Nama Peserta : dr.

Afriani

Nama Wahana : RSUD. Pantura M.A Sentot Patrol Indramayu

Topik : APPENDICITIS INFILTRAT

Tanggal (kasus) : 27 JUNI 2016

Nama Pasien : An. DA No. RM : 128.900

Tempat Presentasi : RSUD. Pantura M.A Sentot Patrol Indramayu

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Anak Laki-laki, 10 tahun, sakit perut kanan bawah, teraba massa di perut kanan bawah, appendicitis infiltrate

Tujuan : Mendiagnosis dan mengobati appendicitis infiltrate

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien:
Nama : An. DA Nomor Registrasi : 128.900
Usia : 10 tahun

Nama klinik : RSUD.Pantura M.A Sentot Patrol Indramayu Telp : - Terdaftar sejak : 27 JUNI 2016

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Nyeri perut kanan bawah 4 hari, nyeri bertambah berat saat berjalan dan perubahan posisi. Nyeri berawal dari ulu hati dan semakin lama
semakin nyeri dan menjalar ke perut kanan bawah. Pasien juga mengeluhkan demam, muntah 2x/hari sejak 1 hari, tidak nafsu makan, BAB
dan BAK lancar. Nyeri tekan Mc.Burney (+), Rovsings sign (+), obturator sign (+), massa di perut kuadran kanan bawah. 4 jam yang lalu,
pasien sudah minum obat paracetamol syrup 120 mg.

2. Riwayat Pengobatan :-

3. Riwayat kesehatan/Penyakit :
Pasien belum pernah mengalami penyakit yang sama sebelunmnya.

4. Riwayat keluarga :
Ayah pasien pernah mengeluhkan keluhan yang sama dan sudah dilakukan operasi Appendektomi sekitar 6 tahun yang lalu.

5. Riwayat pekerjaan :
Pelajar
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik :
RUMAH :
Rumah pribadi, dengan jumlah orang yang tinggal 4 orang (ayah, ibu, pasien dan kakak pasien). Rumah pasien beratap genteng dan
berlantai keramik dengan jumlah kamar 2 kamar.
LINGKUNGAN :
Lingkungan rumah bersih, dan dilingkungan sekitar rumah terdapat selokan yang bersih.
PEKERJAAN :
Pasien adalah seorang pelajar kelas 4 SD. Pasien sering jajan mie instan, chiki disekolahnya.

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) :

Pasien sudah imunisasi lengkap sampai 9 bulan dan imunisasi ulang campak usia 7 tahun.
8. Lain-lain

A. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : baik

Kesadaran E4M6V5 = 15 (composmentis)
BB : 21 kg TB : 136 cm
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frek. Nadi : 82 x/menit
Reguler
Isi cukup
Frek. Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 37,1 0C
STATUS GENERALIS
Kulit : warna kulit sawo matang
Kepala : Mesosefal, distribusi rambut merata, rambut tidak mudah dicabut benjolan (-), warna rambut hitam, Nyeri tekan (-)
Mata : Simetris, CA -/- , SI -/- , pupil isokor 3 mm
Hidung : Deviasi (-); mukosa hiperemis (-)
Telinga : Bentuk simetris, serumen dan secret -/- , membrane timpani intak, reflek cahaya +/+
Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-), defiasi (-)
Tenggorokan : uvula ditengah, T1-T1, tonsil hiperemis (-)
Leher :
Pembesaran tiroid (-), KGB (-), tidak tampak bengkak daerah sub mandibularis, trakea deviasi (-), tidak tampak pelebaran vena, leher kaku,
JVP meningkat (-)
Thorak
Anterior
Inspeksi : Bentuk normothorak, pernafasan simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-), Ekspansi pernafasan simetris, fremitus taktil simetris, iktus kordis teraba di Intercosta VI linea
midklavikularis sinistra, kuat angkat normal, irama regular, frekuensi normal.
Perkusi : Semua lapang paru sonor
Batas paru hepar intercosta V linea midklavikularis dekstra
Batas kanan jantung Intercosta IV linea parasternalis dekstra
Apeks jantung Intercosta VI 2 jari ke arah medial linea midklavikularis sinistra
Pinggang jantung ICS III linea parasternalis dekstra.
Auskultasi :
Suara paru vesikuler simetris, Ronkhi -/-, Wheezing -/-, suara jantung I dan II reguler tidak ada suara tambahan (gallop, murmur),
vermitus vokal simetris
Katup pulmo : ICS II parasternalis sinistra, BJ II > BJ I
Katup aorta : ICS II parasternalis dextra, BJ II > BJ I
Katup trikuspid :ICS IV parasternalis sinistra, BJ I > BJ II
Katup Mitral : Intercosta VI 2 jari ke arah medial linea midklavikularis sinistra, BJ I > BJ II.
Posterior
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, tidak tampak kelainan kulit, Os. Scapula dan vertebra tidak ada deviasi, irama
pernafasan reguler, tidak tampak retraksi otot pernafasan
Palpasi : Ekspansi pernafasan simetris, nyeri tekan (-) fremitus taktil simetris
Perkusi : Semua lapang paru Sonor
Auskultasi : Suara paru vesikuler simetris, Ronkhi -/-, Wheezing -/-, vermitus vokal simetris
Abdomen
Inspeksi :
Bentuk normal, tidak tampak pelebaran vena, tidak tampak kelainan kulit, tidak tampak peristaltik usus.
Auskultasi :
Bising usus (+), bising aorta tidak terdengar
Perkusi
Anterior :
Timpani pada 4 kuadran abdomen.
Posterior :
Tidak ada nyeri ketok ginjal
Palpasi :
Nyeri tekan epigastrium (+), Teraba masa kuadran kanan bawah dengan 4 x 2 cm, imobile, nyeri tekan di Mc. Burney, Rebound
tenderness (+), Rovsing Sign (+), Psoas Sign (+), Obturator Sign (+).
Ekstremitas Superior :
Bentuk simetris, tidak tampak kelainan kulit, tampak oedem capilar reffil time < 2, Normo tonus, tidak nyeri tekan.
Ekstremitas Inferior :
Bentuk simetris, tidak tampak kelainan kulit, tampak oedem, capilar reffil time < 2, Normo tonus, tidak nyeri tekan.
STATUS LOKALIS
1) Regio inguinalis dextra
Inspeksi : Bentuk normal, tidak tampak pelebaran vena, tidak tampak kelainan kulit, tidak tampak peristaltik usus.
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), teraba benjolan di bawah inguinal dextra dengan 4 x 2 cm, permukaan rata, kenyal, imobile,
batas atas tidak jelas, tidak teraba hangat, warna sesuai warna kulit, nyeri tekan titik Mc. Burney (+), Rebound tenderness (+), psoas sign
(+), obturator sign (+).
 Auskultasi : Bising usus (+).
2) Rectal Toucer
Inspeksi : benjolan (-), hematom perianal (-), abses (-)
Rectal Toucer :
Tonus sphingter ani kuat, ampula recti kolaps (-), mukosa rectum licin. Teraba benjolan 2 cm, konsistensi kenyal pada arah jam 9,
nyeri tekan (-), mobile (+), tidak menghilang saat penekanan. Pada sarung tangan didapatkan darah (+), lendir (-), feses (-).
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Pemeriksaan Laboratorium
a) Hematologi
Hb : 13,1 g/dl
Leukosit : 16.000 /mm3
Hematokrit : 38 %
Trombosit : 348.000 /mm3
GDS : 90 mg/dl
b) Hitung Jenis Leukosit (Tidak dilakukan Pemeriksaan)
2) Pemeriksaan USG
Tampak penebalan pada dinding appendix dengan masa periappendikuler.
Kesan : Appendicitis infiltrat
Daftar Pustaka

1. Jaffe BM, Berger DH. The Appendix. In: Schwartzs Principles of Surgery Volume 2. 8th edition. Ed: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR,
Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE. New York: McGraw Hill Companies Inc. 2005:1119-34
2. Sjamsuhidajat, R., Jong, W.D., editor.2005. Usus Halus, Apendiks, Kolon, Dan Anorektum, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC,
Jakarta, 2005,hlm.639-645.
3. Lally KP, Cox CS, Andrassy RJ, Appendix. In: Sabiston Texbook of Surgery. 18th edition. Ed:Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM,
Mattox KL. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2007: 1381-93
4. Way LW. Appendix. In: Current Surgical Diagnosis & Treatment. 11 edition. Ed:Way LW. Doherty GM. Boston: McGraw Hill. 2003:668-72

5. Owen TD, Williams H, Stiff G, Jenkinson LR, Rees BI.Evaluation of The alvarado score in acute appendicitis. Retrieved at July 20th 2016.
From : http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1294889&blobtype=pdf
Hasil Pembelajaran:
1. Diagnosis Appendisitis infiltrate
2. Patofisiologi appendisitis infiltrate
3. Penatalaksanaan appendicitis infiltrate
4. Edukasi mengenai penatalaksanaan operatif appendicitis infiltrate

Rangkuman Hasil Pembelajaran portofolio

1. Subjektif:
 Seorang anak laki-laki datang diantar kedua orang tuanya ke RSUD.Sentot dengan keluhan nyeri perut kanan bawah 4 hari, nyeri
bertambah berat saat berjalan dan perubahan posisi. Nyeri berawal dari ulu hati dan semakin lama semakin nyeri dan menjalar ke perut kanan
bawah. Pasien juga mengeluhkan demam, muntah 2x/hari sejak 1 hari, tidak nafsu makan, BAB dan BAK lancar. 4 jam yang lalu, pasien
sudah minum obat paracetamol syrup 120 mg. Dari keluhan pasien, dapat dipikirkan berbagai kemungkinan diagnosa seperti appendisitis
infiltrat, inflammatory bowl disease, ISK, batu ureter.
2. Objektif:
Hasil pemeriksaan fisik, laboratorium, dan USG sangat menunjang diagnosis kearah Appendisitis Infiltrat. Pada kasus ini diagnosis
ditegakkan berdasakan :
1) Gejala klinis : Nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan titik Mc. Burney (+), demam, mual, muntah, tidak nafsu makan, massa di perut
kanan bawah sebesar 4 x 2 cm, permukaan rata, kenyal, imobile, batas atas tidak jelas, tidak teraba hangat, warna sesuai warna kulit,
Rebound tenderness (+), psoas sign (+), obturator sign (+).
2) Skor Alvarado sebesar
KRITERIA SKOR
A ppendicitis Point Pain 2
L eukositosis ( > 10.000 /mm3) 2
V omitus 1
A norexia 1
R ebound Tenderness Fenomen 1
A bdominal migrate Pain 1
D egree of Celcius ( > 37,5 0C) 0
O bservation of Hemogram (segmen > 72%) 0
TOTAL 8

3) Laboratorium : Peningkatan Leukositosis (16.000 /mm3)

4) USG
Tampak penebalan pada dinding appendix dengan masa periappendikuler.
Kesan : Appendicitis infiltrat
3. Assessment
 Dari anamnesis dengan pasien didapatkan bahwa pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah yang disertai demam selama 4 hari. Nyeri
bertambah berat saat berjalan dan perubahan posisi. Nyeri berawal dari ulu hati dan semakin lama semakin nyeri dan menjalar ke perut kanan
bawah. Pasien juga mengeluhkan muntah 2x/hari sejak 1 hari, tidak nafsu makan, BAB dan BAK lancar. Hal ini menunjukkan bahwa
kemungkinan besar pasien telah mengalami periapendikular infiltrat (PAI) yang merupakan komplikasi atau kelanjutan dari
appendicitis. Nyeri epigastrium yang pertama kali dirasakan pasien karena nyeri visceral dari appendiks, dimana appendiks dan usus halus
memiliki persarafan yang sama. Nyeri akan berada di epigastrium ataupun periumbilikal dalam beberapa jam (4-6 jam) dan akan menetap di
kuadran kanan bawah saat terjadi nyeri somatic akibat perangsangan peritoneum parietale sehingga nyeri menjadi lebih tajam dan terlokalisir.
Hal ini disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat
peradangan sebelumnya, atau neoplasma. Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian proksimalnya dan berlanjut
pada peningkatan sekresi normal dari mukosa apendiks yang distensi. Obstruksi tersebut mneyebabkan mucus yang diproduksi mukosa
mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan sehingga
menyebabkan peningkatan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia, menghambat
aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin
iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai
oleh nyeri epigastrium. Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena,
edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga
menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah yang sangat hebat sampai nyeri diseluruh lapang perut. Bila semua proses diatas berjalan lambat,
omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut infiltrate apendikularis.
Appendiksitis Infiltrat merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam
waktu 24-48 jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan
omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang
dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang untuk
selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan NT (+) epigastrium, nyeri tekan titik Mac Burney (+), nyeri lepas (+), teraba massa pada abdomen
 kanan bawah ukuran 4 x 2 cm, permukaan rata, kenyal, imobile, batas atas tidak jelas, tidak teraba hangat, warna sesuai warna kulit,
Rebound tenderness (+), psoas sign (+), obturator sign (+), Massa yang teraba di kuadran kanan bawah dengan nyeri tekan pada Mc Burney
merupakan tanda dari appendicitis infliltrat.
Dari hasil pemeriksaan penunjang, pada laboratorium didapatkan peningkatan leukosit dan pada pemeriksaan USG, tampak penebalan
pada dinding appendix dengan masa periappendikuler, kesan Appendicitis infiltrat. Dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang dapat dihitung skor Alvarado, yaitu sebesar 8 dan terabanya massa di abdomen kuadran kanan bawah sehingga diagnosisnya
adalah appendicitis infiltrate.
4. Plan
Diagnosis : Keluhan yang dirasakan penderita diakibatkan appendicitis infiltrate
Pengobatan :
Penatalaksanaan pada penderita ini dilakukan dengan konservatif karena telah terbentuk massa periapendikuler yang dapat menyulitkan
operasi akibat perlengketan dan memudahkan perdarahan. Pasien harus bedrest total dengan posisi fowler untuk merelaksasikan otot abdomen
dan mengurangi tekanan intra-abdomen. Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum douglassi dan diet lunak bubur saring.
Antibiotik diberikan spectrum luas dan dapat melawan bakteri anaerob. Pasien diperbolehkan pulang apabila gejala klinis membaik dan
hitung leukositnya telah normal. Bila sudah tidak ada demam, massa periapendikular hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang
dan apendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Pada
pasien anak memerlukan perawatan intensif sekurang-kurangnya 4-6 jam sebelum dilakukan pembedahan.

1) IVFD RL 21 tpm (makro)

2) Ceftriaxone inj 1 x 1 gr
3) Ranitidin inj 2 x 21 mg
4) Advice dr. Sp.B :
- Ketorolac inj 3 x 1/2 amp
- Observasi keadaan umum, TTV
- Cek Darah rutin /24 jam

Pendidikan :
Menerangkan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien, menjelaskan pada keluarga pasien tentang pengobatan yang
diberikan mengenai appendicitis dan perlunya operasi setelah 2-3 bulan ke depan agar tidak berulang lagi dan edukasi mengenai komplikasi
 penyakit pasien.

Konsultasi :
Dijelaskan secara rasional tentang perlunya operasi appendectomy untuk pasien appendiksitis. Observasi keadaan umum, tanda vital pasien
dan darah rutin pasien.

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Operasi appendectomy 2-3 bulan setelah keluar dari Dapat dilakukan operasi pengangkatan appendiks agar tidak berulang lagi
rumah sakit

Indramayu, Agustus 2016

Peserta, Pendamping
Dokter Interensip

(dr.Afriani) (dr.Bariani Anwar)