UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

Historia Clnica

Dr. Remi Dorado

Berthz Lucero Acurio Bashualdo

Yerit Orealiz Orcotorio Quispe
 HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS

o FILIACIN
Nombre y apellidos: Pereyra Carcamo Gia Victoria
Edad: 01ao
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Religin: Catlica
Estado civil: Soltera
Lugar de nacimiento: Cusco
Fecha de nacimiento: 08/05/2016
Lugar de procedencia: Cusco
Ocupacin: Ninguna
Ingreso al hospital: 14 /08 /2017
Ingreso al servicio: 15/08/2017
Tipo de anamnesis: Indirecta
Cama: 252

o ENFERMEDAD ACTUAL:

a) Datos iniciales acerca de la enfermedad actual:

Tiempo de enfermedad: 16 das
Forma de inicio: Insidioso
Evolucin o curso: Progresivo
Sntomas y signos principales:
- Fiebre
- Rinorrea
- Tos productiva
- Irritabilidad

b) Relato cronolgico de la enfermedad:

Madre de paciente refiere que hace 16 das su hija cursa con fiebre no cuantificada,
para lo cual le da ibuprofeno, con lo que cede espordicamente, as tambin cursa con
rinorrea, tos productiva e irritabilidad por lo que es llevada a emergencia del Hospital
Adolfo Guevara Velasco.

o FUNCIONES BIOLGICAS:
a) Apetito: Disminuido, recibe leche en polvo.
b) Sed: Conservada, toma aproximadamente 500 ml al da.
c) Orina: Amarillo claro, sin alteraciones.
d) Deposiciones: Pastosas, de coloracin amarilla-marrn. Una vez al da.

ANTECEDENTES

o ANTECEDENTES PERSONALES

Parto eutcico, institucional. Peso: 3450. Sin complicaciones, lactancia exclusiva. Vacunas
completas (BCG, HVB, HiB, AMARILLICA, ROTAVIRUS).
Desarrollo psicomotor: control cabeza tronco: 03 meses aprox, 06 meses sienta, 08 meses gatea
pero muy poco y pinzamiento grueso. 10 meses bipedestacin, 1 ao 2 meses camina,

o ANTECEDENTES PATOLGICOS

Alergias: niega

Hospitalizacin: bronquiolitis

o ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: 32 aos, aparentemente sana

Padre: 34 aos, aparentemente sano

o SOCIOECONMICO

Vivienda de material noble, con servicios de agua, luz y desage completos. No tiene mascotas.

AMPLIACIN ANAMNSICA:

Madre refiere que hija presento un cuadro diarreico desde el 28/07/17, adems tambin curso
desde esa fecha con una conjuntivitis, acompaado de lagaas color amarillo verdoso.

EXAMEN FSICO GENERAL

Buen estado general, buen estado de hidratacin, regular estado de nutricin

Signos antropomtricos

Peso: 7550 Talla: 71 cm Temperatura: 36.8 FR: 32 rpm FC: 130 lpm
c

EXAMEN FSICO REGIONAL

Piel: plida, con turgencia adecuada, tejido celular subcutneo conservado.

Trax: conservado, pulmones murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares.
Corazn, ruidos cardiacos rtmicos, no soplos,
Abdomen: blando depresible, RHA audibles, no doloroso a la palpacin superficial ni
profunda.
Genitales: lesin eritematosa en regin inguinal derecha
Linfticos: no se palpa adenopatas
Neurolgicos: alerta, tono conservado, sin signos menngeos

IMPRESIN DIAGNOSTICA:

DIAGNSTICO SINDRMICO:

1. Sndrome febril
EXAMENES AUXILIARES:

Laboratorio:

14/08/17 16/08/17 19/08/17

HEMOGRAMA

PCR (0 0.5) 10.02 30.63

G. BLANCOS (5 10) 34.08 24.39

HEMOGLOBINA (13 16) 11.9 12.2

HEMATOCRITO (40 50) 34.9 34.9

PLAQUETAS (140 - 500) 483 36.60

LINFOCITOS (17 45) 23.8 25.4

SEGMENTADOS ABSOLUTOS (3-5) 22.54

EXAMEN DE ORINA

PH 6 6

DENSIDAD 1008 1011

PROTEINAS +

LEUCOCITOS 21 25 34

HEMATIES 15 - 20 35

THEVENON +

UROCULTIVO

LEUCOCITOS 10 12 XC

HEMATIES 0 1 XC

GERMENES +

19/08/17

ECOGRAFIA ABDOMINAL

rganos examinados conservados, no signos directos ni indirectos de apendicitis aguda.

 PUNCION LUMBAR

Citoqumico de LCR: cristal de roca, (leucocitos 0 1 xc, hemates 8 10 xc, recto celular:
03leu/mm3, glucosa 2.8, protenas totales: 0.237, DHL: 22

Gota gruesa: negativo

EVOLUCIN:

Ingresa con Evolucin Se realiza Evolucin Evolucin

fiebre y tos. favorable. puncin favorable. favorable.
EF: Paciente lumbar. Paciente Paciente
polipnea. afebril. afebril. afebril.

Evolucin Evolucin Evolucin Evolucin Evolucin

favorable. favorable. favorable. favorable. favorable.
Paciente Paciente Paciente Paciente Paciente
afebril. afebril. afebril. afebril. afebril.
TTo:
ceftriaxona,
vancomicina,
cettirizina y
paracetamol.

DIAGNSTICO ETIOLOGICO:

1. Infeccin del trato urinario

DIAGNSTICOS DEFINITIVOS:
1. ITU

PLAN DE TRABAJO:

- Hemograma completo
- Glucosa, urea, creatinina
- PCR, VSG
- Exmen completo de orina
- Urocultivo
 - Radiografa posteroanterior de trax

COMENTARIO:

El paciente ingres por un aparente cuadro respiratorio