No. Kuesioner : .

KuesionerGambaranFaktor-faktor yang Mempengaruhi

Kejadian Anemia padaIbuHamil
IdentitasResponden

Nama Responden
TanggalLahir / Usia ......// tahun
Pekerjaan ( ) IRT ( ) KaryawanSwasta ( ) PNS
( ) Polisi( )Wiraswasta( ) Lain-lain
PendidikanTerakhir ( )Tidaksekolah ( ) SD ( ) SMP
( ) SMA ( ) D3 ( ) S1 ( ) S2
No Hp / Telprumah
Alamat

Status Kehamilan

Riwayatkehamilan G P A
I II III IV V VI VII
Tahunlahir
Operasi (X)
atauPervaginam (V)
Beratbadanlahir
HPHT
Usiakehamilansaatini
Hemoglobin
LingkarLenganAtas cm
(LiLA)
JikaLiLA< 23,5 cm :buruk, LiLA 23,5 cm : baik

Petunjukpengisian :Keterangan: Ya = 1 Tidak = 0

Pengetahuan Anemia

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Anemia
adalahpenurunanjumlahseldarahmerahataupenurunankonsentrasi
hemoglobin dalamsirkulasidarah
2. ApakahpemeriksaanHbpentingbagiibuhamil
3. Ibuhamillebihberisikomengalami anemia dibandingkandenganibu
yang tidakhamil
 4. Apakahibuhamilharusmeminum tablet penambahdarah
5. Anemia padakehamilantidakmembahayakanibudanjanin
6. Anemia dapatmenyebabkanbayilahirpremature
7. Asupanzatbesi yang tidakcukupdanpenyerapan yang
tidakbaikdapatmenyebabkan anemia
8. Selaindengan tablet penambahdarah, anemia
padakehamilandapatdicegahdenganmakanmakanan yang
mengandungzatbesi
9. Konsumsi tablet tambahdarahdapatmencegah anemia
10. Gejalaatautanda-tanda anemia adalahletih, lesu, lemah, pucat,
denyutjantunglemah
11. Apakahbayammerahmengandungzatbesi
12. Apakahminum tablet penambahdarahbersamaandengantehatau
kopi menghambatpenyerapanzatbesi
Jikaskor 0-4 :Buruk, skor 5-8 : Cukup, skor 9-12 : Baik

SikapIbuHamilterhadap Anemia

No Pertanyaan Ya Tida
. k
1. Sayatidakmerasaterganggusetiapadapetugaspuskesmas yang
menyuruhsayamemeriksakankadar hemoglobin
2. Menurutsayasetiapibuhamilharusmemeriksakankadar hemoglobin
3. Menurutsayasetiapibuhamilperlumengkonsumsimakanantinggizatbesi
4. Sayasetujubahwakonsumsi tablet besipentinguntukkehamilansaya
5. Sayatidakkeberatanjikamengkonsumsi tablet besisetiaphari
6. Menurutsayasetiapibuhamilperlumemeriksakankehamilannyasecaraber
kala di puskesmas
7. Menurutsayasemuaibuhamilperlumengkonsumsi tablet besi
8. Sayaakandisiplindalammengkonsumsi tablet besi
9. Menurutsayaibuhamilperlumengatur diet yang seimbang
10. Sayasukamengkonsumsi tablet besi
Dikategorikanbaikjikamemenuhikriteriabaikyaitu 65% ataumenjawab 7 soaldenganjawaban Ya.

PerilakuIbuHamilterhadap Anemia

No Pertanyaan Y Tida
. a k
1. Sayaselalumemeriksakankadar hemoglobin dalamsetiapkehamilan
2. Jikasayamengalami anemia,
makasayaakanmengkonsumsimakanantinggizatbesiuntukmeningkatkan
 kadarHb
3. Sayamengkonsumsimakanan yang mengandungkarbohidrat, protein,
serat, vitamin, kalsium, zatbesi, danlemak
4. Sayarutinmemeriksakankehamilansaya di puskesmas
5. Sayaselalumengkonsumsi tablet
besisesuaidengananjuranpetugaskesehatan
6. Sayaakanmemeriksakandirikepuskesmasjikasayamerasaadanyagejala:
lemas, cepatmerasalelah, pusingdanterlihatpucat
Dikategorikanbaikjikamemenuhikriteriabaikyaitu> 65% ataumenjawab 4 soaldenganjawaban Ya.

KepatuhanKonsumsi Tablet Fe

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Meminum tablet Fe
denganteraturtanpadiingatkanolehkeluarga
2. Meminum tablet Fe sesuaidengandosis yang telahdiberikan
3. Tidakmenghentikankonsumsi tablet Fe sebelumwaktunya
4. Keluargaselalumengingatkanuntukmeminum tablet Fe
5. Apakahyakindenganmanfaatmeminum tablet Fe
6. Meminum tablet Fe bersamadengan kopi
7. Setiapminum tablet Fe merasamual
8. Apakahandamengetahuiapadampakjikakekuranganzatbesi
(Fe)
9. Apakah tablet Fe andaminumsetiaphari
10. Apakahandamengetahuiefeksampingsetelahminum tablet Fe
Dikategorikan benar jikamemenuhikriteriabaikyaitu 65% ataumenjawab 7 soaldenganjawaban Ya.

Konsumsi Tablet Fe
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apaselamakehamilanmenghabiskan Fe sebanyak 90 tablet
Apaibuhamildianjurkanminum Fe padausiakehamilan
2.
trimester I sampai III
3. Apaibuselamahamilmengkonsumsi Fe tepatwaktu
Apaibuhamilmengkonsumsi Fe tidakmelebihidosis yang
4.
telahdianjurkan
Apaselamahamilibudianjurkanmengkonsumsi Fe, satu tablet
5.
sehari
6. Apaibuhamilsetiapmengkonsumsi tablet Fe terjadimual
7. Apaselamahamilibumengkonsumsi tablet Fe setiapmalam
8. Apakahselamamengkonsumsi tablet Fe diselingi vitamin C
9. Apakahsaatsudahmengkonsumsi tablet Fe merasapusing
10. Apakahsaatmengkonsumsi tablet Fe ibunyerilambung
Dikategorikan benar jikamemenuhikriteriabaikyaitu 65% ataumenjawab 7 soaldenganjawaban Ya.
FaktorSosialEkonomi

Apakahsuamibekerjasaatini ?Ya( )Tidak ( )

1. Penghasilanperbulan :
<Rp. 2.030.000 ( ) Rp. 2.030.000 ( )
ApakahAndabekerjasaatini ?Ya( )Tidak ( )
2 Penghasilanperbulan :
<Rp. 2.030.000 ( ) Rp. 2.030.000 ( )
TidakMampu :JikaPenghasilanperbulan<Rp 2.030.000, Mampu : JikaPenghasilanperbulan>Rp
2.030.000

FaktorDukunganKeluarga

No Tida
Pertanyaan Ya
. k
1. ApakahsuamiAndaseringmengingatkanAndauntukminum tablet Fe (ZatBesi) ?
ApakahsuamiAndaseringmengingatkanAndauntukmelakukanpemeriksaankeha
2.
milan ?
3. ApakahsuamiAndapernahmendampingiAndasaatperiksakehamilan?
ApakahdalamsehariAndamengkonsumsimakanan yang mengandunggizi yang
4.
baik?
ApakahsuamiAndaatauanggotakeluargalainnyamemberikanwaktuistirahat
5.
yang cukupuntukAnda?
ApakahsuamiAndamemberikandukunganfinansial yang
6.
cukupbagikehamilanAnda?
Jikaskor 0-2 :Kurang, skor 3-4 : Cukup, skor 5-6 : Baik