Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN PENDAHULUAN &

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN


ALAT BANTU NAFAS VENTILATOR

Di susun oleh :
Feriayu Vitaria
Risa Mei Anjarsari
Sofyan Wahyudi

AKADEMI KEPERAWATAN DIPLOMA III


KAMPUS TERPADU SAKINAH
Jalan Raya Surabaya Malang KM 42 Kepulungan
Gempol-Pasuruan
Tahun Ajaran 2014/2015

1
LAPORAN PENDAHULUAN
KLIEN DENGAN ALAT BANTU NAFAS VENTILATOR

A. KONSEP DASAR TEORI


1. Definisi
Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif
yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang
lama. (Brunner dan Suddarth, 1996).
Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau
seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi. (Carpenito, Lynda
Juall 2000)
Ventilator mekanik merupakan alat bantu pernapasan bertekanan positif atau
negative yang menghasilkan aliran udara terkontrol pada jalan napas pasien
sehingga mampu mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam jangka
waktu lama. Tujuan pemasangan ventilator mekanik adalah untuk mempertahankan
ventilasi alveolar secara optimal dalam rangka memenuhi kebutuhan metabolic
pasien, memperbaiki hipoksemia, dan memaksimalkan transport oksigen. ( Iwan
Purnawan, 2010).

2. Indikasi Ventilasi Mekanik


1) Gagal Napas
Pasien dengan distres pernapasan gagal napas (apnoe) maupun
hipoksemia yang tidak teratasi dengan pemberian oksigen merupakan indikasi
ventilator mekanik. Idealnya pasien telah mendapat intubasi dan pemasangan
ventilator mekanik sebelum terjadi gagal napas yang sebenarnya. Distress
pernapasan disebabkan ketidakadekuatan ventilasi dan atau oksigenisasi.
Prosesnya dapat berupa kerusakan (seperti pada pneumonia) maupun karena
kelemahan otot pernapasan dada (kegagalan memompa udara karena distrofi
otot).
2) Insufisiensi Jantung
Tidak semua pasien dengan ventilator mekanik memiliki kelainan
pernapasan primer. Pada pasien dengan syok kardiogenik dan CHF,
peningkatan kebutuhan aliran darah pada system pernapasan (system
pernapasan sebagai akibat peningkatana kerja napas dan konsumsi oksigen)
dapat mengakibatkan kolaps. Pemberian ventilator untuk mengurangi beban
kerja system pernapasan sehingga beban kerja jantung juga berkurang.

2
3) Disfungsi Neurologis
Pasien dengan GCS 8 atau kurang, beresiko mengalami apnoe berulang
juga mendapatkan ventilator mekanik. Selain itu ventilator mekanik berfungsi
untuk menjaga jalan napas pasien. Ventilator mekanik juga memungkinkan
pemberian hiperventilasi pada klien dengan peningkatan tekanan intra cranial.
4) Tindakan operasi
Tindakan operasi yang membutuhkan penggunaan anestesi dan sedative
sangat terbantu dengan keberadaan alat ini. Resiko terjadinya gagal napas
selama operasi akibat pengaruh obat sedative sudah bisa tertangani dengan
keberadaan ventilator mekanik.

3. Etiologi Gagal Nafas


1. Penyebab sentral
a. Trauma kepala : Contusio cerebri.
b. Radang otak : Encepalitis.
c. Gangguan vaskuler : Perdarahan otak, infark otak.
d. Obat-obatan : Narkotika, Obat anestesi.
2. Penyebab perifer
a. Kelaian Neuromuskuler:
Guillian Bare symdrom
Tetanus
Trauma servikal.
Obat pelemas otot.
b. Kelainan jalan napas.
Obstruksi jalan napas.
Asma broncheal.
c. Kelainan di paru.
Edema paru, atlektasis, ARDS
d. Kelainan tulang iga / thorak.
Fraktur costae, pneumothorak, haemathorak.
e. Kelainan jantung.
Kegagalan jantung kiri.

3
4. Klasifikasi
Ventilasi mekanik diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung
ventilasi, dua kategori umum adalah ventilator tekanan negatif dan tekanan positif.
1) Ventilator Tekanan Negatif
Ventilator tekanan negatif mengeluarkan tekanan negatif pada dada
eksternal. Dengan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi
memungkinkan udara mengalir ke dalam paru-paru sehingga memenuhi
volumenya. Ventilator jenis ini digunakan terutama pada gagal nafas kronik
yang berhubungn dengan kondisi neurovaskular seperti poliomyelitis, distrofi
muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Penggunaan tidak
sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan
perubahan ventilasi sering.
2) Ventilator Tekanan Positif
Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan
mengeluarkan tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong
alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan
intubasi endotrakeal atau trakeostomi. Ventilator ini secara luas digunakan pada
klien dengan penyakit paru primer. Terdapat tiga jenis ventilator tekanan positif
yaitu tekanan bersiklus, waktu bersiklus dan volume bersiklus.
Ventilator tekanan bersiklus adalah ventilator tekanan positif yang
mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain siklus
ventilator hidup mengantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu yang telah
ditetapkan seluruhnya tercapai, dan kemudian siklus mati.
Ventilator tekanan bersiklus dimaksudkan hanya untuk jangka waktu
pendek di ruang pemulihan. Ventilator waktu bersiklus adalah ventilator
mengakhiri atau mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan. Volume
udara yang diterima klien diatur oleh kepanjangan inspirasi dan frekuensi aliran
udara .Ventilator ini digunakan pada neonatus dan bayi. Ventilator volume
bersiklus yaitu ventilator yang mengalirkan volume udara pada setiap inspirasi
yang telah ditentukan. Jika volume preset telah dikirimkan pada klien siklus
ventilator mati dan ekshalasi terjadi secara pasif. Ventilator volume bersiklus
sejauh ini adalah ventilator tekanan positif yang paling banyak digunakan.
Gambaran ventilasi mekanik yang ideal adalah :
1. Sederhana, mudah dan murah

4
2. Dapat memberikan volume tidak kurang 1500cc dengan frekuensi nafas
hingga 60X/menit dan dapat diatur ratio I/E.
3. Dapat digunakan dan cocok digunakan dengan berbagai alat penunjang
pernafasan yang lain.
4. Dapat dirangkai dengan PEEP
5. Dapat memonitor tekanan , volume inhalasi, volume ekshalasi, volume
tidal, frekuensi nafas, dan konsentrasi oksigen inhalasi
6. Mempunyai fasilitas untuk humidifikasi serta penambahan obat didalamnya
7. Mempunyai fasilitas untuk SIMV, CPAP, Pressure Support
8. Mudah membersihkan dan mensterilkannya.

Berdasarkan mekanisme kerjanya ventilator mekanik tekanan positif dapat


dibagi menjadi tiga jenis yaitu : Volume Cycled, Pressure Cycled, Time Cycled.
1) Volume Cycled Ventilator.
Volume cycled merupakan jenis ventilator yang paling sering digunakan
di ruangan unit perawatan kritis. Perinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya
berdasarkan volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah
mencapai volume yang ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah
perubahan pada komplain paru pasien tetap memberikan volume tidal yang
konsisten.
Jenis ventilator ini banyak digunakan bagi pasien dewasa dengan
gangguan paru secara umum. Akan tetapi jenis ini tidak dianjurkan bagi pasien
dengan gangguan pernapasan yang diakibatkan penyempitan lapang paru
(atelektasis, edema paru). Hal ini dikarenakan pada volume cycled pemberian
tekanan pada paru-paru tidak terkontrol, sehingga dikhawatirkan jika
tekanannya berlebih maka akan terjadi volutrauma. Sedangkan penggunaan pada
bayi tidak dianjurkan, karena alveoli bayi masih sangat rentan terhadap tekanan,
sehingga memiliki resiko tinggi untuk terjadinya volutrauma.
2) Pressure Cycled Ventilator
Perinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya menggunakan tekanan.
Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang
telah ditentukan. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi
terjadi dengan pasif. Kerugian pada type ini bila ada perubahan komplain paru,
maka volume udara yang diberikan juga berubah. Sehingga pada pasien yang
setatus parunya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe ini tidak dianjurkan,

5
sedangkan pada pasien anak-anak atau dewasa mengalami gangguan pada luas
lapang paru (atelektasis, edema paru) jenis ini sangat dianjurkan.
3) Time Cycled Ventilator
Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya berdasarkan waktu
ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan
oleh waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah napas permenit). Normal ratio I : E
(inspirasi : ekspirasi ) 1 : 2.

5. Patofisiologi
Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis
berkontraksi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran
udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif . Pada pernafasan
dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke
paru pasien, sehingga tekanan selama inspirasi adalah positif dan menyebabkan
tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thoraks
paling positif
Pathway gagal nafas :

6
Pada pemasangan ventilator

Menghasilkan tekanan positif inspirasi

Aliran darah ke jantung terhambat Suplai ke otak Vol tidal tinggi


berkurang

Darah ke atrium kiri Venous return TIK meningkat Resiko


berkurang berkurang pneumothorax

Kompresi mikrovaskuler Cardiac output


menurun

Suplai darah ke paru hipotensi


berkurang

gg. oksigenasi Gg perfusi jaringan

Pola nafas tidak efektif

6. Modus operasional ventilasi mekanik


Terdiri dari :
1) Controlled Ventilation
Ventilator mengontrol volume dan frekuensi pernafasan. Indikasi untuk
pemakaian ventilator meliputi pasien dengan apnoe. Ventilasi mekanik adalah
alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan
ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama.Ventilator tipe ini
meningkatkan kerja pernafasan klien.
2) Assist/Control
Ventilator jenis ini dapat mengontrol ventilasi, volume tidal dan
kecepatan. Bila klien gagal untuk ventilasi, maka ventilator secara otomatis.
Ventilator ini diatur berdasarkan atas frekuensi pernafasan yang spontan dari
klien, biasanya digunakan pada tahap pertama pemakaian ventilator.
3) Intermitten Mandatory Ventilation

7
Model ini digunakan pada pernafasan asinkron dalam penggunaan model
kontrol, klien dengan hiperventilasi. Klien yang bernafas spontan dilengkapi
dengan mesin dan sewaktu-waktu diambil alih oleh ventilator.
4) Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV)
SIMV dapat digunakan untuk ventilasi dengan tekanan udara rendah, otot
tidak begitu lelah dan efek barotrauma minimal. Pemberian gas melalui nafas
spontan biasanya tergantung pada aktivasi klien. Indikasi pada pernafasan
spontan tapi tidal volume dan/atau frekuensi nafas kurang adekuat.
5) Positive End-Expiratory pressure
Modus yang digunakan dengan menahan tekanan akhir ekspirasi positif
dengan tujuan untuk mencegah Atelektasis. Dengan terbukanya jalan nafas oleh
karena tekanan yang tinggi, atelektasis akan dapat dihindari. Indikasipada klien
yang menederita ARDS dan gagal jantung kongestif yang massif dan pneumonia
difus. Efek samping dapat menyebabkan venous return menurun, barotrauma
dan penurunman curah jantung.
6) Continious Positive Airway Pressure. (CPAP)
Pada mode ini mesin hanya memberikan tekanan positif dan diberikan
pada pasien yang sudah bisa bernafas dengan adekuat.Tujuan pemberian mode
ini adalah untuk mencegah atelektasis dan melatih otot-otot pernafasan sebelum
pasien dilepas dari ventilator.

Untuk menentukan modus operasional ventilator terdapat sepuluh parameter


yang diperlukan untuk pengaturan pada penggunaan volume cycle ventilator, yaitu :
1) Frekuensi pernafasan permenit
Frekwensi napas adalah jumlah pernapasan yang dilakukan ventilator
dalam satu menit. Penyetingan RR ini tergantung volume tidal, jenis kelainan
paru pasien, target PO2 yang ingin dicapai. Parameter alarm RR diseting diatas
dan dibawah nilai RR yang diset. Misalnya set RR sebesar 10x/menit, maka
setingan alarm sebaliknya diatas 12x/menit dan dibawah 8x/menit. Sehingga
cepat mendeteksi terjadinya hiperventilasi atau hipoventilasi.
2) Tidal volume
Volume tidal merupakan jumlah gas yang dihantarkan oleh ventilator ke
pasien setiap kali bernapas. Umumnya disetting antara 5-15 cc/kgBB, tergantung
dari compliance, resistance, dan jenis kelainan paru. Pasien dengan paru normal
mampu mentolerir volume tidal 10-15 cc/kgBB, sedangkan untuk pasien PPOK

8
cukup dengan 5-8 cc/kgBB. Parameter alarm tidsl volume diseting diatas dan
dibawah nilai yang kita seting. Monitoring volume tidal sangat perlu jika pasien
menggunakan time cycled.
3) Konsentrasi oksigen (FiO2)
FiO2 adalah jumlah kandungan oksigen dalam udara inspirasi yang
diberikan oleh ventilator ke pasien. Konsentrasinya berkisar 21-100%. Settingan
FiO2 pada awal pemasangan ventilator direkomendasikan sebesar 100%. Untuk
memenuhi kebutuhan FiO2 yang sebenarnya, 15 menit pertama setelah
pemasangan ventilator dilakukan pemeriksaan analisa gas darah. Berdasarkan
pemeriksaan AGD tersebut maka dapat dilakukan penghitungan FiO2 yang tepat
bagi pasien.
4) Rasio inspirasi : ekspirasi
Rumus Rasio inspirasi : Ekspirasi
Waktu inspirasi + waktu istirahat
Waktu ekspirasi
Keterangan :
a. Waktu inspirasi merupakan waktu yang diperlukan untuk memberikan
volume tidal atau mempertahankan tekanan.
b. Waktu istirahat merupakan periode diantara waktu inspirasi dengan
ekspirasi
c. Waktu ekspirasi merupakan waktu yang dibutuhkan untuk mengeluarkan
udara pernapasan.
Rasio inspirasi : ekspirasi biasanya disetiing 1:2 yang merupakan nilai normal
fisiologis inspirasi dan ekspirasi. Akan tetapi terkadang diperlukan fase inspirasi
yang sama atau lebih lama dibandingkan ekspirasi untuk menaikan PaO2.
5) Limit pressure / inspiration pressure
Pressure limit berfungsi untuk mengatur jumlah tekanan dari ventilator
volume cycled. Tekanan terlalu tinggi dapat menyebabkan barotrauma.
6) Flow rate/peak flow
Flow rate merupakan kecepatan ventilator dalam memberikan volume
tidal pernapasan yang telah disetting permenitnya. Biasanya flow rate disetting
antara 40-100 L/menit.
7) Sensitifity/trigger
Sensitifity berfungsi untuk menentukan seberapa besar usaha yang
diperlukan pasien dalam memulai inspirasi dai ventilator. Pressure sensitivity

9
memiliki nilai sensivitas antara 2 sampai -20 cmH2O, sedangkan untuk flow
sensitivity adalah antara 2-20 L/menit. Semakin tinggi nilai pressure sentivity
maka semakin mudah seseorang melakukan pernapasan. Kondisi ini biasanya
digunakan pada pasien yang diharapkan untuk memulai bernapas spontan,
dimana sensitivitas ventilator disetting -2 cmH2O. Sebaliknya semakin rendah
pressure sensitivity maka semakin susah atau berat pasien untuk bernapas
spontan. Settingan ini biasanya diterapkan pada pasien yang tidak diharapkan
untuk bernaps spontan.
8) Alarm
Ventilator digunakan untuk mendukung hidup. Sistem alarm perlu untuk
mewaspadakan perawat tentang adanya masalah. Alarm tekanan rendah
menandakan adanya pemutusan dari pasien (ventilator terlepas dari pasien),
sedangkan alarm tekanan tinggi menandakan adanya peningkatan tekanan,
misalnya pasien batuk, cubing tertekuk, terjadi fighting, dan lain-lain. Alarm
volume rendah menandakan kebocoran. Alarm jangan pernah diabaikan tidak
dianggap dan harus dipasang dalam kondisi siap.
9) Kelembaban dan suhu
Ventilasi mekanis yang melewati jalan nafas buatan meniadakan
mekanisme pertahanan tubuh unmtuk pelembaban dan penghangatan. Dua
proses ini harus digantikan dengan suatu alat yang disebut humidifier. Semua
udara yang dialirkan dari ventilator melalui air dalam humidifier dihangatkan
dan dijenuhkan. Suhu udara diatur kurang lebih sama dengan suhu tubuh. Pada
kasus hipotermi berat, pengaturan suhu udara dapat ditingkatkan. Suhu yang
terlalu itnggi dapat menyebabkan luka bakar pada trachea dan bila suhu terlalu
rendah bisa mengakibatkan kekeringan jalan nafas dan sekresi menjadi kental
sehingga sulit dilakukan penghisapan.
10) Positive end respiratory pressure (PEEP)
PEEP bekerja dengan cara mempertahankan tekanan positif pada alveoli
diakhir ekspirasi. PEEP mampu meningkatkan kapasitas residu fungsional paru
dan sangat penting untuk meningkatkan penyerapan O2 oleh kapiler paru

7. Komplikasi
Komplikasi yang dapat timbul dari penggunaan ventilasi mekanik, yaitu :
1) Obstruksi jalan nafas
2) Hipertensi

10
3) Tension pneumotoraks
4) Atelektase
5) Infeksi pulmonal
6) Kelainan fungsi gastrointestinal ; dilatasi lambung, perdarahan
7) Gastrointestinal.
8) Kelainan fungsi ginjal
9) Kelainan fungsi susunan saraf pusat

8. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Diagnostik yang perlu dilakukan pada klien dengan ventilasi mekanik
yaitu:
1) Pemeriksaan fungsi paru
2) Analisa gas darah arteri
3) Kapasitas vital paru
4) Kapasitas vital kuat
5) Volume tidal
6) Inspirasi negative kuat
7) Ventilasi semenit
8) Tekanan inspirasi
9) Volume ekspirasi kuat
10) Aliran-volume
11) Sinar X dada
12) Status nutrisi / elaktrolit.

9. Prosedur Pemberian Ventilator


Sebelum memasang ventilator pada pasien. Lakukan tes paru pada ventilator
untuk memastikan pengesetan sesuai pedoman standar. Sedangkan pengesetan awal
adalah sebagai berikut:

1. Fraksi oksigen inspirasi (FiO2) 100%


2. Volume Tidal: 4-5 ml/kg BB
3. Frekwensi pernafasan: 10-15 kali/menit
4. Aliran inspirasi: 40-60 liter/detik
5. PEEP (Possitive End Expiratory Pressure) atau tekanan positif akhir ekspirasi: 0-
5 Cm, ini diberikan pada pasien yang mengalami oedema paru dan untuk
mencegah atelektasis. Pengesetan untuk pasien ditentukan oleh tujuan terapi dan
11
perubahan pengesetan ditentukan oleh respon pasien yang ditujunkan oleh hasil
analisa gas darah (Blood Gas)

10. Penyapihan dari ventilasi mekanik


Kriteria dari penyapihan ventilasi mekanik :
a. Tes penyapihan
1) Kapasitas vital 10-15 cc / kg
2) Volume tidal 4-5 cc / kg
3) Ventilasi menit 6-10 l
4) Frekuensi permenit < 20 permenit
b. Pengaturan ventilator
1) FiO2 < 50%
2) Tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) : 0
c. Gas darah arteri
1) PaCO2 normal
2) PaO2 60-70 mmHg
3) PH normal dengan semua keseimbangan elektrolit diperbaiki
d. Selang Endotrakeal
1) Posisi diatas karina pada foto Rontgen
2) Ukuran : diameter 8.5 mm
e. Nutrisi
1) Kalori perhari 2000-2500 kal
2) Waktu : 1 jam sebelum makan
f. Jalan nafas
1) Sekresi : antibiotik bila terjadi perubahan warna, penghisapan (suctioning)
2) Bronkospasme : kontrol dengan Beta Adrenergik, Tiofilin atau Steroid
3) Posisi : duduk, semi fowler
g. Obat-obatan
1) Agen sedative : dihentikan lebih dari 24 jam
2) Agen paralise : dihentikan lebih dari 24 jam
h. Emosi
Persiapan psikologis terhadap penyapihan
i. Fisik : Stabil, istirahat terpenuhi.

12
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Hal-hal yang perlu dikaji pada psien yang mendapat nafas buatan dengan ventilator
adalah:
1. Biodata
Meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, agama, alamt,
dll. Pengkajian ini penting dilakukan untuk mengetahui latar belakang status
sosial ekonomi, adat kebudayaan dan keyakinan spritual pasien, sehingga
mempermudah dalam berkomunikasi dan menentukan tindakan keperawatan
yang sesuai.
2. Riwayat penyakit/riwayat keperawatan
Informasi mengenai latar belakang dan riwayat penyakit yang sekarang
dapat diperoleh melalui oranglain (keluarga, tim medis lain) karena kondisi
pasien yang dapat bentuan ventilator tidak mungkin untuk memberikan data
secara detail. Pengkajian ini ditujukan untuk mengetahui kemungkinan
penyebab atau faktor pencetus terjadinya gagal nafas/dipasangnya ventilator.
3. Keluhan
Untuk mengkaji keluhan pasien dalam keadaan sadar baik, bisa dilakukan
dengan cara pasien diberi alat tulis untuk menyampaikan keluhannya. Keluhan
pasien yang perlu dikaji adalah rasa sesak nafas, nafas terasa berat, kelelahan
dan ketidaknyamanan.

4. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum, Kesadaran, GCS
a. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Raut Muka
Bentuk muka : bulat, lonjong, dan lain-lain
Ekspresi muka : tampak sesak, gelisah, kesakitan
Tes syaraf : menyeringai, mengerutkan dahi, untuk memeriksa nervus
V, VII.
2. Bibir
Biru ( sianosis )
Pucat ( anemia )
3. Mata

13
Konjungtiva : Pucat (anemia), Ptechiae (perdarahan bawah kulit/
selaput lendir) pada endokarditis bacterial
Sklera : Kuning ( ikterus ) pada gagal jantung kanan, penyakit hati, dan
lain-lain
4. Tekanan Vena Jugularis
Untuk menilai gagal jantung tingkat moderate-severe dengan
memperhatikan :
Denyut vena jugularis interna, denyut ini tidak bisa diraba tetapi bisa
dilihat, akan tampak gelombang a ( kontraksi atrium ), gelombang c (
awal kontraksi ventrikel ), gelombang v ( pengisian atrium-katub
tricuspid masih menutup ).
Penggembungan vena, normal setinggi manubrium sterni, bila lebih
tinggi daripada itu maka tekanan hidrostatik atrium kanan meningkat,
misalnya pada gagal jantung kanan.
5. Arteri Karotis
Palpasi : Berdenyut keras seperti berdansa ( pada insufisiensi katub
aorta ), Paling tepat untuk memeriksa sirkulasi pada henti jantung, perlu
dibandingkan kiri dan kanan untuk mengetahui penyempitan pembuluh
darah di daerah itu.
Auskultasi : Bising ( bruit ) pada penyempitan arteri karotis,
penyempitan katub aorta.
6. Kelenjar Tiroid
Inspeksi : Untuk menilai kesimetrisan kedua kelenjar tiroid
Palpasi : Untuk menilai bentuk, konsistensi, dan ukurannya.
Auskultasi : Bising pada kelenjar tiroid menunjukkan vaskularisasi
yang meningkat, yang disebabkan oleh adanya hiperfungsi.
b. Pemeriksaan Toraks
Inspeksi : Bentuk, Gerakan pernafasan,
Palpasi : Menilai kelainan pada dinding toraks,Nyeri tekan, Bengkak
Perkusi : Normal : suara resonan
Suara timpani : menggendang karena adanya timbunan udara
Suara sub timpani : udara dalam rongga paru sedang
Hiper-resonan : adanya cairan
Redup : paru padat
Pekak : rongga pleura penuh dengan cairan
14
Auskultasi : suara normal paru vesikuler
c. Pemeriksaan Sistem Kardiovaskuler
Pemeriksaan Pembuluh Darah Perifer
Yaitu dengan cara palpasi pada arteri radialis untuk menilai :
a) Frekuensi : normal 60 -100x/menit, meningkat pada anak-anak.
b) Irama : teratur / tidak teratur
c) Ciri denyutan :
1) Pulsus anarkot yaitu : denyut nadi yang lemah
2) Pulsus seler yaitu : denyut nadi yang solah-olah meloncat tinggi,
meningkat tinggi, dan menurun cepat sekali
3) Pulsus paradoks yaitu : denyut nadi yang semakin lemah selama
inspirasi sampai menghilang pada bagian inspirasi untuk timbul
kembali pada ekspirasi
4) Pulsus alternans yaitu : nadi yang kuat dan lemah bergantian.
d) Isi nadi :
1) Pulsus magnus yaitu: denyutan terasa mendorong jari saat
melakukan palpasi
2) Pulsus varvus yaitu: denyutan terasa lemah
d. Pemeriksaan Jantung dan Aorta
Inspeksi
Menentukan : bentuk prekordium, denyut pada apex jantung, denyut
nadi pada dada, denyut vena
Palpasi
Bertujuan untuk mendeteksi kelainan yang tampak pada inspeksi. :
menilai denyutan dan getaran di prekordium, dan pergerakan trakea.
Perkusi
Mengkaji area jantung dan paru pada toraks
Auskultasi
1) Katub pulmonal
2) Katub aorta
3) Katub mitral
4) Katub tricuspid
5) Diagframa.

5. Pemeriksaan Diagnostik
15
Pemeriksaan Diagnostik yang perlu dilakukan pada klien dengan
ventilasi mekanik yaitu:
1) Pemeriksaan fungsi paru
2) Analisa gas darah arteri
3) Kapasitas vital paru
4) Kapasitas vital kuat
5) Volume tidal
6) Inspirasi negative kuat
7) Ventilasi semenit
8) Tekanan inspirasi
9) Volume ekspirasi kuat
10) Aliran-volume
11) Sinar X dada
12) Status nutrisi / elaktrolit.

5) DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses
penyakitnya
3. Gangguan komunikasi verbal, sehubungan dengan terpasangnya endotrakeal /
trakheostomy tube dan paralisis / kelemahan neuromuskuler

6) INTERVENSI
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas sehubungan dengan peningkatan produksi
sekret

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional


Dx Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Kaji suara nafas, dan 1. Obstruksi mungkin dapat
tindakan keperawatan kedalaman. disebabkan oleh akumulasi
selama 1x24jam 2. Evaluasi pergerakan sekret, sisa cairan muskus,
diharapkan bersihan dada dan auskultasi perdarahan, brochospasme, dan
jalan nafas kembali suara napas pada atau posisi dari trakeostomy
efektif kedua paru (bilateral) /endotrakeal tube yang berubah

16
KH : 3. Monitor letak / posisi 2. Pergerakan dada yang simetris
Bunyi napas endotrakeal tube. Beri dengan suara napas yang keluar
terdengar normal / tanda batas bibir. dari paru-paru menandakan
vesikuler. 4. Observasi tanda-tanda jalan napas tidak terganggu.
Ronchi tidak vital Saluran napas bagian bawah
terdengar. 5. Anjurkan px batuk tersumbat dapat terjadi pada
Tracheal tube bebas dan latihan nafas pnemonia / atelektasis akan
sumbatan dalam menimbulkan perubahan suara
Secret 6. Berikan posisi px napas sepeti ronchi
berkurang/hilang senyaman mungkin 3. Endotrakeal tube dapat saja
RR normal (16- 7. Kolaborasi dengan masuk ke dalam bronchus
20x/m). tim medis dalam kanan, menyebabkan obstruksi
pemberian obat dan jalan napas ke paru-paru kanan
fisioterapi. dan mengakibatkan pasien
mengalami pnemothorak
4. Memantau keadaan pasien
5. Batuk yang effektif dapat
mengeluarkan sekret dari
saluran napas
6. Memberikan kenyaman px
7. Mengatur ventilasi segmen
paru-paru dan pengeluaran
sekret

17
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN S DENGAN GAGAL NAFAS
DI RUANG ICU RSUD SAIFUL ANWAR MALANG

1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari tanggal
a) Identitas klien
Nama : Tn S
Usia : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Suku/Kebangsaan : Jawa/ Indonesia
Tanggal MRS : 10 agustus 2014
Jam MRS : 07.00 WIB
Tgl pengkajian : 10 agustus 2014
Jam pengkajian : 09.00 WIB
Alamat : Kampung baru, wonosari
Dx medis : Gagal Nafas, PSA/SH, MRSA
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn A
Usia : 45 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kampung baru, wonosari
Hubungan dengan px : Anak kandung
2. Riwayat kesehatan
a) Keluhan Utama
Klien mengatakan sulit bernapas dan suaranya serak

b) Riwayat Kesehatan Sekarang


Sebelum masuk RS klien terjatuh dan tidak sadar, setelah beberapa jam klien
mengalami, nafas sesak nafas dan suaranya serak kemudian dibawa ke puskesmas,
Karena keadaan pasien semakin memburuk , kemudian di rujuk ke RSUD Saiful
anwar Malang melalui IGD dan diberikan tindakan pasang ET, periksa darah
lengkap, pasang infuse, kemudian dirawat di ICU sampai pengkajian dilakukan,
18
setelah dilakukan pengkajian pada tgl 10 agustus 2014, klien mengatakan sesak
nafas, batuk dan suaranya serak
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung sudah 5 tahun,Riwayat
Parkinson sudah 2 tahun dan Riwayat Hemiparese sudah 2 tahun.
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam anggota keluarganya ada yang menderita penyakit
serupa dengan klien. Yaitu jantung.

3. Pemeriksaan Primer
a) Airways
Jalan nafas terdapat secret kental dan ada reflek batuk
b) Breathing
Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin:10,
nafas klien: 34 x/mnt, SaO2: 96, terdapat bunyi ronchi kasar seluruh area paru.
c) Circulation
TD: 150/80 mmHg, HR: 94 x/mnt, RR:34x/m, suhu: 36,5 oC, edema ekstremitas
atas dan bawah,

4. Pola Kebiasaan Klien


a) Pola nutrisi dan metabolic :
Sebelum MRS : makan 3x/hr nasi lauk sayur an minum air putih 7-8gls/hr
Setelah MRS : makan 3x/hr porsi RS minun 4-5gls/hr
b) Pola eliminasi :
Sebelum MRS : BAK 4-5x/hr warna kuning jernih , BAB 2-3x/hr konsistensi
lunak, bau khas warna kuning
Setelah MRS : : BAK 3-4 x/hr warna kuning jernih , BAB 1-2x/hr konsistensi
lunak, bau khas warna kuning.
c) Pola Aktifitas dan latihan :
Sebelum MRS : dapat melakukan semuai aktivitasnya secara mandiri tanpa
bantuan orang lain
Setelah MRS : hanya bisa istirahat dan melakukan aktivitasnya di bantu oleh
keluarga
d) Pola tidur dan istirahat :
Sebelum MRS : klien tidur 6-7 jam / hari dengan nyenyak

19
Setelah MRS : Klien tidur 4-5 jam
e) Persepsi diri :
Klien cemas dan takut karena pemasangan ventilator.
f) Nilai keyakinan : Klien berdoa memohon kesembuhan sebelum tidur.

5. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : apatis
GCS : 345
Tanda-Tanda Vital :
TD : 150/80 mmHg
N : 94 x/ menit
R : 34 x/ menit
S : 36,5 C
2. Kepala
Bentuk kepala : oval
Kulit kepala : tidak ada luka, tidak ada benjolan
Telinga : tdk ada sekret
Mata : Konjungtiva pink, sclera putih, pupil isokor 2 mm, tidak ada odem.
Hidung : Terpasang NGT, adanya lendir kental, terdapat pernafasan cuping hidung
Mulut : membran mukosa kering,
3. Leher
Bentuk simetris, Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, JVP meningkat.
terpasang ETT no 7,5 dengan ventilator mode CPAP
4. Kulit
Kulit klien kering, pucat, tidak ada odem, Turgor kulit tidak elastic, dan kulit klien
berwarna sawo matang.
5. Dada
Inspeksi : Dada simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi,tdk ada odem, terdapar secret
kental, terpasang ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin : 10, SaO2: 96,
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada klien dan tidak terdapat benjolan.
Perkusi : sonor
Auskultasi : Terdapat suara nafas tambahan : ronkhi
6. Jantung

20
Inspeksi : iktus cordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5
Perkusi : Suara pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-)
7. Abdomen
Inspeksi : Perut klien terlihat rata, simetris antara bagian dekstra dan sinistra, tidak
ada lesi, tidak ada odem
Auskultasi : Terdengar bising usus 5x.
Perkusi : Terdengar suara timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran hepar
8. Ekstremitas
a) Atas :
Simetris, ada edema, tidak terdapat bekas luka pada tangan klien dan tidak ada
kemerahan pada tangan klien.
b) Bawah :
Simetris, ada edema pada kaki klien , tugor kulit tidak elastis, tidak terdapat bekas
luka pada kaki klien. Kulit klien terlihat kering dan berwarna sawo matang

6. Data Penunjang:
1. Laboratorium:
Tanggal 10 agustus 2014:
Kultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis
Kultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus
MRSA dan MRSE
Tanggal 10 agustus 2014
Darah Urin
Hb : 8,7 gr% PH : 6
Ht : 26,3 % Prot : 30 mg/dl
Eritro : 2,67 jt/mmk Red : negative
MCH : 32,70 pg Sediment
MCV : 98,70 Ep cell : 7 10 LPK
Leuko : 11,0 rb/mmk Leuko : 10 15 LPB
Urea : 104 mg/dl Eritrosit : 30 40 LPB
Creatin : 0,99 mg/dl Ca ox : -
Na : 130 mmol/L Asam urat : -

21
K : 5,0 mmol/L Triple phosfat: -
Cl : 106 mmol/L Amorf : -
Ca : 2,1 mmol/L Sel hialin : -
Mg : 0,91 mmol/L Sel granula: -
Bakteri : positif

BGA Tanggal 10 agustus 2014


PH : 7,36
PCO2 : 37,4 mmHg
PO2 : 58,6 mmHg
HCO3 : 24,5
BE : 0,7
BE ecf : - 0,5
AaDO2: 143
SaO2 : 93 %
2. Foto Rontgen
Foto Thorak Tanggal 10 agustus 2014
Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia

7. Penatalaksanaan Medis
Infus:
albumin 100 ml
RL 1500cc
Injeksi:
Amikin 1 gr/ 24 jam
Nootrophyl 3 gram /6
Repirator
CPAP
FiO2 30 %

22
2. ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn S
Umur : 70 Th
No.Regristasi : 8081
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: peningkatan Ketidakefektifan
Klien mengatakan sulit bernapas, produksi sekret bersihan jalan
batuk & suaranya serak nafas
DO:
K/u : lemah
Kesadaran : apatis
GCS : 335
TTV :
TD : 150/80 mmHg
N : 94 x/ menit
R : 34 x/ menit
S : 36,5 C
adanya pernafasan cuping
hidung
terdapat batuk
terdapar secret kental,
terpasang ventilator mode
CPAP

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn S
Umur : 70 Th
No.Regristasi : 8081
No Tgl muncul Diagnose keperawatan Tgl teratasi
1 10 -8- 2014 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
sehubungan dengan peningkatan produksi
sekret

23
4. INTERVENSI
Nama Pasien : Tn S
Umur : 70 Th
No.Regristasi : 8081

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional


Dx Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Kaji suara nafas, dan 1. Obstruksi mungkin dapat
tindakan keperawatan kedalaman. disebabkan oleh akumulasi
selama 1x24jam 2. Evaluasi pergerakan sekret, sisa cairan muskus,
diharapkan bersihan dada dan auskultasi perdarahan, brochospasme, dan
jalan nafas kembali suara napas pada atau posisi dari trakeostomy
efektif kedua paru (bilateral) /endotrakeal tube yang berubah
KH : 3. Monitor letak / posisi 2. Pergerakan dada yang simetris
Bunyi napas endotrakeal tube. Beri dengan suara napas yang keluar
terdengar normal / tanda batas bibir. dari paru-paru menandakan
vesikuler. 4. Observasi tanda-tanda jalan napas tidak terganggu.
Ronchi tidak vital Saluran napas bagian bawah
terdengar. 5. Anjurkan px batuk tersumbat dapat terjadi pada
Tracheal tube bebas dan latihan nafas pnemonia / atelektasis akan
sumbatan dalam menimbulkan perubahan suara
Secret 6. Berikan posisi px napas sepeti ronchi
berkurang/hilang senyaman mungkin 3. Endotrakeal tube dapat saja
RR normal (16- 7. Kolaborasi dengan masuk ke dalam bronchus
20x/m). tim medis dalam kanan, menyebabkan obstruksi
pemberian obat dan jalan napas ke paru-paru kanan
fisioterapi. dan mengakibatkan pasien
mengalami pnemothorak
4. Memantau keadaan pasien
5. Batuk yang effektif dapat
mengeluarkan sekret dari
saluran napas
6. Memberikan kenyaman px

24
7. Mengatur ventilasi segmen
paru-paru dan pengeluaran
sekret

5. IMPLEMENTASI
No Respon klien
Tgl Jam Implementasi TTd
Dx
1 10 8 08.00 WIB Mencatat karakteristik bunyi nafas Px kooperatif
2014 08.15 WIB Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan Px kooperatif
menggunakan ventilator sesuai kebutuhan
posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 300
08.30 WIB Mengobservasi perubahan pola nafas dan Px kooperatif
upaya bernafas
pola nafas memakai mode CPAP,
09.00 WIB Memberikan fisioterapi dada Px kooperatif
Latihan nafas dalam dan batuk efektif
11.00 WIB Mengobservasi TTV: Px kooperatif
N : 94 x/ menit
TD : 150/80 mmHg
R : 34 x/ menit
S : 36,5 C
11.30 WIB Melakukan Kolaborasi dengan tim medis Px kooperatif
dalam pemberian obat-obatan dan terapi
Infus:
albumin 100 ml
RL 1500cc
Injeksi:
Amikin 1 gr/ 24 jam
Nootrophyl 3 gram /6
Repirator
CPAP
FiO2 30 %

25
6. EVALUASI
Nama Pasien : Tn S
Umur : 70 Th
No.Regristasi : 8081
No Tanggal Evaluasi
1. 10 8 2014 S : Klien mengatakan sulit bernapas, batuk &
suaranya serak
O : K/u : lemah
Kesadaran : apatis
GCS : 335
TTV :
TD : 150/80 mmHg
N : 94 x/ menit
R : 34 x/ menit
S : 36,5 C
adanya pernafasan cuping hidung
terdapat batuk
terdapar secret kental,
terpasang ventilator mode CPAP
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 3,4,5,6
1 11- 8- 2014 S : Klien mengatakan sudah tidak kesulitan
bernapas, masih ada batuk & suara seraknya
sudah mulai berbkurang
O : K/u : cukup
Kesadaran : somnolen
GCS : 445
TTV :
TD : 150/90 mmHg
N : 90 x/ menit
R : 28 x/ menit
S : 36,5 C
adanya pernafasan cuping hidung
terdapat batuk
terdapar secret kental,

26
terpasang ventilator mode CPAP
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 3,4,5
1 12-8-2014 S : Klien mengatakan sudah tidak kesulitan
bernafas, batuk dan suara seraknya sudah mulai
berkurang
O : K/u : baik
Kesadaran : composmentis
GCS : 456
TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 92 x/ menit
R : 27 x/ menit
S : 36,7 C
tidak adanya pernafasan cuping hidung
batuk berkurang
tidak terpasang alat bantu pernafasan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 3,4,5,6

27