BAB III

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANG ICU

Tanggal Praktek : 25-30 September 2017

Ruangan : ICU

A. PENGKAJIAN
1. Data Biografi
a. Identitas klien
1) Nama : TN. B
2) Umur : 53 tahun
3) Suku/ bangsa : Bengkulu/Indonesia
4) Status perkawinan : Kawin
5) Agama : Islam
6) Pekerjaan : PNS
7) Alamat : Jl. Unib Permai 2 A no 7 RT 11
8) No. Medical Record : 000474992
9) Tanggal masuk RS : 28-09-2017
10) Tanggal Pengkajian : 28-09-2017
11) Catatan kedatangan : Kursi roda ( ), Ambulans ( ), Brankar ( + )
12) Diagnosa medik : SNH

b. Identitas Penanggung jawab

1) Nama : Ny. B
2) Umur : 24 tahun
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Pekerjaan : swasta
5) Hubungan dengan klien : anak
6) Alamat : Jl. Unib Permai 2 A no 7 RT 11
2. Pengkajian Primer
a. Airway
- Tidak ada sumbatan jalan napas
- Sekret (-)
- Reflek menelan (-)
- Reflek batuk (+), lemah

b. Breathing
- Irama tidak teratur
- Suara napas ronchi
- Retraksi dinding dada (-)
- Saturasi O2 : 99%
- RR : 32 x/m
- Terpasang O2 : 3 lpm

c. Circulation
TD : 158/73 mmHg
Suhu 36,7 0C
RR: 32 x/Menit
CRT kembali dalam 3 detik
Akral hangat
HR : 128 x/menit

d. Disability
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran Somnolen
- GCS :9 E2,V3, M4
- Bedrest
- Gelisah (+)
- Reflek pupil terhadap cahaya +/+, 3 mm, pupil isokor
3. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
Alasan masuk RS : Klien datang ke ICU RS Kota Bengkulu Provinsi Bengkulu
pada tangga 28 september 2017, jam 10.15 WIB. Dengan keluhan lemah,
penuruhan kesadaran dengan GCS 9 (E2 V3 M4), terpasang O2 3 Lpm dan
terpasang Infus 20 ttp.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 September 2017 jam 10:15 WIB,
kesadaran klien somnolen GCS :9 E2,VE3, M4, TD : 158/73 mmHg, S : 36,1 0C,
N: 118 x/Menit, RR: 32 x/menit, keadaan umum klien lemah, Kateter, klien jg
terpasang infus. Klien bedrest total semua ADL dibantu oleh perawat dan keluarga.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat Diabetes Militus yang tidak terkontrol
sejak 3 tahun yang lalu.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan didalam keluarganya ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit Diabetes Militus yaitu bapak klien.
e. Riwayat Alergi
Klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan maupun makanan
4. Pengkajian Berdasarkan Respon
a. Kesadaran : Somnolen
b. Keadaan umum : Lemah
c. Tanda-tanda vital :
TD : 158/73 mmHg
HR : 118 x/menit
Suhu : 36,1 0C
RR : 32 x/menit
d. Oksigenisasi
Respon : Retraksi dinding dada tidak adas
Hasil pemeriksaan :
Sekret (-)
Reflek menelan menurun, reflek batuk (+)
Saturasi O2 : 99 %
Terpasang O2 Binasal : 3 Lpm

e. Nutrisi
Respon : Aktivitas makan dan minum klien di bantu oleh perawat
Hasil pemeriksaan : Diet Makanan Cair

f. Cairan dan elektrolit

Respon : Kebutuhan cairan klien melalui infus
Hasil pemeriksaan : Intake
Oral : 100 cc
Intravenous : 199.5
Total : 299.5 cc
Output
Urine : 45 cc
IWL (BB=70) : 0,2 cc
Total : 45,2 cc
Total Balance : +254.3 cc

g. Eliminasi
Respon : BAK dan BAB klien hanya dilakukan di tempat tidur
Hasil pemeriksaan : Urine 45 cc / jam,
Klien terpasang kateter

h. Personal hygiene
Respon : Klien tidak dapat melakukan aktivitas personal hygiene secara
mandiri
Hasil pemeriksaan : Klien tampak bersih dan rapi dengan aktivitas personal
 hygiene dibantu oleh perawat dan keluaraga sepenuhnya

i. Aktivitas
Respon : Klien tidak dapat melakukan aktivitas
Hasil pemeriksaan : Kekuatan otot 555 333
555 333
Mobilisasi mika/miki setiap pagi selama 4 jam
Masase setiap 4 jam dilakukan oleh perawat dan keluarga

j. Tidur dan istirahat

Respon : Kesadaran klien Somnolen dengan GCS : 9 E:2, M:4, V:3 .
Klien terbaring ditempat tidur sejak dibawa ke IGD tgl 28
September 2017
Hasil pemeriksaan : Klien bed rest total

k. Keamanan dan kenyamanan

Respon : Keadaan klien lemah.
Hasil pemeriksaan : Klien bedrest total selama 24 jam
5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : 28 September 2017 (IGD)
Pemeriksaan Hasil Normal /Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 15,5 Lk. 14 -18,0 gr/dl
Wn. 12-16,0 gr/dl
Hematokrit 44 Lk.40-54%
Wn.38-47%
Erytrosit 5,2 Lk. 4,6-6,2 juta/ul
Wn. 4,2-5,4 juta/ul
Leukosit 14,100 4.800 10.800/ul
Trombosit 286.000 150.000-400.000
KIMIA DARAH
Natrium 138 135-145 mmol/L
Kalium 3,5 3,5-5,0 mmol/L
Kalsium 8,6 8,6-10,0 mg/dL
Klorida 104 96-106 mmol/L
Creatinine 1,30* 0,72-1,18 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 171* < 140 mg/dl
SGOT 24 < 37 U/L
SGPT 24 < 41U/L
Pemeriksaan EKG Tanggal : 28 September 2017

Hasil : a. Irama Jantung : Synus Ritem (Normal)

b. Axis Jantung : RAD (Right superior axis deviation)
c. adanya ST Elevasi
d. Pergerakan gelombang T abnormal, terindikasi Ischemic
6. Therapy Pengobatan

No Therapy obat Dosis Cara Tindakan Indikasi

1 Citicoline 500 mg/ 12 jam Intaravena Untuk mengurangi mengurangi
2 X 1 amp kerusakan jaringan otak saat otak
mengalami cidera
2 keterolak 2 x 30mg / 1 cc Intavena fungsi mengatasi nyeri sedang
hingga nyeri berat untuk
sementara. Biasanya obat ini
digunakan sebelum atau sesudah
prosedur medis, atau setelah
operasi. Ketorolac
adalah golongan obat
nonsteroidal anti-inflammatory
drug (NSAID) yang bekerja
dengan memblok produksi
substansi alami tubuh yang
menyebabkan inflamasi. Efek ini
membantu mengurangi bengkak,
nyeri, atau demam
3 Lasix 2 X 40 mg / 2 Intavena Berfungsi sebagai diuretik, untuk
cc mengurangi cairan dalam tubuh
dan membuangnya melalui
saluran kemih
4 Manitol 125 cc/6 jam Infus Digunakan untuk menurunkan
tekanan serebrospinal dan
tekanan intaokuler, serta pada
pengobatan terhadap reaksi
hemoliitik tranfusi.
5 Prosogan 1 x 30 mg /1 Intravena kelompok obat proton pump
vial inhibitor. Obat ini digunakan
untuk mengatasi gangguan pada
sistem pencernaan akibat
produksi asam lambung yang
berlebihan, seperti sakit maag
dan tukak lambung.
B. ANALISA DATA

Nama Klien : TN. B

Ruang Rawat : ICU
Diagnosa Medik : Stroke Non Hemoragik

No Data Etiologi Masalah

1. DS : - Spasme Jalan Nafas Pola Nafas Tidak
DO: Efektis
- Sekret (-)
- Reflek menelan Menurun
- Reflek batuk (+), lemah
- Terpasang kanul binasal 3
lpm
- RR = 32 x/m
- Klien tampak sesak

2. DS : Penymbatan intra Ketidakefektifan perfusi

DO : ventrical jaringan cerebral
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran Somnolen
- GCS : 9 E2,V4, M3
- Bedrest
- Gelisah (+)
- Akral hangat
- TD : 158/73 mmHg
- Nadi : 118 x/menit
- HR : 128 x/menit
 3 DS : Penurunan sirkulasi Gangguan mobilitas
DO : ke otak, hambatan fisik
- Keadaan umum lemah fisik
- Kekuatan otot 555 333
555 333
- Mobilitas dibantu
perawat
- Bedrest total

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Spasme Jalan Nafas
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan Perdarahan intra
ventrical
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Penurunan sirkulasi ke otak, hambatan
fisik