Anda di halaman 1dari 22

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Adapun yang melatarbelakangi makalah ini yang membahas mengenai
Atonia Uteri adalah agar kita dapat mengetahui apa itu atonia uteri dan bagaimana
cara penatalaksanaan pada atonia uteri. Makalah ini dibuat agar mahasiswa lebih
memahami lagi tentang pengertian, penyebab, dan cara penanganan atonia uteri.
Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini
(50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi
postpartum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol
perdarahan setelah melahirkan. Atonia terjadi karena kegagalan mekanisme ini.
Perdarahan Pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut
miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah
implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tidak
berkontraksi
Atonia Uteri adalah suatu kondisi dimana Myometrium tidak dapat
berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya
plasenta menjadi tidak terkendali. (Apri, 2007).

B. Rumusan Masalah
1. Menjelaskan tentang pengertian atonia uteri
2. Menjelaskan faktor penyebab terjadinya atonia uteri
3. menjelaskan tanda dan gejala terjadinya atonia uteri
4. Menjelaskan cara penanganan atau penatalaksanaan atonia uteri

C. Tujuan Penulisan
1.Mengetahui dan memahami tentang atonia uteri
2.Menambah pengetahuan tentang atonia uteri
3.Dapat mengetahui mengenai pengertian, etiologi, faktor penyebab, dan juga
penatalaksanaan atonia uteri.
BAB II
PEMBAHASAN

1. pengertian Atonia Uteri


Atonia uteri (relaksasi otot uterus) adalah uteri tidak berkontraksi dalam 15
detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri(plasenta telah lahir).
Atonia uteri adalah kegagalan serabut-serabut otot myometrium uterus untuk
berkontraksi dan memendek.
Atonia Uteri adalah suatu kondisi dimana Myometrium tidak dapat
berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat
melekatnya plasenta menjadi tidak terkendali. (Apri, 2007).

2. Faktor Penyebab Terjadinya Atonia Uteri


Beberapa faktor Predisposisi yang terkait dengan perdarahan pasca persalinan
yang disebabkan oleh Atonia Uteri, diantaranya adalah :
1. Uterus membesar lebih dari normal selama kehamilan, diantaranya :

Jumlah air ketuban yang berlebihan (Polihidramnion)


Kehamilan gemelli
Janin besar (makrosomia)

2. Kala satu atau kala 2 memanjang


3. Persalinan cepat (partus presipitatus)
4. Persalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosin
5. Infeksi intrapartum
6. Multiparitas tinggi
7. magnesium sulfat yang digunakan untuk mengendalikan kejang pada preeklamsia
atau eklamsia.
8. umur yang terlalu tua atau terlalu muda(<20 tahun dan >35 tahun)

Atonia Uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan,
dengan memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan
plasenta, sedang sebenarnya belum terlepas dari uterus.
3. Manifestasi Klinis
1. Uterus tidak berkontraksi dan lembek
2. Perdarahan segera setelah anak lahir (post partum primer)
4 Tanda dan gejala atonia uteri
1. perdarahan pervaginam
Perdarahan yang sangat banyak dan darah tidak merembes. Peristiwa sering
terjadi pada kondisi ini adalah darah keluar disertai gumpalan disebabkan
tromboplastin sudah tidak mampu lagi sebagai anti pembeku darah
2. konsistensi rahim lunak
Gejala ini merupakan gejala terpenting/khas atonia dan yang membedakan
atonia dengan penyebab perdarahan yang lainnya
3. fundus uteri naik
4. terdapat tanda-tanda syok
a. nadi cepat dan lemah (110 kali/ menit atau lebih)
b. tekanan darah sangat rendah : tekanan sistolik < 90 mmHg
c. pucat
d. keriangat/ kulit terasa dingin dan lembap
e. pernafasan cepat frekuensi30 kali/ menit atau lebih
f. gelisah, binggung atau kehilangan kesadaran
g. urine yang sedikit ( < 30 cc/ jam)

5. diagnosis
Diagnosis ditegakan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan
masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih
setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Perlu diperhatikan
bahwa pada saat atonia uteri didiagnosis, maka pada saat itu juga masih ada
darah sebanyak 500-1000cc yang sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi masih
terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian
darah pengganti.
6. Pencegahan Atonia Uteri
Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan
pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut
sebagai terapi. Manajemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam
persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah.
Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya
yang cepat,dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani
seperti ergometrin. Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk mencegah atonia
uteri. Pada manajemen kala III harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi
lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10 unit IM, 5 unit IV bonus atau 10-20 unit per
liter IV drip 100-150 cc/jam.
Analog sintetik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti sebagai
uterotonika untuk mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum dini. Karbetosin
merupakan obat long-acting dan onset kerjanya cepat, mempunyai waktu paruh 40
menit dibandingkan oksitosin 4-10 menit. Penelitian di Canada membandingkan
antara pemberian karbetosin bolus IV dengan oksitosin drip pada pasien yang
dilakukan operasi sesar. Karbetosin ternyata lebih efektif dibanding oksitosin.

7. Langkah-langkah Penatalaksanaan Atonia Uteri


Banyaknya darah yang hilang akan mempengaruhi keadaan umum pasien. Pasien
bisa masih dalam keadaaan sadar, sedikit anemis, atau sampai syok berat
hipovolemik. Tindakan pertama yang harus dilakukan tergantung pada keadaaan
klinisnya.

NO Langkah penatalaksanaan Alasan


1 Masase fundus uteri segera setelah Masase merangsang kontraksi uterus.
lahirnya plasenta(maksimal 15 detik) Saat dimasase dapat dilakukan penilaia
kontraksi uterus
2 Bersihkan bekuan darah adan selaput Bekuan darah dan selaput ketuban dalam
ketuban dari vaginadan lubang servik vagina dan saluran serviks akan dapat
menghalang kontraksi uterus secara baik.

3 Pastikan bahwa kantung kemih Kandung kemih yang penuh akan dapat
kosong,jika penuh dapat dipalpasi,
menghalangi uterus berkontraksi secara
lakukan kateterisasi menggunakan teknik
aseptik
baik.

4 Lakukan Bimanual Internal (KBI) selama Kompresi bimanual internal memberikan


5 menit. tekanan langsung pada pembuluh darah
dinding uterusdan juga merangsang
miometrium untuk berkontraksi.
5 Anjurkan keluarga untuk mulai membantu Keluarga dapat meneruskan kompresi
kompresi bimanual eksternal bimanual eksternal selama penolong
melakukan langkah-langkah selanjutnya
6 Keluarkan tangan perlahan-lahan Menghindari rasa nyeri
7 Berikan ergometrin 0,2 mg IM Ergometrin dan misopostrol akan bekerja
(kontraindikasi hipertensi) atau dalam 5-7 menit dan menyebabkan
misopostrol 600-1000 mcg kontraksi uterus
8 Pasang infus menggunakan jarum 16 atau Jarum besar memungkinkan pemberian
18 dan berikan 500cc ringer laktat + 20 larutan IV secara cepat atau tranfusi
unit oksitosin. Habiskan 500 cc pertama darah. RL akan membantu memulihkan
secepat mungkin volume cairan yang hilang selama
perdarahan.oksitosin IV akan cepat
merangsang kontraksi uterus.
9 Ulangi kompresi bimanual internal KBI yang dilakukan bersama dengan
ergometrin dan oksitosin atau
misopostrol akan membuat uterus
berkontraksi
10 Rujuk segera Jika uterus tidak berkontaksiselama 1
sampai 2 menit, hal ini bukan atonia
sederhana. Ibu membutuhkan perawatan
gawat darurat di fasilitas yang mampu
melaksanakan bedah dan tranfusi darah
11 Dampingi ibu ke tempat rujukan. Teruskan Kompresi uterus ini memberikan tekanan
melakukan KBI langung pada pembuluh darah dinding
uterus dan merangsang uterus
berkontraksi
12 Lanjutkan infus RL +20 IU oksitosin RL dapat membantu memulihkan volume
dalam 500 cc larutan dengan laju 500 cc/ cairan yang hilang akibat perdarahan.
jam sehingga menghabiskan 1,5 I infus. Oksitosin dapat merangsang uterus untuk
Kemudian berikan 125 cc/jam. Jika tidak berkontraksi.
tersedia cairan yang cukup, berikan 500 cc
yang kedua dengan kecepatan sedang dan
berikan minum untuk rehidrasi

Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%), dan
merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum. Kontraksi uterus
merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri
terjadi karena kegagalan mekanisme ini.
Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut
miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi
plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tersebut tidak berkontraksi.

8. Manajemen Atonia Uteri ( Penatalaksanaan)


1. Resusitasi
Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal yaitu
resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda-tanda
vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan
golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.
2. Masase dan kompresi bimanual
Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang akan
menghentikan perdarahan.Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta
(max 15 detik),Jika uterus berkontraksi maka lakukan evaluasi, jika uterus
berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina
dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera
Jika uterus tidak berkontraksi maka :
Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & lobang serviks.
Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong,Lakukan kompresi bimanual internal
(KBI) selama 5 menit.
Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit, keluarkan tangan perlahan-
lahan dan pantau kala empat dengan ketat.
Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan
kompresi bimanual eksternal; Keluarkan tangan perlahan-lahan; Berikan ergometrin
0,2 mg LM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang infus menggunakan jarum
ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 ml
pertama secepat mungkin; Ulangi KBI
Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama selama kala empat
Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera.
4. pemberian Uterotonika
Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus
posterior hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya
meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya
reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan
meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyebabkan tetani.
Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif
diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa
diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM). Efek samping pemberian
oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus, efek samping lain yaitu
intoksikasi cairan jarang ditemukan.
Metilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat
menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM. Dapat diberikan secara IM
0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum 1,25 mg, dapat juga
diberikan langsung pada miometrium jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0,125 mg.
obat ini dikenal dapat menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga
menimbulkan nausea dan vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan
hipertensi.
Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin
F2alfa. Dapat diberikan secara intramiometrikal, intraservikal, transvaginal,
intravenous, intramuscular, dan rectal. Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg, yang
dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal
dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 g = 1 g).
Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek
samping prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare, sakit kepala, hipertensi dan
bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus, bekerja juga pada sistem
termoregulasi sentral, sehingga kadang-kadang menyebabkan muka kemerahan,
berkeringat, dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur, hal ini
menyebabkan penurunan saturasi oksigen. Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada
pasien dengan kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan disfungsi hepatik. Efek
samping serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang
sendiri. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif untuk
mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka
kesuksesan 84%-96%. Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh
atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan uterotonika ini untuk mengatasi
perdarahan masif yang terjadi.
5. Operatif
Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka
keberhasilan 80-90%. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang berjalan
disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim. Jika dilakukan SC, ligasi
dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah rahim. Untuk melakukan ini
diperlukan jarum atraumatik yang besar dan benang absorbable yang sesuai. Arteri
dan vena uterina diligasi dengan melewatkan jarum 2-3 cm medial vasa uterina,
masuk ke miometrium keluar di bagian avaskular ligamentum latum lateral vasa
uterina. Saat melakukan ligasi hindari rusaknya vasa uterina dan ligasi harus
mengenai cabang asenden arteri miometrium, untuk itu penting untuk menyertakan 2-
3cm miometrium. Jahitan kedua dapat dilakukan jika langkah diatas tidak efektif dan
jika terjadi perdarahan pada segmen bawah rahim. Dengan menyisihkan vesika
urinaria, ligasi kedua dilakukan bilateral pada vasa uterina bagian bawah, 3-4 cm
dibawah ligasi vasa uterina atas. Ligasi ini harus mengenai sebagian besar cabang
arteri uterina pada segmen bawah rahim dan cabang arteri uterina yang menuju ke
servik, jika perdarahan masih terus berlangsung perlu dilakukan bilateral atau
unilateral ligasi vasa ovarian.

6.Ligasi arteri Iliaka Interna


Identiffikasi bifurkasiol arteri iliaka, tempat ureter menyilang, untuk
melakukannya harus dilakukan insisi 5-8 cm pada peritoneum lateral paralel dengan
garis ureter. Setelah peritoneum dibuka, ureter ditarik ke medial kemudian dilakukan
ligasi arteri 2,5 cm distal bifurkasio iliaka interna dan eksterna. Klem dilewatkan
dibelakang arteri, dan dengan menggunakan benang non absobable dilakukan dua
ligasi bebas berjarak 1,5-2 cm. Hindari trauma pada vena iliaka interna. Identifikasi
denyut arteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan sebelum dan sesudah
ligasi.Risiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena iliaka yang dapat menyebabkan
perdarahan. Dalam melakukan tindakan ini dokter harus mempertimbangkan waktu
dan kondisi pasien.
Teknik B-Lynch
Teknik B-Lynch dikenal juga dengan brace suture, ditemukan oleh Christopher B
Lynch 1997, sebagai tindakan operatif alternative untuk mengatasi perdarahan
pospartum akibat atonia uteri.
7. Histerektomi
Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang sering dilakukan
jika terjadi perdarahan pospartum masif yang jmembutuhkan tindakan operatif.
Insidensi mencapai 7-13 per 10.000 kelahiran, dan lebih banyak terjadi pada
persalinan abdominal dibandingkan vaginal.

8. Kompresi bimanual atonia uteri


Peralatan : sarung tangan steril, dalam keadaan sangat gawat, lakukan
dengan tangan telanjang yang telah dicuci.
Teknik :
Basuh genetalia eksterna dengan larutan disinfektan; dalam kedaruratan tidak
diperlukan
1. Eksplorasi dengan tangan kiri
Sisipkan tinju kedalam forniks anterior vagina
2. Tangan kanan (luar) menekan dinding abdomen diatas fundus uteri dan
menangkap uterus dari belakang atas
3. Tangan dalam menekan uterus keatas terhadap tangan luar
Ia tidak hanya menekan uterus, tetapi juga meregang pembuluh darah
aferen sehingga menyempitkan lumennya.Kompresi uterus bimanual
dapat ditangani tanpa kesulitan dalam waktu 10-15 menit.Biasanya ia
sangat baik mengontrol bahaya sementara dan sering menghentikan
perdarahan secara sempurna.
BAB III
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

KONSEP DASAR MANAJEMEN KEBIDANAN


PADA KASUS PERSALINAN DENGAN ATONIA UTERI

1. PENGKAJIAN DATA
a. Data Subjektif
1. Biodata :
Nama pasien: untuk membedakan pasien satu dengan yang lainnya.
Umur : untuk menentukan apakah ibu itu beresiko atau tidak, biasanya atonia uteri ini terjadi
pada usia <20 tahun karena alat reproduksi belum matang dan > 35 tahun karena ditakuti
terjadinya perdarahan postpartum
Pendidikan : untuk mengetahui tingkat pengetahuan ibu tentang bahaya, tanda dan gejala
atonia uteri
Pekerjaan : untuk menilai status ekonomi dan status gizi ibu
Alamat : untuk mempermudah menghubungi keluarga jika terjadi sesuatu terhadap ibu

2. Keluhan
Alasan mengapa klien tersebut datang kerumah sakit dan apa yang dirasakan klien
Biasanya yang ditemui pada atonia uteri ibu mengeluh pusing,gelisah, berkeringat/ kulit
terasa dingin

3. Riwayat perkawinan
Kemungkinan diketahui status perkawinan, umur waktu kawin, berapa lama kawin baru
hamil. Biasanya pada perkawinan usia terlalu mudadan terlalu tua (<20 tahun dan > 35 tahun)
dapat meningkatkan faktor resiko atonia uteri

4. Riwayat Menstruasi
Yang ditanyakan adalah HPHT untuk menentukan taksiran persalinan,
siklus,lama,banyaknya, bau,warna dan apakah nyeri waktu haid, serta kapan mendapat haid
pertama kalinya.

5. Riwayat obstetric yang lalu


Kehamilan yang lalu, kemungkinan klien pernah mengalami mual,muntah, atau perdarahan.
kemungkinan klien pernah mengalami hamil kembar (gemeli)
pada multiparitas, apalagi bila jaraknya singkat. Ini bisa membuat kontraksi uterus tidak
baik, sehingga uterus tidak berkontraksi dan lembek

6. Riwayat kehamilan sekarang


Ibu merasakan gerakan janin secara teratur
Ibu memeriksakan kehamilannya pada tenaga kesehatan, mendapatkan imunisasi TT,dan
tablet Fe
Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan

7. Riwayat kontrasepsi
untuk mengetahui apakah ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi serta menanyakan jarak
antara penghentian pemakaian kontrasepsi dengan kehamilan,karena saat penghentian
kontrasepsi kadar hormon gonadotropin lebih meningkat.

8. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan yang lalu :untuk mengetahui apakah klien pernah menderita penyakit
jantung, DM, hipertensi, dan penyakit lainnya.

b. Data Objektif
a. Pemeriksaan umum
Kemungkinan ditemukan keadaan umum klien, yang mencakup kesadaran, tekanan darah,
nadi, pernafasan, suhu, tinggi badan, berat badan dan keadaan umum klien.
Biasanya pada atonia uteri hasil pemeriksaannya yaitu ;
tekanan darah sangat rendah : tekanan sistolik < 90 mmHg
nadi cepat dan lemah ( 110 kali/ menit atau lebih)
pernafasan cepat dengan frekuensi30 kali/ menit atau lebih
keriangat/ kulit terasa dingin dan lembap
b. Pemeriksaan khusus
1. inspeksi
Ibu terlihat pucat,gelisah dan binggung
Ibu berkeringat
Banyaknya keluar darah disertai gumpulan yang melebihi batas normal

2. Palpasi
Saat dilakukan palpasi teraba uterus lunak,lembek, dan fundus uteri naik dan tidak
berkontraksi

3. Auskultasi: tidak dilakukan

4. Perkusi: tidak dilakukan

c. Pemeriksaan penunjang :tidak dilakukan

2. INTERPRESTASI DATA

a. Diagnosa : Ibu parturien kala IV dengan Atonia Uteri


Dasar :
Perdarahan segera setelah bayi dan plasenta lahir(post partum primer)
Uterus tidak berkontraksi dan lembek
Fundus teraba setinggi pusat setalah kelahiran plasenta
Keluar darah sebanyak 500cc-1000cc

b. Masalah
Kemungkinan masalah yang timbul:
Lemas, ibu tampak pucat, kulit terasa dingin dan lembab
Dasar : terjadi perdrahan melebihi 500 cc

Gangguan rasa nyaman


Dasar : ibu tampak gelisah dan banyaknya darah yang keluar dari kemaluan ibu

3. DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL


a. Masalah potensial :
1. Anemia
Dasarnya: uterus tidak berkontraksi dan lembek sehingga banyak keluar darah dari pembuluh
darah ,tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi
pemberian darah pengganti

2. Syok berat hipovolemik


Dasarnya :ibu mengalami kekurangan banyak cairan karena uterus tidak berkontraksi dengan
baik,
b. Diagnosa potensial :
1. Perdarahan postpartum
Dasarnya : overdistensi dan implantasi plasenta yang agak luas akan mengakibatkan atonia
uteri dan menimbulkan perdarahan postpartum.implantasi plasenta yang luas dan dalam juga
dapat menyebabkan retensio plasenta sehingga menimbulkan perdarahan postpartum.

d. TINDAKAN SEGERA
Pantau keadaan ibu dan tanda- tanda vital ibu untuk mencegah terjadinya tanda dan gejala
syok
Masase fundus uteri dan merangsang puting susu
Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan secara IM,IV,atau SC
Memberikan drivat prostaglandin F2a ( carboprost tromethamine ) yang kadang memberikan
efek samping berupa diare, hipertensi, mual muntah, febris, dan taki kardia.
Pemberian misoprostol 800-1000ug per rectal
Lakukan kompresi bimanual internal
Ajarkan keluraga cara Kompresi bimanual eksternal
Kompresi aorta abdominalis
Pasang infuse RL untuk mencegah dehidrasi pada ibu akibat perdarahan yang di alami
Jika perdarahan tidak berhenti segera rujuk pasien ke fasilitas yang lebih memadai untuk
menghidari terjadinya komplikasi yang lebih berat yang akan berujung pada kematian,
disertai inform consent.

5. INTERVENSI
Beritahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan
Pantau TTV ibu
Lakukan massase fundus uteri
2.1 Atonia Uteri
2.1.1 Pengertian Atonia Uteri
Atonia uteri adalah suatu kondisi kegagalan uterus berkontraksi dengan baik setelah
persalinan. (8)

Atonia uteri adalah suatu kondisi dimana miometrium tidak dapat berkontraksi dan
bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak
terkendali. Umumnya perdarahan karena atonia uteri terjadi dalam 24 jam pertama post
partum. (10)

Sebagian besar perdarahan pada masa nifas (75-80%) adalah akibat adanya atonia
uteri. Sebagaimana kita ketahui bahwa aliran darah uteroplasenta selama masa kehamilan
adalah 500-800 ml/menit, sehingga bisa kita bayangkan ketika uterus itu tidak berkontraksi
selama beberapa menit saja, maka akan menyebabkan kehilangan darah yang sangat banyak.
Sedangkan volume darah manusia hanya berkisar 5-6 liter saja.

2.1.2 Faktor Predisposisi Atonia Uteri (5, 7, 10)


Dalam kasus atonia uteri penyebabnya belum diketahui dengan pasti. Namun
demikian ada beberapa faktor predisposisi yang biasa dikenal. Antara lain:

1. Umur yang terlalu muda atau terlalu tua


2. Distensi rahim yang berlebihan
Penyebab distensi uterus yang berlebihan antara lain:
a) Kehamilan ganda
b) Poli hidramnion
c) Makrosomia janin (janin besar)
Peregangan uterus yang berlebihan karena sebab-sebab tersebut akan
mengakibatkan uterus tidak mampu berkontraksi segera setelah plasenta lahir.

Pemantauan melekat kondisi ibu selama kala III dan IV serta selalu siap untuk
menatalaksana atonia uteri pascapersalinan merupakan tindakan pencegahan yang
sangat penting. Meskipun berbagai faktor diketahui dapat meningkatkan resiko
perdarahan pasca persalinan, dua per tiga dari semua kasus perdarahan pasca persalinan
terjadi pada ibu tanpa faktor tersebut atau tidak diketahui sebelumnya. Tidak mudah
memperkirakan ibu mana yang akan mengalami atonia uteri atau perdarahan pasca
persalinan. Karena alas an tersebut maka manajemen aktif kala tiga merupakan hal
yang sangat penting dalam upaya menurunkan kesakitan dan kematian ibu akibat
perdarahan pasca persalinan.

3. Pemanjangan masa persalinan (partus lama) dan sulit


Pada partus lama uterus dalam kondisi yang sangat lelah, sehingga otot-otot
rahim tidak mampu melakukan kontraksi segera setelah plasenta lahir.

4. Grandemulitpara (paritas 5 atau lebih)


Kehamilan seorang ibu yang berulang kali, maka uterus juga akan berulang kali
teregang. Hal ini akan menurunkan kemampuan berkontraksi dari uterus segera setelah
plasenta lahir.
5. Kehamilan dengan mioma uterus
Mioma yang paling sering menjadi penyebab perdarahan post partum adalah
mioma intra mular, dimana mioma berada di dalam miometrium sehingga akan
menghalangi uterus berkontraksi.

6. Persalinan buatan (SC, Forcep dan vakum ekstraksi)


Persalinan buatan mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk segera
mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada pasca salin menjadi lelah
dan lemah untuk berkontraksi.

7. Persalinan lewat waktu


Peregangan yang berlebihan ada otot uterus karena besarnya kehamilan,
ataupun juga terlalu lama menahan beban janin di dalamnya menjadikan otot uterus
lelah dan lemah untuk berkontraksi.

8. Infeksi intrapartum
Korioamnionitis adalah infeksi dari korion saat intrapartum yang potensial akan
menjalar pada otot uterus sehingga menjadi infeksi dan menyebabkan gangguan untuk
melakukan kontraksi.

9. Persalinan yang cepat


Persalainan cepat mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk segera
mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada pasca salin menjadi lelah
dan lemah untuk berkontraksi.

10. Kelainan plasenta


Plasenta akreta, plasenta previa dan plasenta lepas prematur mengakibatkan
gangguan uterus untuk berkontraksi. Adanya benda asing menghalangi kontraksi yang
baik untuk mencegah terjadinya perdarahan.

11. Anastesi atau analgesik yang kuat


Obat anastesi atau analgesi dapat menyebabkan otot uterus menjadi dalam
kondisi relaksasi yang berlebih, sehingga saat dibutuhkan untuk berkontraksi menjadi
tertunda atau terganggu. Demikian juga dengan magnesium sulfat yang digunakan
untuk mengendalikan kejang pada preeklamsi/eklamsi yang berfungsi sebagai sedativa
atau penenang.

12. Induksi atau augmentasi persalinan


Obat-obatan uterotonika yang digunakan untuk memaksa uterus berkontraksi
saat proses persalinan mengakibatkan otot uterus menjadi lelah.

13. Penyakit sekunder maternal


Anemia, endometritis, kematian janin dan koagulasi intravaskulere diseminata
merupakan penyebab gangguan pembekuan darah yang mengakibatkan tonus uterus
terhambat untuk berkontraksi.

14. Ada riwayat pernah mengalami atonia uteri sebelumnya

15. Dapat juga karena salah penanganan dalam usaha melahirkan plasenta, sedangkan
sebenarnya belum terlepas dari uterus.

2.1.3 Tanda dan Gejala (1, 4, 8)


Tanda dan gejala atonia uteri adalah:
1. Perdarahan pervaginam
Perdarahan yang terjadi pada kasus atonia uteri sangat banyak dan darah tidak
merembes. Yang sering terjadi adalah darah keluar disertai gumpalan, hal ini terjadi karena
tromboplastin sudah tidak mampu lagi sebagai anti pembeku darah.

2. Konsistensi rahim lunak


Gejala ini merupakan gejala terpenting/khas atonia dan yang membedakan atonia
dengan penyebab perdarahan yang lainnya.
3. Fundus uteri naik
Disebabkan adanya darah yang terperangkap dalam cavum uteri dan menggumpal
4. Terdapat tanda-tanda syok
Tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual
dan lain-lain.

2.2.4 Diagnosis (11, 12)


Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih
aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat
atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri
didiagnosis, maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500-1000 cc yang sudah
keluar dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus
diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti.

2.2.5 Pencegahan Atonia Uteri (3, 7)

Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum
lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi.
Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan
kebutuhan transfusi darah.

Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya yang cepat,
dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti ergometrin.
Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk mencegah atonia uteri. Pada manajemen kala
III harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10
unit IM, 5 unit IV bolus atau 10-20 unit per liter IV drip 100-150 cc/jam.

Analog sintetik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti sebagai uterotonika
untuk mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum dini. Karbetosin merupakan obat long-
acting dan onset kerjanya cepat, mempunyai waktu paruh 40 menit dibandingkan oksitosin 4-
10 menit. Penelitian di Canada membandingkan antara pemberian karbetosin bolus IV
dengan oksitosin drip pada pasien yang dilakukan operasi sesar. Karbetosin ternyata lebih
efektif dibanding oksitosin.

2.2.6 Penatalaksanaan Atonia Uteri (6, 7, 13)

1. Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri.

2. Sementara dilakukan pemasangan infuse dan pemberian uterotonika, lakukan


kompresi bimanual.

3. Pastikan plasenta lahir lengkap ( bila ada indikasi sebagian plasenta masih
tertinggal, lakukan evakuasi sisa plasenta) dan tidak ada laserasi jalan lahir.
4. Berikan transfuse darah bila sangat diperlukan.

5. Lakukan uji beku darah untuk konfirmasi pembekuan darah.

6. Bila semua tindakan di atas telah dilakukan tetapi masih terjadi perdarahan lakukan
tindakan spesifik sebagai berikut :

Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dasar

Segera lakukan Kompresi Bimanual Internal (Gambar a)

a. Pakai sarung tangan DTT atau steril, dengan lembut masukan secara obstetric
(menyatukan kelima ujung jari) melalui introitus ke dalam vagina ibu.

b. Periksa vagina dan servik. Jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum
uteri mungkin hal ini menyebabkan uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh.

c. Kepalkan tangan dalam dan tempatkan pada forniks anterior, tekan dinding anterior
uterus kea rah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior uterus
kea rah depan sehingga uterus ditekan dari arah depan dan belakang.

d. Tekan kuat uterus di antara kedua tangan. Kompresi uterus ini memberikan
tekanan langsung pada pembuluh darah yang terbuka ( bekas implantasi plasenta)
di dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi.

Evaluasi keberhasilan :

1. Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBI


selama 2 menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dan pantau ibu secara
melekat selama kala empat.
2. ika uterus berkontraksi tapi perdarahan masih berlangsung, periksa ulang
perineum, vagina dan serviks apakah terjadi laserasi. Jika demikian, segera
lakukan penjahitan untuk menghentikan perdarahan.
3. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk
melakukan kompresi bimanual eksternal (KBE) (Gambar b) kemudian lakukan
langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. Minta keluarga untuk
mulai menyiapkan rujukan. Alasannya karena atonia uteri seringkali bisa diatasi
dengan KBI, jika KBI tidak berhasil dalam waktu 5 menit diperlukan tindakan-
tindakan lain.
Gambar 1. Kompresi Bimanual
Gambar a. KBI (Kompresi

Gambar b. KBE (Kompresi


Bimanual Interna Bimanual Eksterna

4. Berikan 0,2 mg ergometrin IM atau misoprostol 600-1000 mcg per rectal. Jangan
berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi karena ergometrin dapat
menaikan tekanan darah.

5. Gunakan jarum berdiameter besar ( ukuran 16 atau 18), pasang infuse dan berikan
500 cc larutan Ringer Laktat yang mengandung 20 unit oksitosin. Alasannya
jarum berdiameter besar memungkinkan pemberian larutan IV secara cepat dan
dapat dipakai untuk transfuse darah ( jika perlu). Oksitosin secara IV cepat
merangsang kontraksi uterus. Ringer Laktat diberikan untuk restorasi volume
cairan yang hilang selama perdarahan.

6. Pakai sarung tangan steril atau DTT dan ulangi KBI. Alasannya KBI dengan
ergometrin dan oksitosin akan membantu uterus berkontraksi.

7. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit, segera rujuk ibu
karena hal ini bukan atonia uteri sederhana. Ibu membutuhkan tindakan
gawatdarurat di fasilitas kesehatan rujukan yang mampu melakukan tindakan
operasi dan transfuse darah.

8. Sambil membawa ibu ke tempat rujukan, teruskan tindakan KBI dan infuse cairan
hingga ibu tiba di tempat rujukan.

- Infus 500 ml pertama dihabiskan dalam waktu 10 menit


- Berikan tambahan 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga jumlah
cairan yang diinfuskan mencapai 1,5 L dan kemudian lanjutkan dalam jumlah
125 cc/jam.

- Jika cairan infuse tidak cukup, infuskan 500 ml ( botol kedua) cairan infuse
dengan tetesan sedang dan ditambah dengan pemberian cairan oral untuk
rehidrasi.

Pada Rumah Sakit Rujukan

1. Ligasi Arteri Uterina

Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka


keberhasilan 80-90%. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang berjalan
disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim. Jika dilakukan SC, ligasi
dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah rahim. Untuk melakukan ini
diperlukan jarum atraumatik yang besar dan benang absorbable yang sesuai. Arteri
dan vena uterina diligasi dengan melewatkan jarum 2-3 cm medial vasa uterina,
masuk ke miometrium keluar di bagian avaskular ligamentum latum lateral vasa
uterina. Saat melakukan ligasi hindari rusaknya vasa uterina dan ligasi harus
mengenai cabang asenden arteri miometrium, untuk itu penting untuk menyertakan
2-3 cm miometrium. Jahitan kedua dapat dilakukan jika langkah diatas tidak efektif
dan jika terjadi perdarahan pada segmen bawah rahim. Dengan menyisihkan vesika
urinaria, ligasi kedua dilakukan bilateral pada vasa uterina bagian bawah, 3-4 cm
dibawah ligasi vasa uterina atas. Ligasi ini harus mengenai sebagian besar cabang
arteri uterina pada segmen bawah rahim dan cabang arteri uterina yang menuju ke
servik, jika perdarahan masih terus berlangsung perlu dilakukan bilateral atau
unilateral ligasi vasa ovarian.

2. Histerektomi

Histerektomi merupakan tindakan yang sering dilakukan jika terjadi


perdarahan pospartum masif yang membutuhkan tindakan operatif. Insidensi
mencapai 7-13 per 10.000 kelahiran, dan lebih banyak terjadi pada persalinan
abdominal dibandingkan vaginal.
Gambar 2. Bagan Penatalaksanaan Atonia Uteri

Tabel 1. Jenis Uterotonika dan cara Pemberiannya (8)

Jenis dan Cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol

Dosis dan cara I.V. : infus 20 unit I.M atau I.V ( Oral 600 mcg atau
pemberian awal dalam 1 liter secara perlahan) : rectal 400 mcg.
larutan garam 0,2 mg.
fisiologis dengan
60 tetesan per
menit.
I.M : 10 menit
Dosis lanjutan I.V : infus 20 unit Ulangi 0,2 mg I.M 400 mcg 2-4 jam
dalam 1 liter setelah 15 menit. setelah dosis awal.
larutan garam Jika masih
fisiologis dengan diperlukan, beri I.M
40 tetesan per atau I.V setiap 2-4
menit. jam.
Dosis maksimal Tidak lebih dari 3 Total 1 mg atau 5 Total 1200 mcg
per hari liter larutan dengan dosis. atau 3 dosis.
oksitosin.
Indikasi kontra Tidak boleh Preeklamsia, vitium Nyeri kontraksi
atau hati-hati member I.V. secara kordis, hipertensi. Asma.
cepat.