Anda di halaman 1dari 28

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
Jl. Raya SukarajaKm. 1 DesaSukarajaKecamatanSukarajaTlp. (0266) 230067
Sukaraja 43192 E-mail. pkm.sukaraja@gmail.com

Audit Internal
UPTD Puskesmas Sukaraja Kabupten Sukabumi
Waktu Pelaksanaan : Tanggal 29 April 2017
Petugas Audit Internal : 6 orang
INSTRUMEN
Ruang Denah Puskesmas
NO Daftar pertanyaan Standart ( yg seharusnya ) Kondisi Sekarang Kekurangan Rencana Tindak Lanjut
1 Parkiran Sempit Sempit Memperluas lahan parkir
2 Ruang Tunggu Pasien Di dalam gedung Di luar gedung
3 WC Pasien WC Rusak Diperbaiki Wcnya
Tidak ada handling
4 Struktur bangunan
5 Tempat sampah Dibagi 3
Tidak boleh kena tangan
memakai injakan
Sebagian ruangan kurang
6 Pencahayaan Terang cahaya
7 Papan Informasi Pelayanan Dapat diabaca pasien
8 Kerapihan Rapi Kurang Rapi
Ruang Poli KIA
NO Daftar pertanyaan Standart ( yg seharusnya ) Kondisi Sekarang Kekurangan Rencana Tindak Lanjut
Ruang periksa pasien beda
1
gedung
ada bentuk kecil tidak dapat
Akan membuat alur pelayanan
2 Alur Pelayanan Pasien Poli KIA Dapat dibaca dibaca dengan jelas oleh
pasien yang besar
pasien
Ruang pemeriksaan KIA sudah
3 Sirkulasi Udara cukup, ruang VK tidak ada Menambah / Membuat Ventilasi
ventilasi hanya ada 1 jendela

Tempat periksa pasien sudah Harus dipisahkan antara ruang Memisahkan ruang IUD dengan
4 Tempat Periksa Pasien
cukup VK dengan ruang pelayanan IUD Ruang VK

Mengganti meja persalinan


Ruang VK masih gabung
dengan meja gynecologi yang
dengan ruang pelayanan IUD
lebih besar

Meja partus tidak


menggunakan Meja Ginecology
karna yang ada terlalu kecil

kalau tidak menggunakan


5 Pencahayaan
lampu, Gelap

6 Kelistrikan Cukup

7 Toilet Pintu Masih terbuka kedalam


Dari 3 toilet , 1 toilet pintunya
rusak
Belum ada besi pengaman di
dalam toilet
Masih ada sumur terbuka

Ada pemisahan antara yang


8 Tempat Sampah Tempat sampah belum terpisah Tempat sampah masih kurang Melengkapinya
infeksius dan non infeksius

Plastik sampahnya belum Menggunakan kantong plastik


sesuai standar yang tidak sesuai standar

Tempat sampah yang tidak


bersentuhan dengan tangan
(di injak)

Penyimpanan barang - barang non


9 Terdapat Spool hock Menggunakan toilet umum
steril ( ember, pispot , baskom )
Mencuci alat di wastafel dan
10 Ruangan PI Ada ruang PI
menyeterilkan alat didapur
Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
NO Daftar pertanyaan Standart ( yg seharusnya ) Kondisi Sekarang Kekurangan Rencana Tindak Lanjut
Posisi Pelanggan Saat Didalam dan ruang tunggu di
1 Di luar ruangan Lahan yang sempit
Pendaftaran dalam gedung
Bagaimana pembagian tempat
2 daftar sesuai dengan kriteria Masih bersatu Kurangnya SDM Lansia akan dipisah
(lansia, bpjs, umum, anak)
3 Bagaimana penomoran pasien Mempergunakan no index
Dibagi luar dan dalam wilayah

Tersusun rapi dalam family


Bagaimana penyusunan dan Masih sebagian tidak masuk
4 folder dan mudah dicari ada Kurangnya form rakam medis
penyimpanan rekam medis family folder
trester
5 Bagaimana format rekam medis Format jelas Jelas
Format rakam medis pasien
gigi belum ada
Pasien dipersilahkan
6 Bagaimana Alur pasien
mengambil no antrian
Petugas memanggil pasien
sesuai no antrian
Pasien menyerahkan kartu
berobat/pasien langsung
menyerahkan KTP
Petugas mencarikan no RM
sesuai index
Petugas membuat family folder
bagi pasien baru
Petugas mencatat pada buku
register
Menunjukan kartu JKN dan
mencatat pada buku register
JKN
Petugas memasukan data
kunjungan BPJS pada P.Care

Petugas menarik retribusi pada


pasien umum
Petugas menyerahkan family
folder tiap poli yang dituju

Petugas mengambil kembali


rekam medis dari ruang obat
dan disusun kembali ke rak RR

Dibuatkan ruangan rekam


7 Ruang Rekam Medis Tersedia dan memadai Belum tersedia
medis
Media informasi hak dan kewajiban
8 Belum tersedia
pelanggan
Ruang Poli Gigi
NO Daftar pertanyaan Standart ( yg seharusnya ) Kondisi Sekarang Kekurangan Rencana Tindak Lanjut

Pembuatan ventilasi , konsultasi


1 Sirkulasi Udara Cukup udara Tidak ada ventilasi Tidak ada ventilasi
ke bagian tata ruang

Alat tersusun dan tertata dan


2 Tempat Penyimpanan Alat Tidak ada lemari Pengajuan
tersimpan rapih

3 Luas Ruangan 2,3 x 4,2 M Konsultasi ke bagian tata ruang

Tong sampah hanya ada satu


Pengadaan bak sampah sesuai
4 Sistem Pengolahan Limbah dan sampahnya dibuang setiap Tong sampah hanya 1
standar , 3 buah tong sampah
hari

5 Pencahayaan Cukup Konsultasi ke bagian tata ruang


6 Alat Penunjang Kurang Alat dan bahan lengkap Tidak ada mator bor Tidak ada mator bor Pengajuan alat
7 Belum ada sterilitator autoclave Stelitator autoclave Belum ada Pengajuan
Ruang UGD
NO Daftar pertanyaan Standart ( yg seharusnya ) Kondisi Sekarang Kekurangan Rencana Tindak Lanjut
Konsultasi / renovasi ke bagian
1 Sirkulasi Udara Udara dapat keluar masuk Hanya ada satu pintu saja Tidak ada ventilasi dan jendela
tata ruang
Satu dokter satu meja Merubah tata ruang UGD
2 Tempat Periksa pasien 1 blankar , 1 meja periksa Tidak ada tempat tidur tindakan
periksa dan satu bed periksa dengan pemeriksaan terpisah

Tidak ada lampu sorot, headlamp Harus ada sekat pemisah

Tidak ada Sterilisator


Tempat pembuangan sampah
tidak di pisah
Sistem pembuangan limbah
medis tidak ada
Tidak ada wastafel
Lemari instrumen tidak ada
( Medis / Non Medis
Lemari obat tindakan dan bukan
tindakan harus terpisah
Tidak ada meja administrasi
( untuk menulis data pasien)
Tahapan triage tidak ada (ruangan
terbatas)
Obat - obat gawat darurat tidak
tersedia di tempat
3 Alat yang kurang UGD KIT
Minor Set
lampu sorot
Lemari Instrumen
Wastafel
Tempat sampah sesuai standar
Pengolahan limbah medis
Sterilisator
Obat UGD
Alat saturasi
Buku Pasien . Register
Ruang Poli Umum
NO Daftar pertanyaan Standart ( yg seharusnya ) Kondisi Sekarang Kekurangan Rencana Tindak Lanjut
Kunsultasi kebagian tata
1 Sirkulasi Udara Ventiasi ada tapi tebatas
ruangan
Tidak ada pintu tertutup
Dittata bagian ruangan
sehingga keamanan kurang

Ada AC tapi masih panas karna


Berkaca dan bersirkulasi
sesuai dengan luas ruangan

Kelembapan cukup seharusnya


ada termometer ruangan

Kecepatan aliran udara


terhambat karena tidak sesuai
dengan panataan ruangan
karna jumlah orng terlalu
banyak
Saluran pembuangan wastafel
bau
Ruangan cukup berdebu
Seharusnya ada tempat
penyimpanan lemari Tidak ada lemari khusus Pendataan ulang ke bagian
2 Tempat penyimpanan alat
instrumen medis dan non penyimpanan alat inventaris
medis
Tiap satu pelayanan satu
Pengaturan tata ruang , luas
3 Luas Ruangan ruangan / sekat untuk privasi Tidak adanya sekat renovasi
ruangan sempit
pasien
Kurang luas
Tempat Periksa sangat
terbatas
Akses pasien terbatas
Ukuran ruangan terbatas untuk
setiap pelayanan

Hanya ada satu wastafel untuk


4 Sistem pengolahan limbah 1 pelayanan 1 wastafel
untuk semua pelayanan

Tempat sampah hanya satu 1 pelayanan 1 tempat sampah


(untuk bersama) dipisah medis dan non medis
Hanya ada satu sumber
Usulan kebagian penyediaan
5 Pencahayaan pencahayaan untuk ruangan
barang
bersama
Penncahayaan tidak berfungsi
dengan baik
Tidak ada headlamp
Sinar matahari luar terbatas
karna jumlah jendela sedikit
Setiap pasien harus ada pasien diperiksa dalam
6 Proses pemeriksaan pasien
petugas keadaan duduk
Setiap pasien harus 1 tempat tidur mewakili 3 meja
diperiksa dlam posisi tidur pemeriksaan
Alat - alat penunjang medis
tidak cukup / tidak berfungsi
dengan baik

Alur masih tidak sesuai dengan Dibuat standar rekam medis


7 Alur Pelayanan
standar yang sesuai standar

Petugas pendaftaran dan Jadwal Kerja harus terpampang


rekam medis masih bersatu dan dilaksanakan

tidak ada kajian awal


tidak seseuai dengat tahapan
2x (Bb anak tidak ditimbang)
Ruang Obat / Loket Obat
NO Daftar pertanyaan Standart ( yg seharusnya ) Kondisi Sekarang Kekurangan Rencana Tindak Lanjut
Tidak adanya AC dan pengukur
Konsultasi / renovasi ke bagian
1 Sirkulasi Udara Suhu ruangan ( 15 - 25 C ) Lebih dari 25 C, Kurang baik suhu ruangan, & Hogrometer atau
tata ruang
exhaust
Kurang ventilasi udara
2 Tempat penyimpanan obat Dilemari obat yang terkunci Sudah terpenuhi

Tempat penyimpanan obat Lemari narkotika dan psikotropika


Harus ada Belum ada
narkotika psikotropika dari stainles 2 kunci
3 Luas ruangan
4 Sistem pengolahan limbah
5 Pencahayaan Cukup Cahaya Kurang cukup cahaya
Dipasang tralis besi untuk atap Terpasang tralis untuk Harus dipasang tralis dari besi
6 Belum ada
atau jendela dan pintu jendela dan pintu untuk jendela dan pintu
Kondisi gudang / luas gudang
7 Ruangan gudang obat min 3 x 4 m2 Kurang dari 3 x 4 m2
obat sempit
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
Jl. Raya SukarajaKm. 1 DesaSukarajaKecamatanSukarajaTlp. (0266) 230067
Sukaraja 43192 E-mail. pkm.sukaraja@gmail.com

Audit Internal
UPTD Puskesmas Sukaraja Kabupten Sukabumi
Waktu Pelaksanaan :
Petugas Audit Internal :
INSTRUMEN
Ruang Denah Puskesmas

NO Daftar pertanyaan Standart ( yg seharusnya ) Kondisi Sekarang Kekurangan Rencana Tindak Lanjut
1 Parkiran
2 Ruang Tunggu Pasien Di dalam gedung
3 WC Pasien

4 Struktur bangunan
5 Tempat sampah Dibagi 3
Tidak boleh kena tangan
memakai injakan
6 Pencahayaan Terang
7 Papan Informasi Pelayanan Dapat diabaca pasien
8 Kerapihan Rapi

Auditor

( )
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
Jl. Raya SukarajaKm. 1 DesaSukarajaKecamatanSukarajaTlp. (0266) 230067
Sukaraja 43192 E-mail. pkm.sukaraja@gmail.com

Audit Internal
UPTD Puskesmas Sukaraja Kabupten Sukabumi
Waktu Pelaksanaan :
Petugas Audit Internal :
INSTRUMEN
Ruang Poli KIA
NO Daftar pertanyaan Standart ( yg seharusnya ) Kondisi Sekarang Kekurangan Rencana Tindak Lanjut

1 Ruang periksa pasien beda gedung

2 Alur Pelayanan Pasien Poli KIA Dapat dibaca

3 Sirkulasi Udara

4 Tempat Periksa Pasien

5 Pencahayaan
6 Kelistrikan

7 Toilet

Ada pemisahan antara yang


8 Tempat Sampah
infeksius dan non infeksius

Plastik sampahnya belum


sesuai standar
Tempat sampah yang tidak
bersentuhan dengan tangan
(di injak)
Penyimpanan barang - barang non
9 Terdapat Spool hock
steril ( ember, pispot , baskom )
10 Ruangan PI Ada ruang PI

Auditor

( )
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
Jl. Raya SukarajaKm. 1 DesaSukarajaKecamatanSukarajaTlp. (0266) 230067
Sukaraja 43192 E-mail. pkm.sukaraja@gmail.com

Audit Internal
UPTD Puskesmas Sukaraja Kabupten Sukabumi
Waktu Pelaksanaan :
Petugas Audit Internal :
INSTRUMEN
Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
NO Daftar pertanyaan Standart ( yg seharusnya ) Kondisi Sekarang Kekurangan Rencana Tindak Lanjut
Didalam dan ruang tunggu di
1 Posisi Pelanggan Saat Pendaftaran
dalam gedung
Bagaimana pembagian tempat daftar
2 sesuai dengan kriteria (lansia, bpjs,
umum, anak)
3 Bagaimana penomoran pasien

Tersusun rapi dalam family


Bagaimana penyusunan dan
4 folder dan mudah dicari ada
penyimpanan rekam medis
trester
5 Bagaimana format rekam medis Format jelas

6 Bagaimana Alur pasien


7 Ruang Rekam Medis Tersedia dan memadai
Media informasi hak dan kewajiban
8
pelanggan

Auditor

( )
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
Jl. Raya SukarajaKm. 1 DesaSukarajaKecamatanSukarajaTlp. (0266) 230067
Sukaraja 43192 E-mail. pkm.sukaraja@gmail.com

Audit Internal
UPTD Puskesmas Sukaraja Kabupten Sukabumi
Waktu Pelaksanaan : Tanggal 29 April 2017
Petugas Audit Internal : 6 orang
INSTRUMEN
Ruang Poli Gigi
NO Daftar pertanyaan Standart ( yg seharusnya ) Kondisi Sekarang Kekurangan Rencana Tindak Lanjut

1 Sirkulasi Udara Cukup udara

Alat tersusun dan tertata dan


2 Tempat Penyimpanan Alat
tersimpan rapih

3 Luas Ruangan

4 Sistem Pengolahan Limbah

5 Pencahayaan

6 Alat Penunjang Kurang Alat dan bahan lengkap

7 Belum ada sterilitator autoclave Stelitator autoclave

Auditor

( )
Auditor

( )
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
Jl. Raya SukarajaKm. 1 DesaSukarajaKecamatanSukarajaTlp. (0266) 230067
Sukaraja 43192 E-mail. pkm.sukaraja@gmail.com

Audit Internal
UPTD Puskesmas Sukaraja Kabupten Sukabumi
Waktu Pelaksanaan :
Petugas Audit Internal :
INSTRUMEN
Ruang UGD
NO Daftar pertanyaan Standart ( yg seharusnya ) Kondisi Sekarang Kekurangan Rencana Tindak Lanjut
1 Sirkulasi Udara Udara dapat keluar masuk

Satu dokter satu meja periksa


2 Tempat Periksa pasien
dan satu bed periksa

3 Alat yang kurang

Auditor

( )
Auditor

( )
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
Jl. Raya SukarajaKm. 1 DesaSukarajaKecamatanSukarajaTlp. (0266) 230067
Sukaraja 43192 E-mail. pkm.sukaraja@gmail.com

Audit Internal
UPTD Puskesmas Sukaraja Kabupten Sukabumi
Waktu Pelaksanaan
Petugas Audit Internal
INSTRUMEN
Ruang Poli Umum
NO Daftar pertanyaan Standart ( yg seharusnya ) Kondisi Sekarang Kekurangan Rencana Tindak Lanjut
1 Sirkulasi Udara
Seharusnya ada tempat
penyimpanan lemari
2 Tempat penyimpanan alat
instrumen medis dan non
medis
Tiap satu pelayanan satu
3 Luas Ruangan ruangan / sekat untuk privasi
pasien

4 Sistem pengolahan limbah

5 Pencahayaan

Setiap pasien harus ada


6 Proses pemeriksaan pasien
petugas
Setiap pasien harus diperiksa
dlam posisi tidur

7 Alur Pelayanan

Auditor

( )
( )
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
Jl. Raya SukarajaKm. 1 DesaSukarajaKecamatanSukarajaTlp. (0266) 230067
Sukaraja 43192 E-mail. pkm.sukaraja@gmail.com

Audit Internal
UPTD Puskesmas Sukaraja Kabupten Sukabumi
Waktu Pelaksanaan :
Petugas Audit Internal :
INSTRUMEN
Ruang Obat / Loket Obat
NO Daftar pertanyaan Standart ( yg seharusnya ) Kondisi Sekarang Kekurangan Rencana Tindak Lanjut
1 Sirkulasi Udara Suhu ruangan ( 15 - 25 C )

2 Tempat penyimpanan obat Dilemari obat yang terkunci


Tempat penyimpanan obat narkotika
Harus ada
psikotropika
3 Luas ruangan

4 Sistem pengolahan limbah

5 Pencahayaan Cukup Cahaya


Dipasang tralis besi untuk atap atau Terpasang tralis untuk jendela
6
jendela dan pintu dan pintu
7 Ruangan gudang obat min 3 x 4 m2

Auditor

( )
( )
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
Jl. Raya SukarajaKm. 1 DesaSukarajaKecamatanSuk
Sukaraja 43192 E-mail. pkm.sukaraja@g

INSTRUMEN KAJI BANDING


Lanjutan
POKJA . BAB .
NO Daftar pertanyaan Standart ( yg seharusnya ) Kondisi di Puskesmas Sukaraja
KABUPATEN SUKABUMI
AS KESEHATAN
USKESMAS SUKARAJA
saSukarajaKecamatanSukarajaTlp. (0266) 230067
E-mail. pkm.sukaraja@gmail.com

JI BANDING

Kondisi di Puskesmas kaji banding Analisis/Kesenjangan Rencana Tindak Lanjut


PEMERINTAH KABUPATEN SUKABU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
Jl. Raya SukarajaKm. 1 DesaSukarajaKecamatanSuk
Sukaraja 43192 E-mail. pkm.sukaraja@g

INSTRUMEN KAJI BANDING


Lanjutan
POKJA . BAB .
NO Daftar pertanyaan Standart ( yg seharusnya ) Kondisi di Puskesmas Sukaraja
KABUPATEN SUKABUMI
AS KESEHATAN
USKESMAS SUKARAJA
saSukarajaKecamatanSukarajaTlp. (0266) 230067
E-mail. pkm.sukaraja@gmail.com

JI BANDING

Kondisi di Puskesmas kaji banding Analisis/Kesenjangan Rencana Tindak Lanjut


PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
Jl. Raya SukarajaKm. 1 DesaSukarajaKecamatanSukaraja
Sukaraja 43192 E-mail. pkm.sukaraja@gmail.

INSTRUMEN KAJI BANDING


Lanjutan
POKJA . BAB .
NO Daftar pertanyaan Standart ( yg seharusnya ) Kondisi di Puskesmas Sukaraja
NTAH KABUPATEN SUKABUMI
INAS KESEHATAN
TD PUSKESMAS SUKARAJA
1 DesaSukarajaKecamatanSukarajaTlp. (0266) 230067
3192 E-mail. pkm.sukaraja@gmail.com

JI BANDING

Kondisi di Puskesmas kaji banding Analisis/Kesenjangan Rencana Tindak Lanjut