

FLVIA AUGUSTA DE ORANGE

MIRELLA REBELLO BEZERRA

GABRIELLE RIBEIRO SENA

TERESA PAULA DE LIMA GUSMO

ADOLFO VINICIUS ANDRADE DE MORAES

ANA CAROLINA ARAJO

ANDERSON ACIOLI SOARES

ANDRESSA MARIA ALVES BEZERRA

BRENO AUGUSTO BORMANN DE SOUZA FILHO

CARLA KARINA SEREJO

DAVI DE BRITO C MARA

FABIANA MOURA DA MOTTA SILVEIRA

GUILHERME ARAGO MELO

HUGO MOURA DE ALBUQUERQUE MELO

JSSICA ALLINE DE MELO E SILVA

JULLYANE FLORENCIO PACHCO DA SILVA

LARISSA SOBRAL CAVALCANTI

PAMELA JOYCE FERREIRA DO NASCIMENTO

RAFAELA DO COUTO MELO

SANDRA KATIA MACIEL BORBA

SARA XAVIER VASCONCELOS

SARAH ZAYANNE RIBEIRO

CUIDADOS PALIATIVOS NA ATENO PRIMRIA EM SADE:

2 CONHECIMENTO BASEADO EM EVIDNCIAS 13

3 ATENO DOMICILIAR - PROPONDO UM PLANO DE CUIDADO 16

4 ABORDANDO A PERDA DA AUTONOMIA E INDEPENDNCIA 20

5 PROCURAO E CURATELA: UMA QUESTO DE DIREITO 28

6 VIOLNCIAS: COMO IDENTIFICAR? ONDE DENUNCIAR? 30

7 A NOTCIA: VAMOS CONVERSAR? 33

8 CONCEITOS BASICOS DE ALIMENTAO E NO ALIMENTAO 36

9 LUTO E ASSISTNCIA PSICOLGICA 44

14 LESO POR PRESSO: PREVENO, IDENTIFICAO

16 O DESCONFORTO PODE COMEAR PELA BOCA 99

Neste sculo XXI, no Brasil, caminhamos para grandes desafios na sade e

E afinal de que cuidados paliativos falamos? Quem precisa de cuidados

Um cuidado personalizado a pessoas e seus familiares que enfrentam

preciso construir juntos um modelo de cuidado centrado na pessoa e

Esta pauta no se prope a ser um protocolo rgido, mas um facilitador no

Se conseguirmos aliviar um sofrimento, chamar a instigar a necessidade de

E voc o que tem a haver com isso?

Jurema Telles de Oliveira

A transio clnico epidemiolgica observada nos ltimos anos, caracterizada

PACIENTE PORTADOR DE DOENA

Identificao, avaliao e planejamento dos cuidados

*A deciso de encaminha o paciente para uma unidade de internamento

Figura 2. Indicadores de declnio funcional

INDICADORS DE DECLNIO FUNCIONAL

Frequentemente os cuidados paliativos so reconhecidos apenas como

Fonte: Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG).

Por isso, faz-se premente a discusso sobre o desenvolvimento e implantao

1. OPAS Organizao Panamericana de Sade. Envelhecimento ativo: uma poltica de sade;

2. ANCP - Associao Nacional de Cuidados Paliativos. Manual de cuidados paliativos da

4. WHO. World Health Organization. Definition of Palliative Care, 2002.

6. Lobato, M. S. R. S. O papel do profissional da Ateno Primria Sade em cuidados Paliativos.

7. Stefanoni, D. C. e Terezinha, S. F. M. (Em defesa dos) Cuidados Paliativos na Ateno Primria

9. Mason, B. at al Developing a computerised search to help UK General Practices identify more

Magno Jos Oliveira Lima Cabral

A medicina ao longo dos anos passou por inmeras mudanas. Apesar

Medicina Baseada em Evidncias- MBE