No.

SP : 3

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Atmita S.Farm., Apt

Alamat : Jalan Letjen Sutoyo, Mojosongo

Jabatan : Apoteker

Mengajukan permohonan kepada :

Nama perusahaan : PBF BSF

Alamat : Jalan suka maju mundur tidak No. 112

Jenis psikotropika sebagai berikut:

ANALSIK Tablet ( 1 box/ 100 tablet )

Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Sarana Penyimpanan sediaan

farmasi Pemerintah/Lembaga Penelitian dan atas lembaga Pendidikan. *)

Nama : Apotek Atmita Farma

Alamat : Jalan Letjen Sutoyo, Mojosongo

Surakarta, 16 Oktober 2017

Penanggung Jawab,

Atmita S.Farm., Apt

SIK. 0888/733/SIK/APT/2035/08
No. SP : 4

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Atmita S.Farm., Apt

Alamat : Jalan Letjen Sutoyo, Mojosongo

Jabatan : Apoteker

Mengajukan permohonan kepada :

Nama perusahaan : PBF Sejahtera

Alamat : Jalan WR Supratman No.34

Jenis psikotropika sebagai berikut:

DIAZEPAM 0,5 mg ( 1 box/ 100 tablet )

Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Sarana Penyimpanan sediaan

farmasi Pemerintah/Lembaga Penelitian dan atas lembaga Pendidikan. *)

Nama : Apotek Atmita Farma

Alamat : Jalan Letjen Sutoyo, Mojosongo

Surakarta, 16 Oktober 2017

Penanggung Jawab,

Atmita S.Farm., Apt

SIK. 0888/733/SIK/APT/2035/08
Rayon : Mojosongo

No. SP :1

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Atmita S.Farm., Apt

Jabatan : Apoteker

Alamat rumah : Jalan Letjen Sutoyo, Mojosongo

Mengajukan pesanan narkotika kepada :

Nama Distributor : PBF Kimia Farma

Alamat & No. Telepon : Jalan Slamet Riyadi No.88/ 0271-764626

Sebagai berikut :

CODEIN 10 mg ( 1 box/ 100 tablet )

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan

Apotik
Lembaga

Surakarta, 16 Oktober 2017

Pemesan

Atmita S.Farm., Apt

No. S.I.K. 0888/733/SIK/APT/2035/08
Rayon : Mojosongo

No. SP :2

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Atmita S.Farm., Apt

Jabatan : Apoteker

Alamat rumah : Jalan Letjen Sutoyo, Mojosongo

Mengajukan pesanan narkotika kepada :

Nama Distributor : PBF Kimia Farma

Alamat & No. Telepon : Jalan Slamet Riyadi No.88/ 0271-764626

Sebagai berikut :

DOVERI 100 mg ( 1 box/ 100 tablet )

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan

Apotik
Lembaga

Surakarta, 16 Oktober 2017

Pemesan

Atmita S.Farm., Apt

No. S.I.K. 0888/733/SIK/APT/2035/08
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

No. SP : 5

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Atmita S.Farm., Apt

Jabatan : Apoteker
No. SIKA/SIPA : 0888/733/SIK/APT/2035/08

Mengajukan permohonan kepada :

Nama perusahaan : PBF Gemilang

Alamat : Jalan Soekarno Hatta No. 91
No Telepon : 0271-671317
Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut :
Nama obat yang mengandung Zat aktif Bentuk dan
Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi prekursor farmasi kekuatan sediaan
Tremenza Pseudoefedrin Tablet Tablet 1 box/ 100 tab -
Pseudoefedrin,
Hufagrip batuk pilek (BP) Sirup Botol 6 botol -
dextrometrophan

Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Toko Obat Berizin

Nama : Apotek Atmita Farma

Alamat : Jalan Letjen Sutoyo, Mojosongo
Surat izin : SI/7317/2035/316
No telp : 0271-987665

Pemesan

Atmita S.Farm., Apt

No. SIKA/SIPA : 0888/733/SIK/APT/2035/08
Apotek ATMITA FARMA Surakarta, 16 Oktober 2017

Jalan Letjen Sutoyo, Mojosongo Kepada

No telp : 0271-987665

SURAT PESANAN Yth. : P.B.F BSF

No. 6 di tempat

No NAMA OBAT JUMLAH

1 Neozep tablet 1 box/ 25 strip
2 Decolgen tablet 1 box/ 25 strip

Jumlah 2 item Pemesan

Apoteker

Atmita S.Farm., Apt

Apotek ATMITA FARMA Surakarta, 16 Oktober 2017

Jalan Letjen Sutoyo, Mojosongo Kepada

No telp : 0271-987665

SURAT PESANAN Yth. : P.B.F Gemilang

No. 7 di tempat

No NAMA OBAT JUMLAH

1 Panadol 1 box/ 10 strip

Jumlah 1 item Pemesan

Apoteker

Atmita S.Farm., Apt