REVISTA MDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMRICA LXVII (593) 299-304 2010
MEDICINA DE EMERGENCIAS
SUMMARY
In the Emergency Room it is
common to find patients that
have been exposed to agents with
toxic potencial either by accident
or intentional way. For that
reason it is important approach
to the patient and make a good
diagnosis to increase the success
in the processing. The objective of
this article is to review the initial
assessment and management
of a poisoning, besides the
recognition and management
of some of the most important
Toxidromes of the Emergency
Medicine Practice.
Abreviaturas: HNN= Hospital Nacional de
Nios, CNCI= Centro Nacional de Control
de Intoxicaciones, IRA= insuficiencia renal
aguda, NTA= necrosis tubular aguda, VMA=
ventilacin mecnica asistida, SNC= sistema
SNDROMES TXICOS:
DIAGNSTICO Y MANEJO
Sheila Araya Chavarra*
Marcell Fallas Ziga**
Alejandro Moya Alvarez***
nervioso central, TET= tubo endotraqueal,
FC= frecuencia cardiaca, PA= presin arterial,
BZD= benzodiacepina, EAP= edema agudo
de pulmn, PIC= presin intracraneana.
Descriptores: Intoxicaciones, Sndromes
Txicos.
Correspondencia: Sheila Araya Chavarra.
Correo electrnico sheylach@yahoo.com
INTRODUCCIN
El trmino toxidromo denota el
conjunto de signos y sntomas
que se observan despus de la
exposicin a una sustancia e
incluye anormalidades agrupadas,
de ndole fisiolgico, de signos
vitales, apariencia general y de la
piel, ojos, membranas mucosas,
pulmones, corazn, abdomen y
del examen neurolgico, que se
* Mdico General. Servicio de Emergencias. HSJD
** Mdico General. Servicio de Emergencias. HSJD
*** Mdico Asistente Medicina de Emergencias. Servicio de Emergencias. HSJD
conocen para muchas sustancias
y que suelen ser tiles para deter-
minar el diagnstico cuando la
exposicin no se ha definido de
manera satisfactoria, as como
para anticipar la aparicin de
otros sntomas oportunamente.5,10
Los toxidromos son ms tiles
cuando la exposicin es a una
nica sustancia, ya que al haber
otras sustancias involucradas la
clnica se torna muy variable e
impredecible.4,7,10 Todos los ele-
mentos en el abordaje de los sn-
dromes txicos se dan comnmen-
te de manera simultanea para
integrar el diagnstico, la estabi-
lizacin del paciente y el manejo
de una intoxicacin.4
300 REVISTA MDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMRICA
EPIDEMIOLOGA
En Costa Rica, el CNCI lleva
el registro de los datos de
pacientes que llegan al HNN y las
llamadas. Sin embargo, no todos
los servicios de salud llaman al
Centro cuando saben la causa de
la intoxicacin por lo que existe
un subregistro. En el ao 2008 se
recibi 15262 llamadas, de ese
total 5368 por asesoras y 9894 por
intoxicaciones. Las 2 principales
rutas de absorcin fueron inges-
tin 72,4% e inhalacin 5,7%.
Hay 2 picos de edades lgicos de
intoxicacin, menores de 6 aos
y de 9 45 aos. La distribucin
segn el sexo es de 51% mujeres
y 48% hombres. Los agentes ms
frecuentemente relacionados en
intoxicaciones son en primer lugar
los medicamentos y en segundo los
plaguicidas, debido a que en Costa
Rica su distribucin y eliminacin
tienen poca regulacin. En los
pases desarrollados la tasa de
mortalidad de las intoxicaciones
intencionales es alrededor de 0,5%
pero puede llegar hasta 10 20%
en los pases subdesarrollados.5
I. DIAGNSTICO DE
UNA INTOXICACIN
Historia Clnica
El abordaje de un paciente con
una potencial intoxicacin en el
servicio de urgencias, debe incluir
una historia clnica dirigida, rpida
y especfica, para identificar las
posibles causas de su estado y
optimizar el manejo mdico. Se
debe obtener informacin de ante-
cedentes mdicos, medicamen-
tos, productos farmacuticos,
plantas medicinales o drogas
ilcitas, txicos en el trabajo,
historia de enfermedades psi-
quitricas, previos intentos de
autoeliminacin, entre otros.5,7,10
El tiempo de exposicin a la
sustancia, es importante para
tomar acciones rpidas que
puedan cambiar la evolucin de
la intoxicacin, la ruta de admi-
nistracin, los sntomas que pueda
describir el paciente, podran
orientar el diagnstico.1,5,7 En
paciente poco cooperador o con
alteracin de su estado mental, es
necesario tomar la informacin
del personal prehospitalario o
acompaantes. Datos como medi-
camentos en la escena, frascos
vacios, sitio donde fue encontrado,
olores o materiales en el lugar, la
presencia de una nota suicida, as
como la evolucin de los signos
vitales desde el acceso al paciente
hasta el arribo al centro mdico, son
importantes para el manejo de las
emergencias toxicolgicas.5,7,8,10
Examen Fsico
El examen fsico debe ser dirigido,
la estabilizacin es la prioridad en
la sala de emergencias.5 El perso-
nal de salud debe tomar todas las
medias de bioseguridad disponi-
bles, para evitar la contaminacin
o accidentes.10 La monitorizacin
contina demostrando variaciones C
en el estado del paciente, podra
ser el dato clave en el diagnstico
B
de un sndrome toxicolgico.
La presentacin clsica vista en P
algunas exposiciones a txicos P
podra no presentarse.5 Desvestir A
por completo durante el examen C
fsico, buscar la presencia de E
olores atpicos en ropas, piel o
D
aliento.5,10 En piel determinar si
hay cianosis o enrojecimiento, T
temperatura, diaforesis o seque-
F
dad, signos de lesin o inyeccin,
A
equimosis, presencia de parches
medicados. Los ojos se examinan A
para establecer el tamao de la S
pupila, reactividad, nistagmo, a
mirada no conjugada o lagrimeo T
excesivo. Buscar la presencia de
hipersalivacin o sequedad des- H
medida. Examen torxico donde C
se examine detalladamente los
O
pulmones en busca de broncorrea
O
o sibilancias, as como la frecuen-
cia cardiaca y ritmo. Se debe L
prestar atencin a los sonidos S
intestinales, retencin urinaria e
hipersensibilidad abdominal. En H
extremidades observar la presen- N
cia de fasciculaciones o temblor.
A
Evaluar pares craneales, presencia
S
de convulsiones, reflejos, tono
muscular, coordinacin, cognicin s
y habilidad en la marcha.5,6,7,10 A
(Ver cuadro 1)
 ARAYA, FALLAS, MOYA: SNDROMES TXICOS: DIAGNSTICO Y MANEJO 301

es Cuadro 1: Diagnstico de toxicidad mediante hallazgos clnicos.

a
co
Bradicardia (PACED) Hipotensin (CRASH) Miosis (COPS)
o.
en P ropanolol (Beta blockers), Poppies (Opiates), C lonidine, Calcium channel blockers C holinergics, Clonidine, Carbamates

os Propoxyphene, Physostigmine R odenticides (containing arsenic, cyanide) O piates, Organophosphates

ir A nticholisnesterase drugs, antiarrhythmics A antidepressants, Aminophylline, P henothiazines (antipsychotics),
en C lonidine, Calcium channel blockers Antihypertensives Pilocarpine, Pontine hemorrhage
de E thanol or other alcohols S edative hypnotics S edative hypnotics
o
D igoxin, Digitalis H eroin or othes opiates
si Midriasis (SAW)
o, Taquicardia (FAST) Hipertensin (CT SCAN) S ympathomimetics
e-
F ree base or other forms of cocaine, Frenon C ocaine A nticholinergics
n,
A nticholinergics, Antihistamines, Antipsychotics, T hyroid supplements W ithdrawal
es
an Amphetamines, Alcohol withdrawal S ympathomimetics
Diaforesis (SOAP)
la S ympathomimetics (cocaine, caffeine, C affeine
S ympathomimetics
o, amphetamines, PCP), Solvent abuse, Strychnine A nticholinergics, Amphetamines
eo O rganophosphates
T heophylline, TCAs, Thyroid hormones N icotine
de A spirine and other salicylates
s- Hipotermia (COOLS) Taquipnea (PANT) P hencyclidine
de C arbon monoxide P CP, Paraquat, Pneumonitis (chemical),
os Convulsiones (OTIS CAMPBELL)
O pioids Phosgene
ea O rganophosphates, Oral hypoglycemics
O ral hypoglycemics, insuline A spirine and other salicylates
n- T ricyclic antidepressants
be L iquor (alcohols) N on cardiogenic pulmonary edema, Nerve
I soniazid, Insulin
os S edative hypnotics agents
S ympathomimetics, Salicylates
e T oxin-induced metabolic acidosis
En C ocaine, Carbon monoxide, Cyanide
Hipertermia (NASA)
n- N euroleptic malignant syndrome, Nicotine
Bradipnea (SLOW) A mphetamines, Anticholinergics
or. S edative hypnotics (barbiturates, M ethylxanthines, Methanol
A ntihistamines, Alcohol withdrawal
ia benzodiazepines) P hencyclidine (PCP), Propanolol
S alicylates, Sympathomimetics, Serotonin
no L iquor (alcohols) B enzodiazepine withdrawal, Botanicals
n syndrome
O pioids E thanol withdrawal, ethylene glycol
A nticholinergics, Antidepressants, Antipsychotics
W eed (marijuana) L ithium, Lidocaine

L ead, Lindane

Fuente: Modificado de The Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Emerg Med Clin N Am. 2007.
302 REVISTA MDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMRICA

TOXIDROMOS brevemente los Sndromes Toxi-

colgicos ms comunes en la
A continuacin se revisarn prctica diaria. (Ver cuadro 2).

Cuadro 2: Toxidromos ms frecuentes.

2.
Toxidromo Resultados ms comunes Signos y Sntomas adicionales

Opioide (Herona, Morfina, Depresin del SNC, miosis, depresin respiratoria Hipotermia, bradicardia
Metadona, Codena, Fentanil) Muerte por paro respiratorio, edema pulmonar

Simpaticomimtico (Cocana, Agitacin psicomotora, midriasis, diaforesis, Convulsiones, rabdomilisis, infarto del miocardio.
Anfetaminas, Efedrina) taquicardia, hipertensin, hipertermia Muerte por convulsiones, paro cardiaco, hipertermia

Colinrgico (Organofosforados, Salvacin, lagrimeo, diaforesis, nusea, vmitos, Bradicardia, miosis /midriasis, convulsiones,
Carbamatos) miccin, defecacin, fasciculaciones musculares, insuficiencia respiratoria, parlisis
debilidad, broncorrea Muerte por paro respiratorio secundario a parlisis o 3.
broncorrea, o ambas, convulsiones

Anticolinrgico (Escopolamina, Alteracin del estado mental, midriasis, piel seca/ Convulsiones, disritmias, rabdomilisis
Atropina, Antihistamnicos, enrojecida, retencin urinaria, disminucin de Muerte por hipertermia y disritmias
Antidepresivos Tricclicos) ruidos intestinales, hipertermia, mucosas secas

Fuente: Modificado de Tintinalli, Med de Urg; (V.2), (6): 1200.

Pruebas de laboratorio y manejo inmediato de un cuadro estar seguro de que su estado se

gabinete
Algunas pruebas de rutina pueden
dar datos claves, como electrolitos,
nitrgeno ureico, creatinina,
glicemia, bicarbonato sdico y
gases arteriales. Mujeres en edad
frtil incluir una subunidad beta,
para determinar la posibilidad de
embarazo. El clculo de la brecha
aninica para el diagnstico
de alteraciones en el equilibrio
cido base provocado por algunas
sustancias como: acetaminofen,
salicilatos, metanol, metformina,
entre otros.4,5,7,10 Las pruebas to-
xicolgicas en sangre y orina
son poco prcticas para el
de intoxicacin aguda. Examen encuentra compensado.4,7
C
general de orina podra brindar
l
claves: color, pH, presencia de II. ESTABILIZACIN
u
sangre oculta y mioglobinuria, DEL PACIENTE (ABC)
a
podran ser de utilidad. La radio-
grafa simple de abdomen, para Es importante destacar que mu- b
demostrar la presencia de paquetes chas de las fatalidades no son por c
intraabdominales con drogas, ra- el mecanismo del txico en s, sino g
diografa de trax para realizar el por las complicaciones que stas a
diagnstico diferencial en los casos conllevan a nivel respiratorio, u
de disnea, taquipnea o hipoxia.4,5 cardiovascular y del SNC. l
El electrocardiograma es til en h
el proceso diagnstico de una 1. Va area permeable (A): (
sobredosis. Es importante recordar Dispositivos externos si es (
que un paciente intoxicado no debe necesario (TET, Mscara Larn- E
ser llevado fuera del servicio para gea, VMA). Evitar relajantes y
la realizacin de estudios, hasta de accin prolongada, pueden t

enmascarar el desarrollo de
convulsiones por txicos.4,5
Si presenta hiperkalemia o
sndrome colinrgico utilizar
agentes no-despolarizantes.4
2. Ventilacin (B): Oximetra
de pulso, aporte de O2 (or-
ganofosforados cursan con to-
xicidad por O2 y el mismo po-
dra resultar contraproducente),
prevenir la narcosis por CO2
para evitar el aumento de la
acidosis y disminuir riesgo de
broncoaspiracin.5
3. Circulacin (C): Resucitacin
con fluidos. Valorar FC, PA,
adecuada perfusin a los rga-
nos con mayor afectacin
por txicos (Rin, Hgado
y Pulmones). Monitoreo car-
diaco continuo y valoracin
neurolgica frecuente para
prevenir el deterioro inadvertido
se
del paciente. 4,5,7,9
Complicaciones cardiovascu-
lares: como taquiarrtmias
usar BZD para sedacin y el
)
antiarrtmico especifico, en
u- bradiarritmia se da atropina,
or cronotrpicos positivos, gluca-
no gn, Calcio o marcapasos, en
as alteracin de la conduccin se
o, usa bicarbonato de sodio y/o
lidocana, NO amiodarona. En
hipotensin usar cristaloides
): (20-40 mL/kg) o vasopresores
es (Dopamina) si no responde.
n- En hipertensin utilizar BZD
es y/o vasodilatadores (como ni-
en troglicerina IV). En caso de
ARAYA, FALLAS, MOYA: SNDROMES TXICOS: DIAGNSTICO Y MANEJO
sndrome coronario agudo, ejem-
plo por cocana, se le da BZD +
nitroglicerina. 3,5,7
Convulsiones por txicos:
mayora son autolimitadas. Tra-
tamiento de primera lnea BZD
(Diazepan, Midazolan), segunda
lnea Barbitricos (Fenobarbital),
la Fenitona no es til. La
Piridoxina se debe administrar
en intoxicacin por Isoniazida.
4,5,7
Paciente en coma (NOTAF):
Naloxona: antdoto de opioides,
efecto en 5-10min, dosis 0,06
2mg/kg.2 Oxgeno: en todo
paciente crtico, en intoxicacin
con CO2, 100% por 1-2hrs.2
Tiamina: en Alcohlicos, des-
nutridos, indigentes, embarazo,
adultos mayores, dosis 100mg
IM. 4,5,6 Azcar (dextrosa): slo
si hay hipoglicemia, realizar
glicemias de manera continua,
dosis 1 bolo 50cc al 50%.4,5
Flumazenil: Antagonista de BZD,
puede precipitar abstinencia,
convulsiones y arritmias car-
diacas por interaccin.4,1
III. MANEJO DE LA
INTOXICACIN
A. Descontaminacin: limpiar el
sitio de exposicin para evitar
mayor absorcin.4,6,9 Emticos: no
se utilizan a nivel hospitalario.3,4,5
Lavado gstrico: en intoxicacio-
nes severas de < 60 minutos post
ingesta y en txicos no absorbibles
303
con carbn activado.3,4 Carbn
activado: menos complicaciones,
en intoxicaciones de < de 4hrs,
sintomticas o asociadas a morta-
lidad, dosis nica 1g/kg mltiple
si fuese necesario.3,4,7 Catrticos:
no se usan de rutina Lavado intes-
tinal total: gastroclisis a 2L/h con
polietilenglicol, til en transporte
de drogas ilcitas, medicamentos
de liberacin prolongada, metales
pesados.3,4
B. Eliminacin del txico: tcnicas
de depuracin renal y extrarenal.
Diuresis Forzada: no se realiza
por riesgo de EAP, hiponatremia,
aumento de PIC.3 Diuresis cida:
no se realiza, riesgo de IRA o
NTA.3,4 Hemodiafiltracin: para
sustancias con volumen de dis-
tribucin pequeo.3,4,1 Alcalini-
zacin de la orina: para cidos
dbiles parcialmente ionizados,
bolo 1-2mEq/kg/6h de bicarbonato
sodico.3,4,6
C. Antdotos especficos: no
son de uso frecuente en las
intoxicaciones, ya que la mayora
de los pacientes tienen una
completa recuperacin cuando se
brinda un soporte adecuado.1,4,8
(Ver cuadro 3)
304 REVISTA MDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMRICA
Cuadro 3: Algunos antdotos y sus indicaciones.
Agente
Acetaminofen
Metanol/etilenglicol
Monxido de Carbono
Opioides
Anticolinrgicos
Organofosforados
Metahemoglobinemia
Benzodiacepinas
Hierro
Digoxina, Colchicina
Betabloqueadores
Antidepresivos tricclicos
Bloqueadores canales de calcio
Hipoglicemeantes orales
Fuente: adaptado de Erickson et al. Emerg Med Clin N Am. 25 (2007), 249-281.
RESUMEN
En los Servicios de Emergencias
es comn encontrar pacientes que
han estado expuestos a agentes
con potencial txico ya sea por
accidente o de manera intencional.
Por tal motivo es importante
realizar un diagnstico y manejo
adecuado para aumentar el xito
en el tratamiento. El objetivo de
este artculo es revisar el abordaje
general de una intoxicacin,
adems del reconocimiento y
manejo de algunos de los ms
importantes Sndromes txicos
en la prctica de la Medicina de
Emergencias.
Antdoto
n-acetilcistena
Etanol/ fomepizol (4-MP)
Oxgeno / hiperbariatico
Naloxona
Fisostgmina
Atropina
Azul de Metileno
Flumazenil
Deferoxamina
Anticuerpos (Fragmento fab)
Glucagn
Bicarbonato de sodio
Calcio, insulina, dextrosa
Dextrosa, glucagn, octreotido
BIBLIOGRAFA Toxicology. Quinta edicin, 2002. v3,
(II): 2063-2216.
1. Adler J, et al. Medicina de Urgencias, 8. Palma O. Manual Prctico Cuidados
Manual NMS. Edicin 2000. (18); 207- Intensivos + Emergencias. Primera
227. edicin, 2009. (XII): 257-288.
2. Centro Nacional de Control de 9. Plantz S, Wipfler E. Emergency Medicine
NMS. Segunda Edicin, 2007. (IV): 577-
Intoxicaciones, Hospital Nacional de
Nios Dr. Carlos Senz Herrera 616.
3. Dueas A. Intoxicaciones Agudas en 10. Tintinalli J, Klen G, Stapczynski J.
Medicina de Urgencia y Cuidados Medicina de Urgencias. Sexta edicin,
2006. v2, (151-184): 1197-1394.
Crticos. Espaa: Masson, 1999. Captulo
1-3. pag 3-34.
4. Erickson T, Thompson T, Lu J. The
Approach to the Patient with an Unknown
Overdose. Emerg Med Clin N Am, 2007.
25, 249-281.
5. Holstege C, Dobmeier S, Bechtel L.
Critical Care Toxicology. Emerg Med
Clin N Am, 2008. (26) 715-739.
6. Jenkins J, Braen R. Manual de Medicina
de Urgencias. Tercera edicin, 2003.
(XII): 505-562.
7. Marx J, et al. Rosens Emergengy
Medicine Concepts and Clinical Practice,