STANDAR PELAYANAN

UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH FAKFAK

SEKSI KEPERAWATAN RSUD FAKFAK

TAHUN 2014
 STANDAR PELAYANAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN DAN KESELAMATAN PASIEN

A. PENDAHULUAN
Rumah Sakit adalah salah bentuk sarana kesehatan yang berfungsi untuk melakukan upaya
kesehatan dasar atau kesehatan rujukan serta upaya kesehatan penunjang. Pada masa kini
perjalan peran Rumah Sakit sebagai organisasi pelayanan kesehatan sedang memasuki
lingkungan global yang kompetitif dan terus berubah. Saat ini keselamatan pasien di rumah sakit
suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman dengan adanya data
laporan keselamatan pasien.
Laporan kejadian merupakan data dasar program keselamatan pasien rumah sakit dalam
preventif terjadinya resiko sehingga terjadinya insiden dapat dihindari
Mengacu kepada standar keselamatan pasien maka rumah sakit harus merancang proses baru
atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan
data,menganalisa secara intensif kejadian nyaris cedera ( KNC) dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien
Untuk kemudian memperoleh data tentang keselamatan pasien di rumah sakit maka perlu
dibuat panduan atau pedoman tentang pencatatan dan pelaporan tentang ppeningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di rumah skit
B. TUJUAN
1. Tujuan umum
Terlaksanannya program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien
2. Tujuan khusus
a. Sebagai panduan rumah sakit dalam melaksanakan program-program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
b. Sebagai pedoman pencatatan dan dan pelaporan insiden di rumah sakit
c. Tersedia data kinerja rumah sakit tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
d. Terlaksananya program keselamatan pasien dirumah sakit secara sistematis dan terarah
C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pencatatan dan pelaporan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, meliputi;
IINDIKATOR KLINIS
1. Pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam
2. Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
3. Angka pemeriksaan ulang radiologi
4. Angka penundaan operasi
5. Penggunaan antibiotic di ICU sesuai dengan hasil resistensi test
6. Ketetapan waktu pemberian injective antibiotic pada pasien rawat inap
7. Efek samping anestesi pada pasien SC
8. Angka reaksi transfuse darah
9. Tingkat kelengkapan RM_ pilih 1 form yang dilakukan evaluasi
10. Infeksi luka operasi (ILO)
 INDIKATOR LIBRARY OF MEASURES
1. Heart failure
2. Stroke
3. Children asthma care (CAC)
4. Perinatal Care
5. Pneumonia

INDIKATOR UPAYA MENEJEMEN

1. Ketersediaan obat dan alkes di runag resusitasi IGD

2. Ketepatan waktu lapran dari unit kerja
3. Kejadian pasien pulang paksa APS
4. Utilisasi ruang VIP
5. Survey Kepuasan pasien
6. Tingkat kepuasan perawat
7. Laporan 10 penyakit terbanyak (demografi pasien)
8. Cost recover rate
9. Edukasi hand hygiene

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien : ketepatan memasang gelang identitas pasien
2. Peningkatan komunikasi efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai: kepatuhan penyimpanan elektrolit
pekat
4. Kepastian tepat lokasi,tepat prosedur,tepat pasien : marking
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : kepatuhan cuci tangan
6. Pengurangan resiko jatuh : angka pasien jatuh di IGD/ruang perawatan
D. TATALAKSANA PENCATATAN DAN PELAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
Berdasarkan Indikator Area Klinis
1. Asesmen terhadap area Klinik : Pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam

JUDUL Pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam

DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
TUJUAN Semua pasien baru sudah teridentifikasi kebutuhn
pelayananannya dalam waktu <24 jam
DEFINIFI OPERASIONAL Dilakukan pengkajian awalm pada pasien baru sampai
dengan teridentifikasi kebutuhan pelayanannya dalam
waktu <24 jam
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
 PERIODE ANALSIA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien baru memerlukan rawat inap dilakukan
pengkajian awal dalam waktu <24 jam
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang memerlukan rawat inap
SUMBER DATA Sensus harian ICU,IGD dan IRNA
STANDAR 100%
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kepala ruang IGD,ICU, dan kepala ruang IRNA
2. Pelayanan laboratorium: angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan
JUDUL Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
DIMENSI MUTU Efektifitas,kesinambungan pelayanan,efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
DEFINIFI OPERASIONAL Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (rutin dan
kimia darah) adalah tenggang waktu mulai pasien diambil
sample sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertasi
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
PERIODE ANALSIA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
DENOMINATOR Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium
SUMBER DATA Sensus harian instalasi laboratorium
STANDAR <140 menit
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kepala instalasi Laboratorium

3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging: angka pemeriksaan ulang

JUDUL Angka pemeriksaan ulang
DIMENSI MUTU Keselamatan dan kepuasan pasien
TUJUAN Tercapainya keselamatan dan kepuasan pasien operasi
dengan tidak adanya penundaan dilakukan operasi
DEFINIFI OPERASIONAL Penundaan operasi adalah ketidak tepatan jam dilakukan
operasi sejak ditetapkan operasi <48 jam
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
PERIODE ANALSIA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah operasi yang ditunda
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi
SUMBER DATA Laporan bulanan ruangan
STANDAR <48 jam
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kepala ruangan
 4. Prosedur bedah: angka penundaan operasi
JUDUL Angka penundaan operasi
DIMENSI MUTU Keselamatan dan kepuasan
TUJUAN Tercpainya keselamatan dan kepuasan pasien operasi
dengan tidak adanya penundaan dilakukan ooperasi
DEFINIFI OPERASIONAL Penundaan operasi adalah ketidak tepatan jam dilakukan
operasi sejak ditetapkan operasi <48 jam
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
PERIODE ANALSIA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah operasi yang ditunda
DENOMINATOR Jumlah seluruh operasi tindakan operasi
SUMBER DATA Laoran bulanan ruangan
STANDAR <48 jam
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kepala ruangan

E. Penggunaan Antibiotic dan obat lainnya: penggunaan antibiotic sesuai dengan hasil resistensi
test
JUDUL Penggunaan antibiotic di ICU sesuai dengan hasil resistensi
test
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Terwujudnya penggunaan antibiotic secara rasional
DEFINIFI OPERASIONAL Pemberian terapi antibiotic injeksi yang tepat pada pasien
sesuai dengan hasil resistensi test
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
PERIODE ANALSIA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang mendapat terapi antibiotic injeksi
sesuai dengan hasil resistensi test
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang mendapat terapi antibiotic
injeksi
SUMBER DATA Laporan bulanan IRNA dan Instalasi lain
STANDAR 50%
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Karu IRNA,ICU,ICCU dan IGD
F. Kesalahan Medis (medication error) dan kejadian nyaris cedera (KTD) : ketepatan waktuu
pemberian injeksi antibiotic pada pasien rawat inap

JUDUL Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotic pada pasien

rawat inap
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan,keselamatan pasien
TUJUAN Terlaksananya ketepatan waktu pemberian injeksi
antibiotic pada pasien rawat inap
DEFINIFI OPERASIONAL Pemberian antibiotic secara injeksi sesuai dengan jadwal
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
PERIODE ANALSIA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap dengan pemberian in jeksi
antibiotic tepat waktu
DENOMINATOR Jumlah pasien yang mendapat terapi injeksi antibiotik
SUMBER DATA Laporan bulanan dan sensus harian IGD,ICu,ICCU,IRNS
STANDAR 100%
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kepala ruangan IGD,ICU,ICCU,IRNA

G. Anestesi dan Penggunaan sedasi : efek samping anestesi pada pasien SC

JUDUL Efek samping anestesi pada pasin SC
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Tergambarnya kecermatan tindakan anestesi pada pasien
SC
DEFINIFI OPERASIONAL Efek samping anestesi adalah kejadian yang tidak
diharapkan sebagai akibat dari pemberian obat anestesi
pada pasien SC antara over dosis,reaksi anestesi dan salah
penempatan endotrakeal tube
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
PERIODE ANALSIA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien SC yang mengalami reaksi akibat pemberi
anestesi
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien SC
SUMBER DATA Laporan bulanan OK
STANDAR <6%
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kepala OK
H. Penggunaan darah dan Produk darah; angka reaksi transfuse darah

JUDUL Kejadian reaksi Transfusi darah

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
DEFINIFI OPERASIONAL Reaksi Transfusi adalah kejadian diharapkan (KTD) yang
terjadi akibat transfuse darah, dalam bentuk reaksi alergi,
infeksi akibat transfuse,hemolisis akibat golongan darah
btidak sesuai, atau gangguan system imun sebagai akibat
pemberian Transfusi darah
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
PERIODE ANALSIA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah kejadian reaksi transfuse dalam waktu satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfuse dalam
waktu satu bulan
SUMBER DATA Laporan bulanan kepala ruang perawatan
STANDAR <0,01%
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kepala ruang perawatan, IGD

I. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan: infeksi luka operasi,termasuk
surveilans dan IRJA
JUDUL Kejadian infeksi pasca operasi
DIMENSI MUTU Keselamatan, kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawat pasca
operasi yang bersih sesuai standar
DEFINIFI OPERASIONAL Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomnial
pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas
(kalor), kemerawahan (color),pengerasan (tumor), dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3* 24 jam
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
PERIODE ANALSIA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi pada
waktu satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan
SUMBER DATA Rekam medis
STANDAR <1,5%
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Ketua komite medic/komite mutu/tim mutu
Berdasarkan Indikator Library measures

1. Heart Failure
JUDUL Heart failure
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien,peningkatan mutu pelayanan
TUJUAN Menurunkan kesakitan dan kematian penyakit heart failure
DEFINIFI OPERASIONAL Heart failure adalah suatu keadaan yang serius, dimana
jumlah darah yang dipompa oleh jantung setiap menitnya
(cardiac output,curah jantung) tidak mampu memenuhi
kebutuhan normal tubuh akan oksigen dan zat-zat
makanan
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
PERIODE ANALSIA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien meninggal karena gagal jantung
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang terdiagnosa penyakit jantung
dan hipertensi
SUMBER DATA Rekam medic, laporaan bulanan
STANDAR Tren angka kematian karena gagal jantung menurun
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kepala ruangan

2. Stroke
JUDUL Stroke
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien,peningkatan mutu pelayanan
TUJUAN Menurunkan kesakitan dan kematian akibat stroke
DEFINIFI OPERASIONAL Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat
akibat ganggua fungsi otak fokal atau global, dengan gejala
gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskuler
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
PERIODE ANALSIA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien stroke yang meninggal /bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang terdiagnosa stroke pada bulan
itu
SUMBER DATA Rekam medic, laporaan bulanan
STANDAR Tren angka kematian karena gagal jantung menurun
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kepala ruangan
3. Cardiac Asthma care (CAC)
JUDUL Children Athma Care (CAC)
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien, peningkatan mutu pelayanan
TUJUAN Menurunkan kesaiktan dan kematian pasien anak dengan
asma
DEFINISI OPERASIONAL Asthma adalah kondisi yang disebabkan oleh penyempitan
saluran pernafasan kecil (bronchi) di paru-paru yang terjadi
karena dinding saluran mengalami pembengkakan dan
peradangan
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
PERIODE ANALSIA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien anak penderita asthma yang meninggal
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien anak penderita asthma yang dirawat
SUMBER DATA Rekam medic, laporaan bulanan
STANDAR Tidak ada anak yang meninggal karena asthma
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kepala ruangan

4. Infark Myocard akut (IMA)

JUDUL Infark Myocard Akut (IMA)
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien, peningkatan mutu pelayanan
TUJUAN Menurunkan kesaiktan dan kematian pasien akibat
penyakit Asthma
DEFINISI OPERASIONAL IMA adalah suatu kondisi kematian pada miokard (otot
jantungn) akibat dari aliran arah ke bagian oto jantung
terhambat atau juga terganggu
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
PERIODE ANALSIA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien meninggal karena IMA
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang terdiagnosa IMA
SUMBER DATA Rekam medic, laporaan bulanan
STANDAR Tren kematian pasien IMA menurun
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kepala ruangan
5. Pneumonia
JUDUL Pneumonia
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien, peningkatan mutu pelayanan
TUJUAN Menurunkan kesaiktan dan kematian pasien dengan
pneumonia
DEFINISI OPERASIONAL Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai
jaringan paru-paru (alveoli) biasanya disebabkan oleh
masuknya kuman bakteri,yang ditandai oleh gejala kllinis
batuk,demam tinggi dan disertai adanya nafas cepat
ataupun tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
PERIODE ANALSIA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien pneumonia yang meninggal
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang terdiagnosa pneumonia
SUMBER DATA Rekam medic, laporaan bulanan
STANDAR Tren kematian pasien pneumonia menurun
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kepala ruangan

Berdasarkan Indikator Upaya Manajemen

1. Ketersediaan obat dan alkes emergency di ruang resusitasi IGD
JUDUL Ketersediaan obat dan alkes emergency di ruang resusitasi
IGD
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Tercapainya keselamatan pasien gawat darurat di IGD
dengan tersedianya obat dan alkes emergensi di ruang
resusitasi IGD
DEFINISI OPERASIONAL Tersedianya obat-obatan dan alkes emergensi diruang
ressusitasi IGD sesuai dengan program
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
PERIODE ANALSIA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah jenis obat yang ada diruang ressusitasi
DENOMINATOR Jumlah jenis obat yang seharusnya ada di ruang ressusitasi
SUMBER DATA laporaan bulanan
STANDAR 100%
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kepala ruangan IGD
2. Ketepatan waktu laporan dari unit kerja
JUDUL Ketepatan waktu laporan PMKP dari unit kerja
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan,efektifitas
TUJUAN Evaluasi kinerja RS dapat dilakukan tepat waktu
DEFINISI OPERASIONAL Ketepatan waktu laporan MPKP adalah terkumpulnya
laporan tentang peningkatab mutu dan keselamatan
pasien dari unit unit dirumah sakit paling lambat tanggal 5
pada bulan berikutnya
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
PERIODE ANALSIA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah unit kerja yang terlambat mengirim laporan (lebih
dari tanggal 5 )
DENOMINATOR Jumlah seluruh unit kerja dirumah sakit yang seharusnya
membuat laporan MPKP
SUMBER DATA data waktu laporan diterima dari unit kerja
STANDAR 0%
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Tim PMKP,kepala ruang, kepala Instalasi

3. Kejadian pasien pulang paksa

JUDUL Kejadian plang paksa
DIMENSI MUTU Efektifitas,kesinambungan pelayanan
TUJUAN Tergambarnya penilaian pasienen terhadap efektifitas
pelayanan rumah sakit

DEFINISI OPERASIONAL Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
keluarga pasien sebelum diputuskan oleh pulang oleh
dokter
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
PERIODE ANALSIA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
SUMBER DATA Rekam medis
STANDAR <5%
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Ketua komite mutu,sekretaris Tim PMKP,Kepala ruangan
4. Utilisasi ruang VIP

JUDUL Utilisasi VIP

DIMENSI MUTU Efektifitas dan efisiensi ruang VIP
TUJUAN Mengetahui tingkat efisiensi ruang VIP
DEFINISI OPERASIONAL Penggunaan tempat tidur ruang VIP oleh pasien
FREKUENSI PENGUMPULAN Tahunan
DATA
PERIODE ANALSIA Tahunan
NUMERATOR Jumlah rata-rata pasien yang dirawat di ruang VIP
DENOMINATOR Jumlah tempat tidur yang tersedia di ruang VIP
SUMBER DATA Rekam medic
STANDAR BOR >80%
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kepala rekam medic, kepala ruang kemuning

5. Survey Kepuasan Pasien (IKM)

JUDUL Survey kepuasan pasien
DIMENSI MUTU Kepuasan pelanggan
TUJUAN Tergambarnya tingkat kepuasan masyarakat terhadap
pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit
DEFINISI OPERASIONAL Dilakukan survey kepuasan pada penerima pelayanan yang
diberikan rumah sakit dengan menyebarkan kuesioner IKM
FREKUENSI PENGUMPULAN Triwulan
DATA
PERIODE ANALSIA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR >80%
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kasi pelayanan medic

6. Tingkat kepuasan perawat

JUDUL Survey kepuasan tenaga perawat
DIMENSI MUTU Kepuasan karyawan
TUJUAN Tergambarnya tingkat kepuuasan karyawan RS
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan tenaga keperawatan adalah pernyataan puas
tenaga keperawatan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat
FREKUENSI PENGUMPULAN Triwulan
DATA
PERIODE ANALSIA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR >80%
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kasi SD Keperawatan,Kepala ruang IIRNS,
IGD,ICU,OK,HD,IRJA

7. Laporan 10 Penyakit terbanyak (demografi Pasien)

JUDUL Laporan 10 penyakit terbanyak
DIMENSI MUTU Kinerja rumah sakit
TUJUAN Tergambarnya jenis penyakit yang banyak dirawat di
rumah sakit
DEFINISI OPERASIONAL Pengelompokkan data 10 besar jenis penyakit dari semua
pasien yang berkunjung ke rumah sakit
FREKUENSI PENGUMPULAN Tersedianya data/laporan 10 penyakit terbanyak dari IRNA
DATA dan IRJA
PERIODE ANALSIA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR 100%
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kepala rekam medik

8. Cost recover rate

JUDUL Cost recovery
DIMENSI MUTU Efisiensi,efektifitas
TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
DEFINISI OPERASIONAL Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah
pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
PERIODE ANALSIA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasioanl dalam satu bulan
SUMBER DATA Laporan keuangan
STANDAR >40%
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kasubbag keuangan
 9. Edukasi hand hygiene
JUDUL Edukasi hand hygiene
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Pasien dan pengunjung rumah sakit mengerti tentang
pencegahan penularan penyakit melalui kebersihan tangan
DEFINISI OPERASIONAL Terlaksananya edukasi hand hygiene pada pasien dan
pengunjung rumah sakit 2 kali perbulan
KRITERIA INKLUSI Dilakukan edukasi hand hygiene kepada pasien dan
pengunjung 2 kali dalam sebulan di masing-masing
ruangan
PERIODE ANALSIA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR 100%
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kepala ruangan IRNA

Berdasarkan Sasaran Keselamatan Pasien

1. Ketepatan Identifikasi pasien : ketetapan memasang gelang identitas pasien

JUDUL Ketepatan identifikasi pasien yang dirawat di rumah sakit
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Tercapainya keselamatan pasien
DEFINISI OPERASIONAL Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan penentuan
identitas pasien sejak awal sampai dengan pasien keluar
terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien
KRITERIA INKLUSI - Ketepatan penulisan identitas (nama,tanggal lahir
dan No RM)
- Ketepatan pemilahan gelang identitas
- Ketepatan prosedur konfirmasi identitas pasien
(konfirmasi dengan pertanyaan terbuka)
Criteria eksklusi -
STANDAR 100%
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kepala ruangan,IGD
2. Peningkatan komunikasi efektif : ketepatan melakukan saat menerima instruksi verbal melalui
telepon
JUDUL Komunikasi lisan atau melelui telepon yang efektif antar
member pelayanan tentang pelaporan kembali hasil
pemeriksaan dan kondisi pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Tercapainya keselamatan pasien melalui komunikasi lisan
yang efektif
DEFINISI OPERASIONAL Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang
menggunakan prosedur SBAR write,read, dan repeat
back (reconfirm) dengan benar
KRITERIA INKLUSI - - komunikasi lisan atau via telepon yang
menerapkan write,read dan repeat back
(reconfirm)
- Pelaporan/konsul Dokter yang menggunakan
prosedur SBAR
Criteria eksklusi Komunikasi non lisan/tertulis
STANDAR 100%
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kepala ruangan
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai : Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat
JUDUL Peningkatan keamanan pengelolaan obat-obatan
NOARUM/LAA, elektrolit konsentrat,insulin,nutrisi
parenteral,sedasi,heparin,agen radiokonttras IV, dan agen
kemoterapi
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Tercapainya keselamatan pasien melalui peninngkatan
kemananan obat
DEFINISI OPERASIONAL Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat yang
memiliki resiko lebih tinggi untuk
menyebabkan/menimbulkan adanya komplikasi atau
membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat
kesalahan penggunaan
KRITERIA INKLUSI - - dilakukan prosedur pengamanan obat sebagai
berikut:
Penyimpanan obat high elert terpisah,elektrolit
koncentrat diberi stiker warna dasar kuning obat
NORUM/LASA diberi stiker warna dasar hijau,obat
golongan narkotik/psikotropik (sedative) diberi
warna dasar merah
- Pemberian obat high alert di unit-unit khusus
- Prosedur ejaan digunakan untuk obat yang bersifat
 LASA/NORUM
Criteria eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong high alert
Insiden Tidak terjadi keselahan yang terkait dengan obat yang
perlu diwaspadai (high alert medications)
STANDAR 100%
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kepala ruangan

4. Kepastian tepat lokasi,tepat prosedur,tepat pasien : marking

JUDUL Dilakukan penandaan lokasi operasi pada pasien sebelum
operasi dilakukan
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Tercapainya keselamatan pasien operasi dengan tidak
terjadi insiden salah lokasi dan salah orang
DEFINISI OPERASIONAL Suatu tindakan yang dilakukan oleh operator untuk
memberikan suatu tanda pada tempat yang akan dilakukan
tindakan operasi pada semua kasus termasuk bagian Sis
(laterality), multiple struktur (jari tangan,jari kaki,lesi) atau
multiple level ( tulang belakang)
Frekuensi pengumpulan data 1 Bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah lokasi
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi
Sumber data Rekam medis,laporan keselamatan pasien
Standar 0
PJ pengumpulan data/PIC Kepala ruangan

5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : kepatuhan cuci tangan

JUDUL Kepatuhan cucin tangan oleh pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien dan petugas,pencegahan dan
pengendalian infeksi
TUJUAN Menurunkan resiko infeksi nosokomnial dengan
melakukan prosedur cuci tangan yang benar
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan mencuci tangan meliputi kepatuhan waktu atau
5 momen cuci tangan dan kepaatuhan 6 langkah cuci
tangan
KRITERIA INKLUSI Melakukan cuci tangan pada 5 momen cuci tangan
Melakukan cuci tangan sesuai 6 langkah cuci tangan
Criteria eksklusi -
insiden Kejadian kepatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan
STANDAR 100%
PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kepala Ruangan
 6. Pengurangan resiko jatuh ; angka pasien jatuh di IGD/ ruang perawatan
JUDUL Terjadinya pasien jatuh dilingkungan rumah sakit
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Tercapainya keselamatan pasien melalui pengurangan
resiko jatuh
DEFINISI OPERASIONAL Pasien jatuh dirumah sakit oleh sebab apapun
Frekuensi pengumpulan Data 1 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah insiden pasien jatuh
Denominator Jumlah seluruh pasien yang beresiko jatuh
Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 0
PJ pengumpulan data/PIC Kepala ruangan

E. PENDOKUMENTASIAN

Unit kerja terkait mendokumentasikan data indicator mutu dan keselamatan pasien sesuai ruang
lingkup yang tersebut diatas dan tiap bulan dilaporkan ke Tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

F. PENUTUP

Demikian buku panduan pencatatan dan pelaporan ini dibuat agar program-program peningkatan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien bisa berjalan dengan baik dan menjadi acuan dalam menjaga
keselamatan pasien.
 LEMBAR PENGESAHAN

STANDAR PELAYANAN

UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH FAKFAK

TAHUN 2014

Mengetahui/Menyetujui Fakfak, 01 Maret 2014

Direktur RSUD Fakfak

Dr.MAULANA K PATIRAN
NIP.19710712 200502 1 002