LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN GANGGUAN POST

CRANIOTOMY
DI RUANG HCU BEDAH RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI
SURAKARTA

Disusun untuk memenuhi tugas individu

Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV

Disusun oleh :
Bryliyana Wahyu Pudyastowo
P.17420113006

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
2015
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN GANGGUAN POST
CRANIOTOMY
DI RUANG HCU BEDAH RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI
SURAKARTA

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 28 Juli 2015 Praktikan : Bryliyana Wahyu P
Jam : 10.00 WIB NIM : P.17420113006
Ruang : HCU BEDAH Tgl pengkajian : 3 Agustus 2015
No. Reg. : 01308448 Jam : 10.00 WIB

I. Identitas
Nama pasien : Ny. D
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/ bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sragen
Diagnosa Medis : Post Craniotomy SDH-SAH Oedem Cerebri

Penanggung jawab
Nama : Tn. N
Umur : 34 Tahun
Hubungan dg pasien : Anak
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sragen
II. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri daerah kepala dan mata
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien datang ke RSUD Dr. Moewardi diantar oleh orang tuanya karena
kecelakaan mengendarai sepeda motor dengan anaknya. Pasien awalnya mau
pergi ke pasar mengendarai motor dengan anaknya, pasien yang berada di
belakang kemudian tiba-tiba motornya terpleset pasir, lalu pasien dibawa ke RS
Sragen tapi dari RS itu dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi. Pasien kemudian
menjalani pemeriksaan CT Scan tanpa kontras, pasien didiagnosa menderita
Cidera Kepala Sedang lalu dilakukan operasi Craniotomy. Pasien selanjutnya
dirawat diruang HCU bedah. Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di
Rumah Sakit.
3. Riwayat Keperawatan dahulu
Pasien sebelumnya tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, asma,
hipertensi, ataupun DM. Pasien juga sebelumnya belum pernah di oprasi.
4. Pasien Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti yang di
derita pasien saat ini dan juga penyakit lainnya seperti, ashma, hipertensi,
ataupun DM.

III. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan adalah segalanya, bagaimanapun juga hal
tersebut sangat penting guna menunjang kelangsungan hidup. Namun dalam
kesehariannya jika pasien mengalami sakit ringan seperti flu dan batuk pasien
hanya membeli obat obatan diwarung terdekat.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum pasien sakit pasien menyukai segala jenis makanan dan tidak ada
alergi pada makanan, dengan pola makan pasien 3 kali sehari satu porsi habis.
Untuk pola minum pasien yaitu senang mengkonsumsi air putih 1,5 liter per
hari. Ketika datang untuk dirawat di rumah sakit pasien tidak mampu
mengunyah makanan jadi pasien dipasang NGT, pasien memakan makanan cair
seperti susu 100cc. Untuk minumnya juga pasien minum kurang lebih 100 cc
perharinya.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari secara rutin tanpa dibantu oleh orang
lain dengan konsistensi lunak warna coklat kekuningan, saat dirawat di rumah
sakit pasien bisa BAB dan pasien terpasang selang kateter untuk BAk karena
pasien pasien lemah dan masih nyeri kepala. Sebelum sakit pasien BAK 3-4
x/hari dengan warna kekunigan bau khas.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Saat sebelum sakit dan masuk rumah sakit, pasien adalah seorang ibu
rumah tangga. Diwaktu sakit seperti saat ini pasien tidak mampu melakukan
kegiatan seperti biasa karena nyeri pada daerah kepala dan bengkak pada mata.
Saat sakit pasien mampu melakukan aktifitas dengan bantuan orang lain, seperti
toileting, eating, clothing, dan bathing. Sebelum sakit dalam latihan seperti
olahraga pasien tidak melakukannya secara teratur, setelah sakit pasien hanya
tidur di atas tempat tidur saja karena merasakan nyeri.
5. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik. Persepsi sensori pasien baik
karena mampu mengungkapkan rasa nyeri dan faktor penyebabnya.
P : Nyeri karena post op craniotomy
Q : Nyeri seperti di tusuk jarum
R : Daerah frontal parietal dekstra
S : Nyeri skala 5 dihitung dari skala 1-10
T : Durasi nyeri hilang timbul dan tidak tentu waktunya.
6. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan tentang pola tidurnya. Pasien tidur
5-6 jam per hari dengan kualitas baik yaitu tidak terbangun saat tidur, setelah
sakit pasien sering terbangun saat tidur karena pasien merasakan nyeri pada
daerah post op jadi pasien hanya 4 5 jam perhari.
7. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri
Body image : tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai pasien, walau
matanya bengkak dan dikepala ada luka post operasi.
Identitas diri : Pasien puas sebagai seorang perempuan berumur 50 tahun
Peran diri : Pasien sebagai Ibu dari 3 anaknya yang harus bisa dibesarkan
dan diasuh.
Ideal diri : Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat
seperti sebelumnya.
Harga diri : Pasien memandang dirinya berharga untuk keluarga dan orang
orang sekitarnya.
8. Pola Hubungan Sosial
Hubungan pasien dikeluarga baik, dengan tetangga atau tenaga kesehatan
serta kerabat keluarga yang lainpun baik, terbukti pasien sering di tunggui adik ,
orang tua dan keluarga lainnya. Tetangganya pun juga menjenguk pasien di
Rumah Sakit.
9. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pasien adalah seorang perempuan berumur 60 tahun yang sudah menikah,
pasien memiliki 3 anak bersaudara.
10. Pola Mengatasi Permasalahan Hidup
Pasien selalu menyelesaikan sendiri masalah yang dialaminya dengan cara
langsung berkontak dengan orang yang membuat masalah ataupun yang
merasa disalahi oleh pasien.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan / Agama
Pasien beragama Islam, pasien selalu menjalankan kewajibannya sebagai
seorang muslim untuk beribadah kepada Sang Pencipta. Saat sakit pasien
melakukan ibadahnya di atas tempat tidur.
IV. Pemeriksaan fisik
Tanggal 3 Agustus, Pukul 10.00 WIB
Kesadaran : Somnolen
GCS : E3 V5 M3
Tekanan Darah : 148 / 75 mmHg
BB : 65 kg
TB : 165 cm
Nadi : 84 x / menit
Pernapasan : 20 kali / menit
Suhu : 36,50 C
Kepala : mesoshepal, rambut dicukur untuk keperluan operasi,
terdapat luka post op dikepala, tepi tidak rata, tidak bengkak,
dan tidak merah, tidak terjadi perubahan fungsi.
Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, reflek pupil positif
terhadap cahaya, hematom periorbita dekstra sinistra, pada
nervus III pada mata kanan mengalami gangguan pada arah
superior inferior, untuk mata kiri normal.
Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada benjolan (polip).
Telinga : Bersih ,simetris, tidak ada gangguan pendengaran.
Mulut : - Lidah : tidak sariawan, kotor.
- Gusi : tidak terjadi gusi berdarah dan ada luka akibat
kecelakaan, tidak ada pembengkakan.
- Bibir : mukosa bibir kering, tidak pucat
- Gigi : gigi tanggal pada kuadran 3,1 ; 3,2 4,1 ; 4,2
Leher : Normal, tidak ada pembesaran kelenjaran tiroid
Dada
Pulmo :
Inspeksi : bentuk dada simetris statis dinamis dengan perbandingan
anterior posterior : lateral kanan kiri = 2 : 1, pergerakan
dada sewaktu ekspirasi dan inspirasi simetris
Palpasi : tactil fremitus sama antara sisi kanan dan kiri.
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak terdapat bunyi ronchi /
wheezing
Jantung :
Inspeksi : Ictsus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial lateral mid
clavicula sinistra.
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bj S1-S2 murni, suara tambahan bising tidak ada, gallop
tidak ada
Perut :
Inspeksi : Perut datar, tidak ada massa
Auskultasi : Peristaltik 20 x per menit
Palpasi : Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran
hepar
Perkusi : Timpani
Genetalia : tidak terdapat kelainan genital.
Ekstrimitas : tidak terdapat oedem pada ekstermitas atas dan bawah
Pemeriksaan Nervus Cranial I XII
NI : pasien masih dapat membedakan bau - bauan
N II : kedua mata bengkak, sulit untuk membukanya namun masih bisa melihat
N III : diameter pupil 3mm, isokor, reflek cahaya (+),mata kanan pasien tidak
dapat mengikuti gerakan tangan pemeriksa dari arah superior - inferior,
untuk mata kiri masih bisa mengikuti gerakan tangan pemeriksa superior
inferior ataupun medial
N IV : pasien dapat melirikkan mata ke arah bawah dan nasal
NV : pasien mengalami kesulitan dalam mengunyah, ekspresi wajah (+)
N VI : pasien dapat menggerakkan mata ke arah lateral
N VII :wajah simetris, ekspresi wajah (+), pasien masih dapat memperlihatkan
gigi giginya, pasien masih dapat membedakan rasa manis dan
 asin, ketika dirangsang nyeri pada wajah pasien bisa merasakannya
simetri antara kanan dan kiri.
N VIII : Pasien tidak mengalami penurunan pendengaran
N IX : reflek menelan (+)
NX : reflek menelan(+), gag reflek (+), dapat menggerakan lidah
N XI : ketika pemeriksa menekan pundak pasien ada pergerakan pundak dan
kepala bilateral yang simetris.
N XII : pasien masih dapat menjulurkan lidah simetri dan dapat
menggembungkan pipi kanan dan kiri sama
V. Data Psychology
1. Status emosi
Pasien terbuka ketika dianamnesa dan kooperatif.
2. Gaya komunikasi
Komunikasi yang dilakukan pasien dengan cara verbal, yaitu pasien
mengatakan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang ditanyakan pengkaji.
3. Interaksi sosial
Interaksi dengan keluarga dan para penghuni rumah sakit baik, hal ini
menunjukkan pasien mempunyai hubungan yang harmonis dengan keluarga dan
lingkungan sekitar.
VI. Pemeriksaan diagnostik
I. Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi Hasil Satuan Nilai rujukan

27 Juli 2015

Hemoglobin 9,9 g/dL 12,0 15,6

Hematokrit 33 % 33 45

Eritrosit 3,73 10^6/L 4.10 5,10

Trombosit 153 10^3/L 150 450

Leukosit 12,7 10^3/L 4,5 11,0

Kimia klinik

Natrium 139 Mmol / l 136 145

Kalium 3,4 Mmol / l 3,7 5,4

Klorida 109 Mmol / l 98 106

GDS 123 Mg dL 60 140

Albumin 3,0 g/dL 3,2 4,6

Program Terapi :
- Injeksi Ceftriaxon 2 gr / 24 jam
- Injeksi Ranitidin 500 mg / 12 jam
- Phenitolin 100 gr / 8 jam
- Paracetamol 1 gr / 8 jam
- Manitol 100cc / 8 jam
X Foto Msct Brain Tanpa Kontras (29 Juli 2015)
Pemeriksaan Radiologi :
Tampak lesi hiperdens berdensitas jarang (desintas 56 +/- HU) dengan
vericolecele edema disekitarnya ukukura +/- 23 x 1,80 x 0,99 cm, volume +/-
2,35 cc pada lobus temporopariental kiri.
Tampak lesi hiperdens berdensitas darahmengisi sulci dan gyri pada region
temporopariental kiri.
Tampak encephalomalacia lobus temporopariental kiri.
Tampak lesi densitas campuran hipo dan hiperdens bentuk crescent pada
region temporo pariental kanan.
Tampak lesi hiperdens berdensitas darah mengisi cornu posterior ventrikel
latelaris kiri.
Tampak midline shifting ke kiri sejauh 0,65 cm.
Sulci dan gyri di luar lesi merapat.
Tampak cornu anterior ventrikel lateralis kiri menyempit.
Pons, cerebellum dan cerebellopontine angle normal.
Tak tampak klasifikasi abnormal.
Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri abnormal.
Craniocerebral space tak tampak melebar.
Tampak defect post craniotomy pada os temporal kiri.
Tampak terpasang drain pada daerah operasi.
Kesimpulan
1. ICH lobus temporopariental kiri.
2. SAH region temporopariental kiri.
3. IVH cornu posterior ventrikel lateralis kiri.
4. Chronic SDH region temporo periental kanan sebagai terearbsorbsi.
5. Lateralisasu falx cerebri ke kiri sejauh 0,65 cm
6. Edema cerebri dengan encephalomalacia lobus temporopariental kiri.
7. Defect post craniotomy pada os temporal kiri dan terpasang drain pada daerah
operasi.
 VII. DAFTAR MASALAH

TGL/ DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TGL JAM TTD

JAM TERATASI

1. 38 Pasien mengatakan nyeri pada Pembedahan Gangguan

2015 daerah kepala post op daaerah rasa nyaman
10.00 P : Nyeri karena post op kepala : Nyeri
WIB craniotomy
Q : Nyeri seperti di tusuk jarum
R: Daerah frontal parietal
dekstra
S: Nyeri skala 5 dihitung dari
skala 1-10
T: Durasi nyeri hilang timbul
dan tidak tentu waktunya.

2. 38 Pasien mengatakan pada daerah Resiko tinggi

Trauma
2015 luka nyeri dan panas infeksi
jaringan
10.15 Terdapat luka post op pada
WIB daerah kepala, tepi tidak rata,
tidak bengkak, dan tidak merah,
tidak terjadi perubahan fungsi.
Suhu : 36,50 C
 VIII. RENCANA MASALAH

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD

1. 3 8 2015 Gangguan rasa Nyeri berkurang dari skala 5
10.00 WIB nyaman : menjadi 3 setelah diberikan
Nyeri b/d asuhan keperawatan selama
Pembedahan 2 X 24 jam, pasien
daaerah kepala diharapkan mampu :
1. Pasien menyatakan
nyeri pada tingkat dapat
ditoleransi/ dikontrol
2. Klien tampak rileks,
Wajah klien tidak
tampak meringis
3. Dapat mengetahui
faktor penyebab nyeri
1. Kaji karakteristik, skala nyeri
dan observasi tanda non
verbal dari ketidaknyamanan
tiap 12 jam
2. Gunakan tindakan pengendali
nyeri teknik relaksasi (tarik
nafas dalam)
3. Bantu pasien menemukan
posisi yang nyaman yaitu
tidur tanpa bantal
4. Berikan terapi obat analgetik
tiap 8 jam

2. 3 8 2015 Setelah diberikan asuhan 1. Observasi daerah kulit

Resiko tinggi
10.15 WIB keperawatan selama 2 X 24 yang mengalami
infeksi b.d
jam, pasien diharapkan kerusakan
trauma
mencapai penyembuhan luka 2. Berikan perawatan
jaringan
tepat waktu dengan criteria aseptik dan antiseptik,
hasil : pertahankan tehnik cuci
1. Mempertahankan tangan yang baik
normotermia (360 C) 3. Pantau suhu tubuh
2. Bebas dari tanda- secara teratur.
tanda infeksi. 4. Berikan antibiotik
sesuai indikasi
IX. CATATAN TINDAKAN

DP TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD

DP 1 38 1. Mengkaji karakteristik, Nyeri skala 5
2015 skala nyeri dan observasi wajah tampak
10.00 WIB tanda non verbal dari kesakitan
ketidaknyamanan tiap 12
jam
10.03 WIB 2. Mengajarkan tindakan Pasien kurang
pengendali nyeri teknik merespon
relaksasi (tarik nafas diajrkan
dalam) olehperawat
10.08 WIB 3. Membantu pasien
menemukan posisi yang Pasien nyaman

nyaman yaitu tidur tanpa dengan

bantal posisinya

14.10 WIB 4. Memberikan terapi obat Obat masuk

analgetik tanpa ada alergi

DP 2 38 1. Mengobservasi daerah Terdapat luka

2015 kulit yang mengalami post op pada
10.15 WIB kerusakan daerah kepala,
tepi tidak rata.

10.20 WIB 2. Memberikan perawatan Pasien tidak

aseptik dan antiseptik, merespon saat
mempertahankan tehnik diajarkan
cuci tangan yang baik perawat saat
diajarkan cuci
tangan.
 10. 20WIB 3. Memantau suhu tubuh Suhu : 37,10 C
secara teratur.
10.25 WIB 4. Memberikan antibiotik Obat masuk
sesuai indikasi tanpa alergi

DP 1 48- 1. Mengkaji karakteristik, Nyeri skala 5

2015 skala nyeri dan observasi wajah tampak
14.00 WIB tanda non verbal dari kesakitan
ketidaknyamanan tiap 12
jam
14.03 WIB 2. Mengajarkan tindakan Pasien tidak
pengendali nyeri teknik dapat
relaksasi (tarik nafas mengikuti
dalam) tehnik tersebut
dengan baik
dan tidak
mereson
dengan baik

14.08 WIB 3. Membantu pasien Pasien nyaman

menemukan posisi yang dengan

nyaman yaitu tidur tanpa posisinya

bantal

14.10 WIB 4. Memberikan terapi obat Obat masuk

analgetik tanpa ada alergi

DP 2 48 5. Mengobservasi daerah Terdapat luka

2015 kulit yang mengalami post op pada
14.15 WIB kerusakan daerah kepala,
tepi tidak rata,
 bersih dan
kering.

Pasien tidak
14.20 WIB 6. Memberikan perawatan
merespon saat
aseptik dan antiseptik,
diajarkan
mempertahankan tehnik
perawat saat
cuci tangan yang baik
diajarkan cuci
tangan.
14. 20WIB 7. Memantau suhu tubuh
secara teratur. Suhu : 37,50 C

14.25 WIB Memberikan antibiotik

sesuai indikasi Obat masuk
tanpa alergi
X. CATATAN PERKEMBANGAN

No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD

1. 4 8 - 2015 Gangguan rasa S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah
15.00 WIB nyaman : Nyeri kepala post op craniotomy
b/d Pembedahan O:
daaerah kepala P : Nyeri karena post op craniotomy
Q : Nyeri seperti di tusuk jarum
R: Daerah frontal parietal dekstra
S: Nyeri skala 4 dihitung dari skala 1-10
T: Durasi nyeri hilang timbul dan tidak
tentu waktunya
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi keperawatan

2. 4 8 2015 Resiko tinggi S : Pasien mengatakan pada daerah luka

15.15 WIB infeksi b.d
trauma jaringan
nyeri dan panas berkurang
O : Terdapat luka post op pada daerah
kepala tepi tidak rata, tidak bengkak, dan
tidak merah, tidak terjadi perubahan
fungsi.
Suhu : 37,10 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi keperawatan