DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI

PUSKESMAS CIMAHI TENGAH PUSKESMAS CIMAHI TENGAH PUSKESMAS CIMAHI TENGAH

Jl. Dra. Hj. Djulaeha Karmita No. 5 Jl. Dra. Hj. Djulaeha Karmita No. 5 Jl. Dra. Hj. Djulaeha Karmita No. 5
Telp. 6630213 Cimahi Telp. 6630213 Cimahi Telp. 6630213 Cimahi

INFORMED CONSENT INFORMED CONSENT INFORMED CONSENT

Setelah mendapat penjelasan dari Dokter / Dokter Gigi/ Setelah mendapat penjelasan dari Dokter / Dokter Gigi/ Setelah mendapat penjelasan dari Dokter / Dokter Gigi/
Bidan / Perawat /Perawat Gigi*) Puskesmas Cimahi Tengah Bidan / Perawat /Perawat Gigi*) Puskesmas Cimahi Bidan / Perawat /Perawat Gigi*) Puskesmas Cimahi
mengenai penyakit yang Saya / Istri / Suami /Anak / Tengah mengenai penyakit yang Saya / Istri / Suami /Anak Tengah mengenai penyakit yang Saya / Istri / Suami /Anak
Keluarga*) derita, maka saya : / Keluarga*) derita, maka saya : / Keluarga*) derita, maka saya :
Nama :........................................ Nama :....................................... Nama :........................................
Umur :........................................ Umur :....................................... Umur :........................................
Jenis Kelamin :........................................ Jenis Kelamin :....................................... Jenis Kelamin :........................................
No.Medrek :........................................ No.Medrek :....................................... No.Medrek :........................................
Alamat/No.Telp :........................................ Alamat/No.Telp :....................................... Alamat/No.Telp :........................................
Hub.Keluarga :........................................ Hub.Keluarga :....................................... Hub.Keluarga :........................................
Bersedia/Tidak bersedia *) untuk dilakukan tindakan / Bersedia/Tidak bersedia *) untuk dilakukan tindakan / Bersedia/Tidak bersedia *) untuk dilakukan tindakan /
dirujuk*) ..................................................................... dirujuk*) ..................................................................... dirujuk*) ......................................................................

dengan segala kemungkinan risiko/ komplikasi yang dengan segala kemungkinan risiko/ komplikasi yang dengan segala kemungkinan risiko/ komplikasi yang
diakibatkannya diakibatkannya diakibatkannya

Cimahi, ......... Cimahi, ....... Cimahi, ...........

Petugas, Pasien, Petugas, Pasien, Petugas, Pasien,

(................) (..................) (.................) (..................) (.................) (...................)

Catatan : *) = coret yang tidak perlu Catatan : *) = coret yang tidak perlu Catatan : *) = coret yang tidak perlu