Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat Tete A. Kec. Amp Tete ( 0464 ) 21600

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Jabatan :
Memberikan wewenang kepada :
Nama :
Jabatan :
Untuk memberikan pelayanan klinis kepada pasien sesuai dengan kompetensinya, di polik
umum/ IGD/KIA/Lab, selama bulan/tahun pada tanggal s/d
Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tete,

Mengetahui, Pemberi wewenang Penerima wewenang


Kepala Puskesmas Tete

( ) ( ) ( )
Mengetahui, Pemberi wewenang Penerima wewenang
Kepala Puskesmas Tete