Anda di halaman 1dari 4

Dampak Desentralisasi Pada Sistem Kesehatan

Oleh Didy Ariady

SAAT ini di Indonesia sedang berlangsung sebuah reformasi yang dipicu oleh adanya
UU No 22 dan 25 tahun 1999. UU tersebut jelas akan membawa perubahan besar
mengenai peran pemerintah dan swasta dalam pelayanan kesehatan. Dampak
perubahan UU tersebut adalah adanya otonomi di daerah di bidang kesehatan yang
pada hakikatnya ialah pemberian kewenangan kepada daerah untuk merumuskan dan
mengembangkan sistem kesehatan di daerah yang bersangkutabn sesuai dengan
aspirasi dan kebutuhan masyarakat setempat serta kondisi dan kemampuan daerah.
Menurut Dr Laksono Trisnantoro, MSc, PhD, Direktur Pusat Manajemen Pelayanan
Kesehatan FK UGM, berbagai pemahaman desentralisasi dan otda pada masa transisi
ini mengenai kekuatan-kekuatan pendorong lembaga pelayanan kesehatan dan
dampaknya terhadap sistem manajemen lembaga pelayanan kesehatan menjadi
penting.
Dampak kebijakan desentralisasi di sektor kesehatan dan pemikiran ke depan dalam
berbagai skenario perlu dipahami oleh para pelaku kesehatan di Indonesia.Beberapa
bukti empiris di negara lain melaporkan berbagai masalah dalam pelaksanaan
kebijakan desentralisasi kesehatan [Ayee, 1996, Gilson 1994, Milles 1989].
Masalah-masalah yang timbul itu disebabkan oleh karena implikasi desentralisasi di
sektor kesehatan tidaklah mudah. Ini akan terkait dengan berbegai hal seperti
pemahaman akan cara pandang terhadap lembaga-lembaga di sektor kesehatan,
apakah menggunakan paradigma good governance atau good corporate.
Desentralisasi di bidang teknis jauh lebih sulit dibandingkan desentralisasi di bidang
politik. Sebagai contoh setelah terbentuknya DPRD baru dan pemda maka selesai
proses desentralisasi di bidang politik, tetapi tidak halnya di bidang teknis kesehatan.
Karena makna desentralisasi dalam praktik mempunyai berbagai macam bentuk yang
tidak hanya tergantung pada struktur politik pemerintahan dan administrasi, tetapi
juga tergantung dari pola organisasi pelayanan kesehatan yang terdapat di masing-
masing negara. Dengan demkian desentralisasi tidak hanya sebagai suatu konsep
penting dalam manajemen kesehatan, tetapi juga hal yang tidak mudah untuk
dipahami. [Ayee 1996, Mills 1989].
Desentralisasi dan sentralisasi merupakan suatu pendulum yang dapat berpindah dari
suatu sistem ekstreem ke ekstreem lainnya tergantung dari tuntutan sejarah. [Monrad
1977, Ayee 1996, Gilson dkk 1994, Mills dkk 1989, Trisnantoro, 2000]. Ada
berbagai hal menarik yang terkait dengan desentraliwsasi. Isu desentralisasi
cenderung membuat lembaga seperti RS, puskesmas termasuk Bapelkes ke arah
entrepreneurship. Sementara itu untuk Kanwil dan Kandep dan Dines Kesehatan
Kabupaten dan kota akan cenderung menjadi lembaga birokrat yang harus memahami
good governance. Namun untuk Dinas Kesehetan ada kemungkinan menjadi
semacam holding company dari puskesemas-puskesmas dan berbagai lembaga
pelayanan kesehatan yang lain.
Ada kultur yang berbeda pada masing-masing kutub birokratik dengan kutub lembaga
usaha. Kultur yang berbeda ini apabila tidak dipahami dapat mengacaukan hubungan
antar lembaga dan antar manusia di sektor kesehatan. Diperlukan pemahaman tentang
spektrum organisasi dari cara pandang birokrat murni sampai kepada lembaga usaha.
Oleh karena berbagai pemahaman tentang desentralisasi tadi terbuka peluang yang
menimbulkan masalah, seperti menempatkan isnstitusi pelayanan kesehatan sebagai
sumber PAD terbesar bagi suatu daerah. Hal ini pasti menjadi masalah dan rawan
bisa memicu protes masyarakat karena tidak diikuti sistem manajeman yang baik
yang menuju pada peningkatan mutu pelayanan kesehatan masyarakat.
Di satu sisi pemahaman atau persepsi pimpinan tentang desentralisasi bisa beragam
dan di sisi lain pemahamannya konsep sehat-sakit. Apakah kesehatan itu pengobatan
terhadap penyakit ? Dalam pandangan kesehatan masyarakat, statistik sehat-sakit
diasumsikan penduduk sehat sebanyak 85% sedangkan yang sakit 15%, sehingga
upaya-upaya preventif mestinya lebih di kedepankan daripada upaya preventif. Tetapi
yang terjadi adalah justru dibangunnya rumah-rumah sakit pemerintah yang
pengelolaannya tidak profesional oleh para oknum yang memiliki mental "daerah
abu-abu", sehingga rumah sakit yang cenderung padat modal terus merugi. Memang
misi utamanya dalam fungsi sosial, tetapi begitu mau berorientasi ke badan usaha
dihadapkan pada berbagai masalah akibat salah urus tadi. Walapun para pelaku sudah
mendapat pengetahuan dan ketrampilan sistem manajemen yang baik melalui
berbagai kesempatan dan forum-forum ilmiah.
Timbul pertanyaan apakah kesehatan dipandang oleh pengambil kebijakan sebagai
public goods ? Atau private goods ? Kalau kesehatan dipandang sebagai public goods
berarti kewajiban pemerintah membiayai poor society sedangkan private good
tergantung dari willingness to pay masyarakat atau menggunakan prinsip asuransi
"pooling risk". Hal ini masih menjadi kendala dalam memasyarakatkan sistem
asuransi kesehatan seperti JPKM.
Melihat anggaran kesehatan hanya sebesar 2% maka menambah pesimisnya upaya
peningkatan derajat kesehatan di Indonesia.Sedangkan WHO menyarakankan bagi
negara berkembanbg alokasi dana untuk kesehatan dari PDB adalah sebesar 5-8%.
Namun melihat pembiayaan kesehatan yang lebih besar dari masyarakat sebesar 70%
sampai 75% atau sekitar US $8-9 per tahun. berarti yang berasal dari pemerintah
hanya 25%-30% atau antara US $3-4 peer kapita per tahun. Berarti pengeluaran
pembiayaan kesehatan lebih besar dari masyarakat, tetapi pengeluaran untuk
kesehatan di Indonesia US $12 per kapita atau pada urutan 154 dari 191 negara, India
urutan 133, Malaysia urutan 93, Thailand urutan 94, Filipina urutan 124 dan Srilanka
urutan 138.
Jika anggaran kesehatan masyarakat tidak memperoleh anggaran memadai maka akan
menimbulkan kerugian jangka pendek dan jangka panjang berupa "generasi hilang"
yang kini sudah terjadi dan akan bertambnah parah. Sementara kerugian jangka
pendek adalah kerugian ekonomis dapat dihitung dari hilangnya hari/tahun produktif
di suatu daerah akibat sakit. Angka ini disebut years lived with disability [YLD]
Menurut analisis Prof Dr Ascobat Gani, MPH, PhD salah seorang pakar ekonomi
kesehatan dan kebijakan kesehatan dari FKM-UI di NTT selama tahun 1998 telah
hilang sebanyak 29.100.584 hari produktif, atau sama dengan 79.728 tahun. Kalau
diasumsikan sepertiga dari kelompok usis produktif [20-54 tahun] dengan upah
minimum harian sebesar Rp5000 maka kerugian karena sakit di seluruh NTT adalah
sebesar Rp49,8 milyar. Ini adalah sekitar 36% dari PAD NTT.
Kerugian ini belum memperhitungkan biaya kesehatan yang sudah dikeluarkan oleh
masyarakat dan pemerintah yang masing-masing mencapai Rp61 milyar. Jika jumlah
ini semuanya ditambahkan, jelas telah melampaui PAD. Belum lagi jika angka
kerugian atau years of life loss [YLL] akibat kematian sebelum usia 55 tahun pada
sebgian warga NTT diperhitungkan, jumlah kerugian akan kian membengkak
Kabupaten/Kota dalam rangka desentralisasi telah dikembangkan oleh Trisnantoro
[2001]. Dengan menggunakan tabel 2 x 2 dibagi dalam dua kriteria, yakni 1.
pemerintah daerah kaya dan pemerintah daerah miskin, 2. eknonmi masyarakat tinggi
dan rendah. Pembagian dua kriteria itu menghasilkan 4 keadaan yaitu :[1] pemerintah
daerah kaya dan ekonomi masyarakat kuat, [2] pemerintah daerah kaya dan ekonomi
masyarakat lemah, [3] pemerintah daerah miskin dan ekonomi masyarakat kuat dan
[4] pemerintah daerah miskin dan ekonomi masyarakat lemah. Melihat hasil
penelitian Mubyarto dkk, Kabupaten Tabalong dan Kotabaru di Kalsel masuk dalam
kriteria 1. Dalam hal ini mobilisasi dana dari masyarakat dalam pelayanan kesehatan
dapat menggunakan prinsip mekanisme pasar. Untuk memahami ini dperlukan
pengetahuan dan ketrampilan menciptakan usaha bagi pelaku kesehatan di daerah
tersebut. Prinsip manajamen yang baik perlu dipelajari.
Oleh karena itu dalam era desentralisasi ini makna dan prinsip-prinsipnuya
hendaknya dipahami dengan baik agar desentralisasi mencapai tujuannya yaitu
memperbaiki nasib rakyat bukan lebih menyengsarakan rakyat. Penerapan
desentralisasi di segi teknis tidaklah mudah.
Dalam hal struktur beberapa lembaga pelayanan kesehatan masih dalam proses,
bahkan ada yang stagnasi karena ketidak pastian sumber pembiayaan untuk mandiri.
Selain mergernya kanwil dengan dinas kesehatan, kandep dengan dinas kesehatan
kabupaten/kota, pada rumah sakit daerah yang mengarah kepada lembaga usaha telah
timbul berbagai pemikiran mengenai status rumah sakit, apakah akan menjadi
lembagai teknis daerah, atau BUMD.
Untuk menuju ke arah itu diperlukan analisis mendalam tentang posisi rumah sakit
terhadap perubahan lingkungan uang sedang terjadi. Pada beberapa UPT lainnya
apakah akan menjadi UPT daerah sampai saat ini masih belum jelas, dan faktior dana
dan SDM menjadi kendala utama. Sedangkan surat edaran Menkes dan Keses RI
tanggal 12 Desember 2000 tentang pengalihan fungsi UPT kepada daeah.
Perubahan dari sistem sentralisasi ke sistem desentralisasi memang sangat sulit dan
dalam masa transisi ini diperlukan pemahaman tentang good governance. Karena jika
tidak dipahami aspek kewenangan dijadikan orientasi utama sedangkan akuntabilitas
dikesampingkan.
Biasanya orang enggan melakukan perubahan jika sudah mengalami masa mapan
apalagi perubahan yang bersifat radikal, meskipun lingkungan menuntut perubahan
semacam itu. Salah satu penyebab penting adalah ketidak mampuan orang dalam
mengelola perubahan itu sendiri. Jika orang memiliki kompetisi memadai di dalam
mengelola perubahan, niscaya perubahan akan jadi sebuah perjalanan yang dapat
dinikmati. Perubahn di sini haru dilihat dalam konteks historis, orang, organisasi dan
manajemen.
Didy Ariady, SKM, kandidat Magister Kesehatan Program PS UGM, Yogyakarta.