Anda di halaman 1dari 28

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Menstruasi atau haid adalah hal yang akan dijalani oleh seorang remaja wanita, tetapi
bila terjadi perdarahan uterus berlebihan maka hal tersebut berhubungan dengan tingkat
kesakitan yang signifikan. Pasien remaja dan orang tuanya sering tidak memahami mengenai
siklus atau pola haid normal. Remaja wanita dapat saja tidak mengetahui apa yang disebut
normal dan tidak untuk berdiskusi dengan orang tua mengenai masalah haid. Sebagian remaja
menganggap variasi haid merupakan sesuatu yang tidak normal dan mencari bantuan medis.
Remaja lainnya mungkin tidak sadar bahwa pola haid mereka tidak normal dan merupakan
bagian dari kondisi medis lain yang membutuhkan perhatian.1
Perdarahan uterus abnormal (PUA) menjadi masalah yang sering dialami oleh
perempuan usia produktif. Sebanyak 25% penderita mioma uteri dilaporkan mengeluh
menoragia, sementara 21% mengeluh siklus yang lebih singkat, 17% mengeluh perdarahan dan
6% mengeluh perdarahan paska koitus. Sekitar 30% wanita datang ke pusat pelayanan
kesehatan dengan keluhan perdarahan uterus abnormal selama masa reproduktif mereka.2,3
Pola perdarahan yang paling umum adalah menoragia. Kelainan endometrium ditemukan
pada 53% kasus. Hiperplasia endometrium (27%), pola campuran endometrium (19%),
endometritis (4%), polip endometrium (2%) dan karsinoma endometrium (1%). Frekuensi
hiperplasia endometrium tertinggi di multipara dan perempuan dalam dekade ke-4. Gejala yang
paling umum didapati pada hiperplasia adalah menoragia(35%) dan menometroragia (30%).
Empat puluh satu persen pasien dengan menometroragia memiliki kejadian hiperplasia
endometrium. Pasien pascamenopause telah didominasi proliferasi, hiperplastik dan pola
campuran.4
Sampai saat ini, PUD merupakan penyebab umum terjadinya defisiensi besi pada negara
maju dan penyakit kronis pada negara berkembang. Selain itu, perdarahan menstruasi yang
berlebihan juga dapat menyebabkan terjadinya anemia dan penurunan kualitas hidup serta
menambah biaya perawatan kesehatan. Sekitar 10% dari wanita karir di Swedia tidak masuk
kerja karena PUD. Hal inilah yang menjadi alasan penulis mengajukan kasus kanker serviks
sebagai laporan presentasi kasus kali ini.5

1
BAB II
LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Inisial nama pasien : Ny. T
Nomor Rekam Medik : 012813
Usia : 46 tahun
Tanggal lahir : 19-08-1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS (Pegawai Negeri Sipil)
Alamat : Jankes AD RT008/002 No 7 Kel. Munjul Cipayung Jaktim
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk RS : 27 Agustus 2017
Tanggal Pemeriksaan : 28 Agustus 2017

B. Anamnesis
1. Keluhan utama
Haid tidak teratur

2. Keluhan tambahan
Muncul flek-flek selama 1 minggu

3. Riwayat penyakit sekarang


Pasien datang ke Poliklinik Kebidanan RSPAD Gatot Soebroto untuk menanyakan
tindakan selanjutnya setelah sebelumnya pasien didiagnosis adanya penebalan di
dinding rahimnya dari pemeriksaan USG sebelumnya. Saat ini pasien mengeluhkan
haidnya tidak teratur, dalam satu bulan kemarin pasien mengalami menstruasi hingga
tiga kali. Pasien juga mengeluhkan setiap kali menstruasi lamanya bisa mencapai 2
minggu. Banyaknya darah saat menstruasi juga lebih banyak dari biasanya, dalam satu
hari ganti pembalut bisa mencapai 4-5 kali. Penurunan berat badan dalam beberapa
bulan terakhir disangkal. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

2
4. Riwayat penyakit dahulu
Penyakit Jantung : disangkal
Penyakit Paru : Pasien mempunyai riwayat asma sejak kecil
Penyakit Kencing Manis : disangkal
Penyakit Ginjal : disangkal
Penyakit Hipertensi : Pasien saat ini masih mengkonsumsi obat hipertensi
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Dispepsia : disangkal

5. Riwayat penyakit keluarga


- Penyakit keganasan : disangkal
- Penyakit Jantung : disangkal
- Penyakit Paru : disangkal
- Penyakit Kencing Manis : disangkal
- Penyakit Ginjal : disangkal
- Penyakit Hipertensi : disangkal
- Riwayat Alergi : Ibu pasien mempunyai riwayat asma sejak kecil

6. Riwayat Obstetrik
P2A0
No Tgl/th Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas Keadaan
Partus Partus Kehamilan Persalinan JK BB PB Anak
Sekarang
1 1996 RSPAD Aterm Spontan Dokter - Pr 3400 51 Baik Sehat
2 2006 RSPAD Aterm SC Dokter KPD Lk 3400 50 Baik Sehat

7. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 13 tahun
b. Haid : Teratur
c. Siklus : 28 hari
d. Durasi Haid : 7 hari, volume 4-5 kali ganti pembalut
e. Keluhan Saat Haid : Tidak ada

3
8. Riwayat Pernikahan
Merupakan pernikahan pertama dan sudah berjalan 23 tahun.

9. Riwayat KB
Menggunakan KB IUD selama 10 tahun

10. Riwayat Ginekologi


Pasien tidak ada riwayat penyakit ginekologi

C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
BB : 63 kg
TB : 155 cm
IMT : 26
Vital sign
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 76 kali/ menit, isi dan tegangan cukup
Respirasi Rate : 20 kali/ menit, regular
Suhu : 36,5 C
Pemeriksaan Fisik
Kulit : Warna tidak tampak pucat
Kepala : Normochepal, rambut tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva palpebra mata kanan dan kiri tidak anemis, tidak ada
sklera ikterik pada mata kanan dan kiri, mata sedikit cekung.
Telinga : Pendengaran baik, tidak ada ottorhea, tidak ada nyeri tekan mastoid
Hidung : Tidak ada deviasi septum, tidak keluar sekret
Mulut : Tidak ada gusi berdarah, mukosa bibir tidak pucat dan tidak sianosis
Tenggorokan : Tidak ada pembesaran tonsil, faring tidak hiperemis
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfonodi, tidak teraba
massa

4
Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris (tidak ada gerakan
nafas yang tertinggal), tidak ada retraksi spatium intercostalis.
Palpasi : Gerakan dada simetris, vocal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar nafas vesikuler, tidak terdapat ronkhi basah kasar di
parahiler dan ronkhi basah halus di basal pada kedua lapang paru, tidak
ditemukan wheezing.
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis pada dinding dada sebelah kiri atas.
Palpasi : Teraba ictus cordis, tidak kuat angkat di ICS V, 2 jari medial LMC
sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan dan kiri dalam batas normal
Auskultasi : S1>S2 reguler, tidak ditemukan murmur, tidak ditemukan gallop.
Abdomen
Inspeksi : Datar
Perkusi : Timpani
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (-) pada regio epigastrium
Auskultasi : Bising usus normal (2 kali dalam 10 detik)

Ekstremitas

Atas Bawah

Sianosis : -/- -/-

Akral dingin : -/- -/-

Udem : -/- -/-

RCT : < 2 < 2

Petekie : -/- -/-

Inguinal : tidak ada pembesaran kelenjar inguinal

Genitalia : tidak ada kelainan

5
Status Obstetri dan Ginekologi
a. Periksa luar : I v/u tenang, perdarahan tidak ada
b. Inspekulo : portio licin, flour (-), fluxus (-)
c. Periksa dalam : tidak dilakukan

D. Plan
1. Perbaiki keadaan umum pasien
2. Pemeriksaan Darah Lengkap
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 27 Agustus 2017 :

Pemeriksaan Nilai Satuan Rujukan


Hb 8,7 (L) g/dL 12 16
Leukosit 6460 (H) /uL 4800-10800
Hematokrit 30 (L) % 37-47
Eritrosit 4,6 (L) 10^6/uL 4,2-5,4
Trombosit 475.000 /uL 150.000-450.000
MCV 65 (L) fL 79,0-99,0
MCH 19 (L) Pg 27,0-31,0
MCHC 29 (L) % 33,0-37,0

3. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)


Berikut hasil USG, 19 Agustus 2017:
Uterus Anterofleksi 6x4 cm
EL : Diameter 1,4 cm
Ovarium Kanan : Diameter 2 cm
Ovarium Kiri : Diameter 3,2 cm
Kesan : Suspek Hiperplasia Endometrium
4. Rawat inap

6
E. Penatalaksanaan
a. Diagnosis Kerja / Assessment:
AUB e.c Hiperplasia Endometrium
Anemia (Hb 8,7)
b. Rencana Diagnostik
Pemeriksaan lab post transfusi
c. Terapi
Pycin 1,5 gr (30 menit sebelum OP)
Obat lainnya sesuai Sp.P dan Sp.PD
Paru : 4 jam sebelum OP Metilprednisolon 62,5mg dalam D5% +
aminofilin 10cc/kolf/12 jam
IPD : Maltofer 2x1 tab
d. Rencana Tindakan
Transfusi PRC 500 cc
Kuretase dan dilatasi
e. Prognosis
Qua ad Vitam : Dubia
Qua ad functionam : Dubia

7
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Perdarahan Uterus Abnormal


1. Definisi
Perdarahan uterus abnormal (PUA) merupakan perdarahan yang berasal dari uterus
yang tidak berhubungan dengan sebab organik. Perdarahan uterus abnormal (PUA)
meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis
dapat berupa perdarahan banyak, sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak
beraturan.6
2. Klasifikasi6
a. Perdarahan uterus abnormal akut
Perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat
untuk mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada
kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.
b. Perdarahan uterus abnormal kronik
Merupakan terminologi untuk perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih
dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat
dibandingkan PUA akut..
c. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding)
Perdarahan haid yang terjadi di antara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat
terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini
ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia.
3. Etiologi
Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), terdapat
sembilan kategori utama yang disusun sesuai dengan akronim PALM-COEIN yakni;
polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy and hyperplasia, coagulopathy, ovulatory
dysfunction, endometrial, iatrogenik dan not yet classified.6
Kelompok PALM merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai
teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN
merupakan kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau
histopatologi.6

8
Klasifikasi Penyebab PUA berdasarkan FIGO10
a. Polip (PUA-P)
Definisi: Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik bertangkai
maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar endometrium
dan dilapisi oleh epitel endometrium. Biasanya terjadi pada fundus dan dapat
melekat dengan adanya tangkai yang ramping (bertangkai) atau dasar yang lebar
(tidak bertangkai). Kadang-kadang polip prolaps melalui serviks.6,7
Gejala:
o Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula meyebabkan PUA,
paling umum berupa perdarahan banyak dan di luar siklus atau perdarahan
bercak ringan pasca menopause.6,7
o Lesi umumnya jinak, namun sebagian atipik atau ganas.6
Diagnostik:
o Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau
histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi. 6
o Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma
endometrium yang memiliki vaskularisasi dan dilapisi oleh epitel
endometrium.6
Terapi:
o Eksisi, namun cenderung berulang. 7
o Untuk terapi definitif dapat dilakukan histerektomi, namun jarang dilakukan
untuk polip endometrium yang jinak.7

9
b. Adenomiosis (PUA-A)
Definisi: Dijumpainya jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada
lapisan miometrium.6
Gejala:
o Nyeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri
saat buang air besar, atau atau nyeri pelvik kronik.6
o Gejala nyeri tersebut di atas dapat disertai dengan perdarahan uterus
abnormal berupa perdarahan banyak yang terjadi dalam siklus.6,7
Diagnostik:
o Pemeriksaan Fisik:
Fundus uteri membesar secara difus.7
Adanya daerah adenomiosis yang melunak, dapat diamati tepat sebelum atau
selama permulaan menstruasi. 7
o Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalam jaringan
endometrium pada hasil histopatologi. Hasil histopatologi menunjukkan
dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium etopik pada jaringan
miometrium.6
o Adenomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan penelitian
MRI dan USG. Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG
cukup untuk mendiagnosis adenomiosis. Hasil USG menunjukkan jaringan
endometrium heteropik pada miometrium dan sebagian berhubungan
dengan adanya hipertrofi miometrium.6
Diagnosis banding
o Kehamilan.
o Leiomioma submukosa.
o Hipertrofi uteri idiopatik.
o Karsinoma endometrium.7
Terapi:
o Simptomatik: diberikan jika masih ingin mempertahankan kemampuan
untuk memiliki anak.
o Reseksi.
o Terapi kuratif: histerektomi. 7

10
c. Leiomioma (PUA-L)
Definisi: pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium.6
Jenis berdasarkan lapisan uterus tempat tumbuhnya:
o Submukosa
o Intramural
o Subserosa.
Mioma submukosa dan subserosa ada yang bertangkai (pedunculated). Mioma
submukosa bertangkai seringkali sampai keluar melewati ostium uteri eksternum
yang disebut sebagai mioma lahir (myoom geburt).8
Gambar Jenis-jenis mioma berdasarkan lapisan tempat tumbuhnya di uterus

Gambar Subklasifikasi Leiomioma10

Gejala:
o Perdarahan uterus abnormal berupa pemanjangan periode, ditandai oleh
perdarahan menstruasi yang banyak dan/atau menggumpal, dalam dan di
luar siklus.7,8,9
o Pembesaran rahim (bisa simetris ataupun berbenjol-benjol).8
o Seringkali membesar saat kehamilan.8
o Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan pada dinding
abdomen.6,8

11
o Nyeri dan/atau tekanan di dalam atau sekitar daerah panggul.7
o Peningkatan frekuensi berkemih atau inkontinensia.7
Diagnosis Banding:
o Kehamilan.
o Adenomiosis.
o Karsinoma uteri.8
Pemeriksaan Penunjang:
o Darah lengkap dan urine lengkap.
o Tes kehamilan.
o Dilatasi dan kuretase pada penderita yang disertai perdarahan untuk
menyingkirkan kemungkinan patologi lain pada rahim (hyperplasia atau
adenokarsinoma endometrium).
o USG. 8
Terapi:
1. Observasi: jika uterus diameternya kurang dari ukuran uterus pada masa
kehamilan 12 minggu tanpa disertai penyulit.
2. Ekstirpasi: biasanya untuk mioma submukosa bertangkai atau mioma
lahir/geburt, umumnya dilanjutkan dengan tindakan dilatasi dan kuretase.
3. Laparotomi miomektomi: bila fungsi reproduksi masih diperlukan dan
secara teknis memungkinan untuk dilakukan tidakan tersebut. Biasanya
untuk mioma intramural, subserosa, dan subserosa bertangkai, tindakan
tersebut telah cukup memadai.
4. Laparotomi histerektomi:
Bila fungsi reproduksi tak diperlukan lagi,
Pertumbuhan tumor sangat cepat.
Sebagai tindakan hemostatis, yakni dimana terjadi perdarahan terus
menerus dan banyak serta tidak membaik dengan pengobatan.
d. Malignancy and hyperplasia (PUA-M)6
Definisi: pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan
endometrium.
Faktor resiko : usia sekitar menopause, overweight, obesitas, PCOS, terapi sulih
hormon, pemakaian Tamoxifen pada penderita kanker payudara.
Gejala: perdarahan uterus abnormal.

12
Patofisiologi :
Kebanyakan kasus hiperplasia endometrium disebabkan oleh tingginya kadar
estrogen, dengan reletif tidak cukupnya kadar progesterone-like hormone yang
biasanya menetralkan efek proliferatif estrogen pada jaringan ini. Hal ini dapat
terjadi akibat efek estrogen endogen maupun eksogen.
Estrogen endogen berlebih contohnya pada kondisi anovulasi kronik yang
diasosiasikan dengan polycystic ovary syndrome pada wanita premenopuse. Pada
wanita perimenopause ataupun postmenopause yang masih menghasilkan estrogen
meskipun berkurang- namun tanpa ovulasi, juga dapat mengakibatkan efek yang
sama. Obesitas juga berperan untuk unopposed estrogen exposure karena tingginya
kadar estradiol yang dihasilkan dari aromatisasi androgen pada jaringan adiposa dan
konversi dari androstenedione menjadi estrone pada otot dan adiposa.1
Hiperplasia endometrium dapat pula karena tumor ovarium yang mensekresi
estradiol, seperti granulosa cell tumors. Berbagai formula terapi sulih estrogen
tanpa progesteron telah diasosiasikan dengan peningkatan hiperplasia endometrium
dan adenokarsinoma. Bahkan Tamoxifen, campuran estrogen egonis-antagonis
yang biasa digunakan pada wanita dengan kanker payudara, juga telah terbukti
meningkatkan risiko hiperplasia endometrium dan adenokarsinoma 6 hingga 7 kali
lipat.
Diagnostik:
o Meskipun jarang ditemukan, namun hyperplasia atipik dan keganasan
merupakan penyebab penting PUA.
o Klasifikasi keganasan dari hiperplasia menggunakan system klasifikasi
FIGO dan WHO.

13
Klasfikasi Hiperplasia Endometrium11
o Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi.
e. Coagulopathy (PUA-C)10
Definisi: gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan
uterus.
Gejala: perdarahan uterus abnormal
Diagnostik:
o Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatik sistemik
yang terkait dengan PUA.

14
o 13% perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan
hemostatis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit von
Willebrand.

Perdarahan uterus abnormal koagulasi10


f. Ovulatory Disfunction (PUA-O)10
Definisi: kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus.
Gejala: perdarahan uterus abnormal.
Diagnostik:
o Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi
perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi.
o Dahulu termasuk dalam criteria perdarahan uterus disfungsional (PUD).
o Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang,
hingga perdarahan haid banyak.
o Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik
(SOPK), hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan,
anoreksia, atau olahraga berat yang berlebihan.
g. Endometrial (PUA-E)10
Definisi: Gangguan hemostatis local endometrium yang memiliki kaitan erat
dengan terjadinya perdarahan uterus.
Gejala: perdarahan uterus abnormal.

15
Diagnostik:
o Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus
haid teratur.
o Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostatis local
endometrium.
o Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti
endothelin-1 dan prostaglandin F2 serta peningkatan aktivitas fibrinolisis.
o Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengaha atau perdarahan yang
berlanjut akibat gangguan hemostatis local endometrium.
o Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada
siklus haid yang berovulasi.
h. Iatrogenik (PUA-I)10
Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis seperti
penggunaan estrogen, progesterin, atau AKDR.
Perdarahan haid di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau
progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding
(BTB).
Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang
dapat disebabkan oleh sebagai berikut:
o Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi
o Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin
o Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti
koagulan (warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin)
dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C.
i. Not yet classified (PUA-N)10
Kategori ini dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan
dalam klasifikasi.
Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau
malformasi arteri-vena.
Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan PUA.
4. Patofisiologi
Perdarahan uterus disfungsional biasanya disebabkan oleh gangguan fungsional
mekanisme kerja hipotalamus-hipofisis-ovarium-endometrium, kontasepsi, dan gangguan

16
hemostatis endometrium. Perdarahan uterus disfungsionaldapat dijumpai pada wanita usia
reproduksi. Perdarahan uterus disfungsional akibat efek kotrasepsi disebabkan oleh dosis
estrogen yang rendah dalam kandungan pil kombinasi menyebabkan lapisan endometrium
tidak mampu bertahan. Atrofi pada endometrium dapat terjadi karena progestin dapat
menimbulkan perdarahan bercak. Sedangkan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)
menyebabkan perdarahan karena terganggunya proses edometriosis. Terjadi produksi
estradiol 17 secara terus menerus disebabkan terganggunya mekanisme kerja
hipotalamus-hipofisi-ovarium dan tanpa pembentukan korpus luteum dan progesterone.
Sehingga terbentuk hiperplasia endomentrium akibat sekresi estrogen yang berlebihan.
Jaringan endometrium lepas tidak bersamaan sehingga terjadi perdarahan yang tidak
teratur. Gangguan hemostatis endometrium dapat menyebabkan perdarahan bercak
(spottin). Gangguan ini bisa disebabkan karena pil kombinasi dan gangguan sendiri pada
sistem hemostatis di endometrium.6
5. Diagnosis
a. Anamnesis
Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya faktor risiko kelainan
tiroid, penambahan dan penurunan BB yang drastis, serta riwayat kelainan
hemostasis pada pasien dan keluarganya. Perlu ditanyakan siklus haid sebelumnya
serta waktu mulai terjadinya perdarahan uterus abnormal.6
Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan perdarahan haid rata-rata
meningkat 10% dibandingkan populasi normal. Karena itu perlu dilakukan
pertanyaan untuk mengidentifikasi penyakit von Willebrand. 6
Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat kepatuhannya
dan obat-obat lain yang diperkirakan mengganggu koagulasi.6
Anamnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan hemostasis
dengan sensitivitas 90%. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada perempuan
dengan hasil penapisan positif.6
b. Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan
hemodinamik.
Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak berhubungan
dengan kehamilan.

17
Pemeriksaan indeks massa tubuh, tanda tanda hiperandrogen, pembesaran kelenjar
tiroid atau manifestasi hipotiroid/hipertiroid, galaktorea (hiperprolaktinemia),
gangguan lapang pandang (adenoma hipofisis), purpura dan ekimosis wajib
diperiksa.6
c. Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan pap
smear.
Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia
endometrium atau keganasan. 6
d. Penilaian Ovulasi
Siklus haid yang berovulasi berkisar 22-35 hari.
Jenis perdarahan PUA-O bersifat ireguler dan sering diselingi amenorea.
Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan progesteron serum fase
luteal atau USG transvaginal bila diperlukan.6
e. Penilaian Endometrium
Pengambilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua pasien PUA.
Pengambilan sampel endometrium hanya dilakukan pada:
o Perempuan umur > 45 tahun
o Terdapat faktor risiko genetic
USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks yang
merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker endometrium
Terdapat faktor risiko diabetes mellitus, hipertensi, obesitas, nulipara
Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectal cancer memiliki
risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan rerata umur saat diagnosis antara
48-50 tahun
Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahan uterus
abnormal yang menetap (tidak respons terhadap pengobatan).6
d. Penilaian Kavum Uteri
Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri
submukosum.
USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus dilakukan pada
pemeriksaan awal PUA.

18
Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri submukosum
disarankan untuk melakukan Saline Infusion Sonography (SIS) atau
histeroskopi. Keuntungan dalam penggunaan histeroskopi adalah diagnosis dan
terapi dapat dilakukan bersamaan. 1
e. Penilaian Miometrium
Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau adenomiosis.
Miometrium dinilai menggunakan USG (transvaginal, transrektal dan abdominal),
SIS, histeroskopi atau MRI.
Pemeriksaan adenomiosis menggunakan MRI lebih unggul dibandingkan USG
transvaginal.6

19
Alur diagnosis dan tatalaksana perdarahan uterus abnormal6

20
f. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Primer sekunder tertier

Penunjang Laboratorium Hb Darah lengkap Prolaktin

Tes kehamilan Hemostasis (BTCT, Tiroid (TSH, FT4)

urin lainnya sesuai DHEAS,


Testosteron
fasilitas)
Hemostasis (PT,

aPTT, fibrinogen,

D-dimer)

USG USG USG


transabdominal transabdominal

USG transvaginal USG transvaginal

SIS SIS

Doppler

Penilaian Mikrokuret Mikrokuret / D&K


Endometrium
D&K Histeroskopi

Endometrial
sampling

(hysteroscopy
guided)

Penilaian IVA Pap smear Pap smear


serviks (bila ada
Kolposkopi
patologi

Keterangan:
aPTT = activated partial tromboplastin time, BT-CT = bleeding time-clotting time, DHEAS =
dehidroepiandrosterone sulfat, D&K = dilatasi dan kuretase, FT4 = free T4, Hb = hemoglobin, PT
= protrombin time, TSH = thyroid stimulating hormone, USG =ultrasonografi, SIS = saline
infusion sonography, IVA = inspeksi visual asam asetat

21
6. Penatalaksanaan

a. Perdarahan uterus abnormal akut


1) Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik dan atau
Hb < 10 g/dl perlu dilakukan rawat inap.
2) Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan.
3) Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter/menit dan
transfusi darah jika Hb < 7 g/dl, untuk perbaikan hemodinamik.
4) Stop perdarahan dengan estrogen ekuin konyugasi (EEK) 2.5 mg per oral setiap 4-
6 jam, ditambah prometasin 25 mg peroral atau injeksi IM setiap 4-6 jam (untuk
mengatasi mual). Asam traneksamat 3 x 1 gram atau anti inflamasi non-steroid 3 x
500 mg diberikan bersama EEK. Untuk pasien dirawat, dapat dipasang balon
kateter foley no. 10 ke dalam uterus dan diisi cairan kurang lebih 15 ml,
dipertahankan 12-24 jam.
5) Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam lakukan dilatasi dan kuretase
(D&K).
6) Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lanjutkan dengan kontrasepsi oral
kombinasi (KOK) 4 kali 1 tablet perhari (4 hari), 3 kali 1 tablet perhari (3 hari), 2
kali 1 tablet perhari (2 hari) dan 1 kali 1 tablet sehari (3 minggu), kemudian stop 1
minggu, dilanjutkan KOK siklik 3 minggu dengan jeda 1 minggu sebanyak 3 siklus
atau Levonorgestrel Intrauterine System (LNG-IUS).
7) Jika terdapat kontraindikasi KOK, berikan medroksi progesteron asetat (MPA) 10
mg perhari (7 hari), siklik, selama 3 bulan.
8) Untuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya, injeksi gonadotropin-releasing
hormone (GnRH) agonis dapat diberikan bersamaan dengan pemberian KOK
untuk stop perdarahan. GnRH diberikan 2-3 siklus dengan interval 4 minggu.
9) Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk mencari penyebab
perdarahan. Lakukan pemeriksaan USG transvaginal (TV)/transrektal (TR),
periksa darah perifer lengkap (DPL), hitung trombosit, prothrombin
time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT) dan thyroid stimulating
hormone (TSH). Saline-infused sonohysterogram (SIS) dapat dilakukan jika
endometrium yang terlihat tebal, untuk melihat adanya polip endometrium atau
mioma submukosum. Jika perlu dapat dilakukan pemeriksaan histeroskopi
office.

22
10) Jika terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, maka dapat
dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium , miomektomi,
polipektomi, histerektomi.6

Bagan Penatalaksanaan PUA Akut 6


b. Perdarahan uterus abnormal kronik
1) Jika dari anamnesis yang terstruktur ditemukan bahwa pasien mengalami satu atau
lebih kondisi perdarahan yang lama dan tidak dapat diramalkan dalam 3 bulan
terakhir.
2) Pemeriksaan fisik berikut dengan evaluasi rahim, pemeriksaan darah perifer
lengkap wajib dilakukan.
3) Pastikan fungsi ovulasi dari pasien tersebut.
4) Tanyakan pada pasien adakah penggunaan obat tertentu yang dapat memicu PUA
dan lakukan pula pemeriksaan penyakit koagulopati bawaan jika terdapat indikasi.
5) Pastikan apakah pasien masih menginginkan keturunan.
23
6) Anamnesis dilakukan untuk menilai ovulasi, kelainan sistemik, dan penggunaan
obat-obatan yang mempengaruhi kejadian PUA. Keinginan pasien untuk memiliki
keturunan dapat menentukan penanganan selanjutnya. Pemeriksaan tambahan
meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap, pemeriksaan untuk menilai gangguan
ovulasi (fungsi tiroid, prolaktin, dan androgen serum) serta pemeriksaan
hemostasis. 6
Manajemen Medis PUD6
NON-HORMONAL
a) Asam Traneksamat
Obat ini bersifat inhibitor kompetitif pada aktivasi plasminogen. Plasminogen
akan diubah menjadi plasmin yang berfungsi untuk memecah fibrin menjadi fibrin
degradation products (FDPs). Oleh karena itu obat ini berfungsi sebagai agen anti
fibrinolitik. Obat ini akan menghambat faktor-faktor yang memicu terjadinya
pembekuan darah, namun tidak akan menimbulkan kejadian trombosis. Efek
samping : gangguan pencernaan, diare dan sakit kepala.
b) Anti inflamasi non sterod (AINS)
Kadar prostaglandin pada endometrium penderita gangguan haid akan
meningkat. AINS ditujukan untuk menekan pembentukan siklooksigenase, dan
akan menurunkan kadar prostaglandin pada endometrium. AINS dapat mengurangi
jumlah darah haid hingga 20-50 persen. Pemberian AINS dapat dimulai sejak haid
hari pertama dan dapat diberikan untuk 5 hari atau hingga haid berhenti. Efek
samping: gangguan pencernaan, diare, perburukan asma pada penderita yang
sensitif, ulkus peptikum hingga kemungkinan terjadinya perdarahan dan
peritonitis.

HORMONAL

a) Estrogen
Sediaan ini digunakan pada kejadian perdarahan akut yang banyak. Sediaan
yang digunakan adalah EEK, dengan dosis 2.5 mg per oral 4x1 dalam waktu 48
jam. Pemberian EEK dosis tinggi tersebut dapat disertai dengan pemberian obat
anti-emetik seperti promethazine 25 mg per oral atau intra muskular setiap 4-6 jam
sesuai dengan kebutuhan. Mekanisme kerja obat ini belum jelas, kemungkinan
aktivitasnya tidak terkait langsung dengan endometrium. Obat ini bekerja untuk
memicu vasospasme pembuluh kapiler dengan cara mempengaruhi kadar

24
fibrinogen, faktor IV, faktor X, proses agregasi trombosit dan permeabilitas
pembuluh kapiler. Pembentukan reseptor progesteron akan meningkat sehingga
diharapkan pengobatan selanjutnya dengan menggunakan progestin akan lebih
baik. Efek samping berupa gejala akibat efek estrogen yang berlebihan seperti
perdarahan uterus, mastodinia dan retensi cairan.
b) PKK (Pil Kontrasepsi Kombinasi)
Perdarahan haid berkurang pada penggunaan pil kontrasepsi kombinasi akibat
endometrium yang atrofi. Dosis yang dianjurkan pada saat perdarahan akut adalah
4 x 1 tablet selama 4 hari, dilanjutkan dengan 3 x 1 tablet selama 3 hari, dilanjutkan
dengan 2 x 1 tablet selama 2 hari, dan selanjutnya 1 x 1 tablet selama 3 minggu.
Selanjutnya bebas pil selama 7 hari, kemudian dilanjutkan dengan pemberian pil
kontrasepsi kombinasi paling tidak selama 3 bulan. Apabila pengobatannya
ditujukan untuk menghentikan haid, maka obat tersebut dapat diberikan secara
kontinyu, namun dianjurkan setiap 3-4 bulan dapat dibuat perdarahan lucut. Efek
samping dapat berupa perubahan mood, sakit kepala, mual, retensi cairan, payudara
tegang, deep vein thrombosis, stroke dan serangan jantung.
c) Progestin
Obat ini akan bekerja menghambat penambahan reseptor estrogen serta akan
mengaktifkan enzim 17-hidroksi steroid dehidrogenase pada sel-sel endometrium,
sehingga estradiol akan dikonversi menjadi estron yang efek biologisnya lebih
rendah dibandingkan dengan estradiol. Meski demikian penggunaan progestin
yang lama dapat memicu efek anti mitotik yang mengakibatkan terjadinya atrofi
endometrium. Progestin dapat diberikan secara siklik maupun kontinyu. Pemberian
siklik diberikan selama 14 hari kemudian stop selama 14 hari, begitu berulang-
ulang tanpa memperhatikan pola perdarahannya. Apabila perdarahan terjadi pada
saat sedang mengkonsumsi progestin, maka dosis. Progestin dapat dinaikkan.
Selanjutnya hitung hari pertama perdarahan tadi sebagai hari pertama, dan
selanjutnya progestin diminum sampai hari ke 14. Pemberian progestin secara
siklik dapat menggantikan pemberian pil kontrasepsi kombinasi apabila terdapat
kontra-indikasi (misalkan : hipersensitivitas, kelainan pembekuan darah, riwayat
stroke, riwayat penyakit jantung koroner atau infark miokard, kecurigaan
keganasan payudara ataupun genital, riwayat penyakit kuning akibat kolestasis,
kanker hati). Sediaan progestin yang dapat diberikan antara lain MPA 1 x 10 mg,
noretisteron asetat dengan dosis 2-3 x 5 mg, didrogesteron 2 x 5 mg atau

25
nomegestrol asetat 1 x 5 mg selama 10 hari per siklus. Apabila pasien mengalami
perdarahan pada saat kunjungan, dosis progestin dapat dinaikkan setiap 2 hari
hingga perdarahan berhenti. Pemberian dilanjutkan untuk 14 hari dan kemudian
berhenti selama 14 hari, demikian selanjutnya berganti-ganti. Pemberian progestin
secara kontinyu dapat dilakukan apabila tujuannya untuk membuat amenorea.
Terdapat beberapa pilihan, yaitu :
Pemberian progestin oral : MPA10-20 mg per hari
Pemberian DMPA setiap 12 minggu
Penggunaan LNG IUS

Efek samping : peningkatan berat badan, perdarahan bercak, rasa begah, payudara
tegang, sakit kepala, jerawat dan timbul perasaan depresi.

d) Androgen
Danazol adalah suatu sintetik isoxazol yang berasal dari turunan 17a-etinil
testosteron. Obat tersebut memiliki efek androgenik yang berfungsi untuk menekan
produksi estradiol dari ovarium, serta memiliki efek langsung terhadap reseptor
estrogen di endometrium dan di luar endometrium. Pemberian dosis tinggi 200 mg
atau lebih per hari dapat dipergunakan untuk mengobati PUD. Efek samping :
peningkatan berat badan, kulit berminyak, jerawat, perubahan suara.

e) Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH) agonist


Obat ini bekerja dengan cara mengurangi konsentrasi reseptor GnRH pada
hipofisis melalui mekanisme down regulationterhadap reseptor dan efek pasca
reseptor, yang akan mengakibatkan hambatan pada penglepasan hormon
gonadotropin. Pemberian obat ini biasanya ditujukan untuk membuat penderita
menjadi amenorea. Dapat diberikan leuprolide acetate 3.75 mg intra muskular
setiap 4 minggu, namun pemberiannya dianjurkan tidak lebih dari 6 bulan. Apabila
pemberiannya melebihi 6 bulan, maka dapat diberikan tambahan terapi estrogen
dan progestin dosis rendah (add back therapy). Efek samping: keluhan-keluhan
mirip wanita menopause (misalkan hot flushes, keringat yang bertambah,
kekeringan vagina), osteoporosis (terutama tulang-tulang trabekular apabila
penggunaan GnRH agonist lebih dari 6 bulan).

26
BAB IV
PEMBAHASAN

Penegakkan diagnosis pada kasus ini didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis diketahui bahwa penderita mengalami menstruasi
tidak teratur dan muncul flek-flek selama menstruasi. Setiap kali menstruasi bisa selama 2
minggu. Pada kasus ini terdapat keluhan perdarahan yang abnormal pada uterus. Dimana secara
normal menstruasi terjadi selama 3-7 hari namun pasien ini mengalami selama 14 hari. Hal ini
sudah menjadi gejala dari terjadinya perdarahan uterus abnormal.
Dari hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu pemeriksaan USG dan
Laboratorium darah lengkap:
Pemeriksaan USG
Didapatkan EL dengan diameter 1,4 cm. EL menunjukkan ketebalan dari lapisan
endometrium. Endometrium line secara normal berukuran kurang dari 1 cm, apabila
didapatkan diameter lebih dari ukuran normal menandakan adanya ketebalan
endometrium dari normal. Sehingga didapatkan kecurigaan adanya hiperplasia
endometrium.
Pemeriksaan Laboratorium
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 8,7, MCH: 65, MCV: 19,
MCHC: 29. Dari hasil yang didapatkan adanya tanda-tanda anemia mikrositik
hipokrom. Anemia mikrositik hipokrom bisa didapatkan karena adanya defisiensi
besi. Hal ini terjadi pada pasien karena pasien mengalami perdarahan abnormal dari
uterus.
Penyebab dari perdarahan uterus abnormal disebabkan karena adanya beberapa faktor.
Sesuai yang dinyatakan oleh International Federation of Gynecology and
Obstetrics (FIGO), terdapat sembilan kategori utama yang disusun sesuai dengan
akronim PALM-COEIN yakni; polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy and
hyperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik dan not yet
classified. Pasien ini didapatkan adanya hiperplasia pada endometrium, sehingga hal
ini bisa menjadi faktor munculnya perdarahan uterus abnormal.
Pada pasien ini dilakukan dilatasi dan kuretase dengan tujuan untuk memastikan
diagnostik dari hiperplasia endometrium, dimana diketahuan bahwa GOLD standar dari
diagnosis hiperplasia endometrium adalah biopsi.

27
DAFTAR PUSTAKA

1. ACOG committee opinion No. 349, November: Menstruation in girls and adolescents:
using the menstrual cycle as a vital sign. American College of Obstetricians &
Gynecologists. Obstet Gynecol. 2006;108(5):1323-8.
2. Zinger M. Epidemiology of abnormal uterine bleeding in Modern Management of
Abnormal Uterine Bleeding. ODonovan PJ, Miller CE (eds). London, Informa Healthcare.
2008.
3. Singh S, Best C, Dunn S, Leyland N, Wolfman WL, Allaire C, et al. Abnormal Uterine
Bleeding in Pre-Menopausal Women. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 5:1
28. 2013
4. Ishikawa H, Reierstad S, Demura M, Rademaker A.W, Kasai T, Inoue M, et al. High
aromatase expression in uterine leiomyoma tissues of African-American women. J Clin
Endocrinol Metab, 94(5):1752-6 2009.
5. Beno Y, Adityawarman. Hubungan Antara Berat Badan Berlebihan (Overweight) Dengan
Kejadian Perdarahan Uterus Disfungsional. Mandala of Health,4(1):33-38 2010.
6. Badziad, A. Hestiantoro, A. Wiweko, B. Sumapradja, K. Panduan Tatalaksana
Perdarahan Uterus Abnormal. Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas
Indonesia dan Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Aceh 2011.
7. Benson, RC dan Pernoll, ML. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi Edisi 9. McGraw-Hill
Education Asia dan Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 1994.
8. Achadiat, CM. Prosedur Tepat Obstetri dan Ginekologi. Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta. 2003.
9. Callahan, TL and Caughey, AB. Obstetric and Gynecology 5th ed. Lippincott Williams and
Wilkins, Philadelphia, 2009.
10. Munro, Malcolm ; Hilary O.D. Critchley, Michael S Broder, Ian S Fraser. FIGO
Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in
Nongravid Women of Reproductive Age. American Society for Reproductive Medicine.
June, 2011.
11. Moore, E and Shafi, M. Endometrial Hyperplasia. Obstetrics, Gynecology, and
Reproductive Medicine. 23:3 2013.

28