ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Dian Valentina Tanggal Pengkajian : 15 Februari 2010

NIM : 0911405008 No Reg : 03-42-41
Ruang Rawat : ICU

IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. D
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Tanggal Masuk RS : 11-02-2010
Diagnosa Medis : Stroke
Alamat : Jl. Teuku Umar

Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
2. Riwayat penyakir sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada tanngal 15-februari-2010 pukul 11.15 keadaan
umum klien lemah, kesadaran : sopor, GCS : (E3, M3, V : ETT), anggota
gerak sebelah kiri tidak dapat digerakkan, klien tampak sesat, sekret (+),
terpasang O24 lt /mnt/ETT, terpasang NGT, reflek menelan lemah, pupil
isokor, TD 136/70 mm Hg, HR : 74 x /mnt, RR : 23 x /mnt.
3. Riwayat penyakit dahulu
Menurut keluarga klien mempunyai riwayat DM, dari hasil pemeriksaan Lab
tanggal 15-februari-2010 GDS klien 177. Klien juga pernah dirawat di RS
Urip dengan penyakit yang sama 1 tahun yang lalu.
4. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang pernah mengalami penyakit yang sama
seperti klien.
5. Riwayat kebiasaan
Menurut keluarga klien biasa mengkonsumsi makanan yang mengandung
kolesterol
6. Riwayat alergi
Menurut keluarga klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan.
7. Riwayat kesehatan lain.
Menurut keluarga klien mempunyai DM dan kolesterol

PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Fisik Umum

GCS (E 3 M 3 V ETT)
TD 136/70 mm Hg
HR 74 x/mnt
RR 23 x/mnt
Suhu : 360C

2. Pemeriksaan Fisik per Sistem

a. Sistem Penglihatan
Posisi bola mata kanan kiri simetris, penggerakan bola mata ada
penggerakan, pupil isokor, reflek cahaya konjungtiva : anemis, klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan sekelera : an ikterik
b. Sistem Pendengaran
Posisi pendengaran : Simetris
Karakteristik serum : tidak ada
Cairan dari telinga : tidak ada
Fungsi pendengaran : kurang baik
c. Sistem Wicara
Klien mengalami kesulitan dalam berbicara karena klien terpasang ETT
d. Sistem Pernafasan irama nafas : tidak teratur RR : 23 x/mnt ? O2 : %
Jalan nafas klien terdapat sekret, klien tampak sesak dan terpasang O 2
4ET/mnt ekspansi dada meningkat klien menggunakan alat bantu
pernafasan ETT, terdapar ronchi ?
e. Sistem Kardiovaskuler
HR 74 x/mnt, tidak terjadi peningkatan ? vena jugularis, suhu kulit
hangat, tidak terdapat edema tungkai, bunyi jantung S1 S2, ? tidak
terdengar ?
f. Sistem Neurologi
GCS ? (E 3 M 3 V ETT)
Kekuatan otot
5555 1111
5555 1111
g. Sistem pencernaan
I = Datar
P = Tidak teraba hepar
P = Typhani
A = Terdapat bising usus
h. Sistem Imonologi
Tidak terdapat pembesaran kelenjar
i. Sisitem Endokrim
Nafas kliem tidak berbau keton dan tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid
j. Sistem Urogenital
Klien terpasang kateter, warna urine kuning
k. Sistem Muskuloskletal
Kesulitan dalam pergerakan : ya
Sakit pada sendi : tidak
Tanda-tanda fraktur : tidak
PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Pemeriksaan Laboratorium

1. Hematologi

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Hemoglobin 15,6 13,6 Laki-laki 35 tahun 13,5-18,0 gr/dl
Wanita 12-16,0 gr/dl
2 LED 26 38 Laki-laki 0-10 mm/jm
Wanita 0-20 mm/jam
3 Leukosit 13,6 11.400 4500-10.700 / ui

4 Hitung Jenis

- Basophil 0 0 0 1%

- Eosinophil 0 2 1 3%

- Batang 0 0 2 6%

- Segmen 76 63 50 70 %

- Limfosit 20 25 20 40 %

- monosit 40 1 28%

2. Kimia Darah

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Total Protein 7,6 7,4 6,0 8,5 g/dl

2 Albumin 3,8 3,3 3,5 5,0 g/dl

3 Gbbulin 3,8 4,1 2,3 3,5 g/dl

4 Ureum 26 33 10-40 mg/dl

5 Creatinine 0,7 0,4 + 0,9 1,5 mg/dl

0,7-1,3 mg/dl
6 GDS 177 221 70 200 mg/dl

7 Natrium 129 127 135 150 mmo/l

8 Kalium 4,0 3,6 35,5 5,5 mmo/l

 9 Kalsium 7,7 0,1 Dewasa 8,8 10,5 mg/l
Anak 8,8 12 mg/l
10 Clorida 103 104 9,8 110 mmo/l

II. CT Scan : - Curiga infack lacunar acut daerah basal ganglion kiri dan genu
capsula interna kiri
- Tak nampak capsula interna kiri
RO thorax :

Terapi Medis
Obat-obatan :
Ceftianaxon 1 gr/12 jm IV. 1
Ranitidin 1 amp/12 jm IV. 2
Aspilet 1x1 Oral 5
Amdixal tab 1 x 1 Oral 6
Bisolvon 1 amp/8 jam IV 3
Brain act 250 amp/12 jam IV 4
Diet : 6 x 200 cc
Data Fokus
DS :
DO : TD : 136/70 mmhg
HR : 7,4 x/mnt
RR : 23 x/mnt
Suhu : 36o
SPO2 : %
Klien tampak sesak
Reflek batuk lemah
Reflek menelan lemah
ETT terpasang
Terdapat sekret
Irama nafas tidak teratur
Aktifitas dibantu klien
Terpasang O2 4 lt/mnt
Posisi tempat tidur 30o
 Ronti (+)
GCS : (E3, M3, V ETT)

ANALISA DATA

No Data Klien Masalah Keperawatan Etiologi

1 DS : - Bersihan jalan nafas Penumpukan
DO : k/u lemah tidak efektif sekret
RR : 23 x/mnt, SPO2 : ....%
- Skret banyak
- Tidak ada reflek menelan
- Klien sesak
- Reflek batuk lemah
- Terpasang ETT
2 DS : Gangguan perpusi Infack cerebri
DO : GCS (E3, M3, V ETT) jaringan serebal
Kesadaran sopor
TD 136/70 mmhg
HR 74 x/mnt
Reflek cahaya lemah
Pupil isokor, reflek Cahaya :
Ukuran pupil 2/2
CT Scan
3 DS : Kerusakan integritas Defisit neurologis
DO : kulit Kelemahan fisik,
- k/u lemah penurunan
- GCS (V:ETT, E:3, M:3) kesadaran
- Kekuatan obat 5555 1111
5555 1111
- Klien bedres
total
- Aktifitas klien dibantu perawat
MASALAH KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Gangguan perfusi jaringan serebral
3. Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan fisik, penurunan kesadaran

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret
2. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d infack cerebri
3. Gangguan mobilitas fisik b.d tirah baring, penurunan kesadaran