Anda di halaman 1dari 18

FORMULIR PENDAFTARAN

The PAITON ENERGY


Indonesia Young Leaders Scholarship Program 2017
Seluruh bagian harus terisi; isilah dengan huruf cetak/diketik, dan gunakan tinta warna hitam. Bila diperlukan dapat menggunakan kertas tambahan.

I. INFORMASI PRIBADI

Laki-laki

YULIASARI USMAN
Nama Lengkap Perempuan

Tempat Lahir Tanggal Lahir


TERNATE, MALUKU UTARA
(kota & propinsi) (tgl/bln/thn)
Tempelkan 1 buah pasfoto
10 JULI 1998
terbaru (1 tahun terakhir)
ukuran 4x6 cm

INDONESIA Suku
Kewarganegaraan Bangsa
MALUKU UTARA

Jln. Kampus Selatan NO. 71 kel. Kleak impres bawah lingkungan IV kec. Malalayang

Alamat Surat
Kota Manado
(harus dilengkapi dengan

kode pos)

Kode Pos (harus diisi):


95115
No. Telepon
Rumah

082113346628
No. Telepon Seluler/HP

yuliasariusman@gmail.com
Alamat E-mail

DATA ORANG TUA Ayah Ibu

Nama
SUHAEMI
USMAN WAHABISKANDAR
Pendidikan Terakhir
S2
SMA

Pekerjaan/Posisi
PNS (GURU)

Nama Perusahaan/Institusi
SMKN 2 KOTA TERNATE

Nomor Telepon
082292113927
081327655864

Alamat E-mail

Alamat Tinggal

Jln.Jln. Raya
Raya Ngade
Ngade kel.kel. Ngade
Ngade Kota
Kota Ternate
Ternate

Nama Pelamar:
YULIASARI USMAN
II. INFORMASI STUDI DI PROGRAM SARJANA (S1)

II.a. Data Studi yang sedang dijalani


Universitas Nusa Cendana
Nama Universitas Institut Teknologi Bandung (ITB) (UNDANA)
(beri tanda V)
Universitas Andalas (UNAND) Universitas Palangkaraya (UPR)
Universitas Sam Ratulangi
Universitas Brawijaya (UB) (UNSRAT)

Jurusan Fakultas MIPA - Jurusan: Tahun Masuk:


(beri tanda V)
AKUNTANSI
2015
Fakultas Ekonomi - Jurusan:

Fakultas Teknik - Jurusan: Nomor Induk Mahasiswa:

15061104085 Ilmu Komputer

Indeks Prestasi Lulus Semua?


Data Studi Jumlah Mata Kuliah Jumlah SKS IPK
(IP) (Ya atau Tidak)
3.50 20 YA1 - Semester Ganjil 2015/2016
3,50
Semester 8
3,54
3.5223 YA
Semester 2 - Semester Genap 2015/2016 8

3.52 YA3 - Semester Ganjil 2016/2017


3,56
24
Semester 8
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-1
Nama Pelamar:
YULIASARI USMAN

II.b. Latar Belakang Studi: Berikan penjelasan mengenai alasan anda memilih jurusan saat ini; kemudian berikan pendapat anda
mengenai relevansinya dengan kondisi Indonesia saat ini. Silahkan gunakan kertas tambahan apabila diperlukan.

The reason why I chose Accounting became my major because when I was in high school I loved math and I
though accounting was the best major to me. And when I was on accounting I knew if it was not the easy major
because when I have been an accountant, the responsibility that I have is very large. So that accountant has been
one of recognized majors in the world, every person needed accounting and accounting is always used by all
people every day without them realizing. Country is the largest organization in the world and every organization
always needed accounting in their practices anytime, so accounting is the important major everywhere. The
substance with condition of Indonesian, our country is still the one of world developing countries and absolutely
requires an increase of economic growth annually. By processing the money well and right we can improve our
countys economic, it has been reached by the good accounting practices and thats all the important role of
accounting. MEA has existed in Indonesian at this time and became one of the great opportunities for advancing
our country's economy, therefore the role of the accounting is very important here to regulating how the
strategies and measures of our country's products to compete in a free market. So I though thats all the reason
why I chose my major and the substance with our countrys condition.

II.c. Rencana Studi: Jelaskan rencana anda setelah lulus kuliah, termasuk karir yang diinginkan; dan jelaskan apa rencana anda
dalam menyelesaikan studi untuk dapat mewujudkan rencana atau cita-cita anda setelah lulus. Silahkan gunakan kertas tambahan
apabila diperlukan.

My plan after graduate, I will continue my study to being an accountant and realizing my goals to set up
a company than opens a wide field of work for other people. Because Indonesian is in need a lot of young
entrepreneurial for every existing unemployment, I really want to help resolve the country's problems
therefore I aspire to make employment possible. To quickly finish my education, I've made some plans and
goals to finish my study in 4 years. The substance with my future goals, I want to quickly resolve this and can
make my initial step being a young entrepreneur, therefore I am constantly becoming entrepreneurial ability to
train me so that when I was ready to open a new company I do not feel any difficulty. So far I've made a few
small businesses such as online shops and made a group with my friend then make a proposals to the
Government in order to raise funds for our business. I have always tried to let my planning that can be
realized.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-2


Nama Pelamar:
YULIASARI USMAN

III. LATAR BELAKANG UMUM

III.a. Berikan pendapat anda mengenai kondisi atau permasalahan sosial/kemasyarakatan Indonesia saat ini, pada umumnya. Apa
yang akan anda lakukan atau dapat sumbangkan untuk membantu mengatasi masalah tersebut.

In my opinion the condition of Indonesian's current problems are very complex due to poverty,
unemployment and crime grows every day. Third it is a cycle of destruction to a country if it is not
overcame, starting with unemployment leading to poverty and criminality. Now I feel that I still have
not been able to overcome the problems of Indonesia, but the thing that I can do is get myself into one
of the academics and being my dream come true so I can open a company to help other people got a
jobs, finally I can help my country to grow up and being better than now. I strongly support the
government program of work (BLKI). Everyone who enters there, they will be trained in order to
increase their skills in the work so as to have a quality in them and make them into a skillful person so
they are easier to get a job and break the cycle of destruction for Indonesia.

III.b. Jelaskan bagaimana potensi kepemimpinan yang anda miliki. Apa rencana anda untuk meningkatkan potensi kepemimpinan
anda dan bagaimana anda melihat anda di masa yang akan datang dengan potensi kepemimpinan ini?

I think every individual has the potential and the different types of leadership to lead them self
and others as well. For the potential of leadership that I have, I have already led several activities such
as being class President on campus, became the Coordinator of the Committee and the Chairman of
the Committee in one of the activities of the organizations I belong to. And as long as I lead some such
activities all of which managed to achieve a desired goal together like the sense of leadership itself is
the way someone influence others to accomplish a goal. So I am sure that the potential leadership to
me there's been since I've been able to influence others to accomplish a goal. To improve leadership
potential within myself, I had a lot more practice and learning from the leaders who have been there
is, also studying the character of each individual I led so that these objectives can be achieved. For the
future I should further strengthen the character of the leadership of my own because my ideals require
that I led a lot of people with a variety of different characters. And I am optimistic that in the future I
can become a good leader although I am a woman who is currently still considered one eye.

Nama Pelamar:
YULIASARI USMAN
III.c. Jelaskan bagaimana potensi kewirausahaan yang anda miliki. Apa rencana anda untuk meningkatkan potensi kewirausaan
anda dan bagaimana anda melihat anda di masa yang akan datang dengan potensi kewirausahaan ini?

I think the potential of entrepreneurship that I have been there since I was a Junior High School, at
that time I sold perfume to my friends school and neighbors. Some time ago I also sold shoes, bags and
cosmetics online that I market via Instagram (@ternate_olshop) and BBM. I used the free shipping
strategy so that many customers who are interested in my online shop, but now I've been less active in my
online shop business because I was getting busy in study. When I was in my third semester, I make a
group with my friends and join Sam Ratulangi Market Expo organized by my University. At the same
time I also to make other group entrepreneurs and make proposals to the Government in order to get the
funds business to our business develop, but we still failed to obtain those funds. But I will not give up and
keep trying to let my goals can be achieved. So I think the potential of entrepreneurship already existed
within me and I had to develop it again so that I am biased being a successful young entrepreneur

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-3


Nama Pelamar: YULIASARI USMAN

IV. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN SEBELUMNYA

Nilai Waktu (bulan dan tahun)


Nama Sekolah Alamat
STTB UAN Mulai Selesai
SD:
2010
7.84
Jln.
7.46
SDN Pemuda
2004 Sangaji
Dufa-Dufa NO.1059
1 Kota Ternate
SMP:
7.1
Jln.2013
8.62010
SMPN Ais1Nasution
Kota Ternate
NO. 26
SMU:
Jln.
SMAN
7.7 2015
9.12013
Batu4 Angus Kel. Dufa-Dufa
Kota Ternate
Program Kelas
13 Akselarasi
D3:

V. KURSUS/PELATIHAN: DAFTAR KURSUS/PELATIHAN YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakan salinan sertifikat
kursus/pelatihan, gunakan lembar tambahan bila diperlukan). Sebutkan Jenis kursus/pelatihan, mama lembaga penyelenggara dan lokasi, periode kursus/pelatihan,
waktu anda mengikuti kursus/pelatihan dan manfaat/hasil dari kursus/pelatihan tersebut.

I have joined ETC English course in Toboko village of Ternate city when I was on 2 nd class junior high school
until 1st class senior high school, but I can't followed the final test and the TOEFL test to get my certificate.
Because at the same time I received at the acceleration class on SMAN 4 Ternate City, since I became very busy
and my course time also collides with my school time so I have to give up one of them. I got a lot of experience
and knowledge that I gained when course there, I taught how the English language well correspond 16 tenses and
also taught to speak with tourists so that my English ability is better than ever.
For now I join the class of shares and capital markets that are in my faculty, there we taught how do I invest in
a good and true also analyzes stock we will invest. I've joined in this class for 3 months and I have not yet to get
the certificate because I've just been on level 1 of 4 levels. I get the experience and the knowledge that a particular
useful, not only that I we can also got profit from the investment. (Photo)

VI. KEGIATAN EKSTRA KURIKULER DI SEKOLAH/KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI
(sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan). Sebutkan jenis kegiatan, alamat/tempat kegiatan, jabatan anda di lembaga, waktu
anda mengikuti kegiatan dan manfaat/hasil dari kegiatan tersebut.

Extracurricular activities in campus I have joined as:


As participants of Studi Keislaman (SI) organized by the Biro Kerohanian Islam Faculty of economics
and business Sam Ratulangi University on 4-6 September 2015 at the Raider Battalion 712/WT Manado.
This is a training about Islam and there I get a lot of useful benefits to myself as well. (Certificate)
As participants of Studi Kehidupan mahasiswa Akuntansi (SKMA) organized by the set of students
majoring in accounting Faculty of Economics and Business Sam Ratulangi University on 11-13
September 2015 at Pondok Daun Resort Kalasey Manado. I get a lot of experience there as leadership
training and training to become a prospective accountant. (Certificate)
As participants from Sam Ratulangi Market Expo organized by Sam Ratulangi University on November
25, 2016 at the Faculty of animal husbandry Sam Ratulangi University. I get a lot of experience there.
(Certificate)
As participants Committee of Studi Kehidupan mahasiswa Akuntansi (SKMA) organized by the set of
students majoring in accounting Faculty of Economics and Business Sam Ratulangi University on 9-11
September 2016 at Pondok Daun Resort Kalasey Manado. I get a lot of benefit from this Committee
such as teamwork and togetherness. (ID Card)

Nama Pelamar:
YULIASARI USMAN
VII. KEGIATAN/ORGANISASI/AKTIVITAS SOSIAL DI LUAR SEKOLAH ATAU KAMPUS (sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar
tambahan apabila diperlukan). Sebutkan nama dan alamat lembaga/organisasi, jabatan/posisi anda didalamnya, waktu anda
bergabung dengan lembaga/organisasi dan manfaat/hasil dari anda mengikuti/bergabung dengan lembaga/organisasi tersebut.

In campus, I followed the Organization Kelas Saham dan Pasar Modal (KSPM Estock UNSRAT) in the
Faculty of Economics and business Sam Ratulangi University. I just joined this Organization for 3 months and the
benefits I get is very much because we had special classes to learn the stock and capital markets. (Photo)
There are two organizations that I followed outside the campus organization Himpinan Mahasiswa Islam
(HMI) and the Organization of Mahasiswa Kota Ternate (MAHKOTA-Manado). However, I am more active in
the Organization of the MAHKOTA Manado because I've been on longer merged there since 2015 and the
benefits I get very much. In this organization I got a lot of experience about leadership from senor and I have been
secretary of Pengembangan Anggota dan Organisasi (PAO). I also never given responsibility as Secretary of the
Committee for the inauguration and the leader of the Committee for Masa Perkenalan Anggota (MASKENA).

VIII. KEGIATAN/AKTIVITAS KEWIRAUSAHAAN SOSIAL DI DALAM ATAU DI LUAR SEKOLAH ATAU KAMPUS (sertakan bukti yang
mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan). Sebutkan nama dan alamat lembaga, jenis kegiatan/aktifitas,
jabatan/posisi anda didalamnya, dan waktu anda bergabung dengan lembaga tersebut.

Entrepreneurial activity that I have joined is the Sam Ratulangi Market Expo organized by Sam Ratulangi
University on November 25, 2016 at the Faculty of animal husbandry Sam Ratulangi University. Me and my
entrepreneurial group became one of the participants that his efforts are on display there and the expo is also the
final assignment in our entrepreneurial class. Me and my group of friends create a business idea, the business plan
and set up our business. When I followed these events, I am extremely enthusiastic because an awful lot of effort
from many other faculty that I find strange but profitable, it opened up the insightful me more broadly and makes
me confident that going forward I will become a young entrepreneur. (Certificate)

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-4


Nama Pelamar:
YULIASARI USMAN
IX. PRESTASI YANG PERNAH DIDAPAT (akademis/non-akademis). Sebutkan jenis penghargaan/prestasi dan waktu didapatkannya. Harap disertakan bukti
yang mendukung.

Some of achivement I ever get are:


At the time I was in elementary school I often get ranked 1st in the class and I really proud of it. I also get
a national exam results are very satisfying
At the time I was in Junior I ever get ranked 1st in the class and I really feel proud of it. I also get a
national exam results are very satisfying
At the time in High School I was very proud when I stated to qualify in class acceleration, it is one of my
dreams. I always get the satisfying report and national exam.
Nonacademic activities for me to be the best member on Masa Perkenalan Anggota (MASKENA) and get
Charter Award.

X. SEBUTKAN PUBLIKASI YANG PERNAH DUBUAT (ARTIKEL ATAU KARYA LAIN), apabila ada. Sebutkan judul artikel/karya, waktu pemuatan dan
media publikasinya.

XI. NAMA BEASISWA YANG PERNAH/SEDANG/AKAN DITERIMA ATAU SEDANG DIAJUKAN

Keterangan
(pernah diterima, sedang diterima,
Nama Beasiswa Sponsor Waktu (tgl/bln/thn)
akan diterima atau sedang
diajukan)

XII. KEMAMPUAN BAHASA ASING

Tes Kemampuan Bahasa Asing


Nama Bahasa Membaca Menulis Percakapan
Waktu Tes (tgl//bln/thn) Nilai
42380
English
3629,Language
36
April 2017

XIII. SEBUTKAN PENGALAMAN LAWATAN/PERJALANAN ATAU TINGGAL DI LUAR NEGERI, apabila pernah.

Waktu (tgl/bln/thn)
Negara Tujuan Alasan/Kepentingan Sumber Dana
Berangkat Pulang

XIV. ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

Nama Hubungan Alamat Nomor Telepon

USMAN WAHAB
08132765586
Kel. Ngade
ORANG TUA Kota Ternate
4

08229211392
Kel. Ngade
SUHAEMI
ORANG TUAKota Ternate
ISKANDAR
7
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-5
Nama Pelamar:
YULIASARI USMAN

XV. DATA PEMBERI REFERENSI

Nama
Posisi/Jabatan Alamat, No. Telepon, Email Hubungan dengan Anda
(lengkap dengan gelar yang dimiliki)

Ketua
Dosen
Dr. Jurusan
Jantje J Tinangon,
08124410909
Pembimbing
Akuntansi
SE.Ak, MM

Linda Lambey,
Kepala
Dosen Lab SE.Ak,
082190065534
XVI. INFORMASI KEUANGAN PRIBADI, Gunakan tabel berikut untuk menggambarkan anggaran/biaya yang dibutuhkan untuk menempuh studi setiap semesternya.
MBA, MA, PhD
Magister
Pengajar
Akuntansi
Dana Tersedia Setiap Semester Pengeluaran Setiap Semester

Sumber Dana Jumlah (Rp.) Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp.)

SPP, Registrasi Ulang, dll (biaya yang


Dana yang disediakan orang tua
4.000.000
14.000.000 harus dibayarkan ke univ.)

Dana dari anggota keluarga lainnya (sebutkan):


Pembelian buku, alat tulis dll
800.000

Penghasilan pribadi (apabila ada) Biaya kost/sewa rumah


4.500.000

Tabungan pribadi (apabila ada) Transportasi


1.200.000

Beasiswa atau Sponsor Lain Biaya pakaian


500.000

Pinjaman (mahasiswa/ kampus) Biaya makan

Sumber3.000.000
lainnya (sebutkan):
Biaya meliharaan kesehatan rutin
200.000
HASIL INVESTASI SAHAM
DI BURSA EFEK INDONESIA Asuransi kesehatan, bila ada

JUMLAH DANA TERSEDIA JUMLAH PENGELUARAN


14.200.000
14.000.000
(per-semester) (per-semester)
Catatan: Apabila tersedia dana dari beasiswa atau sponsor lain, harap dilengkapi dengan surat keterangan resmi dari pihak pengelola beasiswa atau sponsor
tersebut.

XVIII. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Tulislah daftar riwayat hidup anda (di halaman 7), yang menggambarkan secara lengkap mengenai latar belakang dan rencana anda di masa yang akan datang.
Termasuk didalamnya informasi mengenai latar belakang pribadi dan minat-minat khusus anda, serta uraikan pengaruhnya terhadap perencanaan karir dan tujuan
anda mendaftarkan diri di jurusan yang sedang ditempuh saat ini, yang belum tergambarkan pada bagian-bagian sebelum ini. Jelaskan juga mengenai hal-hal penting
yang banyak berpengaruh pada pribadi dan perkembangan pendidikan anda.

XVIII. PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya berikan adalah benar, dan saya berikan tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila diperlukan, saya
bersedia memberikan informasi lainnya kepada IIEF, untuk keperluan proses seleksi beasiswa The Paiton Energy IYLSP ini.

Manado, 28 April 2017


Tanda Tangan: Tanggal:

Untuk keperluan (dan hanya diisi oleh) IIEF:


BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-6
Nama Pelamar:
YULIASARI USMAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Identity:

Name : Yuliasari Usman


Sex : Female
Place Date of Bird : Ternate, july 10, 1998
Marital Status : Not Married
Religion : Moslem
Address : Kel. Ngade RT.004 RW.002 Kec. Ternate Selatan, POS : 97718
Address : Jln. Kampus UNSRAT, Kleak lingkungan 4 no. 71 Kec. Malalayang,
POS : 95115
Mobile : 082113346628
E-mail : yuliasariusman@gmail.com

Pendidikan :
Formal
Tahun Sekolah/instansi

2002-2004 TK Pembina Kota Ternate

2004-2010 SD Negeri Dufa-Dufa 1 kota Ternate


2010-2013 SMP Negeri 1 Kota Ternate
2013-2015 SMA Negeri 4 Kota Ternate (Joined with Acceleration Class)

Non Formal
English Cource (ETC) Ternate
Saham dan Pasar Modal Class (KSPM Estock UNSRAT) Manado
Skills :

Accounting and Administration (Accounting & Administration Skills) Journal printing & Calculation,
Ledger, Project Data Updating, Teller, Salary Calculation, Petty Cash Payroll & Calculation, Inventory
Controls)
Computer (MS Word, MS Excel, MS PowerPoint, MS Access, MS Outlook and Internet)
English Language
Leadership and Entrepreneur skills

Nama Pelamar:
YULIASARI USMAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


Organisasi atau Paguyuban yang pernah diikuti :

Organisasi Jabatan
Biro Kerihanian Islam (BKI) Fakultas Pengurus Bidang LITBANG
Ekonomi dan Bisnis UNSRAT
Paguyuban Mahasiswa Kota Ternate Sekertaris PAO
(MAHKOTA-Manado)
Himpunan Mahasiswa Islam (HMI) Anggota Aktif
Komisariat Ekonomi UNSRAT

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA


The Paiton Energy IYLSP 2017

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN



Mengisi dan melengkapi seluruh bagian formulir.

Menuliskan nama anda pada setiap halaman formulir.

Menandatangani formulir pada bagian yang telah ditentukan.

Melengkapi formulir pendaftaran dengan seluruh dokumen pelengkap yang diminta.

Seluruh berkas pendaftaran harus dikirimkan ke IIEF oleh peserta paling lambat tanggal 5 Mei 2017 (cap pos), dan harus lengkap. Dokumen pendaftaran
yang tidak lengkap tidak akan diikutsertakan dalam proses seleksi.

Pengumuman hasil seleksi beasiswa akan dikeluarkan pada Juli 2017.

Dokumen yang WAJIB dilengkapi:


o Formulir pendaftaran lengkap yang telah diisi dan ditandatangani (7 halaman)
o Pasfoto ukuran 4 x 6 cm yang ditempelkan dibagian yang telah tersedia
o Fotokopi transkrip nilai semester I/II/III (yang sudah dilegalisir)
o Surat rekomendasi dari Dosen Wali/Pembimbing Akademik (dalam amplop tertutup)
o Surat rekomendasi dari Dosen pengajar lainnya (dalam amplop tertutup)
o Surat keterangan informasi gaji orangtua/slip gaji terakhir
o Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
o Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
o Surat keterangan masih aktif dalam kegiatan organisasi kemahasiswaan/sosial
o Surat pernyataan tidak sedang dan tidak akan menerima beasiswa lain, apabila ditetapkan sebagai penerima beasiswa The Paiton Energy IYLSP 2017,
yang diketahui oleh dosen wali/pembimbing akademik
o Dokumen yang disyaratkan lainnya (sesuai informasi yang disampaikan dalam formulir)

Dokumen yang disarankan untuk dilampirkan:


o Salinan penghargaan yang pernah diterima
o Salinan abstrak/ringkasan dari artikel jurnal, proyek penelitian dan lain-lain yang pernah dipublikasikan
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA
The Paiton Energy IYLSP 2017

Mohon surat rekomendasi ini dimasukan kedalam amplop tertutup.


Surat rekomendasi ini akan disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh IIEF dan tidak dapat diminta kembali.

SURAT REKOMENDASI RAHASIA

Surat rekomendasi ini harus diisi oleh Dosen Wali/Pembimbing Akademik, dan Dosen lainnya atau oleh pejabat di universitas yang mengawasi pelamar pada
kegiatan akademis atau aktivitas kemahasiswaan yang diikuti. Rekomendasi tambahan dapat diberikan oleh narasumber lainnya.

NAMA PELAMAR:

NAMA PEMBERI
REKOMENDASI:
JABATAN DI UNIV./
INSTITUSI:
KEANGGOTAAN DALAM
ORGANISASI PROFESI,
bila ada:

I. BERAPA LAMA ANDA MENGENAL PELAMAR?

II. DALAM LINGKUP APA ANDA MENGENAL PELAMAR?


Sebagai Dosen Wali/Pembimbing Akademik
Sebagai Dosen Pengajar lainnya
Sebagai Pembimbing/Pengawas Kegiatan
Sebagai Pengawas Aktivitas di Luar Kampus
Lain-lain (Jelaskan secara spesifik)

III. DALAM TABEL BERIKUT, MOHON DIBERIKAN EVALUASI MENGENAI PELAMAR; PERBANDINGAN PELAMAR TERHADAP
MAHASISWA/ANGGOTA TIM YANG ANDA AWASI, KETAHUI ATAU KENAL.

DIBAWAH
(beri tanda V) SANGAT BAIK BAIK RATA-RATA
RATA-RATA
Kemampuan intelektual
Pengetahuan tentang bidang studi/bidang yang diminati
Kebiasaan bekerja
Motivasi untuk melanjutkan studi pascasarjana
Keseriusan mencapai tujuan
Potensi pengembangan bidang studi
Kemampuan pikiran/akal dan inisiatif
Kedewasaan emosi
Kemampuan beradaptasi dgn lingkungan baru
Kualitas kepemimpinan
Potensi kewirausahaan

IV. MOHON DICANTUMKAN PERINGKAT PELAMAR DIANTARA MAHASISWA/ANGGOTA TIM YANG BERADA DI BAWAH PENGAWASAN
ANDA
Peringkat Lima Besar (top 5)

Peringkat Sepuluh Besar (top 10)

Peringkat Duapuluh Lima Besar (top 25)

Peringkat Limapuluh Kebawah (<50)

V. BERIKAN EVALUASI ANDA MENGENAI PELAMAR PADA WAKTU YANG LALU SERTA KEMAMPUAN YANG DAPAT DIANDALKAN
UNTUK MENYELESAIKAN PROGRAM SARJANA SESUAI DENGAN KEMAMPUAN DAN WAWASANNYA. Pernyataan anda akan dipakai
sebagai bahan pertimbangan didalam memberikan penilaian atas permohonan beasiswa yang diajukan pelamar, untuk itu harus ditulis dengan lengkap
dan rinci, di halaman belakang lembar ini.
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Surat Rekomendasi Rahasia-1/2
NAMA PELAMAR:

EVALUASI/REKOMENDASI UNTUK PELAMAR

Tanda tangan: Tanggal:


Nama Pemberi
Rekomendasi:

Untuk keperluan (dan hanya diisi oleh) IIEF:

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Surat Rekomendasi Rahasia-2/2