F.

1 - 35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor: 475/491.K/KDB/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai
berikut :

1. NIK : 1274054907840002

2. Nama Lengkap : JASADIAH

3. Nomor Kartu Keluarga : 1274054907840002

4. Nama Kepala Keluarga : ARIFIN

5. Alamat Sekarang : Gang Melon Lk.II Kel.Pantai Johor Kec.Datuk Bandar Kota
Tanjungbalai Prov.Sumatera Utara

6. Alamat Tujuan Pindah : Jl.Tandan Desa Tanjung Medan Kec.Kampung Rakyat kab.Labuhan
Batu Selatan Prov.Sumatera Utara

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, 30 Oktober 2017

CAMAT DATUK BANDAR

ABU SAID LUBIS,S.Ag

Pembina
NIP. 197403242001121002