RUMAH SAKIT TK.

III BALADHIKA HUSADA

KOMITE MEDIS

PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KOMITE MEDIS
RUMAH SAKIT TK. III BALADHIKA HUSADA
TAHUN 2016

JEMBER, JANUARI 2016

1
1. PENDAHULUAN
Mutu (kualitas) pelayanan kesehatan menurut Wijono (1999) adalah derajat
dipenuhinya standar profesi atau standar operasional prosedur (SOP) dalam pelayanan pasien
dan terwujudnya hasil-hasil outcome seperti yang diharapkan oleh profesi maupun pasien
yang meliputi pelayanan, diagnosa terapi, prosedur atau tindakan penyelesaian masalah klinis.
Sedangkan menurut Giebing (1994), kualitas pelayanan kesehatan adalah tercapainya kriteria
keberhasilan pelayanan yang telah ditentukan.
Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien adalah upaya untuk meningkatkan mutu
secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik
dalam proses klinis maupun lingkungan fisik, demi tercapai keinginan masyarakat untuk
mendapatkan pelayanan yang berkualitas. Selain pelayanan kesehatan yang berkualitas juga
dituntut pelayanan yang menjunjung/berorientasi pada keselamatan pasien. Cross & Blue
dalam Giebing 1994 mengemukakan bahwa kualitas pelayanan kesehatan berhubungan
dengan lima karakteristik proses pelayanan kesehatan yaitu
1) dapat dicapai;
2) diterima masyarakat;
3) komprehensif ,
4) berkesinambungan dan
5) terdokumentasi.
Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang
dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi RS diharapkan ada
perbaikan sistem di RS yang meliputi input,process dan product output (meliputi output dan
outcome), sehingga tercapai pelayanan yang berkualitas meliputi safety, satisfaction, selfcare,
anxiety, comfort dan knowledge.

2. LATAR BELAKANG
a. Kinerja Rawat Inap tahun 2015 yaitu BOR 57,44 %, ALOS 4,54 hari, TOI 3,11 hari, BTO
49,9 pasien GDR 71,75 dan NDR 20,98
b. Ringkasan pencapaian SPM Instalwatnap adalah sebagai berikut:

2
 Terpantau %
Ya
Jml
No Blm Sesuai
Indikator Sesuai Tidak Terpantau
sesuai Jml standar
standar
standar
1 27 20 4 24 3 88,9 83,3

3. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Komite Medik
b. Tujuan Khusus
Meningkatkan mutu pelayanan klinis
Meningkatkan mutu manajemen
Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Tercapainya monitoring/evaluasi pelayanan/asuhan kesehatan pasien
Tercapainya profesionalisme petugas kesehatan dalam melakukan tindakan
berdasarkan SPO
Tercapainya kinerja yang tinggi dari staf Komite Medik

4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

a. Penyusunan Indikator Mutu Unit kerja (SPM/Standar Pelayanan Minimal)
SPM/Standar Pelayanan Minimal adalah Ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan
dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara
minimal, Juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolok ukur pelyanan minimal yang
diberikan oleh Badan Layanan Umum kepada masyarakat.
Dalam Penyusunan Indikator Mutu unit kerja mengacu dari SPM yang mengacu pada
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal. Dengan SPM diharapkan akan
menjamin akses dan mutu pelayanan dasar kepada masyarakat secara merata dan
terjangkau. Untuk pelaporan SPM ini dilakukan secara rutin dan dilanjutkan ke RS lewat
Komite TMKPRS.
3
1) Standar Pelayanan Minimal yang dilakukan di Komite Medik adalah:
a) Rawat inap umum
- Pemberi pelayanan di Rawat Inap (jumlah tenaga dokter spesialis dan Perawat
dengan latar belakang pendidikan minimal D III keperawatan yang memberi
pelayanan di ruang rawat inap)
- Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
- Jam Visite Dokter Spesialis
- Kejadian infeksi pasca operasi
- Kejadian infeksi nosokomial
- Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian
- Kematian pasien > 48 jam
- Kejadian pulang paksa
- Rawat inap TB: Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
- Rawat inap TB: Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah
Sakit
b) Persalinan dan perinatologi
- Kejadian kematian ibu karena persalinan
- Pemberi pelayanan persalinan normal
- Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
- Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
- Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
- Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
- Keluarga Berencana
Presentase KB
Presentasi peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap oleh
bidan terlatih
c) Pelayanan Intensif
- Rata-rata Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
<72
- Pemberi pelayanan Unit Intensif

4
2) Indikator mutu kunci
a) Indikator Mutu Area Klinis
Indikator mutu area klinis megacu pada indikator mutu 10 area klinis Rumah sakit
yang dilakukan di Ruangan rawat inap, meliputi:
- Assesmen Pasien : Kelengkapan pengisian assesmen awal keperawatan pasien
baru dalam waktu 24 jam setelah MRS.
- Penggunaan darah dan produk darah: penggunaan tranfusi lebih dari 6 jam
- Pencegahan dan pengendalian pengawasan, serta pelaporan infeksi:
persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode 5 momen di Rawat inap
b) Indikator International library
- I-CAC-1 : Pasien anak dengan asma yang mendapatkan therapy relievers
selama perawatan di rumah sakit.
- I-CAC-2 : pasien anak dengan asma yang mendapatkan therapy kortikostiroid
sistematik selama perawatan di rumah sakit
- I-VTE-1 : angka kejadian plebitis
- I-PC-1 : wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal
melahirkan dengan proses persalinan Sectio Caesaria pada usia kehamilan 37-
42 minggu
- I-PC-2 : pemberian ASI ekslusif pada bayi baru lahir selama di rawat di rumah
sakit
c) Indikator area manajemen
- Pengadaan serta suplai obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan
secara rutin
- Kegiatan pelaporan (yang diatur oleh undang-undang)
- Manajemen resiko
- Manajemen sumber daya manusia
- Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
- Harapan dan kepuasan staf

5
 - Demografi dan diagnosis klinis pasien
- Manajemen keuangan
- Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi

d) Sasaran Keselamatan Pasien

- Ketetapan identifikasi pasien : Kepatuhan identifikasi pasien di ruang rawat
inap
- Peningkatan Komunikasi yang efektif : Kepatuhan prosedur pemberian obat
dengan prinsip READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP ditanda
tangani dalam waktu 24 jam
- Keamanan obat-obatan yang perlu kewaspadaan tinggi : Kepatuhan pemberian
label obat high alert oleh farmasi
- Pencegahan infeksi nosocomial : Persentase kepatuhan petugas kesehatan
dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen
- Mengurangi resiko pasien jatuh : Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat
inap di Rumah Sakit
e) Insiden Keselamatan Pasien
Pencatatana dan pelaporan insiden keselamatan pasien dibudayakan dengan
menekannkan untuk tidak takut melporkan untuk dicari what & why nya bukan
whonya (peerbaikan sistem untuk mencegah tidak terjadinya insiden keselamatan
pasien).
Insiden keselamatan pasien yang perlu dilakukan pencatatan dan pelaporan terdiri
dari : kejadian sentinel, KTD, KNC, KPC,
f) Insiden Kecelakaan Kerja
Untuk meningkatkan perhatian, kesejahteraan, keselamatan dan keamanan
petugas/staff dalam bekerja maka dilakukan pencatatan dan pelapaoran insiden
kecelakaan kerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan K3.
g) Penilaian kinerja staf Adalah penilaian kinerja /Performance Appraisal dari masing-
masing staf sesuai profesi pada saat bertugas, dilakukan oleh atasannya atau pejabat
yang berwenang dengan menggunakan Pedoman Penilaian Kinerja

6
 h) Penilaian kinerja unit; Pencatatan dan penilaian kinerja unit dilihat dari:
Jumlah pasien dan hari perawatan berdasarkan status pasien dan kelas perawatan
BOR, ALOS
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Dalam pelaksanaan TMKPRS di unit kerja dengan menggunaan metode siklus PDC/SA

Plan : Membuat rencana program dan rencana kerja serta form pengumpulan
data/sensus harian,
Do : Melaksanakan pengumpulan data dan palaksanaan program TMKPRS unit kerja
Check : Melakukan analisa data dan validasi data atas data yang dikumpulkan
Action : Melakukan tindak lanjut atas hasil yang didapatkan
Pelaksanaan kegiatan melalui pertemuan rutin tiap bulan, audit kepatuhan pelaksanaan
indikator dan evaluasi dari penanggung jawab ruangan.

6. SASARAN
Standar Pelayanan Minimal
Indikator mutu Area klinis
Indikator mutu Area manajemen
Indikator Sasaran keselamatan pasien

7. SKEDUL/JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM TMKPRS UNIT KERJA

Terlampir

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara bekala, setiap bulan. Data

7
 dikumpulkan melalui sensus harian oleh masing-masing penanggung jawab pengumpul data di
ruangan kemudian disetorkan ke Komite Medik dan dilakukan analisa dan Rencanan Tindak
lanjut yang selanjutnya dilaporkan ke Kepala Rumah Sakit melalui Komite TMKPRS.
Monev dilakukan berkala :
Harian oleh ruangan
Bulanan (laporan Ka ruangan dan Ka Instalasi)
Sarana yang dipakai dalam monev adalah:
1) Laporan langsung ke pengendali mutu dan instalasi secara teratur maupun insidentil)
2) Rapat bulanan Mutu dan Staf

9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Dilakukan melalui sensus harian indikator mutu dan pelaporan setiap bulan dari
penangung jawab ruangan kepada Instalasi untuk di analisa dan pembuatan rencana
tindak lanjut oleh tim mutu Intalasi Rawat Inap dan dilanjutkan kepada Karumkit
melalui Komite TMKPRS.
Pencatatan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien unit kerja dan apabila ditemukan
insiden keselamatan pasien dilakukan pelaporan dan pembuatan kronologis untuk
dilaporkan ke Instalasi Rawat Inap dan dilanjutkan ke Komite TMKPRS
Evaluasi kegiatan dilakukan oleh Ka Instalasi untuk selanjutnya dilakukan pembuatan
Rencana Tindak Lanjut.

10. PENUTUP
Demikian program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Komite Medik
sebagai pedoman dalam pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan di lingkup Komite Medik

.
Jember, Januari 2016
a.n Kepala Komite Medik

dr. Andreas Sp. B (Onk)

8
9