CO-INFECCION

TUBERCULOSIS - VIH

MINISTERIO DE SALUD
PERU

Dr. Rubn Daro Vsquez Becerra

Mdico Infectlogo
Equipo Tcnico
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control
de ITS/VIH/SIDA
 TASAS DE MORBILIDAD, INCIDENCIA Y TUBERCULOSIS
PULMONAR FROTIS POSITIVO, PER 1990 -2012

300

250
Tasa por 100 000 Hab.

200

150

100

50

0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
MORBILIDAD 198.6 202.3 256.1 248.6 227.9 208.7 198.1 193.1 186.4 165.4 155.6 146.7 140.3 123.8 124.4 129.0 129.3 125.14 120.2 118.1 109.9 109.7 105.2
INCID. TB 183.3 192.0 243.2 233.5 215.7 196.7 161.5 158.2 156.6 141.4 133.6 126.8 121.2 107.7 107.7 109.73 109.9 106.5 103.8 102.7 95.7 97.4 93.0
INCID. TBP FP 116.1 109.2 148.7 161.1 150.5 139.3 111.9 112.8 111.7 97.1 87.9 83.1 77.4 68.8 66.4 67.1 67.9 64.5 63.9 61.9 58.3 59.7 58.6

Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA 2012

Fecha: 19-Junio-2013
 NMERO DE SR IDENTIFICADOS, MORBILIDAD TB,
TB-MDR Y TB-XDR,
ESN PCT 2003 -2012
SRI (miles) Casos TB MDR Tasa de morbilidad TB Casos TB XDR

1,600 140

Casos TBXDR / Tasa de morbilidad x 100 mil hab

129.3
1,427
118.1 1,354
1,400
1,334 120
109.9 109.7
105.2
1,200 1,122
1225 100
1191
Casos TBMDR / Miles de SRI

1126 1109
1,000
80
84
800 81
60
600 63

50 40
400

20
200

0 0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA 2012

Fecha: 19-Junio-2013
 PER, TUBERCULOSIS 2012
Poblacin: 30135,875 hab.
Densidad poblacional: 23 hab. x km2
25 Regiones geografas
TUMBES LORETO
49.5 128.1 Morbilidad de casos de TB: 31,705
AMAZONAS

PIURA
25.9 32.3 Casos nuevos de TB: 28,025
LAMBAYEQUE
53.0
CAJAMARCA
7.9 SAN MARTIN
Casos nuevos de TBp FP: 17,653
71.3
LA LIBERTAD Casos TB-MDR: 1,225
63.6

ANCASHHUANUCO
Casos TB-XDR: 84

68.4 51.8 UCAYALI
PASCO 148.0 Quinto lugar en incidencia de TB en Amrica,
31.3
CALLAO
JUNIN
luego de Hait, Surinm, Bolivia y Guyana.
113.9 LIMA
120.0
54.0 MADRE DE DIOS
154.3 Primer lugar en Amrica en notificar TB
CUSCO
HUANCAVELICA
18.4 46.1 resistente
APURIMAC
ICA AYACUCHO
87.4 32.3 19.3 PUNO Lima y Callao 54% de casos de TB, 82% de
26.7
TASA DE INCIDENCIA
POR CUARTILES AREQUIPA
MDR y 89% XDR
DEPARTAMENTOS
MINSA 2012
56.0
MOQUEGUA
80.6
Diez regiones priorizadas: Lima, Callao, Lima
7.9 - 32.3
32.4 - 63.6
TACNA provincias, Loreto, Madre de Dios, Ucayali,
128.6
63.7 - 87.4
87.5 - 154.3
Tacna, Ica

Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA 2012

Fecha: 19-Junio-2013
 Casos de SIDA notificados : Per 1983- Mar 2013

79246 CASOS DE
VIH Y SIDA

Fuente: NOTI-VIH. RENACE. Grupo Temtico TB - VIH- EH.

Direccin General de Epidemiologa. Ministerio de Salud Per.
 CO INFECCION TB - VIH

2009. 1.1 millones de nuevos casos de TB-VIH

24,000 casos nuevos en la Regin de alas Amricas,

se notificaron 14762 casos (62%)

TB es la causa de muerte de 1 de cada 3 pacientes con SIDA

1/3 de TB se atribuye a la propagacin de VIH

En las Amricas, 9,5% muertes por TB asociadas a VIH

www.thmemgallery.com
 CO INFECCION TB - VIH

2009. Casos de TB con prueba de VIH +: 41%

Promedio Regional de Co-infeccin: 17%

Hospital Dos de Mayo: 61%

www.thmemgallery.com
MECANISMOS DE TRANSMISION

Gotitas Pflger (5 -10 m): Vas altas a 1

metro de distancia

Partculas transmisoras: Alveolo, ganglios

hiliares, cond torcico, sangre sistmica,
siembra hematgena en monocitos.

Partculas de Wells (1 5 m) flotan por

largo tiempo en el ambiente. Contienen
1 a 3 BK.
INFECCION A ENFERMEDAD
Primer Resto de vida
segundo ao

5% 5%
VIH (-)
Resto de vida

50%
VIH (+)
3-13% en el
primer ao
 EFECTOS TB - VIH

Bidireccional

TB: Reclutamiento de linfocitos, aumenta la CV

TB acelera la progresin a SIDA

 EFECTOS VIH - TB

VIH, declinacin de linfocitos CD4

Promueve progresin de TB

Aumenta tasa de recurrencia

Aumenta la mortalidad

Favorece desarrollo formas extrapulmonares y Bk -

 CLNICA E INMUNIDAD

1200
Reinfeccin
1000 (exgena) TB
800 TB
600
Reactivacin
400 (endgena)

200 TB
0
PRESENTACIN CLNICA

Vara segn el recuento de CD4

En reas endmicas los pacientes pueden desarrollar

TB con cifras ms altas de CD4.

En reas de baja prevalencia quienes desarrollan

TB tienen una enfermedad por HIV avanzada.

El grado de inmunosupresin influencia en la

presentacin clnica, radiogrfica e histopatolgica
 PRESENTACIN CLNICA

Presentaciones extrapulmonares son ms

frecuentes en pacientes HIV (+)
Puede ocurrir en cualquier grado de inmunosupresin, pero
es ms frecuente en enfermedad avanzada.

CD4 >350 cells/L= Como en HIV (-)

TBC limitado a pulmones.
Rx trax: infiltrados en lbulos superiores, +/- cavitacin
 PRESENTACIN CLNICA

Inmunosupresin avanzada:
TB diseminada: Fiebre, progresin rpida, sepsis.
Rx trax: Lbulos inferiores o medios, infiltrados
miliares; cavernas menos comn.
BK en esputo y cultivo pueden ser (+) incluso con
Rx trax normal.
Granulomas son pobremente formados o estn
ausentes.
RADIOLOGA
Radiografa de
Trax.
95% de HIV(-)
comprometen
lbulos
superiores y/o
cavernas.
RADIOLOGA
Hasta 30% de
HIV (+) con
TB, pueden
tener Rx trax
normal
(s/infiltrados
s/cavernas)
TB PULMONAR Y NIVEL DE CD4

1200
CD 4 > 200 cls CD4 < 200cls
1000

800 TB
600

400

200 TB
0
 TRATAMIENTO

Consideraciones especiales en HIV (+)

TB puede ser ms severo.
DOTS es fuertemente recomendado.
Tto es efectivo pero duracin ptima es
controversial.
Presencia de resistance adquiridas.
Alto riesgo de resistencia a RFP.
TARGA puede complicar toxicidad, interacciones
entre drogas.
 TRATAMIENTO ANTI TB EN
CO INFECCION TB - VIH

Prueba de sensibilidad rpida o convencional al 100% de

casos VIH

PVVS
Iniciar tratamiento: 2HRZE; si es sensible completar fase 1.
EN
TARGA
Segunda fase administracin diaria, por 7 meses.
CON
Independiente de CD4.
DX TB
NUEVO
TB SNC: 12 Meses de tratamiento

TB MDR , tratamiento segn prueba de sensibilidad

NTS 097 Atencin Integral de l adulto con infeccin VIH MINSA- Julio 2012
 CUANDO INICIAR TARGA EN
CO INFECCION TB - VIH

CD4 mayor de 50: Iniciar TARGA dentro de las 8 12 semanas de

Iniciado anti-TB

PAC.
CD4 mayor de 50 y enfermedad severa: TARGA dentro de
CON TB 4 8 semanas de iniciado anti TB.
EN EL
QUE CD4 menor de 50. TARGA dentro de las siguientes
SE DX 02 semanas de iniciado anti - TB
VIH
Esquema TARGA: Considerar interaccin RFP - ARV

Considerar Sndrome de Reconstitucin Inmune.

NTS 097 Atencin Integral de l adulto con infeccin VIH MINSA- Julio 2012
 CUANDO INICIAR TARGA EN
CO INFECCION TB - VIH
El momento de inicio de TARGA debe seguir las
siguientes pautas:

Iniciar TARGA en todas las personas con TB activa

independiente del valor de CD4
Iniciar TARGA en pacientes con CD4 < 50 dentro de las
primeras 2 semanas
En el resto de pacientes, iniciar TARGA dentro de las
primeras 8 semanas de iniciado tratamiento anti TB.

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE LA COINFECCION TUBERCULOSIS/VIH-SIDA

2013. Documento de Trabajo. ESNITSS-ESNPCTB
ESTUDIOS CLNICOS EN PACIENTES
CON INFECCIN TB/VIH
 CUANDO INICIAR TARGA EN
CO INFECCION TB - VIH
Sociedad Europea de SIDA
(Octubre 2011)

DHHS. USA.
(Estudios CAMELIA Y SAPIT). 2011 )

Gua de TARGA. Sociedad Argentina de Enfermedades Infeccosas. Febrero 2012

 INTERACCIONES RFP, RFB E IP
Atazanavir (ATV)
Atazanavir/ritonavir (ATV/r)
Darunavir/ritonavir (DRV/r)
Fosamprenavir/ritonavir (FPV/r)
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Ritonavir (como agente unico)
Saquinavir/ritonavir (SQV/r)
Tipranavir/ritonavir (TPV/r)
Rifampicina (RFP) Rifabutina (RFB
Interaccin definida Potencial interaccin
El nivel de ATV disminuye en 80% Reducir RFB a 150 mg/dia
No usar
Interaccin definida Potencial interaccin
El nivel ATV disminuye Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem
No usar
Interaccin definida Potencial interaccin
No informacin Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem
No usar
Interaccin definida Potencial interaccin
El nivel de FPV disminuye Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem
No usar
Interaccin definida Potencial interaccin
El nivel de LPV disminuye en 75% Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem
No usar
Interaccin definida
El nivel de RTV disminuye en 35%
600 mg 2 veces/dia (poco tolerado)
Interaccin definida Potencial interaccin
El nivel de saquinavir disminuye Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem
Altas dosis causa hepatotoxicidad
No usar
Interaccin definida Potencial interaccin
El nivel de TPV disminuye 80% Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem
No usar
 TARGA EN CO INFECCION TB VIH.
CON QUE INICIAR ?

Necesidad de RFP.
1. AZT + 3TC + EFAVIRENZ
2. Anemia pre existente o anemia por AZT:
TDF + 3TC + EFV
3. EFV Contraindicado:
- RFB + IP
- CETARGA: RAL.
 TB RESISTENTE EN RELACIN AL
VIH/SIDA

Primaria VIH (-) VIH (+) Secundaria VIH (-) VIH (+)

Argentina 4.6% 0.8% 29.6% 22.2% 19% 48%

Chile 2.5% 11.9%

Per 2-3% 2% 15-20% 20% 20% 40%

Cortesia: Dr. Eduardo Gotuzo

CO INFECCION TB Y VIH

VIH
TB

POBRE
ADHEREN
CIA/MDR

Alta Mortalidad
ACTIVIDADES COLABORATIVAS
TB/VIH. OMS 2012
 TERAPIA PREVENTIVA CON INH (TPI)
EN PACIENTES CON VIH
FLUXOGRAMA: QUIMIOPROFILAXIS EN PACIENTES CON VIH POSITIVO

PACIENTE CON VIH

D/C Tuberculosis
RX de Trax, BK Esputo
y Evaluacin Clnica, PPD.

Despistaje Negativo para para Despistaje Negativo para

Tuberculosis Sintomtico Tuberculosis No Sintomtico Paciente con Tuberculosis
Respiratorio Respiratorio

Solicitar Prueba de Sensibilidad,

Seguimiento Diagnostico: QUIMIOPROFILAXIS Iniciar Tratamiento para
Solicitar Nuevo Ciclo de BK
IZONIACIDA Tuberculosis
Diagnostico Diferencial con
otras Enfermedades 5 mG por Kilo Diario
Respiratorias Mximo 300 mG Dia

Paciente con
NO es Tuberculosis
Tuberculosis

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE LA COINFECCION TUBERCULOSIS/VIH-SIDA

2013. Documento de Trabajo. ESNITSS-ESNPCTB
PROPUESTA DE MANEJO INTEGRAL DE LA
CO-INFECCIN TB/VIH EN LAS AMRICAS

PNS PNT
Nivel Nivel
nacional nacional
Nivel Coordinacin Nivel
Intermedio planeacin y Intermedio
M&E
Nivel local conjunta Nivel local

Servicios
Servicios TB
VIH
PROPUESTA DE MANEJO INTEGRAL DE LA
CO-INFECCIN TB/VIH

Servicios Servicios
VIH TB

Diagnosticar VIH y
+ Prueba VIH
Diagnosticar
Diagnosticar + TB y referir
referir &
consejera
TB
- -
Tratamiento y
seguimiento
coordinado
TPI Mtodos preventivos

Genotype Pruebas rpidas VIH,

e Isoniazida TARV, cotrimoxazol
y condones
RETOS PENDIENTES

No
es
sufici
ente

Tomado de TB y Salud Global. A. Mendoza. INS. Lima. Feb. 2011

RETOS PENDIENTES
GRACIAS