I.

Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

Mengeta
Kepala Satuan Kerja

Ir. SYAIFUL R
NIP. 19640314 1

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
VI. Tiba di :
Telah diperiksa dengan kete
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam
singkatnya.

Kepala Satuan Kerja PJN Wil I Sultra Kepala Satuan Kerja

Ir. SYAIFUL RIJAL, M.Si Ir. SYAIFUL R

NIP. 19640314 199303 1 011 NIP. 19640314 1
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat ya
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peratura
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Mengetahui,
Kepala Satuan Kerja PJN Wil I Sultra

Ir. SYAIFUL RIJAL, M.Si

NIP. 19640314 199303 1 011
 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Satuan Kerja PJN Wil I Sultra

Ir. SYAIFUL RIJAL, M.Si

NIP. 19640314 199303 1 011

elakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal

nggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
an kealpaannya.