, 2006
Maurcio Menicatti*
Cristina Elena Prado Teles Fregonesi**
MENICATTI, M.; FREGONESI, C. E. P. T. Diabetes gestacional: aspectos fisiopatolgicos e tratamento. Arq. Cinc. Sade
Unipar, Umuarama, v. 10, n. 2, p. 105-111, mai./ago., 2006.
RESUMO: O diabetes mellitus gestacional a forma clnica do diabetes que afeta mulheres geneticamente predispostas,
durante o perodo gestacional. Como esta condio patolgica menos difundida que as outras duas formas clssicas do
diabetes, tipo 1 e 2, resolvemos realizar o presente estudo com o objetivo de ampliar os conhecimentos sobre o diabetes
gestacional, sua etiologia, fisiopatologia, complicaes gerais e especficas, seu rastreamento, diagnstico e tratamento, bem
como os riscos para o feto e o perodo ps parto.
PALAVRAS-CHAVE: Diabetes mellitus; Exerccio fsico; Fisiopatologia; Gravidez.
MENICATTI, M.; FREGONESI, C. E. P. T. Gestational diabetes: physiopathological aspects and treatment. Arq. Cinc.
Sade Unipar, Umuarama, v. 10, n. 2, p. 105-113, mai./ago. 2006.
ABSTRACT: Gestational Diabetes Mellitus is the clinical form of diabetes that genetically affects predisposed women during
the gestational period. As this pathological condition is less spread out than the other two classic forms of diabetes, type 1
and 2, this study was performed with the purpose of increasing the general knowledge on gestational diabetes: ethiology,
physiopathology, general and specific complications, screening, diagnosis, and treatment, as well as the risk for the fetus and
the period after childbirth.
KEY WORDS: Diabetes mellitus; Physical exercise; Physiopathology; Pregnancy.
*
Graduando do Departamento de Educao Fsica, Faculdade de Cincias e Tecnologia, Universidade Estadual Paulista, Campus de Presidente Prudente.
Docente do Departamento de Fisioterapia, Faculdade de Cincias e Tecnologia, Universidade Estadual Paulista, Campus de Presidente Prudente.
**
Endereo para correspondncia: Cristina Elena Prado Teles Fregonesi - Universidade Estadual Paulista - Campus de Presidente Prudente - Departamento de
Fisioterapia. Rua Roberto Simonsen, 305, 19060-900, Presidente Prudente - So Paulo, Brasil. cristina@prudente.unesp.br
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previstos riscos para o controle metablico e a nutrio segue-se a morte fetal (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
(KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). A hipoglicemia materna no prejudica o feto,
A disfuno macrovascular e microvascular no porm, como os sinais e sintomas de uma hipoglicemia
diabetes, relacionada resistncia a insulina e hipeinsulinemia, so menos perceptveis pela gestante, a possibilidade de
pode culminar em problemas cardiovasculares como evoluir para uma severa hipoglicemia aumentada, podendo
hipertenso, anormalidades na coagulao, isquemia culminar em confuso mental, convulses e at mesmo coma
miocrdica, anginas, infarto do miocrdio e falncia do (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
corao. A doena microvascular compreende os pequenos
vasos sanguneos de alguns tecidos, tais como rins e olhos, 5 - Rastreamento e diagnstico
causando retinopatia e nefropatia. (MUDALIAS; HENRY, Vrias so as possibilidades de se proceder ao
2000). A doena microvascular per si no representa risco rastreamento de diabetes, como a glicemia de jejum e o
para o feto, porm tem provocado a morte de gestantes teste de sobrecarga oral (SANCOVSKI, 1999). Porm, para
diabticas. Bertini (2001), os valores obtidos da glicemia de jejum,
bem como o rastreamento dos fatores de risco do diabetes
4 - Complicaes Diabticas Especficas da Gestao gestacional (obesidade, histria familiar, glicosria, etc.) no
a) no metablica se mostram efetivos para apurar todos os casos de diabetes
As alteraes hormonais no incio da gestao na gravidez.
estimulam nuseas e vmitos em muitas mulheres e, O diagnstico do diabetes na gravidez merece uma
nas diabticas portadoras de neuropatia autonmica ou distino pequena em relao ao estado no gravdico em
de gastroparesia, a hipermerese pode ser devastadora funo de valores glicmicos mais baixos, determinados pela
(KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). gestao (SANCOVSKI, 1999).
O polidrmnio, clinicamente detectado nas Algumas mulheres apresentam sinais de altos
gestantes com diabetes mal controlada, cujo diagnstico nveis glicmicos ainda antes da 28 semana de gravidez.
baseado no permetro abdominal materno dramaticamente Os mdicos acreditam que provavelmente elas j tiveram
aumentado devido ao excesso de lquido amnitico, pode ser diabetes sem saber antes do incio da gravidez. O aumento
acompanhado de dispnias ou de parto pr-termo devido a de peso e as mudanas hormonais formam fatores que
superdistenso do tero, estando esse claramente associado ajudaram a revelar a doena. Isto pode acontecer tanto com
hiperglicemia materna e a macrossomia fetal (KITZMILLER; o diabetes tipo 1 como o diabetes tipo 2. Os mdicos devem
DAVIDSON, 2001). O polidrmnio acentuado favorece observar cuidadosamente o que acontece aps a gestao
rotura precoce das membranas e partos prematuros, antes da para diagnosticar o tipo de diabetes da paciente (TOMBINI,
viabilidade (White apud LAUN, 1993) e quando no tratado, 2002).
com repouso no leito e cuidadoso controle metablico e da Atualmente, so aceitos trs mtodos de rastreamento
toxemia, est associado com maior mortalidade perinatal e diagnstico do diabetes gestacional, um adotado pela
(LAUN, 1993). American Diabetes Association (ADA), proposto pelo
Embora a causa precisa ainda permanea obscura, National Diabetes Data Group, outro pela Organizao
o parto pr-termo (PPT), na presena ou ausncia de Mundial de Sade e um terceiro pela Sociedade Brasileira
polidrmnio, mais comum nas mulheres diabticas de que de Endocrinologia e Metabologia. A ADA, preconiza o
nas no diabticas (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). rastreamento de mulheres com idade de 25 anos, entre 24
Distrbios hipertensivos na gravidez so mais e 28 semanas de gestao, utilizando para rastreamento, a
freqentes em mulheres com DMG, especialmente a pr- glicemia de 1 hora aps a administrao de 50g de dextrosol
eclmpsia. Monitorizao seriada da presso arterial, (Sullivan & Mahan apud NOGUEIRA, 2001).
do ganho de peso e da excreo urinria de protena A Organizao Mundial de Sade aplica e
recomendada, principalmente na segunda metade da gestao preconiza outro mtodo de rastreamento e diagnstico
(ZAJDENVERG et al., 2004). do diabetes gestacional, adotado pela quase totalidade
Maior freqncia de abortamentos, macrossomia da comunidade europia. Nesse esquema, a glicemia de
e mortalidade perinatal foram observadas nas mulheres que jejum deve ser realizada no incio do pr-natal, se acima de
subseqentemente desenvolveram diabetes mellitus durante 126mg em duas ocasies, estabelecido o diagnstico de
a gestao (ZAJDENVERG et al., 2004); diabetes gestacional; valores entre 110 e 125mg necessitam
da realizao do teste oral de tolerncia glicose, com 75g
b) metablica de dextrosol, com parmetros idnticos aos adotados fora da
As complicaes metablicas na gestante gestao (NOGUEIRA, 2001).
diabtica so as mesmas que no estado no-gravdico, O Consenso Brasileiro de Diabetes Gestacional
isto , hiperglicemia, cetoacidose (CAD) e hipoglicemia. preconiza um rastreamento precoce, na primeira consulta
Na gravidez, as conseqncias da hiperglicemia materna de pr-natal: glicemia de jejum acima de 90mg serve como
comprometem o feto (anomalias congnitas, natimortalidade, rastreamento, pois nessa situao, indica-se o teste oral
macrossomia, SAR - sndrome da angstia respiratria, de tolerncia a glicose, de 2 horas, realizado com 75g de
hipoglicemia neonatal) e obviamente ocorrem em meses, no dextrosol. Glicemia da segunda hora maior ou igual a 140mg
em anos. Uma preocupao urgente o pronto reconhecimento confirma o diagnstico de DMG (NOGUEIRA, 2001).
de uma iminente CAD ou, se esta se desenvolver, um rpido
tratamento da grvida, porque comumente a esse episdio
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cada refeio pequena que inclui o caf da manh, lanche reguladores ao exerccio (RAMOS, 1999). Assim como nas
da tarde e ceia e dois stimos nas refeies maiores, almoo outras formas de diabetes, os exerccios fsicos baixam os
e jantar (RUDGE et al., 2004). nveis glicmicos no DMG, necessitando assim de um plano
A prescrio da dieta deve ter participao de de tratamento eficaz (TOMBINI, 2002).
profissional de nutrio e oferecer vrias opes de Alm das contra-indicaes absolutas, comuns
composio das refeies, de acordo com as possibilidades a realizao de exerccios durante a gravidez, como o
e as preferncias de cada paciente. As gestantes que no aumento das contraes uterinas, o desconforto fetal, os
tiverem controlada a hiperglicemia ao longo do dia devem fetos pequenos para a idade gestacional (PIG), a hipertenso
iniciar o uso de insulina (RUDGE et al., 2004); materna (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001), doena
miocrdia ativa, insuficincia cardaca congestiva, doena
c) Atividade Fsica reumtica, tromboflebite, embolia pulmonar recente,
A atividade fsica importante para ajudar no risco de prematuridade, hemorragia interna e ausncia de
controle das pacientes com diabetes e so benficas tambm atendimento pr-natal (Artral & Wiswell apud RAMOS,
para as gestantes, principalmente as caminhadas, merecendo 1999), existem contra-indicaes relativas, como a anemia,
estmulo, se no houver contra-indicaes, lembrando-se doena da tireide, diabetes mellitus, obesidade excessiva e
de se adaptar tanto dieta quanto insulinoterapia nestas histrico de vida sedentria (Artral e Wiswell apud RAMOS,
situaes (SANCOVSKI, 1999). 1999).
Desde o sculo 18, os exerccios fsicos vm O treinamento em gestante deve ocorrer
sendo considerados instrumentos benficos no tratamento preferencialmente nos momentos mais frescos do dia,
de pacientes com diabetes mellitus (RAMALHO, 1999); utilizando roupas leves, evitando dias de muita umidade
ento, se a diabtica estiver acostumada a exercitar-se relativa do ar. importante que a gestante beba muita gua,
regularmente, a gestao no ser uma desculpa para durante a sesso de treino, mesmo no sentindo sede, pois
interromper sua prtica, mas talvez tenha que diminuir a com isso diminudo o risco de desidratao. O risco de
intensidade (TOMBINI, 2002). O exerccio fsico tem como hipertermia sugere que as atividades aquticas sejam mais
objetivo principal proporcionar uma gravidez mais sadia, adequadas, mas, se deve tomar cuidado com o tratamento e a
sem queixas, uma maior participao na hora do parto e temperatura do meio lquido, que deve permanecer em torno
uma recuperao mais rpida (MIRANDA; ABRANTES, de 24 graus (Cossensa apud RAMOS, 1999). Os autores
1998). O exerccio fsico pode trazer uma grande demanda sugerem, ainda, que capacidade fsica (resistncia aerbia)
metablica ao organismo. Para manter a homeostase durante deve ser trabalhada, numa faixa de 60 a 70% da freqncia
o exerccio, uma pessoa deve obter um aumento do substrato cardaca mxima prevista para a idade.
metablico e de oxignio, atravs de vrios sistemas A resistncia muscular localizada promove,
regulatrios como o cardiopulmonar e neuroendcrino, alm entre outras coisas, uma maior capilarizao e uma maior
da regulao do metabolismo do fgado, msculo e tecido circulao de sangue localizado. Esse fato muito benfico
adiposo (RAMALHO, 1999). para as mulheres que vo se submeter a cesrea, pois pode
O exerccio aumenta a sensibilidade e a resposta facilitar e acelerar o processo de cicatrizao. Os msculos
insulina no msculo esqueltico. Evidncias indicam que abdominais podem e devem ser treinados, desde que bem
o exerccio e a insulina podem agir sinergicamente para treinados, podem trazer vrios benefcios para a mulher
aumentar o consumo de glicose. Esse efeito do exerccio grvida. Deve se evitar que a gestante permanea por muito
sobre a sensibilidade e resposta do msculo insulina pode tempo em decbito dorsal, diminuindo dessa forma, o risco
durar mais de 12 horas, podendo chegar mesmo a 48 horas de manobra de valsava (RAMOS, 1999).
aps o final do exerccio. Esse efeito persistente do exerccio O treino de flexibilidade deve ser observado com
no aproveitamento da glicose tem importantes implicaes muito carinho, uma vez que existem mtodos que utilizam
teraputicas em indivduos com diabetes (RAMALHO, contraes isomtricas, os quais, no so indicadas para o
1999). momento. O alongamento deve ser realizado, principalmente
Os efeitos do exerccio sobre a secreo de insulina nos grupos musculares que mais se encurtam durante a
e o metabolismo da glicose fazem com que o exerccio gravidez. As sesses de treino devem ser realizadas em dias
regular possa prevenir ou at mesmo tratar a DMG (ACSM, alternados, com uma freqncia de trs vezes por semana.
2003). A resposta da glicose sangnea ao exerccio em Os exerccios no devem ser intensos, sendo nesse contexto,
indivduos com diabetes influenciada por mltiplos fatores, muito importante a participao da mulher, indicando o grau
incluindo o estado de controle metablico, hora de injeo de esforo. aconselhvel que a carga de treinamento seja
de insulina, tipo e intensidade do exerccio. Em pacientes modificada em funo de relatos da gestante. Uma ateno
com bom controle metablico, o exerccio pode resultar especial deve ser dada ao primeiro trimestre e aos ltimos
em reduo da concentrao da glicose sangnea. Quando dias de gestao (RAMOS, 1999).
um programa de exerccio fsico iniciado em um paciente O programa de atividade fsica deve ser
diabtico, importante aumentar sua intensidade e durao individualizado, sendo levados em considerao diversos
gradualmente. O risco mais comum e temido no exerccio fatores, que em conjunto podem oferecer ao professor
fsico em diabticos a hipoglicemia, que ocorre como diferentes possibilidades estratgicas. Diante de qualquer
resultado de uma acelerao na absoro de insulina, um indcio de sofrimento fetal, a sesso deve ser interrompida e
aumento no consumo de glicose em todo o corpo, depleo o mdico avisado imediatamente (RAMOS, 1999).
de glicognio e dficit na resposta de hormnios contra- Segundo Artral e Wiswell apud RAMOS (1999),
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