Anda di halaman 1dari 1

PENGURUS RUKUN TETANGGA (RT) 002 RUKUN WARGA (RW) 011 PENGURUS RUKUN TETANGGA (RT) 002 RUKUN

PENGURUS RUKUN TETANGGA (RT) 002 RUKUN WARGA (RW) 011


KELURAHAN KALIMULYA KECAMATAN CILODONG KELURAHAN KALIMULYA KECAMATAN CILODONG
KOTA DEPOK KOTA DEPOK

Nomor : 149./SK/RT-002/../ Depok, Nomor : 149./SK/RT-002/../ Depok,


Lampiran : Fotokopi KTP, KK dan Lunas PBB Kepada YTH: Lampiran : Fotokopi KTP, KK dan Lunas PBB Kepada YTH:
Perihal : Surat Pengantar Lurah Kalimulya Perihal : Surat Pengantar Lurah Kalimulya
Di- Di-
DEPOK DEPOK

Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua RT 002 / RW 011 dengan ini menerangkan Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua RT 002 / RW 011 dengan ini menerangkan
bahwa: bahwa:

1. Nama : .. 1. Nama : ..
2. Tempat / Tanggal Lahir : .. 2. Tempat / Tanggal Lahir : ..
3. Status Perkawinan : .. 3. Status Perkawinan : ..
4. Jenis Kelamin : .. 4. Jenis Kelamin : ..
5. Agama : .. 5. Agama : ..
6. Pekerjaan : .. 6. Pekerjaan : ..
7. KTP Nomor : .. 7. KTP Nomor : ..
8. KK Nomor : .. 8. KK Nomor : ..
9. Alamat : .. 9. Alamat : ..

Untuk mengurus Surat / membuat Surat: Untuk mengurus Surat / membuat Surat:

1. KTP Baru / Perpanjang 10. Nikah / Talak / Rujuk / Cerai 1. KTP Baru / Perpanjang 10. Nikah / Talak / Rujuk / Cerai
2. Kartu Keluarga (KK) 11. Keterangan Belum Menikah 2. Kartu Keluarga (KK) 11. Keterangan Belum Menikah
3. Kelahiran Baru / Lama 12. Pensiunan / Taspen / Asabri / Astek 3. Kelahiran Baru / Lama 12. Pensiunan / Taspen / Asabri / Astek
4. Kematian / Keterangan Waris 13. Keterangan belum mempunyai rumah 4. Kematian / Keterangan Waris 13. Keterangan belum mempunyai rumah
5. Pindah Keluar / Masuk 14. Keterangan Kelakuan Baik / SKCK 5. Pindah Keluar / Masuk 14. Keterangan Kelakuan Baik / SKCK
6. Ijin Keramaian 15. Wesel Paket Berharga 6. Ijin Keramaian 15. Wesel Paket Berharga
7. Keterangan Keluarga Ekonomi Lemah 16. KIDS / KIPEM / KARNOP / KIK 7. Keterangan Keluarga Ekonomi Lemah 16. KIDS / KIPEM / KARNOP / KIK
8. Ijin Usaha / IMB 17. Akta Tanah / Pertanahan / SPPT / PBB 8. Ijin Usaha / IMB 17. Akta Tanah / Pertanahan / SPPT / PBB
9. Keterangan Tempat Tinggal / Domisili 18. Lain-lain . 9. Keterangan Tempat Tinggal / Domisili 18. Lain-lain .

Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk bahan pertimbangan serta realisasinya Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk bahan pertimbangan serta realisasinya
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Mengetahui,
Ketua RW 011 Ketua RT 002 Ketua RW 011 Ketua RT 002

(.) (.) (.) (.)