Anda di halaman 1dari 1

DECLARACIN JURADA DE NO CONVIVENCIA PARA LA SUSPENSIN DE

PRESTACIONES EN SALUD DE ESPOSA(O) O COMPAERA(O).

Yo, ____________________________________, portador(a) de la cdula de identidad


personal N.________________ y con seguro social N.______________, con domicilio
legal y habitual en ___________________________________________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que desde el da ____ de ___________de ________, no tengo ninguna relacin de


CONVIVENCIA, ni depende econmicamente de mi la seora (el seor)
___________________________________, con cdula de identidad personal
N.______________, en su condicin de ____________, con domicilio legal y habitual en
______________________________________.

Para constancia, validez y en cumplimiento a las disposiciones legales correspondientes,


firmo y estampo mi huella dactilar en el presente documento, en la Ciudad de Panam, a los
____ das del mes de ____________de ______.

FIRMA DEL DECLARANTE________________________________________

Huella Dactilar

Fundamento Legal: artculo 116 y 138 de la Ley 51 de 27 de diciembre de 2005.


Artculo 28: La Caja de Seguro Social se reserva el derecho de comprobar la veracidad de los datos
suministrados por el asegurado, para determinar la exactitud de la informacin aportada con la solicitud de
afiliacin de los dependientes. Si la Caja de Seguro Social ha otorgado prestaciones originadas en documentos,
calificaciones o declaraciones fraudulentas o falsos, una vez comprobado tales hechos y la vinculacin respectiva
del asegurado o sus dependientes, podr exigir el resarcimiento del monto de las prestaciones, sin perjuicio de la
responsabilidad penal a que hubiere lugar o de las sanciones pecuniarias administrativas aplicables.
(Reglamento General de Afiliacin e Inscripcin).

Articulo 138: Prestaciones de Salud a dependientes. La Caja de Seguro Social conceder las prestaciones
mdicas contempladas en el Riesgo de Enfermedad, conforme a lo que seale el Reglamento de Prestaciones
Mdicas, a los dependientes de los asegurados que a continuacin se indican, siempre que estos hayan sido
inscritos previamente en los registros de la Caja del Seguro Social.

1 . La Cnyuge o el cnyuge que conviva con el asegurado o la asegurada y dependa


econmicamente de l.
...
Se entender que depende econmicamente del asegurado, si carece de recursos propios para su
manutencin.

En el evento de que un asegurado o asegurada no tenga cnyuge, tendr derecho a las prestaciones mdicas,
la mujer del cnyuge o el hombre respecto de la cnyuge, con quien conviva en unin libre; es decir que no tenga
vnculo matrimonial con el asegurado o asegurada, siempre que para dicha unin, no existiera impedimento legal
para contraer matrimonio y que hayan convivido, por lo menos, nueve meses, lo cual deber comprobarse ante la
institucin.

Nota: Fallo del Pleno de la Corte Suprema de Justicia, segn Resolucin fechada de 28 de mayo de 2014.

Para probar la existencia de unin libre, se estar a lo dispuesto en el artculo 205 de esta Ley. Los
convivientes perdern este derecho al romperse la unin libre.

Anda mungkin juga menyukai