Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 19 September 2017 Nomor SPD-, dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya,
meliputi :

No. Uraian Jumlah

1. Biaya transportasi mobil travel dari Muara Bungo ke Jambi Rp 100.000,00

2. Biaya transportasi mobil travel dari Jambi ke Muara Bungo Rp 100.000,00

Jumlah Rp 200.000,00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Anda mungkin juga menyukai